 La sepsis se define como un trastorno orgánico o síndrome potencialmente mortal provocado

por una respuesta desproporcionada y no regulada del huésped a la infección.

 El shock septico es un subconjunto de la sepsis que incluye trastornos circulatorios y
celulares/metabolicos asociados con un mayor riesgo de mortalidad.
 Infección con signos de inflamación sistémica en respuesta a la infección
 Son fatales en ¼ casos (y con frecuencia incluso en más)
 la identificación precoz y el tratamiento adecuado en las primeras horas después de que
aparece la sepsis mejoran los resultados.
 Los pacientes ancianos son mas proclives a sufrir sepsis y 2.3 veces mas a fallecer por esta
causa (porque no producen fiebre alta y no tosen como deberían)
 Las enfermedades que afectan el sistema inmune son factores de riesgo a desarrollar sepsis
 Tiene una mortalidad estimada superior al 10% en caso de sepsis y 40% en shock septico
 Aunque puede afectar a pacientes previamente sanos, lo mas habitual es que ocurra en
pacientes con comorbilidades
 La sepsis se mide mediante la escala de SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSENMENT (SOFA)

La sepsis es un SRIS porque cumple presencia de 2 o mas de estos criterios:

 Temperatura menor a 36º o mayor a 38º

 Taquicardia con mas de 90lpm
 Taquipnea mayor a 20rpm o hipocapnia porque el paciente hiperventula con PaCO2
menor a 32mmgh
 Leucocitos menor a 4.000 o mayor a 12.000 cel/mm3 con mas del 10% de formas
inmunaduras (porque la medula esta respondiendo a la infección liberando formas
inmaduras)

TODOS LOS PACIENTES CON SEPSIS TIENE SRIS, MAS NO TODO PACIENTE CON SRIS TIENE SEPSIS
 - Sepsis: Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta inadecuada
del paciente frente a una infección. La disfunción orgánica se define de forma operacional
como un aumento agudo en la escala de SOFA mayor o igual a 2 (△SOFA ≥ 2)
- Sepsis grave: Sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria o
alteración del estado mental) o hipotensión
- Sepsis grave con hipotensión pese al aporte adecuado de líquidos (definido como una
infusión de 30 mL/kg de cristaloide o una POAP de 12-20 mm Hg). También quedan incluidos
los pacientes que no están hipotensos tras recibir fármacos inotropos o vasopresores
- Síndrome de disfunción organica multiple: Presencia de dos o más alteraciones orgánicas en
el paciente crítico que no permiten que la homeostasis se mantenga sin intervención
- Shock séptico: sepsis que no mejora la hipotensión pese a la fluidoterapia y persiste con un
lactato mayor a 2

PATOGENIA
 Luchar en contra de los mediadores proinflamatorios e inflamatorios que causan liberación
de citoquinas

ETIOLOGIA:
 La causa más frecuente de sepsis es, con mucho, las infecciones bacterianas, pero cualquier
microorganismo puede provocarla, como hongos, virus y protozoos
 La mitad se debe a bacterias GRAM – como E. coli, Klebsiella y pseudomonas, y luego entre
las GRAM +; Estafilococo coagulasa -, neumococo y SAMR.

CUADRO CLINICO
Se pueden clasificar en los propios de la infeccion responsable (SRIS) y los de la hipoperfusion tisular
(shock)

El cuadro clínico «típico» de la sepsis por infección incluye los síntomas y signos del denominado
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)

DEL RESTO DEPENDE DE LA ETIOLOGIA DE LA

INFECCION, SI ES RESPIRATORIA ETC
 - Taquicardia constante
- Taquipnea
- Fiebre
- Signos de hipoperfusión tisular; hipotensión, taquicardia, piel fría y humeda, llenado capilar
retrasado, alteración del estado mental y descenso en la diuresis
- La sepsis y el shock séptico se acompañan de los síntomas y signos propios de diversos tipos
de disfunción orgánica. De estos, los más relevantes son el vascular, el pulmonar, el renal y el
digestivo
- La hipotensión esta presente en todos los casos de shock séptico a tal punto de que si no se
corrige precozmente, el paciente fallece
- La mitad de los pacientes con sepsis/ shock séptico desarrollan SDRA

QUICK – SOFA (indentificacion rápida de la sepsis)

En algunos pacientes no sirve para la identificación precoz de la sepsis, ejemplo; embarazadas,
en el adolescente y en el niño

1. Alteracion de la conciencia: Glasgow menor a 13ptos

2. TAS: menor a 100mmhg
3. FR: mayor a 22rpm

ESCALA SOFA

Cambio agudo igual o mayor a 2 (agudo que haya sido de 48 horas y que no sea producido por
alguna patología crónica que ya tenia el paciente)
Nos la aprendemos de arriba hacia abajo comenzando
por la cabeza

1. Cabeza: Glasgow
2. Pecho: corazón PAM y si se usa o no vasopresores
3. Pecho: pulmones: se valora la Pa/Fi con los gases
arteriales
4. Barriga: hígado: bilirrubina
5. Barriga: riñon: creatinina o gasto urinario
6. Sangre: plaquetas

DIAGNOSTICO
Obtención de cultivos microbiológicos de rutina adecuados (incluso de sangre) antes de comenzar
el tratamiento antibiótico en pacientes con sospecha de sepsis o shock septico si esto no demorara
sustancialmente el inicio de los antibióticos (BPS).

- Hemocultuvos: 2 de de sangre periférica para aerobios y anaerobios

- Cultivos de orina, espuro, LCR y heridad (en función de la sospecha diagnostica)

Comentarios: Los cultivos microbiológicos de rutina adecuados siempre incluyen al menos dos
conjuntos de cultivos de sangre (1 para aerobios y 1anaerobios).

Los hallazgos mas más característicos de los pacientes con sepsis en los análisis de laboratorio son las
alteraciones de los denominados parámetros inflamatorios.

- Leucocitosis mayor a 12.000 o leucopenia menor a 4.000

- Trombocitopenia
- Elevacion de reactantes de fase aguda como PCR y procalcitoninca
- Citocinas proinflamatorias como IL6
- Elevación del lactaro serico en pacientes con shock séptico y acidosis metabolica (El ácido
láctico es un producto de la glucólisis anaerobia y, por ello, es un marcador sugestivo de
hipoperfusión global e hipoxia tisular)
- Elevación de los productos de degradación de fibrina como el Dimero D
- Hipoxemia es frecuente en pacientes con sepsis, el 90% requiere O2 suplementario

Abordaje
Hemograma
Perfil hepático
Dimero D
Lactato
Creatinina
Procalcitonina?? Indica infección bacteriana resp
Imágenes conforme a la sospecha
Hemocultivos de 2 minimo 1 aerobio 1 anaerobio
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial se establece con otras causas de signos de respuesta inflamatoria
sistemica a la infeccion, SRIS y disfunción organica. Estos tambien se ven, en general, en pacientes
con otras enfermedades graves. Pancreatitis aguda, infarto de miocardio, tromboembolia
pulmonar, politraumatismo, shock hemorragico, grandes quemados, intoxicacion medicamentosa o
reaccion transfusional son solo algunos ejemplos de entidades que pueden cursar tambien con
taquicardia, taquipnea, leucocitosis y demas signos inflamatorios, asi como alteracion en la funcion
de uno o mas organos, sin tener una infeccion concomitante
Importante diferenciar el shock séptico del cardiogénico, del neurogenico y del anafiláctico.

¿QUÉ HACER?
 (identificar al paciente , catalogar el Glasgow, Qsofa)
 Reanimacion inicial
 Detección sistémica de sepsis y mejora del desempeño
 Diagnóstico
 Tratamiento antibiótico
 Control de la fuente
 Tratamiento con líquidos
 Medicamentos vasoactivos
 Corticosteroides
 Hemoderivados
 Inmunoglobulinas
 Plasmaferesis
 Anticoagulantes
 Ventilacion mecánica
 Sedoanalgesia
 Control de la glicemia
 Tratamiento renal sustitutivo
 Trtamiento con bicarbonato
 Profilaxis de enfermedad tromboembolica
 Profilaxis de ulceras gastroduodenales
 Nutricion

1. REANIMACION INICAL
Administracion de liquidos al menos 30 ml/kg de cristaloides intravenosos (Sol 09 o ringer) dentro de
las primeras 3 horas (IC). Si el px pesa 70kg se le adminsitran 2000cc con reevaluacion frecuente del
estado hemodinamico (si mejoro la TA, FC y si empezó a orinar) y variables fisiologicas.

Se recomienda otras valoraciones hemodinámicas (como la evaluación de la función cardiaca)

para determinar el tipo de choque si la exploración clínica no lleva a un diagnóstico claro (BPS). (DX
DIFERENCIAL DE SHOCK SEPTICO, CV o NEUROGENICO)

Objetivos:

Mantener una presión arterial media (MAP) objetivo de 65 mm Hg en pacientes con shock septico
que requieran vasopresores (IB). Se debe mantener esta presión porque es la presión de perfusión
de los órganos como riño cerebro, etc
Se sugiere realizar la reanimación de manera de normalizar el lactato en pacientes con niveles
elevados de lactato como un marcador de hipoperfusión tisular (2C). Se evalua con equipos de
gasometría

Se sugiere además tomar en cuenta el llenado capilar como signo clínico de perfusión tisular

DETECCION SISTEMICA DE SEPSIS Y MEJORA DEL DESEMPEÑO

Se recomienda que los hospitales y sistemas hospitalarios cuenten con un programa de mejora del
desempeño para la sepsis, que incluya la detección sistémica de la sepsis en pacientes en estado
crítico, de alto riesgo (BPS).

en sepsis se deben usar fármacos de amplio

espectro porque no sabemos la naturaleza de la
infección si fue por gram + o gram -. Lo
normalmente utilizado es el

MEROPENEM+ vancomicina (se combina un

carbapenemico con un glicopeptido para cubrir lo
que le falta al carbapenemico que cubre el SAMR)

piperacilina-tazobactam + vancomicina

si con el liquido no mejora, se adminsitran

vasopresores, entre ellos el que mejora la
circulación esplacnica, renal es la NOREPINEFRINA

Se recomienda ingreso a UCI en las primeras horas de detección de la sepsis en el paciente adulto.

2. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Iniciar el tratamiento intravenoso con antibióticos tan pronto como sea posible después de la
confirmación de la sepsis y el shock septico y en el plazo máximo de una hora.

(Primero se evalua al paciente, se le administra liquido y se extrae hemocultivo, cultivo de esputo, rx

de torax para luego mientras se espera el resultado ir administrando fármaco de amplio espectro)

Tratamiento empírico de amplio espectro con uno o más antibióticos para los pacientes que se
presentan con sepsis o shock septico a fin de cubrir todos los patógenos probables (incluso la
cobertura bacteriana, y potencialmente fúngica o viral)

- MEROPENEM + VANCOMICINA
- CARBAPENEMICOS + TEICOPLANIDA
- PIPERAXINA-TAZOBACTAM + VANCOMICINA
- MOXIFLOXACINA + VANCOMICINA (SI EL PACIENTE ES ALERGICO A B-LACTAMICOS)

Neumonia: Teicoplanina + moxifloxacina (Gram -, Gram +) o moxi + vancomicina para SAMR

 Reducir el tratamiento antibiótico empírico una vez identificado el patógeno y las sensibilidades
y/o se observe la mejoría clínica adecuada. Se le hace terapia de descalacion; quitando el
medicamento de amplio aspectro para colocar los fármacos hacia los cuales el germen es
sensible de acuerdo al cultivo.

Maximo 45 mituso se debe esperar el hemocultivo,

de lo contrario se le comienza el manejo empírico

CONTROL DE LA FUENTE
Identifique o excluya un diagnóstico anatómico
específico de la fuente de las infecciones que
requieran control emergente de la fuente tan
pronto como sea posible e implementar cualquier intervención para el control de fuente apenas
sea médica y logísticamente posible una vez realizado el diagnóstico. Ejemplo; px con abdomen
agudo qx. No sirve de nada colocar atb y tomar muestra porque no sirve de nada, igual con px con
pie diabético en el que hasta que no se limpie no va a mejorar

Extracción oportuna de los dispositivos de acceso vascular que puedan ser una fuente posible de
sepsis o shock septico después de que se haya establecido otro acceso vascular (via centrales,
catéter de hemodiálisis, etc)

- Si tiene neumonía: terapia respiratoria

- Abceso: drenarlo
- Peritonitis: cirugía
- Gangrena: debridamietno

TRATAMIENTO CON LIQUIDOS

Uso de cristaloides como el líquido preferido para la rehidratación inicial y el posterior reemplazo del
volumen intravascular. Sol 0.9% y ringer lactato

Se sugiere el uso de albúmina además de cristaloides para la reanimación inicial y el posterior

reemplazo del volumen intravascular cuando los pacientes requieran grandes cantidades de
cristaloides. Si se colocan los 2.100 cc y no mejora y se vuelve a adminsitrar la misma dosis, se
procede a adminsitrar albumina para evitar que ese liquido no se vaya al Espacio extravascular sino
que se mantenga en el EIV aumento la presión osmótica

No utilizar almidones hidroxietílicos (HES) para el reemplazo del volumen intravascular (IA). Maximo
500cc pero los almidones producen CID por eso están en desuso

VASOACTIVOS
Uso de norepinefrina como el vasopresor de elección porque es el que mas ayuda a
vasoconstricción arterial.

Vasopresina (hasta 0.3 U/min subcutaneo) o epinefrina a la norepinefrina con la intención de elevar
la PAM hasta el valor deseado

Uso de dopamina como un agente vasopresor alternativo a la norepinefrina únicamente en

pacientes altamente seleccionados (p. ej., pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia
absoluta o relativa)
No se recomienda el uso de dosis bajas de dopamina para la protección renal.

Se sugiere el uso de dobutamina en pacientes que muestren evidencia de hipoperfusión persistente

a pesar de una sobrecarga de líquidos adecuada y el uso de agentes vasopresores. (Es una medida
casi heroica cuando ya el paciente no responde a nada)

ESTEROIDES
Se recomienda el uso de esteroides endovenosos en pacientes con shock séptico, en especial
refractario

Se recomienda el uso de hidrocortisona, 200mg en infusion continua, esta debe iniciarse cuando la
dosis de la norepinefrina o la epinefrina se encuentre a 0,25ug/kg/min luego de 4 horas de haberlo
iniciado. Se adminsitra cuando a pesar del liquido, vasopresores el paciente sigue hipotenso sin subir
cifras de PAM, se recurre a hidrocortisona en caso de aue haya hipoperfusión de las glándulas
suprarrenales y por eso puede que no responda a las demás medidas.

HEMODERIVADOS
La transfusión se hace solo cuando la concentración de
hemoglobina disminuya a < 7.0 g/dl en adultos, en ausencia de
circunstancias atenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia
grave o hemorragia aguda

No se recomienda el uso de eritropoyetina para el tratamiento de

la anemia asociada a la sepsis

No utilizar plasma fresco congelado para corregir las anomalías de coagulación en ausencia de
hemorragia o procedimientos invasivos planificados.

Transfusión profiláctica de plaquetas cuando los recuentos sean < 10 000/mm3 en ausencia de una
hemorragia manifiesta y cuando los recuentos sean < 20 000/mm3 si el paciente tiene un riesgo
importante de hemorragia. Los recuentos de plaquetas más elevados (≥ 50 000/mm3 [50 × 109/l]) se
recomiendan para la hemorragia activa, una cirugía o procedimientos invasivos. ES VALIDO EN
DENGUE

 Inmunoglobulinas
 Plasmaferesis: ayudaría a sacar todos los elementos proinflamatorios
 Profilaxis de enfermedad tromboembolica, Anticoagulantes (heparina): siempre y cuando no
haya alteración en los tiempos de coagulacion
 Ventilacion mecánica: en caso de pacientes en UCI.
 Sedoanalgesia: todo px en ventilación mecánica se le coloca
 Control de la glicemia (dentro de los parámetros que indican que un paciente esta infectado
es que se ve una hiperglicemia en un paciente que no se conoce diabético, y se trata con
insulina)
 Tratamiento renal sustitutivo si tiene acumulación de productos azoados
 Tratamiento con bicarbonato (si tiene ph bajo y acidosis metabolica)
 Profilaxis de ulceras gastroduodenales
 Nutricion

TERAPIA GUIADA POR METAS / PROTOCOLO DE RIDERS

A) Presion venosa central de 8-12mmhg

B) PAM mayor a 65mmh
C) Gasto urinario mayor a 05 ml
D) Saturacion venosa central mayor a 70%
E) Hto mayor a 30%
Otras patologías que pueden causar un SRIS son quemaduras, pancreatitis, politraumatismos,
hemorragias cerebrales que pueden simular sepsis pero es por una SRIS exagerada

FORMULA DE LA PAM?

La procalcitonina no se utiliza por si sola, ya que sirve como pronostico si ya se hizo el dx de sepsis