FORMULARIO DE POSTULACIÓN
C.I.N° POSTULANTE SEDE INSCRIPCIÓN
Ciudad de , de de 2015
Señores
Dr. James Spalding Hellmers., Director General Paraguayo
Itaipu Binacional
Asunción, Paraguay.
El/la postulante cuyos datos se detallan y suscriben, se dirige al Director General Paraguayo de Itaipu
Binacional a fin de solicitar una Beca Itaipu de Grado Universitario – Convocatoria 2015, para lo cual acepta
ingresar al proceso de selección conforme lo establece el Reglamento de Becas de la Convocatoria.
A ANTECEDENTES PERSONALES
1- Apellido/s
2- Nombre/s
3- Cédula de Identidad N°
4- Nacionalidad
5- Lugar de Nacimiento
6- Fecha de Nacimiento
7- Sexo
8- Estado Civil
9- ¿Tiene hijos? ¿Cuántos?
10- Dirección actual
11- Departamento
12- Distrito
13- Ciudad
14- Compañía/Barrio
15- Teléfono (línea baja)
16- Teléfono celular
17- Correo Electrónico
18- Teléfono/vecino (amigo/pariente) Nombre
19- Discapacidad? Descripción
Observaciones: si estás viviendo fuera de tu casa familiar, indicar dónde estás viviendo ahora y porqué.
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B ANTECEDENTES ACADEMICOS
1- Año en que terminaste tu Educación Media
2- Nombre de la Institución donde terminaste tu Educación Media
3- Tipo de institución Nacional Privado subvencionado Privado
4- TU PROMEDIO DE CALIFIACIÓN FINAL DE LA EDUCACIÓN MÉDIA
Numero (con dos decimales)
Letras
5- TIPO DE
Artes Ciencias Sociales Ciencias Básicas
BACHILLERATO
Técnico Técnico Agropecuario
6- CARRERA QUE DESEA SEGUIR
Primera opción
Segunda opción
C ANTECEDENTES FAMILIARES
A. PADRE
1- Apellido/s
2- Nombre/s
3- Cédula de Identidad N°
4- Estudios Primaria Básico Secundario
Técnico Universitario
5- Profesión
6- Lugar de trabajo Fijo Cambiante
7- Dirección de su vivienda
8- Departamento 9- Distrito
10- Ciudad 11- Compañía/barrio
12- Teléfono línea baja 13- Teléfono celular
14- Correo electrónico
Observaciones
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B. MADRE
1- Apellido/s
2- Nombre/s
3- Cédula de Identidad N°
4- Estudios Primaria Básico Secundario
Técnico Universitario
5- Profesión
6- Lugar de trabajo Fijo Cambiante
7- Dirección de su vivienda
8- Departamento 9- Distrito
10- Ciudad 11- Compañía/barrio
12- Teléfono línea baja 13- Teléfono celular
14- Correo electrónico
Observaciones
3. OTROS COMPONETES DE LA FAMILIA, ACCESO A LA EDUCACIÓN Y ESTRUCTURA DEL HOGAR
Parentesco Edad Estudios Observación Flia Total Total habitaciones
1- Hermano/a
2- Hermana/a
3- Hermano/a
4- Hermano/a
5- Tío/a
6- Abuelo/a
7- Otros
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D SITUACIÓN SOCIOECONOMICA
Marca con X en la columna donde dice SITUACIÓN al lado de la palabra que mejor se juste a tu realidad. Cuidado de
no borronear, tachar o marcar dos veces, porque se va invalidar tu formulario. Si te equivocas pedí otro y volvé a
completar.
Situación Observación
1. Condición de tendencia de la
1. Propia
vivienda
2. Condominio
3. Encargado/Acogido por familiar
4. Alquilada
2. Tipo de construcción 1. Pared de material cocido, techo hormigonado,
predominante en la vivienda pisos cerámicos
2. Pared de madera, techo de chapa, piso de ladrillo
3. pared de adobe, techo de paja y piso lecherado
3. Tipo de abastecimiento de
1. ESSAP/SENASA
agua
2. Red privada-red comunitaria
3. Pozo
4. Tajamar, naciente – río – arroyo
4. Tipo de baño 1. Artefactos modernos (inodoro, lavatorio)
2. Con agua corriente
3. Con agua corriente
4. Dentro de la casa
5. Forma de cocción de
1. Gas
alimentos predominante
2. Carbón
3. Leña
4. Viruta y otros
6. Servicio de electricidad 1. ANDE
2. ANDE, (tarifa social)
3. Provisto del vecino
4. No tiene energía eléctrica
7. Tipo de servicio de
1. Teléfono fijo
comunicación
2. Teléfono celular
3. Internet
4. TV Cable
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8. Nivel de estudios
1. Universitario (estudiantes o egresados)
predominante en la familia
2. Educación Media (estudiantes o egresados)
3. Educación Escolar Básica (3° Ciclo)
4. Educación Escolar Básica (1° y 2° Ciclos)
9. Fuente de ingresos de
1. Actividad permanente (sueldo/salario)
padres o encargados
2. Jubilación o pensión
3. Actividad secundaria/ocasional
4. Ayuda de familiares del país o del extranjero
10. Promedio de ingreso
1. G. 4.500.001 a 9.500.000
mensual de la familia
2. Entre G. 3.000.001 a 4.500.000
3. Entre G. 2.000.001 a 3.000.000
4. Menos que G. 2.000.000
E DECLARO
A- Que los datos consignados en el Formulario de Postulación son correctos, completos y que no he omitido ni
falseado dato alguno, siendo fiel expresión de la verdad.
B- Que he sido informado/a que cualquier falsedad u ocultamiento de datos, dará lugar a que la Itaipu me excluya de la
lista de postulación o me rescinda la beca si me fuera otorgada.
C- Que conozco, que estoy conforme y acataré lo establecido en el Reglamento de Becas de Itaipu de Grado
Universitario – Convocatoria 2015.
D- Que autorizo, sean tomadas fotografías de mi casa y de mi familia, durante la visita de los Trabajadores Sociales
para la evaluación de mi situación socioeconómica.
E- Que autorizo a la Itaipu solicitar informaciones de interés para esta postulación.
F- Que he sido informado con claridad acerca de los beneficios de la beca.
Atentamente
FIRMA DEL POSTULANTE
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F DOCUMENTOS ENTREGADOS
1- Formulario de postulación
2- Fotocopia de cédula de Identidad
3- Fotocopia autenticada de Certificado de Estudios
4- Fotocopia autenticada de Título de Educación Media
5- Certificado de vida y residencia
6- Certificado de capacidad diferente (si posee)
7- Cédula indígena (si posee)
OBSERVACIONES (Uso Exclusivo de empleados de ITAIPU Binacional)
Recibido por (nombre y firma)
Fecha y hora
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G CROQUIS PARA LLEGAR A LA CASA DE TU FAMILIA
Especifique puntos de referencia tales como: ruta principal de acceso, iglesia, escuela, colegios, comisarías, plazas,
locales comerciales, club u otro local conocido.
Constancia de Recepción de Formulario de Postulación y documentos solicitados. Becas Itaipu Grado Universitario – Convocatoria 2015
Sede de inscripción
Nombre/s y apellido/s
C.I. N° del postulante
Recibido por Fecha y hora de recepción
Presentarse a rendir Matemática y Lengua Castellana el día Viernes 30 de enero de 2015 en lugar y hora a confirmarse a través de la página Web de la
ITAIPU Binacional y los medios masivos de comunicación.
Llevar cédula de identidad. Sin la cédula no se podrá dar las pruebas
Consultas: Unidad de Becas Itaipu. Dirección: Avda. Gral. Santos N° 472 c/ España
Teléfonos: (021) 248 1143 – (021) 248 1710 – (021) 248 1104 – (021) 248 1119 - (021) 248 1117.
Página web: [Link]
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