Qué observamos?

Función: Conjugación coordinada en el espacio y en el tiempo de patrones de movimiento de partes

del cuerpo con una finalidad determinada.

Discapacidad Alteración A nivel del cuerpo Impedimentos

A nivel de toda la persona Limitaciones en la actividad

A nivel de la persona en un Restricciones en la

contexto social participación

va desde lo general
Bobath El paciente manifiesta restricción en la participación,
a lo particular
la percibe como una minusvalía, esta lo mueve a
modificar su condición que será resultante de un
impedimento o discapacidad que limita o impide el
cumplimiento de un rol que solía ser normal

Impedimento primario pueden darse en uno o varios sistemas, son los componentes
atípicos de un sistema individual, contribuyen a la aparición del impedimento secundario y son la
razón de la limitación funcional. EJ: falta de tono

Impedimento secundario no resultan directamente de la patología inicial, se desarrollan

con el tiempo, los efectos de la lesión interactúan con los otros sistemas del cuerpo y contextos
ambientales influencian su desarrollo, pueden ser temporarios o permanentes, cambian en el
tiempo. EJ: falta de fuerza

Restricción en la participación

Discapacidad

Limitación funcional (problema):

postura y movimiento ineficiente

Impedimento secundario

Impedimento primario
 Introducción - Bobath
Enfoque de resolución de problemas tanto para la evaluación como para el tratamiento de
personas con alteración de la función, el movimiento y el tono debido a una lesión del snc.

Resolución de problemas basado en el movimiento normal (típico) y la neurofisiología

Control motor De qué modo se aparta del

Bases Aprendizaje motor (re-aprendizaje -> movimiento normal? En qué
calidad de movimiento) función? Con qué patrón de
Plasticidad neuronal movimiento? En qué componente
de movimiento? Siendo cuál la
Biomecánica
actividad neuromuscular?
OBJETIVO -> conseguir la eficiencia en el movimiento
para llegar al máximo potencial individual, reaprender el
movimiento funcional con input aferentes
información sensorial que dan nuestras manos, voz,
gestos, que ayudan a reconstituir el esquema corporal
que el paciente ha perdido
Plantear objetivos funcionales, a corto y largo plazo, en el
día, deben ser específicos, medibles, alcanzables, realistas

Características del concepto Bobath:

Conocer componentes de movimiento y postura para diseñar un tratamiento
Los objetivos funcionales son determinantes en la planificación de la intervención kinésica
Repetición con variación de estímulos (!)
Cuidado de las estructuras físicas
Sesiones individuales, en distintos espacios y entornos (1-1)
Coordinar y comunicarse con otros profesionales
Informar a la familia sobre el manejo
Desafío justo (un poco de motivación y un poco de frustración)

Modelo de práctica clínica Relacionado con la CIF, principal consideración: interacción entre
estado de salud del paciente, sus factores personales y ambientales

Teoría de los sistemas -> permanente interacción entre sistema motor, cognitivo y sensorial
Componentes:
Análisis de movimiento normal -> control postural + rendimiento sensoriomotor + mov resultante
Debo detectar reacciones compensatorias que nuestro P va realizando en aquellos momentos en
donde ese mov selectivo se ve interrumpido por alguna alteración y es importante prestar atención
acerca de toda la info que el cuerpo recibe del ambiente

Facilitación calificada -> manual + ambiental + verbal

Potenciar la auto-iniciación para que sea una experiencia significativa para el paciente, adapto y
modifico estímulos, uso hands on

Razonamiento clínico -> identificar potencial + hipótesis de trabajo + dx funcional

Reconocer potencialidades y limitaciones, diagnosticar en base a la evaluación permanente, el
objetivo final es optimizar la participación y potenciar la calidad en las AVD
 Mecanismo de control postural NORMAL
SNC
Para lograr el control
SNP
postural trabajan en conjunto
Sistema muscular
Receptores
tensión que desarrolla el cuerpo para una posición ideal con una
POSTURA
máxima eficacia y un gasto energético mínimo. NUNCA es estática.

La posición ideal y la máxima eficacia están en función de una tarea específica, de

un individuo específico en un entorno especifico, y esto va a requerir un mínimo
gasto energético. Pero no vamos a tener la misma postura para todas las AVD, por
eso decimos que la postura depende de estos tres elementos

Interacción de 3 elementos: tarea, individuo y entorno. lo relaciono

Control postural
con la pregunta “en función de qué?”

Orientación postural -> habilidad de mantener una relación

correcta entre distintos segmentos corporales, en un entorno
Elementos dado, para lograr una tarea
constitucionales Estabilidad -> capacidad de controlar nuestro centro de masa
dentro de nuestra base de apoyo. Entran en juego la posición y la
velocidad del centro de masa

Movimiento y postura son Para que haya movimiento

entidades diferentes, los tiene que haber una postura,
sistemas que las controlan no para nuestro SN es prioridad
son los mismos, hay que mantener postura antes que
abordarlas de forma movimiento por cuestiones
específica pero integral protectivas

Regula Coordinación espacial y temporal normales

Inervación recíproca normal

Sensibilidad normal -> el SNC usa un conjunto de aferencias propioceptivas,

vestibulares y visuales que recogen info que es indispensable para la regulación
de la postura
Tono muscular: estado de las fibras musculares, viscoelasticidad del
Tono postural normal
músculo y tejidos conectivos de UN músculo en particular

Tono postural: tensión muscular mantenida, inconsciente (subcortical) y

de baja amplitud,distribuida en un patrón específico a lo largo del cuerpo

Adaptación gradual con tono bajo = mov

“Debe ser lo suficientemente alto para resistir la gravedad y lo
selectivos (motricidad fina)
suficientemente bajo para permitir el movimiento”
Adaptación gradual con tono alto = estabilidad

Presupone una inervación recíproca = modulación del tono postural a nivel neurofisiológico alto
Espasticidad Signo característico de lesion de motoneurona superior
Lance (1980): “desorden motor que se caracteriza por un aumento velocidad-dependiente de los reflejos tónicos
de estiramiento (tono muscular) con tirones muy pronunciados de los tendones, resultado de la
hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento.”
Para Carr y Shepherdmuchas de las manifestaciones clínicas normalmente denominadas espasticidad son, de
hecho, una actividad muscular innecesaria [¿compensaciones, reacciones asociadas?] que se han convertido en
habitual [¿plasticidad mal adaptativa?] en algunos músculos cuya ventaja mecánica es mucho mayor y que
pueden activarse más fácilmente con una contracción permanente en desventaja de los otros.
“Músculos acortados son reclutados más fácilmente que sus sinergistas elongados, y como resultado ser más
fuertes” (Sharmann)
Provoca Contracciones anormales
Patrones totales (opuesto a selectivo)
Control postural alterado
Dolor
Imposibilidad de higiene personal
Luxaciones
Inhabilitación laboral o de las avd

Mov normal Mov anormal

Reacciones asociadas ej: cuando un paciente hace un
Dirigido a Reacciones movimiento con un brazo y el otro se va a triple flexión
objetivo asociadas Patrones totales ej: cuando el paciente trata de llevar la
Económico Patrones pierna pléjica hacia adelante la realiza con un patrón total
Adaptado totales rígido
Adaptación del No adaptado
No adaptado ej: puede caminar dentro del consultorio
tono Control
Influencia de la inhibitorio pero no lo puede hacer en un espacio abierto
gravedad insuficiente Control inhibitorio insuficiente aumento descontrolado
Automatizado No variabilidad del tono, falta de inervación recíproca, etc
y voluntario No variabilidad el repertorio de movimientos con daño
neurológico siempre es menor que el de un paciente sin
daño

Inervación mutua de distintas partes del cuerpo o músculos, es el control

INERVACIÓN consecutivo de agonistas, antagonistas y sinergistas para la coordinación
RECÍPROCA espacial y temporal del mov. En esta sintonía una parte del cuerpo se queda
estable y otra se mueve o ambas partes se mueven en dirección opuesta.

Entre ambos hemicuerpos -> ej: la sonrisa, con una mano

Tipos
agarro la botella y con la otra la descorcho
en un movimiento todas

Entre partes craneales y caudales del cuerpo

pasan al mismo tiempo

Entre partes proximales y distales del cuerpo

Inervación recíproca intermuscular -> agonistas y antagonistas

Inervación recíproca intramuscular -> músculos biarticulares,

ej: en una sentadilla el recto femoral: concéntrica flexión de
cadera y excéntrica en flexión de rodilla; isquios: excéntrica en
flexión de cadera y concéntrica en flexión de rodilla
 Normalidad: 1ro unidades pequeñas tónicas, luego grandes fáscicas, esto
PRINCIPIO DE permite estabilidad antes del movimiento
RECLUTAMIENTO Espasticidad: se desordena el sistema dando patrones totales, se produce
el movimiento sin estabilidad

REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO
Cuando en una base de sustentación hay grandes desplazamientos de
peso y el aumento del tono no es suficiente para contrarrestarlo
Permite la posición normal de la cabeza en relación con el cuerpo
Solo aparecen cuando no existe otra posibilidad mas económica para
mantener el equilibrio

DE EQUILIBRIO
Mantienen y recobran el balance
+ complejas que las de enderezamiento
Pueden ser visibles o invisibles
Hay a nivel cardíaco, respiratorio, linfático, ocular y deglutorio

DE APOYO

Bobath dice que es la última línea de defensa antes de la caída

Se dan cuando las reacciones de enderezamiento y equilibrio son obsoletas
Son grandes desplazamientos de peso hacia el lado que nos estamos cayendo

“Para mantener el equilibrio es necesario contraponer otra fuerza activa igual, esta
fuerza varía de la misma manera que varía la base de sustentación y el área de apoyo”

BASE DE SUSTENTACIÓN Es la superficie que se encuentra debajo del cuerpo, no es necesario

que el cuerpo esté en contacto con ella
Directamente proporcional con el área de apoyo e inversamente
proporcional con el tono postural
Superficie que SI está en contacto con el cuerpo, en esta puedo cargar
ÁREA DE APOYO
peso, por lo que hay - esfuerzo contra la gravedad
Pueden ser propias del cuerpo (pies, etc) o ajenas al cuerpo (silla, cama,
sillón,etc)

+ base y área = - tono postural

- base y área = + tono postural

BASE ÁREA
 Patologías del SN
Cuando se produce una interrupción del flujo sanguíneo en un determinado
ACV territorio cerebral, con una instalación abrupta de un déficit neurológico focal.
Es la primera causa de discapacidad en adultos

Isquémico Hemorrágico

Por obstrucción a nivel arterial Por ruptura de pared arterial

Trombóticos: progresivo, Mayor deterioro funcional,
acompañado de cefalea recuperación rápida y pronunciada
Embólicos: instantáneo, si el
embolo se disgrega el déficit
neurológico puede desaparecer

Síntomas: Entumecimiento o debilidad en un lado del cuerpo

Debilidad de la cara
Mareo
Dificultad para hablar o comprender
Dolor de cabeza fuerte

Secuelas: Plejías o paresias

Alteraciones de la sensibildad (disestesia, parestesia, hipoestesia, hiperestesia,
hipoalgesia, hiperalgesia, anestesia, alodinia)
Afasia (de compresión o expresión)

Esclerosis Alteración autoinmune crónica con características inflamatorias (destruye mielina)

Múltiple y degenerativa (pérdida axonal)

Síntomas: Alteración de la visión Alteraciones emocionales

Parestesias Deterioro cognitivo
Problemas en la marcha Dificultad para hablar
Espasticidad Disfunción del intestino/vejiga
Ataxia, temblor Disfunción sexual
Fatiga (tener en cuenta para
organizar la sesión)

Lesión Produce alteraciones de la función motora, sensitiva o autónoma, el nivel más

Medular comúnmente afectado es el cervical

Etapa aguda: shock medular

Etapa crónica: motilidad y sensibilidad abolida abajo de lesión, reflejos
exaltados, trastornos del tono, alteraciones autonómicas
 Es un trastorno progresivo del movimiento, ocasionado por pérdida de
PARKINSON
las neuronas productoras de dopamina.

Síntomas generales: rigidez, bradicinesia, alteraciones posturales,

alteraciones en los reflejos, alteración de la presión arterial, estreñimiento,
incontinencia urinaria, alteración en la función ejecutiva.
Los trastornos de la marcha son uno de los principales limitantes de la
autonomía y calidad de vida en estos pacientes

Marcha Centro de gravedad anteriorizado con cifosis y antepulsión de cabeza,

tendencia a flexión y marcada flexión de rodillas
Base disminuída
Acinesia (falta de iniciativa en movimientos)
Hipocinesia (pasos cortos)
Bradicinesia (marcha lenta, aumenta fase de apoyo)
Acrocinesia (variabilidad del paso)
Cadencia de pasos aumentada (porque son pasos más cortos pero más
rápidos)
No balanceo de brazos
Contacto inicial con pie entero o punta de pie

TRATAMIENTO

Ya diagnosticado y medicado, + compromiso de un hemicuerpo.

FASE 1
Continuar con actividad deportiva para mantener movilidad, pero controlar

Ya hay síntomas bilaterales (hipocinesia, temblorm movilidad restringida)

aparecen trastornos del equilibrio, tiempos de movilidad cortos y tiempos de rigidez
más largos
FASE 2
Objetivos de participación -> mantener trabajo y autonomía
Objetivos estructurales -> bajar el tono postural, estimular la extensión de trono y
mantener los puntos clave proximales, mejorar equilibrio

Ya hay reducción en la participación, necesita ayuda en las AVD

Aparecen trastornos respiratorios, disminuyen los movimientos de tronco, +
contractutras, + rigidez , aumenta el riesgo de caídas
Objetivos de participación -> conservar la mayor autonomía posible, lograr
estrategis de compensación, instruir a la familia
FASE 3
Objetivos de estructura -> normalizar sensibilidad, bajar el tono postural, movilizar
articulaciones, facilitar extensión selectiva de tronco, pelvis, cadera y hombro,
mejorar funciones oro-faciales, mejorar movimientos respiratorios y capacidad vital,
conservar la amplitud de movimiento, mantener la extensión en la bipedestación y
con ello el equilibrio

Paciente casi inmóvill, busco priorizar posturas cómodas y entrenar a acompañantes

FASE 4
para mejorar su calidad de vida
 Mecanismo de control postural ANORMAL
Forman parte del control motor: Alteración de la sensibilidad
Alteración del tono postural
Alteración de la inervación recíproca
Alteración del equilibrio

Conceptos: Capacidad adaptativa del SN y su habilidad para modificar su

organización, esto demuestra la capacidad del cerebro para reorganizar
Plasticidad neuronal
y modificar funciones adaptándose a cambios externos e internos.
Puede ser fisiológica/adaptativa, o patológica/mal-adaptativa

Feedback Feed-forward

Es la información que recibe el SNC sobre Es la idea de movimiento que tiene la

los cambios de estado de los receptores, persona a causa de su sensación
permitiendo controlar los movimientos, y anticipatoria, permite, por ejemplo, ajustes
corregirlos si es necesario en el tono a través de la formación reticular

Organización Re - organización

Base de todo aprendizaje, desde el Se da inmediatamente después de una

desarrollo embrionario se forman millones lesión neuronal, esto no significa que se
de neuronas que se conectan entre sí generen neuronas nuevas

Lesión 3 opciones: 1. Cuerpo neuronal afectado, entonces muere la neurona

2. Cuerpo íntegro pero axón lesionado
3. Neurona con excitabilidad disminuida

Características comunes en pacientes con lesión del SN:

Alteración del tono Dolor
Reacciones asociadas Cambios emocionales
Alteraciones sensitivas Pérdida de movimientos selectivos y reacciones asociadas
Tensión muscular Modificación del entorno familiar
Debilidad Comunicación
Individuos medicados Falta de información
Alteración de las funciones

Evaluación Explorar a nivel de la participación (qué puede hacer?) y a nivel estructural,

según Bobath exploración y tto kinésico no se pueden separar

Evalúo desde que entra al consultorio

Ciclo regulador de la exploración:

Síntomas del paciente:

hipo o hipertonía
trastornos de la sensibilidad
trastornos neuropsicológicos

Valor real

m
od
ifi
ca
Medidores
El terapeuta:
Eslabón de
observa posicionamiento
escucha El terapeuta:
huele posiciona
palpa contiene
facilita, etc

Valor consigna
Comparación con el movimiento
normal, basado en conocimiento
y la experiencia del terapeuta

Timing significa el normal desarrollo de los distintos componentes de movimiento

Placing test para comprobar el tono postural con rta AUTOMÁTICA del paciente, muevo
una parte del cuerpo contra la gravedad, evalúo si lo muevo fácil o con resistencia,
una vez que llego a la postura que quiero suelto el miembro sin avisarle al paciente
que lo voy a hacer, si el segmento cae de manera brusca evidencia una hipotonía

Holding test para comprobar el tono postural con rta CORTICAL del paciente, muevo una
parte del cuerpo contra la gravedad, evalúo si lo muevo fácil o con resistencia, una
vez que llego a la postura que quiero le aviso al paciente que debe mantenerse asi,
lo más probable es que aparezcan patrones totales
 Intervención Neuro - Kinésica

INHIBICIÓN Primero necesito inhibir la actividad refleja tónica anormal para facilitar
reacciones normales.

Bobath detectó hipoactividad postural, pero hiperactividad en los MM,

por esto incorporó las posturas inhibitorias

Permiten elongar músculos, debo bajar el tono de músculos fáscicos inhibiendo

reacciones patológicas, y facilitar la activación de músculos posturales

Darle al paciente la percepción y activación correspondiente para que

FACILITACIÓN consiga el control en una determinada postura o movimiento

“No se aprende el movimiento, se aprende la sensación del movimiento”

Dosificar cantidad de estímulos, adaptar el ambiente (hogar y consul),

enseñar nuevas estrategias de movimientos

Cuidar la sumación de estímulos, no debo confundirlo con exceso de información, debo

usar la información de forma estratégica, ordenada y en la cantidad y sectores adecuados

Alineación
Base de sustentación
Hands ON - OFF Importante p control postural, el pte
Trabajar en una superficie debe comenzar alineado en los 3
Donde estén mis manos es
firme, revisar la altura del planos con respecto a la función a
donde va a ocurrir una
centro de gravedad y la trabajar. No olvidar: la alineación no
respuesta, debo cuidar no dar
extensión del área de apoyo si es mi objetivo final, sino que aprenda
la información inadecuada a usarla para transferirla a
la base no es la adecuada el
tto va a fallar situaciones funcionales con - gasto
energético

Organización:
1. Inhibición inhibir estructuras con hipertono, eligiendo puntos de apoyo, base de
sustentación, altura del centro de gravedad, técnicas manuales (miofasciales y neurales), etc.
nj
2. Activación con una base activa de soporte, activar músculos posturales con estímulos
táctiles adecuados (sobre la fibra muscular y en dirección a la contracción, no sobre hueso)
ji
3. Simulación le pido al paciente que realice gesto motor de la tarea a trabajar en sesión
dfs
4. Transferencia a la función importante en este punto no llegar a la fatiga, ya que puede
deshacer lo ganado en la sesión

TIPS -> partir de las fortalezas, no fatigar, dar tarea para el hogar (pero no sobrecargarlo), comprometer al pte y
su familia en el tto, escuchar los deseos del pte, no subestimar ni sobreestimar su dolor, NO asistir en lo que
puede hacer solo, no generar retroalimentación sensorial patológica
 Puntos CLAVE de control
Son determinadas zonas del cuerpo que influyen de modo especial en el tono postural
Punto Clave Central -> entre apófisis xifoides y T7-T8, centro de gravedad de la parte
superior del cuerpo
Punto Clave Pélvico -> S2, centro de gravedad del cuerpo
Ambas cinturas escapulares
Pies
Manos
Cabeza
Número de receptores

Es la posición de los puntos claves entre sí y la base de sustentación en una

Postural Set
interacción continua, ésta determina la calidad del tono postural

Modifica el tono postural, da más simetría en la carga de peso, ventaja

Alineación
mecánica, actividad muscular correcta, facilita la activación e inhibición

PELVIS Báscula posterior, PCP queda anterior al PCC -> flexión

Báscula anterior, PCP queda posterior al PCC -> extensión

SEDESTACIÓN
Todos los PC estan anteriores al PCC -> tono flexor dominante
RELAJADA
Postura con poca actividad muscular, por lo que la fuerza que se va a tener
que oponer a la gravedad la proveen las estructuras pasivas

SEDESTACIÓN Cintura escapular anterior al PCC-> tono flexor funcional

ERGUIDA Pelvis ligeramente anterior y PCP posterior al PCC -> tono extensor

Los muslos solo deben apoyarse en 1/3 en superficie dura, rodillas a ancho
de cadera, pies bajo rodillas y sobre el suelo

DECÚBITO El tono extensor va a depender del control inhibitorio existente

SUPINO
Todos los PC proximales estarán posterior al PCC (gracias a la gravedad),
esto aumenta el tono postural de la musculatura

Puedo usar apoyos extras como almohadas o cuñas para descansar y

trabajar movimientos selectivos de las extremidades

DECÚBITO
Desaconsejado porque predomina tono flexor, alteraciones respi, etc.
PRONO

Alineación de PC iguales a sedestación erguida, pero como el PCC va a estar

BIPEDESTACIÓN
más alejado de la base de sustentación hay aumento del tono extensor en MMII
 Puntos LLAVE de control
Son puntos o palancas desde los cuales se reduce la espasticidad, y por lo tanto, se facilitan
reacciones posturales y movimientos con la intención de producir “sensaciones” para que el
individuo pueda percibir, reconocer, apropiarse y utilizar registros sensitivos y propioceptivos
en el reacondicionamiento de su función motora.

Su uso intenta generar modificaciones en la alineación, facilitando rtas

motoras funcionales a una actividad particular que le interese al individuo

CABEZA
Extensión C + extensión escapular = facilita extensión del resto del cuerpo

Flexión C + flexión escapular = facilita tono flexor e inhibe actividad espástica extensora

MMSS y CINTURA ESCAPULAR

Rot Int hombro + pronación = inhibe espasmos extensores

Rot Ext hombro + supinación + Ext codo = facilita extensión e inhibe tono flexor

Abd Horizontal + Rot externa + supinación + Ext codo = inhibe espasticidad flexora y
fomenta apertura de manos y dedos

Elevación de brazos + Rot Ext = inhibe tono flexor, la presión hacia abajo de cintura
escapular facilita extensión de columna, cadera y mmii

Ext de mmss en diagonal hacia atrás = inhibe espasticidad flexora, posibilita apertura de
manos y dedos

Add + Rot Int = aumenta Add y Rot Int de mmii y la flexión de tronco

Abd de pulgar = facilita apertura de manos y dedos

MMII y PELVIS
Flexión de mmii = favorece Abd y Rot Ext de cadera y la flexión dorsal de tobillo

Rot Ext cadera = facilita flexión y abd y flexión dorsal de tobillo

Dorsiflexión de dedos = inhibe espasticidad extensora del mmii

PRONO
Cabeza elevada + mmss extendidos hacia adelante = facilita extensión

Cabeza elevada + mmss extendidos y abd horizontalmente = facilita extensión, apertura de

dedos y abd de miembros inferiores

Cabeza girada a un lado = si la elevo facilito flexión con abd del miembo inferior del lado facial
SEDESTACIÓN
Flex tronco sobre caderas + mmii abd = facilita extensión de columna y elevación de cabeza

Add de mmss apoyados sobre una superficie anterior = estabiliza cintura escapular y facilita
control cefálico

Presión sobre esternón + flexión de columna dorsal = inhibe retracción escapular y facilita
funcionalidad anterior de mmss

BIPEDESTACIÓN
Flexión mmss + pronación = facilita flexión de cadera y mmii

Extensión mmss + supinación en diagonal hacia atrás = facilita extensión de tronco, pelvis y mmii

Dorsiflexión dedos del pie = inhibe espasticidad plantiflexora y facilita actividad flexora
 Estimulación propioceptiva y táctil
Alteración del control postural

No hay adaptación frente a inputs sensoriales

Repetición de patrones alterados

Lesiones musculo-esqueléticas

Disminución de excitabilidad de motononeuronas alfa

Disminución de actividad voluntaria

Técnicas de estimulación táctil propioceptiva:

Modulan tono postural, se usan cuando hay debilidad muscular, déficits sensoriales y
dificultad en el movimiento, buscan respuestas localizadas
Puedo combinar estas técnicas con patrones inhibitorios reflejos
Regulan interacción agonistas-antagonistas-sinergistas (tiene que ver con que no puedo
estimular a un músculo si su antagonista está hipertónico)
Basado en reclutamiento y suma mediante estimulación repetitiva adecuada
Estímulos rápidos y repetitivos aumento el tono, estímulos suaves con poca presión inhibo
el tono
Es una de las formas que hay para ingresar al sistema del paciente y darle sensaciones
que condicionen su respuesta motora

Input sensorial -> sirve como un estímulo para el movimiento reflejo organizado en la
médula espinal, modula la salida de movimiento resultante de la actividad (FB), modula
comandos originados en centros superiores del sistema nervioso (FF), contribuye a la
percepción y el control de movimiento a través de las vías ascendentes.

Técnicas:

sirve para generar mayor registro cortical de la existencia de ese miembro

Carga de peso
para que lo integre a su esquema corporal y así integrarlo a funciones

me sirve para ver la calidad de rta inconsciente involuntaria de un paciente. Ej: lo

Placing muevo usando un punto llave y cuando llego a la posición lo suelto sin avisar nada,
si el paciente responde con un patrón total significa que su tono todavía es alto

Movilizo pasivamente el miembro sano, buscando ver la respuesta en el miembro

Holding
afectado
Tapping:

De presión: Aumenta el tono

Fuerte estimulación para receptores articulares -> co-contracción a partir de
posturas intermedias
Me da alineación
Comprimo en rangos cortos y sostenidos

Ej: estimulo desde el PCC y

Ej: presiono al pte hacia la
genero una rta extensora,
superficie de apoyo, como
con la mano de adelante
le aplico fuerza estoy
presiono y la de atrás a la
buscando una respuesta
misma altura también
contraria a esa fuerza, en
presiona, estoy buscando
este caso me la van a dar
una co-contracción de los
los músculos del core
músculos posturales

Ej: puedo hacerlo a nivel articular para

estabilizar, en este caso tomo el hombro con
ambas manos y genero presión de coaptación
en dirección anteroposterior

Alternado: Estimula las reacciones de equilibrio, puedo usarlo después del tapping de
presión, NO son movimientos rápidos
Trabaja sobre la inervación recíproca intermuscular

Ej: mientras hace puente glúteo (sirve para el vestido) voy

altenando el contacto manual y empujando de cada lado

De barrido,
Activa patrones sinérgicos a través de la estimulación de grupos específicos
sweep o
ÚNICO que se aplica a un músculo específico y activa a todo un patrón muscular
cepillado:
No busca sensaciones propioceptivas de postura, sino sensaciones de movimiento

Inhibitorio: Inhibe la hipertonía, facilita la actividad de grupos musculares opuestos

Activa grupos musculares débiles
Busco generar el patrón contrario a la reacción asociada
Finalizo generando carga de peso
 Comunicación no verbal

HANDS ON / OFF
Las manos no mueven de forma pasiva a la persona, sino que estimulan el movimiento activo
Sirve para incrementar y reducir la sensibilidad
Sirve para aumentar o disminuir el tono postural
Mis manos van a estar donde yo necesite una respuesta, pero no van a estar siempre
apoyadas, solo cuando sea necesario
Mis manos deben transmitir una información muy concreta
No debe desencadenar dolor
Estabilidad
Se tocan preferentemente los PC y los puntos de gravedad:
-aPCP y PCC son puntos donde están los centro de gravedad del cuerpo, cuando estoy
sentada prevalece el PCC, cuando estoy de pie el PCP
-aOlécranon: para estimular el tríceps
-aLevemente por encima de cóndilos femorales
 Posicionamiento y sedestación
Tener en cuenta: dónde está la cama, mesa de luz, televisor, etc. Todos los estímulos
tienen que estar del lado afectado para la propiocepción y esterocepción

Lado parético abajo

Hombro en extensión, antebrazo en supino, cadera en extensión,

rodilla levemente flexionada
Sano: pierna en triple flexión hacia adelante

Lado parético arriba

Miembro superior en extensión, cómodo, sobre una almohada para

evitar a aducción, cadera y rodilla hacia flexión, pie sobre la
almohada (!)
Sano: puedo poner una almohada debajo de la cintura para facilitar
la elongación del lado hemiparético
Nun
c
palm a pone
Supino a de rn
man ada en
os y
pies
!!
Se intenta evitar porque aumenta el tono postural
Usar solo una almohada en la cabeza o una almohada en V, ésta
debe ir sobre el lado afectado para anteriorizarlo (además ayuda
con el retorno), en miembro inferior uso almohada debajo de la
pelvis para evitar la oblicuidad

Sentado

No es ideal sentarlo sobre la cama, priorizar postura par evitar

lesiones
Intentar erguido y con cabeza alineada, mmss pueden estar sobre
una mesa adelante para aumentar base de sustentación y bajar el
tono, los mmii deben estar cómodos y en lo posible rectos

Facilitación hacia adelante y atrás

Para vestido, higienizar o cambiar sábanas por ejemplo

Kine del lado parético para mayor estímulo y contención, facilito la presión
del lado sano para que levante la cola del lado parético y poder asistirlo hacia
adelante o atrás; luego cuando levante la cola del lado sano controlo el lado
parético para que el paciente no se tumbe. Lo mismo pasa cuando lo ayudo
para que pase de la cama a la silla
Puente, traslado lateral, facilitación de extensión de cadera

Sirve mucho en contextos de internación y hogar

Trabajo con taping para asistir y brindar estabilidad pélvica
Si el paciente ya lo sabe hacer puedo ir subiendo la complejidad

Reentrenamiento de actividad abdominal selectiva

Importante entrenarla para el sentado, caminar y avd
Lado parético por encima del otro y viceversa, uno tiene que
controlar la carga de peso dentro del movimiento hacia un lado y el
otro mientras kine canaliza el tronco y dirige el movimiento de mmii
En etapa más avanzada puedo pedirle que levante mano y brazo
para complejizar

Extensión aislada de rodilla

Se busca que no genere plantiflexión, por lo que se genera una

inhibición de mmii y de su tono generando o pidiendo que extienda
rodilla sin que vaya a planti

Control de la extremidad a lo largo del ROM

Estos pacientes suelen tener dificultad por la tendendia que tienen
los miembros a irse a add o abd
Inhibo el tono en miembro inferior llevando a dorsiflexión y le pido
que extienda y doble rodillas sin que la pierna se vaya a ambos
lados
Importante generar estos movimientos para una buena actividad
selectiva de cada parte de su cuerpo

Inhibición de la extensión de rodilla con extensión de cadera

Inhibo la extensión de rodilla llevandola a flexión y permitiendo

la flexión de cadera. Luego hago flexo-extensión de cadera
siempre manteniendo la flexión de rodilla y dorsiflexión de los
dedos de pie
Facilitación del giro (volteo)
Hacia el lado afectado -> primero inhibo postura de la
mano, estabilizo escápula, le pido al paciente que
flexione la rodilla sana y que venga hacia donde estoy
(que sería del lado afectado)
Hacia el lado sano -> busco rotación externa de cadera
del lado sano, agarro el hueco poplíteo afectado
llevando la pierna al lado sano, luego lo agarro de la
escápula con su brazo estirado y lo giro

Transición de supino a sedestación

Le pido al paciente que lleve la pierna sana abajo de la cama, el kine lleva la pierna afectada
abajo de la cama, luego busco inhibir la triple flexión del mmss, estabilizo escápula y pongo la
otra mano sobre abdominales para generar estímulo

Reajuste de la posición del paciente en la silla

Primero le pido que ponga los pies en el suelo y flexione las
rodillas (puedo presionar con mis piernas para que no se le
extiendan las piernas), le entrelazo las manos y le digo que las
lleve hacia adelante para anteriorizar el cuerpo, lo ideal es que
me ponga del lado parético, coloco mis manos en trocánteres y
le pido al paciente que venga hacia adelante y cuando
despegue la cola lo ayudo a llevarla mas para atrás, intento
alinear lo más posible

Posición adecuada en silla de ruedas

Evitar oblicuidad de cadera
Pies por debajo de las rodillas flexionadas a 90
Alineación correcta
Asiento de la silla es lo más importante, intentar que sea anti-escaras
Puede tener o no contención cefálica
 Transición a la bipedestación
Características de la postura en sentado sin apoyo posterior:
Postural Set -> nos va a dar un tipo de distribución de tono en función de cómo estén
alineados los puntos clave
Base de sustentación
Apoyos
Alineaciones articulares
Musculatura base para alineación contragravitaroria
Desafíos del control postural (fuerza de gravedad + verticalidad)

“En el control postural del tronco es más importante la precisión en el control

motor selectivo que la fuerza o resistencia”

A la hora de realizar actividades con el paciente no tenemos que buscar que genere fuerza,
sino que genere movimientos precisos, ya que el trono no es una estructura rígida, sus
segmentos tienen que estar libres y móviles con movimientos muy controlados para poder
funcionar normalmente

El paciente tiene que reaccionar al Hands On, sin indicaciones ni movilidad pasiva, porque
busco que trabaje de forma subcortical

En casos en los que no haya alineación puedo usar diferentes elementos como toallas o
almohadas para conseguirla (esto suele pasar en caderas por la hipotonía de los musculos)

1ro se activan los músculos con sensación de compresión, para asegurarnos que la base está
activa (sino es imposible que lo que está arriba se active bien), 2do comienzo a estimular
paravertebrales para que vaya creando actividad antigravitatoria desde abajo hacia arriba.

Para una buena estabilidad del core son indispensables los multífidos y el transverso, deben
tener una buena inervación recíproca

Estar sentado en la mesa tiene impacto en varios sistemas: el respiratorio, la deglución, sirve
para tener mejor orientación en el espacio, el sist visual está más organizado, el sist
vestibular dispuesto de otra manera por el posicionamiento de la cabeza, facilita la
participación social, y también va a mejorar el estado de alerta del paciente. Al ser una
actividad en CCC es acertado comenzar con estas acciones para luego pasar a las de vestido
por ejemplo, de fácil a complejo, pero sin olvidarnos que la mayor cantidad de actividades de
los mmss es en CCA.

Para una buena sedestación:

Pies en contacto con el suelo

Alinear estructuras de MMII
Rodillas a ancho de caderas y a 90
Sentarse sobre superficie dura
Lograr mayor simetría posible
Pies un poco hacia atrás para luego llevar el tronco hacia adelante y hacer una transferencia
 “organización de la orientación, estabilidad y movilidad de las
Control postural articulaciones de la cadena multicinética con el fin de obtener,
mantener, recuperar y restablecer el equilibrio (balance) durante el
movimiento en cada postura o actividad”

Componentes importantes : Core stability

Apoyo monopodal
Estrategias de tobillo
Setting de escápula
Control de cabeza
Movilidad torácica

Estrategias para preparar a mi paciente para la sedestación -> tratar estructuras del pie,
usar técnicas de estimulación en pie-pierna-muslos-pelvis, realineación de estructuras
musculares (ej: glúteos), facilitación de la respiración costal superior (esto va a influir sobre la
movilidad de tórax y tronco superior)

Estructuras corporales a tener en cuenta para transición a sedestación -> parto de

sedestación relajada, el punto central inicia el movimiento hacia adelante y arriba, lo sigue
la pelvis hacia anterior, empujan los fémures hacia adelante aumentando el tono del
cuádriceps, hay traslación anterior de la tibia que permite aumentar la presión en los pies
favoreciendo la dorsiflexión. No se empieza con la cabeza, ni la flexión excesiva de tronco,
ni un envión. Los brazos tienen que estar libres, no deben intervenir en la transferencia

Recordar: hay que acercar al paciente al borde de la silla para la transición

Estrategias de bipedestación:

1. Pongo mano en PCC y la otra en fibras de glúteo para controlar PCP, mis rodillas
controlan las del paciente, los mmss del paciente están sobre mis hombros

Opción 1
2. Uso mi peso para hacer un balanceo y ayudarlo a que lleve el tronco hacia adelante
3. Mientras va para adelante primero le pido que flexione cabeza y cuando se va a
levantar que extienda
4. Una vez arriba facilito la contracción del glúteo

Si el paciente controla mal la cintura escapular:

Opción 2

1. Me paro del lado parético

2. Uso punto llave de rotación interna + pronación, y le puedo sumar flexión de cabeza
3. Luego punto llave de rotación externa + supinación, y le sumo extensión de cabeza
 Facilitaciones de marcha Bobath
Tiene que ser rítmico, automático y debemos poder hacer otras cosas al mismo
tiempo (actividad cortical, como hablar, etc.)
MARCHA
Es una pérdida y recuperación constante del equilibrio y todas sus reacciones
(equilibrio, enderezamiento y apoyo).

Se produce una pérdida de equilibrio porque durante la marcha el PCC y la

pelvis se dirigen hacia adelante

Para que sea funcional debe ser: segura, relativo esfuerzo, suficientemente
rápida, estéticamente agradable, no usar equipamiento en mmss, automática

Predictores : Disfunción motora y sensitiva del mmii parético

Discapacidad a la admisión
Incontinencia
Equilibrio de sentado
Edad

Criterios para que la marcha se dé de manera automática:

Extensión selectiva de las articulaciones Variación de dirección
Capacidad para mantenerse unipodal Obstáculos
Capacidad de adaptación a la alineación Modificar el patrón de movimiento
Experiencia de ritmo Evitar tropezar
Experiencia de velocidad

“Para preparar una marcha normal razonable, el equilibrio, la bipedestación, la transferencia de

peso y el apoyo monopodal deben practicarse”

FACILITACIONES

Kine atrás (!) del paciente y del lado más afectado

Coloco mano en isquios y los dedos en trocánter

Me sirve para asistir en el balanceo a que el

paciente tenga una buena extensión de cadera y
pueda generar una pequeña flexión de rodilla

Cuando apoye la pierna debo evitar la

hiperextensión de rodillas
 Trabajo desde el PCC

La idea es generar buen control de tronco y

facilitar la carga de peso desde un
hemicuerpo para liberar al otro, y viceversa

Debe ser rítmico, no frenar en cada paso

Facilito desde punto llave distal

Puedo usarlo cuando el paciente tiene aumento de tono en mmss,

entonces trabajo bilateralmente desde el punto llave del pulgar
(apertura de mano y extensión), desde los mmss se genera un traslado
de peso hacia un lado, y debo marcarle que lleve el PCC y PCP hacia
adelante para dar el paso

Facilito desde punto clave escapular

El objetivo es generar el balanceo de brazos durante el caminar y

darle estímulo en el momento adecuado

Facilito desde punto clave pélvico desde posterior

Puedo ir
quitand
manos a o contro
medida les de m
tenga m que el p is
ayor con aciente
trol sob
re su cu
erpo

Auto-inhibición del miembro superior más afectado

Facilitación con inhibición de tronco en MS

Mirar tomas: pulgar con pulgar genera

más apertura de la mano y la toma
proximal para poder proteger hombro y
escápula
 Bipedestación

BIPEDESTACIÓN VERTICALIDAD

Activo Pasivo

Requisitos

Ambos MMII activos

Alineación simétrica de MMII --> porque el sistema postural trabaja mejor cuanto más
alineados estén los segmentos corporales, y carguen el mismo peso, es muy importante
tener pies activos, que respondan y sean móviles para poder recibir información a través
de sus receptores y activar el sistema postural.
Extensión de cadera --> tener rom y activación de músculos ext + rot ext + abd permite
llegar a una extensión verdadera y activa
Tronco activo --> con extensión selectiva, tiene que haber correcta inervación recíproca
entre musculatura anterior y posterior
MMSS libres

Desafíos para el mecanismo de control postural:

1. Postural set
2. Área de apoyo / base de sustentación
3. Altura del centro de masa -> cuanto + alto el centro de masa del área de apoyo, + fuerte
porque va a ser más larga la palanca y más fuerte la aceleración del cdm cada vez que se mueva
4. Oscilación postural -> el cuerpo parado no esta del todo quieto
5. Control de los grados de libertad articular -> cuantas más articulaciones pongo en juego,
más grado de libertad articular va a tener que manejar nuestro mecanismo de control postural,
es una suma exponencial
6. GRF -> gestión de fuerza de reacción del suelo (relacionado con la gravedad)

Características de la bipedestación con daño neurológico:

Carga de peso asimétrica (carga más con el lado no afectado)
Traslación anterior del centro de masa (puede deberse a la debilidad de los extensores de
cadera)
Utilización de trabas mecánicas (hiperextensión de rodilla, flexión de cadera, fijación
lumbar, retracción de hombro y fijación escapulo-humeral)
Reacciones asociadas / hipertonía (en ambos hemicuerpos)
Apoyo de MMSS
Pérdida de la estabilidad dinámica

Progresión --> de lo simple a lo complejo :

1 - Seguimiento visual (en etapas agudas mover los ojos sin cabeza desestabiliza)
2 - Movimientos de cabeza y cuello
3 - Control del tono postural
4 - Apoyo monopodal
Inhibición de reacciones patológicas --> usar una venda debajo del pie nos permite
disminuir la reacción en garra de los pacientes y aumentar la carga de peso sobre el talón
del miembro más afectado; también puedo usar vendajes o férulas para dar información de
sestabilidad

Orientación postural, Hands - On, reacción de contacto en MMSS:

Kine contacta rodillas para dar estabilidad y que no

vaya al colapso
El paciente está entre 2 camas para tener limitado el
espacio donde se va a mover
MMSS en contacto con camilla, no apoyando, este
contacto genera una reacción contra la gravedad del
sistema postural
Kine usa HandsOn para activar musculatura

Progresión con contacto de rodilla y posterior en pelvis -> Hands On en glúteo y traslación
lateral de peso con actividad dinámica en MMSS:

Carga de peso sobre el lado menos afectado y control excéntrico de los extensores
contralaterales:

Busca que el paciente cargue el peso del lado menos

afectado y logre soltar excéntricamente la musculatura
flexora del otro miembro mientras se mantiene en
extensión
Está pensado para para prepararlo para la marcha,
donde traslado peso de un miembro a otro

Movilidad selectiva de pelvis en rangos medios para activar core stability, sinergia
abdominales inferiores + isquiocrurales proximales:

Foto 1 y 2: al hacer una extensión de pelvis hace una

extensión completa del cuerpo y al soltarla genera
flexión completa. Tenemos que buscar la foto 3 y 4
donde el movimiento de pelvis es independiente de
la estabilidad del tronco, es un movimiento selectivo
donde el tronco está estable cuando la pelvis se
mueve en ante y retro.
Si el P aun no está en condiciones de hacer estos
movim, podemos trabajar en la pared como en las
fotos de la derecha