República Bolivariana De Venezuela

Universidad De Oriente

Núcleo Anzoátegui

Unidad De Cursos Básicos

Catedra: Física Médica

CORAZÓN
Dr: Luis Useche Integrantes:

Cova María C.I 30.132.361

Faroppa Gina C.I 30.320.572

Franco Getsemani C.I 29.663.967

Perdomo Jesús C.I 27.626.982

Rivas Oriana C.I 30.018.159

Reyes José C.I 29.964.490

Useche Marianna C.I 26.146.482

Barcelona, Marzo 2021

Corazón

El corazón es una bomba, que suele latir entre 60 y 100 veces por minuto. En cada
latido, el corazón envía sangre a todo el cuerpo, transportando oxígeno a todas sus
células. Después de distribuir el oxígeno, la sangre vuelve al corazón. Desde allí, la
sangre se bombea hacia los pulmones, donde se vuelve a cargar de oxígeno. Este ciclo
se repite una y otra vez.

Localización del corazón

El corazón está situado en el tórax por detrás del esternón y delante del esófago, la
aorta y la columna vertebral. A ambos lados de él están los pulmones. El corazón
descansa sobre el diafragma, músculo que separa las cavidades torácica y abdominal.
Se encuentra dentro de una bolsa denominada pericardio

Morfología del corazón

Capas del corazón

• Pericardio: está formado por una doble membrana que actúa como un saco
envolviendo el corazón. De estas dos membranas, una está en contacto directo
con el corazón y se denomina pericardio visceral; la otra, la capa más externa,
se conoce como pericardio parietal. Entre ambas capas se crea un espacio
virtual que puede contener una pequeña cantidad de líquido que funciona como
un lubricante. El pericardio transmite las presiones de la cavidad torácica al
corazón, al cual aísla de las estructuras vecinas, especialmente durante la
contracción del músculo cardíaco; asimismo, limita la dilatación brusca del
corazón que se puede generar en algunas situaciones

• Miocardio ( Capa contráctil): es el tejido muscular del corazón, músculo

encargado de bombear la sangre por el sistema circulatorio mediante
contracción. Está formado por el músculo estriado cardiaco, que contiene una
red abundante de capilares indispensables para cubrir sus necesidades
energéticas. El músculo cardíaco generalmente funciona involuntaria y
rítmicamente, sin tener estimulación nerviosa. Es un músculo miogénico, es
decir autoexcitable.

• Endocardio: es la capa más interna de las múltiples capas que revisten al

corazón. Esta delgada lámina recubre todos los compartimientos y todas las
válvulas del corazón. El endocardio está formado por un epitelio simple llamado
endotelio. Este se halla soportado por capas subendoteliales internas y externas
de tejido conjuntivo denso o suelto, respectivamente. El endotelio forma una
lámina continua con el revestimiento endotelial de los vasos sanguíneos.
 Debido a que el endocardio reviste las estructuras internas del corazón, incluidas
aurículas y ventrículos, este siempre está en contacto con la circulación
sanguínea. El grosor del endocardio varía a lo largo de las distintas estructuras
del corazón, siendo más delgado el endocardio de los ventrículos que el de las
aurículas.

Sistema circulatorio

El sistema circulatorio se encarga de bombear, transportar y distribuir la sangre por

todo el cuerpo. Se integra con el corazón y los vasos sanguíneos: arterias, venas y
capilares. El corazón es una bomba muscular y se considera el centro del sistema
circulatorio. Las arterias transportan sangre oxigenada y con nutrientes desde el
corazón hasta los tejidos, mientras que las venas llevan sangre poco oxigenada en
dirección del corazón (las arterias y venas pulmonares son la única excepción a esta
regla). Los capilares son el sitio donde tiene lugar el intercambio de nutrientes y gases
entre la sangre y los tejidos.

La estructura de los vasos sanguíneos es muy importante para posibilitar sus

funciones. La pared de los vasos sanguíneos es tubular, flexible y adaptable a ciertas
condiciones fisiológicas, ya sea que produzca vasodilatación o vasoconstricción.

Desde un punto de vista anatómico, el sistema circulatorio se divide en un circuito

mayor o sistémico y otro menor o pulmonar.

Circuito Cardiovascular

• Circuito mayor o Sistemático: transporta sangre oxigenada a través de arterias

desde el corazón hasta los tejidos y la regresa desoxigenada (concentraciones
elevadas de dióxido de carbono) a través de venas de nueva cuenta al corazón.
• Circuito Pulmonar (menor): transporta sangre desoxigenada mediante las
arterias desde el corazón hasta los pulmones y devuelve sangre oxigenada a
través de las venas otra vez al corazón

Circulación

La sangre llega por la vena cava superior e inferior a la aurícula derecha (atrio
derecho), y pasa a través de la válvula tricúspide al ventrículo derecho, sale del
ventrículo derecho por la arteria pulmonar con ayuda de la válvula pulmonar hacia los
pulmones, luego regresa de los pulmones ya la sangre oxigenada, por la vena
pulmonar hacia la aurícula izquierda y pasa a través de la válvula pulmonar hacia el
ventrículo izquierdo, luego por la gran arteria aorta (más importante) con ayuda de la
válvula aortica es repartida al cuerpo

Cavidades del Corazón

El corazón consta de cuatro cavidades, dos en la parte superior y otras dos en la

inferior:

• las dos cavidades inferiores son el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo.

Estas cavidades bombean sangre hacia afuera del corazón. Una pared llamada
tabique interventricular separa ambos ventrículos entre sí.
• Las dos cavidades superiores son la aurícula derecha y la aurícula izquierda.
Las aurículas reciben la sangre que entra en el corazón. Una pared llamada
tabique interauricular separa ambas aurículas entre sí.

Una pared muscular denominada «tabique» separa las aurículas izquierda y derecha y
los ventrículos izquierdo y derecho. El ventrículo izquierdo es la cavidad más grande y
fuerte del corazón. Las paredes del ventrículo izquierdo tienen un grosor de sólo media
pulgada (poco más de un centímetro), pero tienen la fuerza suficiente para impeler la
sangre a través de la válvula aórtica hacia el resto del cuerpo.

Las aurículas son las puertas de entrada de la sangre al corazón

La aurícula izquierda y la aurícula derecha son las dos cámaras superiores del corazón.
La aurícula izquierda recibe sangre oxigenada desde los pulmones. La aurícula
derecha recibe sangre desoxigenada que regresa desde otras partes del cuerpo. Las
válvulas conectan las aurículas con los ventrículos, las cámaras inferiores. Cada
aurícula se vacía en el correspondiente ventrículo que se encuentra más abajo.

Cada latido cardíaco es la contracción de las dos cámaras denominadas

ventrículos.

Los ventrículos son las dos cámaras inferiores del corazón. La sangre se vacía en cada
ventrículo desde las aurículas que se encuentran por encima, y luego sale eyectada
hacia donde necesita ir. El ventrículo derecho recibe sangre desoxigenada de la
aurícula derecha, luego bombea la sangre hacia los pulmones para obtener oxígeno. El
ventrículo izquierdo recibe sangre oxigenada de la aurícula izquierda, y luego la envía
hacia la aorta. La aorta se ramifica en la red arterial sistémica que irriga todo el cuerpo.

Las válvulas son como las puertas de las cámaras del corazón

Cuatro válvulas regulan y mantienen el flujo de la sangre por el corazón y hacia afuera
del mismo. La sangre sólo puede fluir en un sentido, como un automóvil que debe
continuar siempre en movimiento. Cada válvula está formada por un grupo de pliegues,
o valvas, que se abren y cierran mientras el corazón se contrae y se dilata. Hay dos
válvulas atrioventriculares (AV), ubicadas entre la aurícula y el ventrículo en cada uno
de los lados del corazón: La válvula tricúspide en el lado derecho tiene tres valvas, la
válvula mitral en el lado izquierdo tiene dos. Las otras dos válvulas regulan el flujo de
sangre que sale del corazón. La válvula aórtica maneja el flujo de sangre desde el
ventrículo izquierdo hacia la aorta. La válvula pulmonar maneja el flujo de sangre que
sale del ventrículo derecho por el tronco de la arteria pulmonar hacia las arterias
pulmonares.

Circulación coronaria.

Antes que nada, el músculo cardiaco como cualquier otro músculo, es un órgano
aeróbico, es decir, que requiere oxígeno para poder trabajar y mientras más actividad
cardiaca hay, más consumo de oxigeno va a requerir, así como cualquier otro órgano
del cuerpo está irrigado por arterias que le llevan la sangre, de tal manera que las
arterias que le llevan sangre al corazón, son las arterias coronarias. Estas engloban y
llevan sangre alrededor de todo el corazón, esto es lo que le da el término de
“coronarias”; son las primeras ramas de la arteria aorta, como lo son la:

• Arteria coronaria derecha: estas suministran sangre al lado del corazón derecho.

• Arteria coronaria izquierda: esta va a generar dos ramas, la descendente

anterior izquierda que va irrigar o va a llevarle sangre a la cara anterior y lateral
del ventrículo izquierdo; en cambio la arteria circunfleja, va a irrigar va a llevarle
sangre a la parte posterior del ventrículo izquierdo.

De tal manera que para resumir y aclarar, podemos decir que:

- El músculo cardiaco, como cualquier otro órgano, requiere de aporte sanguíneo

que es dado por la circulación coronaria.

- Las arterias coronarias derecha e izquierda, nacen de la aorta ascendente que

lleva sangre rica en oxígeno a todo el músculo cardiaco.

- La arteria coronaria derecha suministra sangre al lado derecho del corazón ya

que este lado es más pequeño porque bombea sangre solo a los pulmones.

- y la arteria coronaria izquierda que se ramifica en la arteria descendente anterior

izquierda y la arteria circunfleja, suministra sangre al lado izquierdo del corazón,
 de forma que el lado izquierdo es más grande y muscular porque bombea
sangre al resto del cuerpo.

Eventos mecánicos del ciclo cardiaco.

El ciclo cardiaco es la secuencia de eventos eléctricos, mecánicos, sonoros y de

presión, relacionados con el flujo de sangre a través de las cavidades cardiacas, la
contracción y relajación de cada una de ellas (aurículas y ventrículos), el cierre y
apertura de las válvulas y la producción de ruidos. Este proceso transcurre en menos
de un segundo y se conoce como sístole y diástole.

La sístole representa la contracción miocárdica, durante la cual el corazón

expulsa la sangre que hay en su interior. Existen dos tipos de sístole: como lo son la
auricular y ventricular.

• Sístole auricular.

- Las aurículas y los ventrículos están relajados.

- Las válvulas aurículo ventriculares están abiertas.

- La válvula aortica y pulmonar están cerradas.

- Se llena el ventrículo un 80% de forma pasiva y el resto se llena con la

contracción auricular.

- En el momento preciso en el que termina la diástole, descarga el nodo sino-

auricular y se despolariza la aurícula.

- Luego se contrae la aurícula y se completa el llenado ventricular.

- Y la cantidad de sangre del ventrículo anterior a la sístole se denomina volumen

diagnostico final que representa un 20% de la contracción de los ventrículos.

• Sístole ventricular.

- La despolarización pasa al ventrículo y en el electrocardiograma se contempla

en el complejo QRS (el complejo QRS es la representación gráfica de la
despolarización de los ventrículos del corazón formando una estructura picuda
en el electrocardiograma).
 - Se produce la contracción ventricular.

- Al subir la presión en el ventrículo, cierra la válvula aurícula-ventricular,

impidiendo el flujo de sangre al interior de la aurícula.

- Durante un breve periodo la presión aortica es superior a la ventricular,

permaneciendo cerrada la válvula aortica y el ventrículo no descarga a pesar de
la concentración, esta fase se llama contracción ventricular isovolumetrica y
termina cuando la contracción ventricular sobrepasa la aórtica.

- Se abre la válvula aórtica y pulmonar.

- La sangre que queda en el ventrículo después de la eyección se denomina

“volumen sistólico final”.

• La diástole.

La diástole representa la relajación cardiaca, durante el cual el corazón se llena de

sangre, esta es más lenta que la sístole, ya que la sístole se efectúa en 0.3 segundos y
la diástole en 0.5 segundos; completando el proceso mecánico en 0.8 segundos como
media. En este:

- Cesa la contracción y se relaja el músculo cardiaco.

- La presión del ventrículo es baja con respecto a la aorta y se cierran las válvulas
aorticas.
- Sin embargo, la presión es superior a la articular, por lo que persiste cerrada la
válvula aurícula-ventricular.
- Y esta fase se denomina relajación ventricular isovolumetrica

Origen de la actividad eléctrica del corazón.

El sistema de conducción eléctrica del corazón permite que el impulso generado

en el nodo sinusal (SA) sea propagado y estimule el miocardio (el músculo cardíaco),
causando su contracción. De tal manera que consiste en una estimulación coordinada
del miocardio que permite la eficaz contracción del corazón permitiendo de ese modo
que la sangre sea bombeada por todo el cuerpo.

Las células cardiacas son auto rítmico, es decir, capaz de autoexcitación

espontánea y rítmica. Siguiendo con esto, su rasgo más importante es la
despolarización gradual, que hace que el potencial de membrana legue al umbral,
punto en el que ocurre un potencial de acción, después la membrana regresa al valor
inicial de reposo.

• El mecanismo de despolarización es de neto avance, el potencial de acción

generado por la célula con ritmo autónomo más rápido, causa la despolarización
de la segunda membrana y surge la generalización, y genera la unión de las
células de excitación generalizada, de manera que todas se excitan al mismo
ritmo.
• El conjunto de las células del miocardio forman un sincitio (no existe territorio
celular delimitado) por lo tanto al llegar un estímulo se contraen por completo.
• Se despolarizan y repolarizan sin la necesidad de un estímulo.

✓ Nodo sinusal o nodo sinoauricular (marcapasos cardiaco)

Estas son las células de ritmo más rápido, se encuentran localizadas en la parte
superior de la cavidad superior derecha del corazón, la pared de la aurícula derecha,
cerca de la entrada de la vena cava superior, mide 2mm y es el marcapasos natural del
corazón.

• La función del Nodo Sinusal, es iniciar el impulso cardiaco, posee automatismo y

su característica más destacada es la despolarización automática.
• Las células del Nodo Sinusal se diferencia de otras células cardiacas, por tener
un potencial de reposo más bajo (-) que puede de forma espontánea alcanzar un
potencial de umbral, de manera que se despolariza y se repolariza solo.
• El nodo aurículo-ventricular y el Haz de His también transmite impulsos, pero
mientras están en -80mv el Nodo Sinusal está en -70mv y el potencial de umbral
está en menos -60mv, por estar más cerca produce el potencial de acción más
rápido.

- El Haz de Hiz: este es un grupo de fibras que transportan impulsos eléctricos a

través del centro del corazón, siendo importantes ya que si estas señales e
bloquean, se tendrán problemas con los latidos cardiacos.

- Las fibras de Purkinje: estas son el último componente del sistema de

conducción cardiaco y son las encargadas de provocar la despolarización de los
ventrículos, transmitiendo la activación eléctrica que se originó en el Nodo
Sinusal.

Ley de Laplace.

P= T/R
 ▪ P: presión distendente.
▪ T: tensión superficial.
▪ R: radio de la curva.

Esta ley explica porque los corazones dilatados al aumentar su radio deben
desarrollar una tensión mayor y requiere más trabajo para producir cualquier presión
dada que los corazones no dilatados.

La ley de Laplace es una ley que establece que la tensión parietal (T) es
proporcional de modo directo a la presión transmural (P) y al radio del vaso (R) e
inversamente proporcional al grosor de la pared vascular (w): T = Pr/w

Se debe dejar en claro que la tensión parietal se puede definir como la fuerza que
tiende a separar a las miofibrillas en centímetros debe quedar entendido que la tensión
parietal depende directamente de la presión y del radio intraluminal (ya sea dentro de
un vaso sanguíneo o de las cámaras cardíacas), e inversamente al grosor de la pared.

• Empleo simple de esta ecuación (en vasos sanguíneos):

Si tenemos una gran presiontransmural (P) y quisiéramos que estuviera (esta misma
presión) en un vaso sanguíneo sin producir una gran tensión parietal entonces,
ocupamos las dos variantes de la ecuación: Radio (r) y Grosor de la pared (w). De tal
manera que nuestro vaso sanguíneo tiene que tener un radio pequeño o una pared
muy gruesa, para soportar esa gran presión (P) SIN producir una gran tensión
superficial (T).

• ¿Para qué sirve esta ecuación en el corazón?

Normalmente durante el desarrollo, el corazón va incrementando el diámetro de sus

cavidades y el espesor de sus paredes; sin embargo, la relación entre el espesor de la
pared y el radio de la cavidad (h/r) permanece constante. Este comportamiento
fisiológico se debe a que de acuerdo con la Ley de Laplace el estrés es directamente
proporcional a la presión intracavitaria (P) y al radio de la misma, e inversamente
proporcional al espesor de la pared (h):

S = P x r/h

Es importante saber que la fuerza que el miocardio tiene que vencer durante su
contracción es directamente proporcional a la tensión de la pared ventricular: a mayor
tensión, mayor fuerza se opone a la contracción. La tensión se puede definir como la
fuerza que tiende a separar a las miofibrillas en cm, mientras que se define como
estrés parietal a la fuerza que tiende a separar las miofibrillas en varias direcciones
(cm2) ósea que a mayor estrés de la pared ventricular, mayor será la oposición que el
miocardio tiene que vencer durante la contracción.
- Si aumenta la pos-carga (representado por la presión arterial) aumentara la
tensión arterial en el corazón.

- Entonces para disminuir la tensión arterial (recordar formula T = P x r /w)

debemos aumentar el grosor de la pared (llamado Hipertrofia ventricular).

Secuencia de la actividad cardiaca del corazón

Es necesario analizar la forma en que las fibras musculares del corazón responde a
los estímulos eléctricos, por lo que debemos comprender como se generan dichos
impulsos, para ello es necesario estudiar la secuencia de la actividad cardiaca del
corazón, que podría describirse como la interconexión de células especializadas en
generar impulsos eléctricos que se disponen de manera estratégica y siguiendo un
orden preestablecido para lograr una contracción armónica de todas las cavidades
cardiacas. En primer lugar analizaremos el nodo sinoauricular (SA), también conocido
como sinoatrial o de Keith y Flack, localizada cerca de la desembocadura de la vena
cava superior a 1 mm de profundidad respecto al epicardio, recibe aporte sanguíneo
en 55%-60% de la arteria circunfleja derecha y un 40%-45% por la izquierda. El nodo
SA es conocido como el marcapasos fisiológico del corazón, ya que genera los
potenciales de acción que despolarizan a todo el miocardio y cada uno de estos pulsos
se traduce como un latido cardiaco. Las células que componen el nodo SA son
capaces de generar sus propios potenciales de acción, uno de los fenómenos que
explican esto es que poseen un potencial de reposo de -55 milivoltios, lo cual es
significativamente menor que el del musculo cardiaco, sumado a esto, existen en ellas
canales de sodio que siempre se encuentran abiertos permitiendo que el voltaje interior
de la célula aumente progresivamente y al llegar a los -40 milivoltios se alcanza el
estímulo umbral y se inicia la despolarización. En contraste con el musculo cardiaco no
observan algunos fenómenos eléctricos, por ello solo encontramos las fases 0, 3, y 4
que corresponden a la despolarización, repolarización e hiperpolarizacion. En textos
clásicos de fisiología se mencionan tres vías internodales, que conectan el nodo SA
con el nodo auriculoventricular (AV), y que tienen como función el llevar el impulso de
una manera rápida a este último. La primera es la vía anterior o de Bachmann que se
inicia en la zona anterior del nodo SA rodeando la vena cava superior y se divide a
nivel de la pared anterior de la aurícula derecha en dos haces, el primero va hacia la
aurícula izquierda y el segundo al nodo AV. La vía media o de Wenckebach se inicia en
el borde posterior del nodo SA, por detrás de la vena cava superior, corre por la pared
posterior del tabique interauricular y finaliza en el nodo AV, por último la vía intermodal
posterior o de Thorel se inicia en el borde posterior del nodo SA y finaliza en el borde
posterior del nodo AV. La transmisión del impulso eléctrico tarda en llegar al nodo
auriculoventricular entre 0.03 y 0.04 segundos. El nodo auriculoventricular (AV) o de
Aschoff-Tawara, es una estructura superficial que descansa justo debajo del
endocardio de la aurícula derecha y directamente arriba de la inserción septal de la
válvula tricúspide. Su función es retrasar el impulso eléctrico aproximadamente unos
0.09 segundos, para permitir que las aurículas se contraigan mientras los ventrículos se
encuentran relajados. El impulso corre a partir de aquí por un haz penetrante del nodo
AV, generando otro retraso de aproximadamente 0.04 segundos. El retraso en el
impulso dado por estas células se explica por un número disminuido de gap junctions.
El haz penetrante del nodo AV se divide en dos ramas o fascículos (izquierda y
derecha) conocidas como haz de Hiz, la rama izquierda se divide a su vez en una rama
anterior y una posterior. Los fascículos del haz de Hiz se encuentran rodeados de una
vaina fibrosa que no permite que el impulso llegue a las células miocárdicas hasta que
se ramifican y se subdividen propagándose por el subendocardio de manera radial, del
centro hacia afuera hasta llegar al epicardio.

Factores que controlan la frecuencia cardiaca

Sistema nervioso autónomo (SNA): El factor más importante que regula la FC es

el SNA a través de sus terminaciones nerviosas, simpáticas y parasimpáticas en el
corazón. Las hormonas liberadas por la médula suprarrenal (adrenalina y
noradrenalina) son importantes pero más lentas. El control de la FC por el SNA se
realiza de manera refleja en el centro cardiovascular del bulbo raquídeo. Los
componentes de esta respuesta refleja son: Los estímulos proceden de diferentes
receptores periféricos: del sistema cardiovascular, pulmonar, locomotor…etc.; o de
centros superiores del SNC (estrés, rabia, relajación,…). Los receptores detectan los
cambios y las vías aferentes los transmiten al centro cardiovascular. Este centro pone
en marcha la respuesta adecuada propagando los impulsos por las vías eferentes
simpáticas o parasimpáticas hacia los órganos efectores, en este caso el corazón.

Ambos sistemas, simpático y parasimpático, afectan la descarga de los marcapasos

sinusal y aurículo-ventricular, pero el SN simpático afecta al músculo ventricular y el
parasimpático al auricular. Según esto, ambos afectan a la FC pero, sólo el SN
simpático afecta de forma significativa a la contractilidad ventricular y, por tanto, al VS.
El SN simpático actúa sobre los receptores betadrenérgicos (β1) del miocardio y el SN
parasimpático sobre los receptores muscarínicos (M2). (Tema 2: Página 20). El SN
simpático (SNS) aumenta la permeabilidad al Na+ (que entraría más a la célula y la
haría más positiva, facilitando la despolarización) inclinando la pendiente de
despolarización espontánea, lo que aumenta la frecuencia cardiaca. Además, el SNS
aumenta la permeabilidad al Ca2+ lo que aumenta la fuerza de contracción del
corazón. El SNPS aumenta la permeabilidad al K+ (que saldría de la célula y la haría
más negativa, retrasando la despolarización) aplanando la pendiente de
despolarización espontánea, lo que disminuye la frecuencia cardiaca y puede pararla
con una estimulación máxima

Otros factores: Hormonas, iones, ejercicio, temperatura, sexo, edad, etc.

Hormonas: La adrenalina y noradrenalina (procedentes de la médula suprarrenal)
aumentan la FC y la contractilidad. Las hormonas tiroideas también aumentan la FC y
la contractilidad por diferentes mecanismos.

Iones: Cambios en la concentración plasmática de Na+ y K+ afectan la función

cardiaca. Un exceso de estos iones disminuye la FC y la contractilidad miocárdica y
viceversa. El exceso de K+ disminuye la generación y propagación de los potenciales
de acción disminuyendo la FC. El exceso extracelular de Na+ bloquea además la
entrada de Ca2+ en la fase de meseta del potencial de acción miocárdico y disminuye
la contractilidad.

El ejercicio físico: Se produce una activación del SN simpático desde diferentes

aferencias o estímulos. Antes incluso de comenzar, estamos “nerviosos” y la FC
aumenta por estímulos procedentes del SNC. Al iniciar la actividad física, las aferencias
propioceptivas son las principales responsables del aumento de la FC. Durante la
actividad física otros estímulos procedentes de los quimiorreceptores y barorreceptores
se encargarán de regular la FC y la presión arterial con el fin de adecuar el GC a las
necesidades que vayan surgiendo dependiendo de las características del ejercicio que
realicemos.

Otros factores:
- Los bebés tienen una FC alta que disminuye con la edad.
- Las mujeres suelen tener FC mayores que los varones.
- En ambos sexos, la realización de ejercicio físico de forma habitual tiende a
disminuir la FC en reposo.
- El aumento de temperatura corporal que ocurre durante la fiebre o el ejercicio,
aumenta la FC, por aumento de la permeabilidad de la membrana los iones, al
contrario de lo que ocurre con la disminución de temperatura.
- Un descenso en la concentración sanguínea de O2 (hipoxia), un aumento CO2
(hipercapnia) y un descenso del pH (acidosis) disminuyen la FC por un efecto
reflejo de los quimiorreceptores sobre el centro vagal del bulbo raquídeo. Este
descenso se compensa por el aumento de la FC debido al aumento de la
frecuencia respiratoria que producen estos mismos estímulos.

El potencial de acción cardíaco

Es un potencial de acción especializado, que tiene lugar en el corazón, que presenta

propiedades únicas necesarias para el funcionamiento del sistema de conducción
eléctrica del corazón.

El potencial de acción (PA) cardíaco difiere de forma significativa en diferentes

porciones del corazón. Esta diferenciación de PA genera diferentes características
eléctricas de las distintas zonas del corazón. Por ejemplo, el tejido conductivo
especializado del corazón tiene la capacidad de despolarizarse sin ninguna influencia
externa. Esta propiedad se conoce como el automatismo del músculo cardíaco.

La actividad eléctrica de los tejidos especializados de conducción no son aparentes en

el electrocardiograma de superficie. Esto se debe a la pequeña masa de estos tejidos
en comparación al miocardio.

Fases del potencial de acción cardíaco

El modelo estándar para comprender el potencial de acción cardíaco es el PA del

miocito ventricular y las células de Purkinje. El PA tiene 5 fases, numeradas del 0 al 4.
La fase 4 es el potencial de reposo de la membrana, y describe el PA cuando la célula
no está estimulada. Cuando la célula es estimulada eléctricamente (normalmente por
una corriente eléctrica procedente de una célula adyacente), empieza una secuencia
de acciones, que incluyen la entrada y salida de múltiples cationes y aniones, que
conjuntamente producen el potencial de acción celular, propagando la estimulación
eléctrica a las células adyacentes. De esta manera, la estimulación eléctrica pasa de
una célula a todas las células que la rodean, alcanzando a todas las células del
corazón.

Fase 0 es la apertura de los canales de Na+ y despolarización de la membrana, es

consecuencia de la entrada masiva de iones Na+ a través de los canales dependientes
que generan la corriente rápida de Na+. Estos canales se activan-abren con la
despolarización, permiten el paso de Na+ durante 1 ó 2 ms ya continuación pasan al
estado inactivo (estado cerrado no conductor).

Fase 1 sucede cuando se cierran los canales de Na+ y sale K+ tiene lugar con la
inactivación de los canales rápidos de sodio. La pequeña repolarización del PA es
debida al movimiento de los iones K+ en una corriente transitoria, dirigidos por las
corrientes transient outward Ito1 y Ito2, respectivamente. La corriente Ito1 contribuye
particularmente a la depresión de algunos So de los cardiomiocitos ventriculares.

Fase 2 es la apertura de canales, entran lo iones de Ca+ que contrarrestan salida de

K+ ; Es la fase en donde las células cardiacas están más tiempo despolarizadas.
También se denomina “Fase de Meseta o de meseta representa un equilibrio entre: dos
corrientes de entrada: una de Na+, a través de la pequeña fracción de canales que no
se han inactivado completamente al final de la fase 0, lo que genera la corriente lenta
de Na+ y la de Ca2+.

Fase 3 es el cierre de los canales de Ca+ y salida de K+ Durante la fase 3, la

repolarización se acelera debido a la inactivación de las corrientes de entrada de Na+ y
Ca2+; y el consiguiente predominio de las corrientes repolarizantes de K+ activadas
durante la fase 2. Al final de la fase 3 se activan otras tres corrientes de K+

Fase 4 es la apertura de la bomba sodio potasio para regresar la célula a su estado

de reposo es el potencial de reposo de la membrana. La célula permanece en este
periodo hasta que es activada por un estímulo eléctrico, que proviene normalmente una
célula adyacente. Esta fase del PA es asociada con la diástole de la cámara del
corazón.

Durante las fases 0, 1, 2 y parte de la 3, la célula es refractaria a la iniciación de un

nuevo PA: es incapaz de despolarizarse. Este es el denominado periodo refractario
absoluto. Durante este periodo, la célula no puede iniciar un nuevo PA porque los
canales están inactivos. Este es un mecanismo de protección, que limita la frecuencia
de los potenciales de acción que puede generar el corazón. Esto permite al corazón
tener el tiempo necesario para llenarse y expulsar la sangre. El largo periodo refractario
también evita que el corazón realice contracciones sostenidas, de tipo tetánico, como
ocurre en el músculo esquelético. Al final del periodo refractario efectivo, hay un
periodo refractario relativo, en el cual es necesaria una despolarización por encima del
umbral para desencadenar un PA. En este caso, como no todos los canales para el
sodio están en conformación de reposo, los PA generados durante el periodo
refractario relativo tienen una pendiente menor y una amplitud menor. Cuando todos los
canales para el sodio están en conformación de reposo, la célula deviene
completamente activable, y puede generar un PA normal.

Potencial de acción en diferentes nodos

• Nodo sinusal 60 a 90 por minuto

• Nodo auriculo ventricular 45 a 55 por minuto
• Haz de hiz 40 por minuto
• Fibra de purkinje 25 a 35 por minuto

Secuencia de la actividad eléctrica del corazón.

Algunas células del miocardio tienen desarrollada, en alto grado, la propiedad excito-
conductora denominada “Sistema Excito-Conductor” o “Miocardio Especializado” La
secuencia de la excitabilidad cardiaca es la siguiente: Nodo Sinusal → Nodo Auriculo
Ventricular → Haz de Hiz → Fibras de Purkinje La conducción rápida través de estas
fibras y la distribución difusa, causan la de polarización de todas las células en forma
simultánea, lo que asegura una sola contracción coordinada

Sistema de Conducción en el Corazón

 • Nodo sinoauricular
• Vías internodales (anterior, media y posterior)
• Nodo auriculo ventricular
• Haz de hiz
• Rama derecha
• Rama izquierda
• Fibras de Purkinge
Bases Electrofisiológicas de la Actividad Cardiaca

• Automatismo
• Excitabilidad
• Conductividad
• Contractilidad
Periodo refractario

• El bombeo de la sangre requiere periodos alternos de contracción y relajación

• Una contracción tetánica prolongada generaría la muerte, esto no sucede en el
corazón por largos periodos refractarios
• En cualquier membrana excitable, un potencial de acción va acompañado de
un periodo durante el cual la membrana es completamente insensible a un
estímulo no importa cuál sea su intensidad, este periodo se denomina periodo
refractario
• Este periodo es provocado en su mayor parte por la entrada de Ca+ al interior
de la célula, que contrarresta la salida de K+ en la fase 2 de la repolarización
• En el musculo esquelético, los periodos refractarios son cortos (1 o 2 mseg)
• El periodo refractario del músculo cardiaco dura tanto como la contracción
(250mseg) y el musculo no puede excitarse a tiempo para producir adición
• Posee una duración de 1/3 a ¼ de segundo
Periodo refractario absoluto.

La célula ventricular es completamente refractaria a desencadenar otro potencial

eléctrico

Periodo refractario relativo.

Inicia al finalizar el periodo refractario absoluto, aquí es posible generar un segundo

potencial de acción pero se requiere un estímulo mayor.

Dipolo eléctrico
 Sistema formado por dos cargas eléctricas de igual magnitud, pero de distinto signo,
separadas por una distancia muy pequeña. La célula podría conceptualizarse como
una línea de cargas positivas y otra negativa y se denomina dipolo.

• Se considera que la célula se encuentra polarizada (cargada) en estado de

reposo, cuando el Na+ no atraviesa la membrana
• La despolarización ocurre cuando la membrana recibe un estímulo eléctrico y se
vuelve permeable al Na+, lo cual produce un cambio rápido en el potencial de
membrana de -70mv a +30mv
• Debido a que el Na+ entra rápidamente a la célula, la superficie celular se
vuelve negativa desde el punto de vista eléctrico, mientras que el interior se
vuelve positivo
• La recuperación de las cargas a los valores que tenían en estado de reposo
• Una vez que se alcanza el umbral, el estímulo se propaga en un dipolo al
siguiente mientras se extiende la onda de despolarización a través del eje de la
célula hacia la célula subsiguiente. Al mismo tiempo la célula se encuentra
dividida en un polo positivo y una región negativa con un campo eléctrico
intenso que se extiende alrededor de todos os polos positivos y negativos en
todas las direcciones
• La región de transición que divide estos dos campos posee un potencial 0 que
no es positivo ni negativo, es siempre perpendicular a la dirección de la
corriente
• Todos estos cambios eléctricos cardiacos son registrados por el ECG
• Este principio se usa para determinar el eje eléctrico
Determinación del Eje Eléctrico del Corazón Los impulsos eléctricos tienen una
dirección, la zona de transición es una zona isoeléctrica que hace un ángulo de 90º con
relación a la zona de impulso

Electrocardiograma

Registra las señales eléctricas del corazón. Es una prueba común e indolora que se
utiliza para detectar rápidamente los problemas cardíacos y controlar la salud del
corazón.

Los electrocardiogramas (también llamados ECG) con frecuencia se realizan en el

consultorio del médico, en una clínica o en una habitación de hospital. Las máquinas de
electrocardiograma son un equipo estándar en los quirófanos y las ambulancias.
Algunos dispositivos personales, como los relojes inteligentes, ofrecen control de
electrocardiograma. Pregunta a tu médico si esta es una opción para ti.

Es el registro grafico de las variaciones del potencial eléctrico de la actividad del

corazón (fibras miocárdicas), en un tiempo determinado
 • Estas variaciones son captadas por los electrodos a nivel superficial de la piel, y
a través de los conductos llega al electrocardiógrafo que mide los potenciales de
acción del corazón y los registra
• Un electrocardiograma es un procedimiento sencillo que registra la actividad
eléctrica del corazón
• Se utiliza para medir el ritmo y la regularidad de los latidos, así como el tamaño
y la posición de las aurículas y ventrículos, cualquier daño al corazón y los
efectos que en él tiene las drogas
• El electrocardiógrafo es el instrumento utilizado para realizar el ECG, el cual
registra de forma cronometrada y amplificada, las fuerzas eléctricas generadas
en la polarización y repolarización del musculo cardiaco durante cada ciclo
cardiaco
• Los eventos eléctricos se obtienen en la superficie corporal por conjunto de
electrodos colocados de manera tal que den un índice de la actividad eléctrica
del corazón
• Para obtener un ECG se usa el electrocardiógrafo, formados por electrodos,
cables de conexión, selector de derivaciones, amplificador (galvanómetro) y
registrador o inscriptor. Este es un instrumento que detecta enfermedades
cardiacas, y es muy útil por ser portátil y accesible
Hay varios tipos diferentes.

• Registro Holter: es un pequeño dispositivo y estudio mediante el cual se puede

registrar el electrocardiograma de un paciente durante 24h al día, permitiendo el
diagnostico de arritmias cardiacas. No puede bañarse mientras lo tenga, es
decir, no puede mojarlo
• Monitor de eventos. Este dispositivo portátil es similar a un monitor Holter, pero
solo registra a determinadas horas durante unos pocos minutos cada vez.
Puedes usarlo más tiempo que un monitor Holter, normalmente 30 días.
Generalmente se presiona un botón cuando se sienten los síntomas.
• Electrocardiograma de Esfuerzo: La prueba de esfuerzo es un estudio común
que se utiliza para diagnosticar la enfermedad arterial coronaria. Permite ver
cómo funciona el corazón durante el ejercicio. Diagnostica cardiopatías
isquémicas
Algunos dispositivos registran automáticamente cuando se detecta un ritmo anormal.

¿Cómo se realiza un electrocardiograma?

➢ Informar al paciente en qué consiste la prueba, y los riesgos que conlleva.

➢ Solicitar al paciente que retire equipos eléctricos como móviles o relojes que
pueden interferir en la señal cuando se vaya a hacer el electrocardiograma.
➢ También deberá retirar objetos metálicos, como cadenas o pulseras en la zona
de los electrodos del EKG.
 ➢ Solicitarle que se desnude de cintura hacia arriba y que descubra los tobillos,
para colocar de forma correcta los electrodos del electrocardiograma.
➢ Siempre velar por el pudor del paciente cubriendo el torso con una sábana,
sobre todo en mujeres.
➢ Acostar al paciente en decúbito supino, en una camilla cercana al
electrocardiógrafo (equipo del electrocardiograma).
➢ Limpiar y desinfectar con solución alcohólica las zonas de colocación de los
electrodos del electrocardiograma, para garantizar un correcto contacto con la
piel y una mejor obtención de la señal del electrocardiograma.
➢ Colocar los electrodos del EKG en el tórax, ambas muñecas y en ambos tobillos.

Los Electrodos del Electrocardiograma

Son los dispositivos que ponen en contacto al paciente con el electrocardiógrafo. A

través de ellos se obtiene la información eléctrica para la impresión y el análisis del
Electrocardiograma.

Para realizar un electrocardiograma estándar se colocan 10 electrodos divididos en dos

grupos: Los electrodos periféricos y los electrodos precordiales. De los datos aportados
por ellos se obtienen las 12 derivaciones del EKG.

Cuando se realiza un electrocardiograma es imprescindible conocer con rigurosidad la

ubicación de los electrodos en el paciente.

Es importante saber que un cambio de localización de un electrodo podría provocar,

desde pequeñas variaciones en la morfología del QRS, hasta graves errores
diagnósticos.

Electrodos periféricos.

Los electrodos periféricos son cuatro y van colocados en las extremidades del paciente.
Normalmente se diferencian con un color distinto para cada uno.

• R: brazo derecho (Right), evitando prominencias óseas.

• L: brazo izquierdo (Left), evitando prominencias óseas.
• F: pierna izquierda (Foot), evitando prominencias óseas.
• N: pierna derecha, es el neutro (N)

Hay que tener en cuenta que si el paciente tuviese alguna extremidad amputada, el
electrodo correspondiente se colocará en el muñón de dicha extremidad, o en su
defecto, en la región del torso más cercana (hombros o región abdominal inferior).

Electrodos precordiales.
Los electrodos precordiales son seis y van colocados en la región precordial.

• V1: en el cuarto espacio intercostal, en el borde derecho del esternón.

• V2: en el cuarto espacio intercostal, en el borde izquierdo del esternón.
• V3: a la mitad de distancia entre los electrodos V2 y V4.
• V4: en el quinto espacio intercostal en la línea medio-clavicular (línea que baja
perpendicularmente desde el punto medio de la clavícula).
• V5: en la misma línea horizontal que el electrodo V4, pero en la línea axilar
anterior (línea que baja perpendicularmente desde el punto medio entre el centro
de la clavícula y su extremo lateral).
• V6: en la misma línea horizontal que los electrodos V4 y V5, pero en la línea
medioaxilar (línea que baja perpendicularmente desde el centro de la axila).

Electrodos para Derivaciones Posteriores y Derechas

En determinados pacientes y ante la sospecha de Infarto Posterior o de Ventrículo

Derecho, es recomendable colocar los electrodos en posiciones distintas a las
descritas, para poder obtener las Derivaciones Derechas y Posteriores.

No confundir los electrodos con las derivaciones cardíacas

Colocación de Electrodos según Mason – Likar

Descritas por Mason y Likar en 1966. Sirve para reducir los artefactos durante, por
ejemplo en pruebas de esfuerzo. Las derivaciones precordiales no se mueven y los
cuatro electrodos de las derivaciones de los miembros se pasan al torso de la siguiente
manera:

• Rojo y Amarillo: electrodo dos centímetros por debajo de las clavículas, en la

fosa infraclavicular.
• Verde: línea anterior axilar, entre la última costilla y la cresta ilíaca.
• Negro: encima de la cresta ilíaca.

Colocación en el Medrano o Abdominales Altas

Descritas por Medrano y de Michelli en 1979. Como las derivaciones derechas, también
son útiles para el diagnóstico del IAM extendido al ventrículo derecho:

• Medrano 1 (M1) o Medrano derecha (MD): electrodo sobre la última costilla

derecha, en su intersección la línea medioclavicular derecha.
• Medrano 2 (M2) o Medrano epigástrica (ME): electrodo sobre apéndice
xifoides.
• Medrano 3 (M3) o Medrano izquierda (MI): electrodo sobre la última costilla
izquierda, en su intersección la línea medioclavicular izquierda.
Los cables utilizados son V1, V2 y V3 para MD, ME y MI, respectivamente.

Colocación de Electrodos según Lewis

Derivación descrita por Lewis en 1931. Sirve para observar mejor la onda P cuando no
se ve bien por bajo voltaje o taquicardia.

La colocación de cables y electrodos es la siguiente:

• Rojo: a la derecha del esternón.

• Amarillo: vertical al electrodo anterior.
• Verde: pierna derecha.
• Negro: pierna izquierda.

➢ Es importante ser riguroso en la colocación exacta de los electrodos, para

garantizar una correcta lectura del electrocardiograma.
➢ Informar al paciente que no puede moverse, ni hablar y que respire normalmente
mientras se obtiene el EKG.
➢ Obtener el electrocardiograma.
➢ Revisar el electrocardiograma, antes de retirar los electrodos al paciente.
Verificar que todas las derivaciones se observan bien o que no existen muchos
artefactos.
➢ En caso de duda consultar con un médico. Repetir el EKG si fuera necesario.

Consideraciones importantes al realizar el electrocardiograma:

➢ Siempre escribir en el electrocardiograma el nombre y apellido del paciente junto

con la fecha y la hora de realización.
➢ Si se observa situación anómala mientras se realiza el EKG, se debe avisar al
médico sin retirar los electrodos al paciente.
➢ También es recomendable realizar una tira larga en los pacientes con sospecha
de presentar una arritmia cardiaca.
➢ Limpiar los restos de gel de los electrodos. Una vez vestido el paciente,
comunicarle cuando se le informará el electrocardiograma y, de ser posible, que
médico lo hará.

Derivaciones bipolares:

Son las derivaciones cardiacas clásicas del electrocardiograma, descritas por

Einthoven. Registran la diferencia de potencial entre dos electrodos ubicados en
extremidades diferentes.

Cada una de estas derivaciones registra la diferencia de potencial entre los segmentos
con los cuales se conecta
Se colocan los electrodos sobre la muñeca izquierda y derecha, y un poco mas arriba
del tobillo izquierdo

Las tres derivaciones bipolares de miembros se consiguen disponiendo los electrodos

de la siguiente manera:

D1: Brazo izquierdo (+) Brazo derecho (-)

D2: Pierna izquierda (+) Brazo derecho (-)

D3: Pierna izquierda (+) Brazo izquierdo (-)

¿Qué se informa en cada derivación?

• D1: Sobre la pared libre del ventrículo izquierdo

• D2: Sobre la cara diafragmática derecha del corazón
• D3: Sobre la cara diafragmática izquierda del corazón
Derivaciones monopolares:

Un electrodo activo o explorador conectado a un electrodo indiferente o potencial cero

Cada derivación unipolar de miembro registra una diferencia de potencial entre el

miembro explorador y el potencial promedio fijo de los otros miembros

La V significa Vector, y R, L, F: derecha, izquierda y pie (en inglés). Posteriormente se

añadió la a minúscula, que significa amplificada

La amplificación se da por la colocación del Galvanómetro, de esa manera se pueden

observar las ondas (se amplían un 50%)

• AVR: Brazo derecho

• AVL: Brazo Izquierdo

• AVF: Pierna Izquierda

¿Qué se ve en cada derivación?

• AVR: El interior de las aurículas y ventrículo derecho

• AVL: La pared libre del ventrículo izquierdo
• AVF: Explora la cara diafragmática del corazón
Derivaciones precordiales:

Cada derivación precordial registra la diferencia de potencial eléctrico que va

presentándose en el punto explorador.
Estas son 6, y deben su nombre a la posición o sitio donde colocamos el electrodo
explorador, y van desde V1 hasta V6. Son las derivaciones empleadas para precisar
con exactitud las perturbaciones miocárdicas del lado izquierdo y del lado derecho y
distinguir las lesiones de la pared anterior y de la pared posterior. Estas 6 derivaciones
permiten el registro de potenciales que escapaban a las 6 derivaciones anteriormente
citadas; abarcan el tórax, partiendo de su lado derecho y llegan hasta la línea axilar
media, o sea, rodean el corazón a manera de un semicírculo

¿Qué evalúa cada derivación?

• V1: Evalúa el ventrículo derecho, la parte alta del septum interventricular y las
dos aurículas
• V2: Evalúa el ventrículo derecho y al septum interventricular
• V3 y V4: Evalúan la cara anterior del ventrículo izquierdo
• V5 y V6: Evalúan la cara lateral del ventrículo izquierdo

Electrocardiografía

El electrocardiograma (ECG o EKG) es el registro gráfico de los potenciales eléctricos

generados por el corazón. Las señales son detectadas con electrodos metálicos que se
acoplan a las extremidades y a la pared torácica y luego se amplifican y registran con el
electrocardiógrafo. Las derivaciones del ECG detectan, en realidad, las diferencias
instantáneas de potencial entre estos electrodos.

La utilidad clínica del ECG procede de su inmediata disponibilidad como técnica no

invasora, económica y sumamente versátil. Además del reconocimiento de las
arritmias, los trastornos de conducción y la isquemia miocárdica y la electrocardiografía
revela otros datos relacionados con las alteraciones metabólicas que ponen en peligro
la vida del enfermo ([Link]., hiperpotasemia) o aumentan la predisposición a la muerta
cardiaca súbita (p. ej., síndromes de prolongación de QT).

Origen del ECG normal

• Onda P. El vector normal de despolarización de la aurícula se orienta hacia

abajo y a la izquierda de la persona, lo que indica que la despolarización se
dirige desde el nódulo sinusal hacia la aurícula derecha y luego al miocardio de
la aurícula izquierda. Como el vector apunta hacia el polo positivo de la
derivación II y hacia el negativo de a VR, la onda P normal es positiva en la
derivación II y negativa en a VR. En cambio, la activación de la aurícula desde
un marcapasos ectópico situado en la posición inferior de unas de las aurículas
o en la unión AV produce ondas P retrogradas (negativas en II y positivas en a
VR).
 • Complejo QRS. La despolarización normal del ventrículo equivale a una
propagación rápida y continua de los frentes de activación. Este complejo
proceso se divide en dos grandes fases secuenciales, cada una representada
por un vector medio. La primera fase consiste en la despolarización del tabique
interventricular desde la izquierda a la derecha (vector 1). La segunda obedece a
la despolarización simultánea de la masa principal de los ventrículos derechos e
izquierdos; normalmente está dominada por el ventrículo de mayor masa, por lo
que el vector 2 se dirige a la izquierda y al plano posterior.
• Onda T y U. Normalmente, el vector medio de la onda T se orienta de una
forma más o menos parecida al vector QRS. Como la despolarización y la
repolarización son procesos eléctricos opuestos, esta concordancia entre los
vectores de las ondas QRS-T indica que la repolarización debe ocurrir en
dirección inversa a la despolarización( es decir, desde el epicardio ventricular
hacia el endocardio). La onda U es una pequeña deflexión redondeada (-<
1mm) que sigue a la onda T y muestra en general su misma polaridad.

Vector cardiaco

Un vector se define como un segmento de recta que representa una fuerza con
longitud o magnitud, dirección y sentido o polaridad. En el caso del electrocardiograma
el vector representa de forma gráfica el potencial eléctrico que genera el flujo de
corriente y es la resultante de la suma de todas las fuerzas eléctricas del corazón.

Triángulo de Einthoven

En honor al descubridor Willen Einthoven (1860- 1927) quien pensó, que siendo el
corazón una fuente de corriente y el cuerpo un gran conductor, podría construirse un
triángulo imaginario alrededor del corazón en cuyos lados se proyectarían las fuerzas
eléctricas emanadas por el músculo cardiaco. Entonces, procedió a asignarle polaridad
a las extremidades que conformaban los vértices de dicho triángulo, de acuerdo al
comportamiento eléctrico del corazón y a su proyección en las respectivas
extremidades.

Es entonces que el brazo derecho (RA) presenta una polaridad negativa debido a que
la base del corazón se proyecta sobre él. El brazo izquierdo (LA) recibe potenciales
muy poderosos de la pared lateral del ventrículo izquierdo, que se aproxima a dicho
miembro y originan su electro positividad; así mismo, la pierna izquierda (LL) recibe los
potenciales de la cara diafragmática de corazón, formada por las paredes de ambos
ventrículos, a lo que debe, por las mismas razones que el brazo izquierdo, su
positividad.
Las primeras derivaciones fueron D1, D2, D3 conocidas como derivaciones estándar o
de Einthoven.

• D1= Brazo izquierdo - Brazo derecho

• D1= VL-VR
• D2= Piernas izquierda - Brazo derecho
• D2= VF-VR
• D3=Pierna izquierda - Brazo izquierdo
• D3=VF-VL