Modulo 1.

Fundamentos del diagnóstico

Desarrollado en colaboración con:
Thierry Zeyen, Stefano Miglior, Fotis Topouzis y Gábor Holló, con la ayuda de David Garway-Heath,
Nic Reus y Reinhard Burk

Julian Garcia Feijoo

JM Martinez de la Casa

Contenido

 Glaucoma de ángulo abierto (GAA)

 Cómo llegar a un diagnóstico preciso:
Examen de la papila óptica (NO) y de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR)
Perimetría
Determinación de la presión intraocular (PIO)
Gonioscopia
 Conclusiones
Glaucoma de ángulo abierto
Tipos de glaucoma

 Es importante determinar el tipo de glaucoma

 Todo glaucoma debe clasificarse en primario o secundario, basándose en los resultados de los exámenes
efectuados

Formas congénitas primarias

Glaucomas primarios de ángulo abierto

Glaucomas secundarios de ángulo abierto

Glaucomas primarios de ángulo cerrado

Glaucomas secundarios de ángulo cerrado

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

Todo glaucoma se debería clasificar como primario o secundario.

El glaucoma puede clasificarse en los siguientes tipos:

Formas congénitas primarias, que pueden estar presentes desde el nacimiento.

 Glaucoma congénito primario / glaucoma infantil

 Glaucoma asociado a malformaciones congénitas

Glaucomas primarios de ángulo abierto: neuropatías crónicas progresivas que se asocian a cambios
característicos del NO y de la CFNR.

 Glaucoma primario juvenil

 Glaucoma primario de ángulo abierto / glaucoma hiperbárico

 Glaucoma primario de ángulo abierto / glaucoma de presión normal

 Sospecha de glaucoma primario de ángulo abierto

 Hipertensión intraocular

Glaucomas secundarios de ángulo abierto, en los que la elevación de la PIO se debe a patologías oftalmológicas o
extraoculares, fármacos o tratamientos.

 Glaucoma pseudoexfoliativo

 Glaucoma pigmentario

 Glaucoma facolítico

 Glaucoma asociado a hemorragias intraoculares

 Glaucoma uveítico

 Glaucoma secundario a tumores intraoculares

 Glaucoma secundario a desprendimiento de retina

 Glaucoma de ángulo abierto postraumático

 Glaucoma cortisónico

 Glaucoma de ángulo abierto secundario a cirugía intraocular o láser

 Glaucoma por aumento de la presión venosa epiescleral

Glaucomas primarios de ángulo cerrado, que se definen por la presencia de contacto iridotrabecular y por el
cierre del ángulo iridocorneal.
 Glaucoma primario de ángulo cerrado

 Cierre angular agudo

 Cierre angular intermitente

 Glaucoma crónico de ángulo cerrado

 Estado tras una crisis de cierre angular agudo

 Riesgo de cierre angular

Glaucomas de ángulo cerrado secundarios

 Glaucoma de ángulo cerrado secundario con bloqueo pupilar

 Glaucoma de ángulo cerrado secundario sin bloqueo pupilar con mecanismo de “empuje” anterior

 Glaucoma de ángulo cerrado secundario con bloqueo pupilar y mecanismo de “empuje” posterior

Referencia:
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

Glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA)

 Conjunto de neuropatías ópticas progresivas que comparten cambios morfológicos en el NO y la CFNR

Se asocian a muerte progresiva de las células ganglionares (CG) y pérdida del campo visual

 El riesgo relativo de GPAA se incrementa al aumentar la PIO

No hay evidencias de un límite de PIO por encima del cual se desarrolla GPAA

 Otros factores de riesgo: edad, ECC reducido, aumento de la relación E/P, incremento de la DEP

El glaucoma comprende un grupo de neuropatias ópticas progresivas y crónicas que se asocian a cambios
morfológicos característicos a nivel de la papila óptica (o cabeza del nervio óptico: NO) y de la capa de fibras
nerviosas de la retina (CFNR).

 Los cambios estructurales en el glaucoma se asocian con la destrucción progresiva de las células ganglionares de la
retina y a déficits del campo visual.

 El riesgo de que un paciente desarrolle glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) se incrementa al aumentar los
niveles de presión intraocular (PIO).

 Otros factores de riesgo son la edad, el incremento de la relación excavación/papila (E/P) vertical, un menor
espesor corneal central (ECC) y el aumento de la desviación estándar del patrón (DEP).
Prevalencia del GAA

 El glaucoma es la segunda causa de ceguera a nivel mundial

Sigue siendo una causa significativa de ceguera en Europa

 Se calcula que, en 2020, 58,6 millones de personas presentarán GAA en todo el mundo

Europa 12,4 millones

América Latina 7,6 millones

Estados Unidos 3,4 millones

India 11,0 millones

China 11,7 millones

 La prevalencia varía según el origen étnico

El GAA es un problema de salud pública global

GAA, glaucoma de ángulo abierto Quigley HA et al. Br J Ophthalmol. 2006;90:262-267; Trautner C et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:1031-1034.

El glaucoma representa un importante problema de salud pública, siendo la segunda causa de ceguera a nivel mundial. En
Europa, un número significativo de pacientes sigue progresando hasta la ceguera a pesar de los sistemas sanitarios
modernos existentes.

El glaucoma de ángulo abierto (GAA) afecta a casi 60 millones de personas en todo el mundo.

Infradiagnóstico en el glaucoma

 Los estudios poblacionales sugieren que ≥50% de todos los casos de glaucoma no están diagnosticados

 Pacientes con glaucoma no diagnosticado al inicio del estudio:

Baltimore Eye Survey 56%

Proyecto VER 62%

Latino Eye Study >75%

Aravind Eye Study (India) 93%

Rotterdam Eye Study 53%

Egna-Neumarkt Study 87%

Blue Mountains Eye Study 50%

Thessaloniki Eye Study 57%

 Muchos de ellos ya presentan pérdidas severas del campo visual antes del diagnóstico

Sommer A et al. Arch Ophthalmol. 1991;109:1090-1095; Quigley HA et al. Arch Ophthalmol. 2001;119:1819-1826; Gillespie BW et al. Invest Ophthalmol Vis Sci.
2003;44:2613-2620; Varma R et al. Ophthalmology. 2004;111:1439-1448; Ramakrishnan R et al. Ophthalmology. 2003;110:1484-1490; Dielemans I et al.
Ophthalmology. 1994;101:1851-1855; Bonomi L et al. Ophthalmology. 1998;105:209-215; Mitchell P et al. Ophthalmology. 1996;103:1661-1669; Topouzis F et
al. Am J Ophthalmol. 2008;145:327-335.

En muchos casos, el daño debido al glaucoma ya ha comenzado antes de diagnosticarse la enfermedad.

Los estudios han demostrado de forma reiterada que, a nivel mundial, ≥50% de los casos de glaucoma están sin
diagnosticar.
Los hallazgos recientes del Thessaloniki Eye Study indican que ≥50% de los casos de glaucoma en Europa aún no se han
diagnosticado.
Los errores diagnósticos también dan lugar a falsos positivos

 Un diagnóstico incorrecto puede implicar tratar pacientes que no presentan glaucoma

50% de los pacientes actualmente tratados por glaucoma no tienen la enfermedad

 Los falsos positivos conllevan una carga económica significativa para nuestros sistemas sanitarios

 El tratamiento debe ir dirigido a los pacientes adecuados

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008

Un diagnóstico incorrecto puede implicar tratar pacientes que no presentan glaucoma. Los datos disponibles demuestran
que más de la mitad de los pacientes tratados en la actualidad no tienen la enfermedad.

Los errores diagnósticos llevan a sobrediagnosticar los casos, generando una carga económica significativa para los sistemas
sanitarios.

El diagnóstico del glaucoma es difícil

 El Thessaloniki Eye Study reveló que hay más probabilidad de:

Diagnosticar el GPE en comparación con el GPAA

Diagnosticar a pacientes con GPAA con antecedentes familiares

Diagnosticar a pacientes con glaucoma si tienen antecedentes de cirugía de catarata

 Los resultados intermedios del EODAT confirman que el examen de fotografías estereoscópicas de la papila
conlleva una dificultad considerable

GPE: glaucoma pseudoexfoliativo; EODAT, European Optic Disc Assessment Trial Topouzis F et al. Am J Ophthalmol. 2008;145:327-335; Reus NJ et al. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:E-Abstract 1970.

El Thessaloniki Eye Study reveló que es más probable diagnosticar un glaucoma cuando el paciente presenta desde el inicio
factores de riesgo conocidos para la enfermedad. Esto sugiere que un examen más exhaustivo podría incrementar la
exactitud del diagnóstico de glaucoma.

Además, el European Optic Disc Assessment Trial (EODAT) ha demostrado que el examen de las fotografías estereoscópicas
de la papila conlleva una dificultad considerable.
Un diagnóstico correcto es crucial

 Un diagnóstico correcto y temprano es importante para prevenir la progresión de la enfermedad

 La exactitud diagnóstica en el glaucoma requiere la combinación de varios factores:

Examen del NO y la CFNR

Perimetría

Medición de la PIO

Gonioscopia

Weinreb RN, Khaw PT. Lancet. 2004;363:1711-1720; European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA
Srl; 2008.

Está bien establecido que un diagnóstico correcto y temprano del glaucoma es crucial para prevenir la
progresión de la enfermedad.

Un diagnóstico preciso del glaucoma requiere la combinación de varias técnicas:

 Examen del NO y la CFNR

 Perimetría

 Medición de la PIO

 Gonioscopia
Cómo llegar a un diagnóstico preciso

Examen de la papila óptica y de la capa de fibras nerviosas de la retina

Herramientas para el examen del NO

 Los cambios de contorno asociados al glaucoma se visualizan mejor estereoscópicamente

 El examen estereoscópico puede realizarse mediante lámpara de hendidura, utilizando:

Una lente de oftalmoscopia indirecta de suficientes aumentos, o bien

Una lente de oftalmoscopia directa (la parte central de una lente de Goldmann o de Zeiss de 4 espejos)

 El oftalmoscopio directo puede aportar información adicional

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

Los cambios de contorno asociados al glaucoma se visualizan mejor estereoscópicamente; en consecuencia, el estudio del
contorno de la papila debe realizarse bajo dilatación pupilar. Los exámenes intermedios, por ejemplo de las hemorragias
papilares, no requieren dilatación.

La mejor forma de realizar el examen estereoscópico del polo posterior es con una lente de oftalmoscopia indirecta de
suficientes aumentos, o bien con una lente de oftalmoscopia directa (la parte central de una lente de Goldmann o de Zeiss
de 4 espejos). Ambas deben utilizarse con la lámpara de hendidura.

El oftamolscopio directo puede proporcionar información adicional (por ejemplo, en cuanto a defectos de la CFNR o
hemorragias en la papila).

Examen del NO y la CFNR:

Características del NO/CFNR

Valoración cualitativa Valoración cuantitativa
Forma y tamaño del anillo neurorretiniano Tamaño de la papila
CFNR Grosor del anillo neurorretiniano
Hemorragias papilares (espesor de la CFNR)*

*No puede medirse clínicamente

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

Al estudiar el NO y la CFNR deben evaluarse determinadas características cuali y cuantitativas.

La forma y el tamaño del anillo neurorretiniano, la CFNR y las hemorragias papilares se valoran cualitativamente, mientras
que el tamaño de la papila, el grosor del anillo neurorretiniano y el espesor de la CFNR se exploran de forma cuantitativa.
La relación E/P proporciona una cuantificación del grado de crecimiento de la excavación; la presencia de crecimiento
sugiere un daño adquirido.
Durante un examen clínico no es posible medir el espesor de la CFNR, pero se puede determinar mediante el GDx o la
tomografía de coherencia óptica (OCT).

Examen del NO y la CFNR: forma y tamaño del anillo neurorretiniano (1)

Forma del anillo neurorretiniano

Cortesía de F Topouzis, MD.

En los ojos sanos, el canal escleral determina en gran medida la forma del anillo neurorretiniano. La papila normalmente
tiene una forma ligeramente ovalada en sentido vertical.

Esta diapositiva muestra distintas formas y tamaños del anillo neurorretiniano.

Examen del NO y la CFNR: forma y tamaño del anillo neurorretiniano (2)

 Daño glaucomatoso a nivel de la papila

A) Pérdida de fibras nerviosas localizada y difusa

B) Pérdida de fibras nerviosas difusa o concéntrica

C) Pérdida de fibras nerviosas localizada (muescas)

D) Pérdida de fibras nerviosas localizada (muesca)

Adaptado de European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

En los ojos normales, la forma del anillo neurorretiniano normalmente sigue la regla I.S.N.T: el anillo típicamente es más
ancho en la región Inferior de la papila, seguido de la zona Superior de la misma, el área Nasal y por último la zona
Temporal de la papila. Si un anillo no sigue esta regla al examinarlo, puede que estemos ante un daño glaucomatoso.
La regla I.S.N.T es menos evidente en las papilas grandes, en las cuales hay una distribución más homogénea del ribete, así
como en las papilas pequeñas, en las que la excavación no es evidente. Por lo tanto, las pupilas más grandes y más
pequeñas son más difíciles de evaluar.

El glaucoma se caracteriza por el adelgazamiento progresivo del anillo neurorretiniano. El patrón de pérdida del anillo es
variable, pudiendo manifestarse en forma de adelgazamiento difuso o de muescas localizadas. En los ojos con lesiones
iniciales, la pérdida del ribete se ve predominantemente en las zonas inferotemporal y superotemporal de la papila,
aunque puede aparecer en todos los sectores del disco óptico.

Examen del NO y la CFNR: examen de la CFNR

 El aspecto de los haces de fibras es de estriaciones plateadas

 Defectos focales (cuña / astilla):

Bandas oscuras

Más anchas que los vasos retinianos

Contactan con el margen de la papila

 Adelgazamiento generalizado de la CFNR:

Reducción del brillo / densidad de las estriaciones

Vasos sanguíneos resaltados

Adapted from European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma.3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

La CFNR debe examinarse en la región peripapilar y alrededor de los arcos vasculares mediante luz aneritra (verde). La
imagen óptima se obtiene cuando se enfoca justo detrás de los vasos sanguíneos. En los ojos sanos los vasos están incluidos
en el espesor de la CFNR.

Los haces de fibras tienen un aspecto de estriaciones plateadas. Sus defectos se observan mejor dentro de un área
correspondiente a dos diámetros papilares.

Los defectos focales (cuña / astilla) se ven como bandas oscuras que se extienden partiendo de la papila, más anchas que
los vasos retinianos. El adelgazamiento generalizado de la CFNR se manifiesta como una reducción del brillo y la densidad.
Esta pérdida de fibras puede ser difícil de detectar, siendo más evidente al observar los vasos retinianos, ya que cuando la
CFNR se adelgaza aparecen más destacados, como resaltados contra el fondo mate.

Examen del NO y la CFNR: Defectos de la CFNR

Defecto en astilla
Defectos en cuña

Cortesía de S Miglior, MD.

La diapositiva muestra una atrofia de la CFNR evidenciada mediante luz azul monocromática de un oftalmoscopio de
barrido láser.

Examen del NO y la CFNR: tamaño de la papila y del anillo neurorretiniano

 El tamaño de la papila (diámetro vertical) en la población es variable

 La relación excavación-papila (E/P) varía con el tamaño de la papila

 Relación E/P distinta entre ambos ojos sugiere daño glaucomatoso

Adaptado de la European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

El tamaño de la papila es el de su diámetro vertical. Este diámetro varía ampliamente en la población.

El diámetro vertical de la papila puede medirse en la lámpara de hendidura con una lente y un haz de luz estrecho,
ajustando el haz de la lámpara en el mismo eje que el eje de observación. El margen interno del anillo escleral de
Elschnig’s es un punto de referencia muy útil.

La relación E/P varía de acuerdo con el tamaño de la papila. Las papilas que se ilustran en la diapositiva tienen distintas
áreas, pero igual área de anillo neurorretiniano e idéntico número de fibras nerviosas.

La detección de una diferencia en la relación E/P de ambos ojos sugiere una lesión glaucomatosa.

Examen del NO y la CFNR: hemorragias papilares

 Hemorragias papilares:

Aparecen en un gran porcentaje de pacientes con glaucoma

Son intermitentes

Pueden detectarse más fácilmente con fotografías

Adaptado de la European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma.3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008. Imagen cortesía de F
Topouzis, MD.

La presencia de hemorragias papilares puede ser indicatitva de progresión del glaucoma. Su prevalencia en la población
sana es muy baja (0%-0,21%), en comparación con un alto porcentaje en los pacientes con glaucoma.

Las hemorragias del disco óptico son intermitentes, y por lo tanto no suelen estar presentes en la mayoría de exámenes.
Muchas veces pasan desapercibidas, pudiéndose detectar con más facilidad con fotografías.

Examen del NO y la CFNR: atrofia peripapilar

 En el glaucoma las áreas de atrofia peripapilar son mayores y más frecuentes

 Zona Alfa:

Hipopigmentación irregular e hiperpigmentación

 Zona Beta:
 En el borde de la papila

Por fuera del anillo de Elschnig

Esclera y grandes vasos coroideos visibles

Adaptado de la European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma.3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

La frecuencia de aparición y el área cubierta por la atrofia peripapilar son mayores en el glaucoma. La localización del área
de atrofia de mayores dimensiones suele coincidir con la parte de la papila con mayor pérdida del anillo neurorretiniano.

En los ojos sanos también existe cierto grado de atrofia; por tanto, aún existiiendo una atrofia destacable, ésta no debe
considerarse como un signo definitivo de glaucoma.

Documentación de las características del NO

 Es útil disponer de imágenes basales para documentar el aspecto del NO

La fotografía en color proporciona una imagen muy parecida a la observada durante el examen

Son preferibles las imágenes estereoscópicas

 Si no se dispone de fotografía en color, pueden usarse dibujos con notas

Favorecen una exploración clínica exhaustiva

Ejemplo de estereocámara y de pareja de pupilas estereo

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008. Imágenes cortesía de DF Garway-Heath,
MD.

Para guardar constancia del aspecto del NO es útil obtener imágenes basales.

La fotografía en color proporciona una imagen muy similar a la que se ve durante el examen. Con un campo de 15 grados se
obtiene un aumento óptimo.
Las imágenes estereoscópicas son el método de documentación preferible, pero si no se dispone de ellas pueden utilizarse
imágenes monoscópicas.

En caso de no tener acceso a la fotografía en color, pueden usarse dibujos detallados con notas como documentación, que
al mismo tiempo favorecen la realización de una exploración clínica exhaustiva.

También se debe anotar el tamaño de la papila en la historia clínica del paciente.

NO y CFNR: analizadores de imagen

 La cuantificación de la imagen es una ayuda para el diagnóstico y el seguimiento

Tecnologías
Parámetros que valoran
disponibles
Tamaño de papila, excavación y anillo neurorretiniano Topografía de
CSLO (HRT)
superficie
SLP (GDx™) Espesor de la CFNR TSNIT promedio
OCT Espesor de la CFNR Variación sectorial del espesor

 Todas tienen una precisión diagnóstica similar (moderadamente alta)

Comparable con la de un profesional experimentado

 El diagnóstico de glaucoma debe considerar todos los datos clínicos relevantes

CSLO, oftalmoscopia de barrido láser confocal; HRT, Topógrafo retiniano de Heidelberg; OCT, tomografía de coherencia ópticaSLP, polarimetría por barrido
laser; TSNIT, temporal, superior, nasal, inferior, temporal European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy:
DOGMA Srl; 2008.

Las técnicas de análisis cuantitativo de la imagen suponen una ayuda para el diagnóstico y para el seguimiento de la
progresión de la enfermedad.

La oftalmoscopía de barrido láser confocal (CSLO), comercializada como Topógrafo Retiniano de Heidelberg (HRT), evalúa
el área de anillo neurorretiniano y la topografía de superficie (forma).

La polarimetría por barrido laser (SLP), comercializada como GDx de compensación corneal variable (VCC), permite
cuantificar el espesor de la CFNR y obtener un TSNIT (temporal, superior, nasal, inferior, temporal) promedio.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) cuantifica el espesor de la CFNR con una resolución de 8- a 10-m y determina la
variación sectorial del espesor de la CFNR.

Todas las tecnologías disponibles tienen una precisión similar (moderadamente alta), comparable con el dictámen de un
profesional experimentado en el examen del nervio óptico.

En el diagnóstico de glaucoma deben considerarse todos los datos clínicos relevantes, y no basarse solamente en las
tecnologías de la imagen.
Perimetría
Importancia del análisis del campo visual

 Componente fundamental del diagnóstico y seguimiento del glaucoma

 Se recomienda la perimetría automatizada

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008. Imágenes cortesía de DF Garway-Heath,
MD.

El análisis del campo visual es un componente fundamental del diagnóstico y el seguimiento del glaucoma, porque la
pérdida de la función visual es lo que tiene impacto sobre la calidad de vida del paciente.

Es un hecho que el glaucoma puede progresar con una PIO “normal”, de ahí que la tonometría por sí sola no sea suficiente
y deba asociarse al análisis del campo visual.

La perimetría automatizada se recomienda actualmente porque la perimetría cinética de Goldmann no puede detectar la
pérdida del campo visual en las fases iniciales de la enfermedad. Los métodos automatizados son también menos subjetivos
y los resultados más fáciles de analizar. No obstante, la perimetría de Goldmann podría ser útil en los casos muy
avanzados, en los que el uso de técnicas automatizadas da lugar a unos registros impresos prácticamente negros.

Perimetría automatizada estándar (SAP)

Estrategias:

 Analizador Humphrey

SITA estándar 24-2 (o 30-2)

SITA Fast

 Perimetría Octopus

Umbral normal G1, G2 (or 32)

Estrategia dinámica

Estrategia TOP
Debe seleccionarse un test y utilizarlo de forma consistente

SITA, Swedish Interactive Thresholding Algorithm European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA
Srl; 2008. Imágenes cortesía de DF Garway-Heath, MD.

La perimetría automatizada estándar (SAP) es una perimetría de umbral automatizada estática que se lleva a cabo con
estímulos blancos contra un fondo blanco.

Actualmente se recomienda la perimetría de umbral. Las estrategias ‘Swedish Interactive Thresholding Algorithm (SITA)
estándar’ y ‘SITA Fast’ han reemplazado los algoritmos Full Threshold y Fastpac del perímetro de Humphrey. El perímetro
Octopus utiliza las estrategias de “umbral normal” y “estrategia dinámica”. La estrategia TOP (tendency-oriented
perimetry) tiene menos resolución que los otros tests.

La mayoría de las células ganglionares de la retina se localizan en el campo central de 25-30 grados, con lo cual el campo
periférico por fuera de éste se puede ignorar. Las estrategias utilizadas más habitualmente con el Humphrey son: SITA
estándar 24-2 o 30-2, o bien la estrategia SITA Fast. El sistema Octopus ofrece los programas de umbral normal G2 o 32, o
bien el programa de estrategia dinámica. La estrategia Humphrey SITA estándar 24-2 cubre un área más pequeña que el
resto de tests (que evalúan los 30 grados centrales). Al valorar este área más pequeña sólo se pierde una pequeña cantidad
de información, pero pueden evitarse algunos artefactos de la prueba.

Se recomienda que los oftalmólogos seleccionen un test de SAP con estímulos blancos y lo utilicen de forma consistente a lo
largo del tiempo, en particular para cada paciente dado.
Perimetría: consideraciones del paciente

Es importante la comprensión por parte del paciente

 Explicación del examinador

Muchos estímulos no serán vistos (pruebas de umbral)

 Prueba inicial de demostración

 Examinador cerca del paciente

Motivación

 Considerar el efecto de aprendizaje

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008; Bosworth CF et al. Semin Ophthalmol.
2000;15:172-181.

Para que las pruebas perimétricas se efectúen con éxito es importante que el paciente esté preparado y que entienda en
qué consiste el test. Al utilizar pruebas de umbral, se puede reducir el stress del paciente si se le explica que ni siquiera los
individuos con visión normal serían capaces de ver todos los estímulos. Esto se debe a que el test busca el límite de la
función visual del paciente.

Una pequeña prueba de demostración puede ser de utilidad; si el examinador se sitúa cerca del paciente, puede responder
a las preguntas que éste le formule. Un paciente que entienda el valor de las pruebas perimétricas estará más motivado
para participar en ellas en el futuro.

Es también importante tener en cuenta que los pacientes tienden a tener más destreza con las pruebas a lo largo del
tiempo; en consecuencia, habrá que valorar con cautela la primera prueba en los individuos que nunca se han sometido a
tests perimétricos.

SAP: Comprensión del registro impreso

Cortesía de S Miglior, MD.

Los registros impresos de SAP (Humphrey y Octopus) contienen la siguiente información:

El mapa de umbrales numérico contiene los resultados de la prueba sin procesar, por lo que es difícil de interpretar.
El mapa de escala de grises es fácil de leer, pero no debemos basarnos solamente en él porque los otros gráficos
proporcionan información útil adicional.
El mapa numérico de desviación total muestra la diferencia, corregida teniendo en cuenta la edad, entre los resultados de
la prueba del paciente y el resultado normal esperado para cada uno de los puntos del test.
El mapa numérico de desviación del patrón contiene la misma información que el mapa numérico de desviación total,
pero con una corrección adicional para las reducciones difusas de la sensibilidad (como las ocasionadas por las cataratas o
la miopía).

El mapa de probabilidad de desviación total expresa la significación de la pérdida de campo visual en comparación con los
valores normales corregidos por edad, en cada uno de los puntos del test.
El mapa de probabilidad de desviación del patrón es la parte más importante de los resultados impresos. Muestra la
misma información que el mapa de probabilidad de desviación total con una corrección adicional para las reducciones
difusas de la sensibilidad.

La desviación del patrón no se puede calcular en los campos visuales muy deprimidos, por lo que estos mapas se han
eliminado recientemente de los registros impresos de Humphrey cuando el defecto medio es mayor de –20 dB.

SAP: Índices de fiabilidad

 Pérdidas de fijación

Error de la mancha ciega

Seguimiento de la mirada

 Falsos positivos

Resultados no fiables

 (Falsos negativos)

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008. Cortesía de S Miglior, MD.
Es importante poner mucha atención en los índices de fiabilidad que proporciona el registro impreso de la SAP.

Una “pérdida de fijación” indica que el paciente no estaba mirando al frente durante la prueba. A pesar de ello, si la
mancha ciega es visible en el mapa de escala de grises, puede asumirse que la fijación ha sido buena, incluso si se ha
detectado una pérdida de fijación. Los sistemas Humphrey y Octopus evalúan la fijación mediante el “seguimiento de la
mirada”; el Humphrey tiene además un “error de la mancha ciega”.

La presencia de una alta tasa de falsos positivos (respuestas cuando no se ha presentado ningún estímulo) tendrá un claro
impacto sobre la fiabilidad de los resultados de la prueba.

Los falsos negativos tienen poco valor; tienen relación con el grado de pérdida del campo visual debida al glaucoma.

SAP: índices del campo visual

 Humphrey

DM (desviación media)

DEP (desviación estándar del patrón)

 Octopus

DM (defecto medio)

CLV (varianza de la pérdida corregida)

DD (defecto difuso)

ARA (área de respuesta anormal

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd [Link], Italy: DOGMA Srl; 2008.

Los índices de campo visual (IVC) son números que resumen los resultados de las pruebas. La/el DM (desviación media en el
Humphrey o defecto medio en el Octopus) es el parámetro más útil, ya que expresa el defecto medio corregido teniendo en
cuenta la edad (resultado del test comparado con los valores normales) de todos los puntos de la prueba.

Una/un DM normal es de 0 dB. Al usar el sistema Humphrey, los valores se vuelven más negativos conforme aumenta la
severidad del defecto. Si se utiliza el sistema Octopus, los valores se hacen más positivos a medida que aumenta la
severidad. Así, con el sistema Humphrey, un paciente perimétricamente ciego tendrá una DM de –27 a –34 dB.

El nuevo ICV del Humphrey es similar a la DM, pero es más resistente a las cataratas y tiene una compensación central.

La DEP del Humphrey (desviación estándar del patrón) y la CLV del Octopus (varianza de la pérdida corregida) miden las
irregularidades del campo visual (en comparación con el campo normal corregido por edad), siendo menos útiles para el
diagnóstico que los mapas de campo.
El DD (defecto difuso) del Octopus refleja el componente difuso de pérdida del campo, mientras que el ARA (área de
respuesta anormal) expresa el componente local.

SAP: evaluación de los resultados

 Humphrey

Test del hemicampo para glaucoma (THG)

Mapa de probabilidad de desviación del patrón

 Octopus

Curva de Bebié

Mapa de probabilidad corregida

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd [Link], Italy: DOGMA Srl; 2008. Cortesía de S Miglior, MD.

Cuando se va a valorar un solo campo visual, es más fácil si se utiliza una herramienta diagnóstica denominada test del
hemicampo para glaucoma de Humphrey, que clasifica los resultados en “dentro de los límites normales”, “fuera de los
límites normales” o “en el límite”. El test posee una buena sensibilidad y especificidad y además tiene en cuenta el grado
de “agrupamiento” o “clustering”, que tiene interés porque el agrupamiento de puntos que presentan afectación es un
indicador más fiable de pérdida del campo visual que los puntos aislados.
La curva de Bebié del Octopus es un resumen de las pérdidas de sensibilidad locallizada y difusa. Si la pérdida es difusa en
su totalidad, las sensibilidades son menores que la curva normal, pero paralelas a ella. En las pérdidas focales, típicas del
glaucoma, aparece una depresión en la parte derecha de la curva.

Por otro lado, un buen método para establecer el diagnóstico es valorar los mapas de probabilidad de desviación del
patrón. Los puntos significativamente deprimidos agrupados, que pueden seguir el trayecto de la CFNR, son indicativos de
glaucoma.

Normalmente un glaucoma establecido se puede ver claramente a partir de los resultados de la SAP. Con frecuencia los
defectos iniciales aparecen primero en los mapas de probabilidad que en los mapas de escala de grises. Estos defectos
iniciales pueden manifestarse como puntos de afectación diseminados de significación variable, debiéndose confirmar
mediante pruebas repetidas. Puede que no todos los tests identifiquen exactamente los mismos puntos como afectos, pero
deberían identificar puntos en la misma área.

OCTOPUS: Curva de Bebie.

Perimetría no convencional

Nuevas pruebas perimétricas: SWAP, PULSAR y FDT matrix

 Ningún test perimétrico detecta consistentemente defectos del CV antes que la SAP

 La SWAP tiene mayor variabilidad test-retest que la SAP

 La SWAP es más sensible a las cataratas que la SAP

 Menos experiencia y tiempo de validación

FDT, tecnología de duplicación de frecuencias; SWAP, perimetría automatizada de onda corta European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for
Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008. Imágenes cortesía de DF Garway-Heath, MD.

Ningún test perimétrico detecta consistentemente defectos del campo visual antes que la SAP.

La perimetría automatizada de onda corta (SWAP) tiene una mayor variabilidad test-retest que la SAP y se afecta
considerablemente por la densidad del cristalino.

Las nuevas pruebas están disponibles desde hace poco tiempo (en particular la tecnología de duplicación de frecuencias
matrix [FDT]) y no han sido validadas por completo con estudios longitudinales bien diseñados.

Medición de la presión intraocular

La PIO como parte de la evaluación de los factores de riesgo

 La PIO elevada es un factor de riesgo clave en el desarrollo del glaucoma

 La PIO no es diagnóstica, pero es útil para identificar a pacientes que podrían beneficiarse de pruebas adicionales

 Hasta un 50% de los casos de glaucoma presentan una PIO ‘normal’ al hacer una única medición

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd [Link], Italy: DOGMA Srl; 2008; Weinreb RN, Khaw PT. Lancet.
2004;363:1711-1720

La PIO es un factor de riesgo clave para el glaucoma. La existencia de una PIO elevada (hipertensión intraocular) no
significa que un paciente presente glaucoma, pero sí que tiene una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. Por lo
tanto, una PIO consistentemente elevada indica que el paciente podría beneficiarse de pruebas diagnósticas adicionales.

Debe tenerse en cuenta, no obstante, que muchos casos de glaucoma se desarrollan con una PIO ‘normal’. De hecho, se ha
demostado que hasta un 50% de los casos de glaucoma presentan una PIO ‘normal’ si se efectúa una sola medición. Todo
ello demuestra que también deben tenerse en consideración los pacientes con otros indicadores o factores de riesgo (como
los antecedentes familiares de glaucoma) para aplicarles pruebas diagnósticas adicionales.

PIO: valores normales

 En los adultos sanos, la PIO oscila entre 10-21 mm Hg aproximadamente

 En los niños la PIO aumenta desde 6-8 mmHg en el nacimiento hasta 12 ± 3 mmHg a los 12 años

 No obstante, hay que tener en cuenta que los valores “normales” de PIO se basan en análisis estadísticos de la
población, no en individuos

 La PIO varía con el ritmo circadiano, presentando normalmente un pico matinal

La variación diurna puede ser de hasta 3-5 mmHg

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

En los adultos sanos, la PIO oscila entre 10-21 mm Hg aproximadamente. En los niños la PIO aumenta desde 6-8 mmHg en el
nacimiento hasta 12 ± 3 mmHg a los 12 años. No obstante, hay que tener en cuenta que los valores “normales” de PIO se
basan en análisis estadísticos de la población, no en individuos, con lo cual los valores por fuera de estos rangos pueden no
ser necesariamente patológicos.

La PIO varía con el ritmo circadiano, presentando normalmente un pico matinal. La variación diurna puede ser de 3-5 mm
Hg. Es importante tener presente que las mediciones aisladas de la PIO se llevan a cabo durante unos pocos segundos de
todo el día del paciente.

Medición de la PIO: Tonometría de aplanación de Goldmann (1)

 El tonómetro de aplanación de Goldmann (TAG) incorporado a una lámpara de hendidura sigue siendo el
instrumento “gold standard” para la medición de la PIO

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

Existen distintos tipos de tonómetros que se utilizan de forma habitual. Todos ellos funcionan indentando o aplanando la
superficie ocular. La tonometría se basa en el principio de que la fuerza necesaria para provocar una determinada
indentación aumenta de forma lineal con el incremento de la resistencia corneal, que a su vez es proporcional a la PIO.

El tonómetro de aplanación de Goldmann (TAG) es el que se emplea con mayor frecuencia, siendo en la actualidad el
instrumento considerado “gold standard”. El TAG va incorporado a una lámpara de hendidura y mide la fuerza requerida
para aplanar la córnea en una magnitud predeterminada.

Medición de la PIO: Tonometría de aplanación de Goldmann (2)

 Posicionamiento de los semicírculos de fluoresceína, vistos a través del TAG

Adaptado de European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

Para utilizar el TAG se instila una gota de anestésico tópico y fluoresceína en el ojo. A continuación se aplican con suavidad
los gonioprismas contra la córnea y se observan dos semicírculos verdes a través de los gonioprismas. Luego se hace rodar la
escala del TAG hasta que los bordes internos de los semicírculos de fluoresceína (observados a través de los prismas)
contactan. El valor de presión intraocular en mmHg es el que marca la escala en ese momento.

Para minimizar los errores de medición de la PIO, el biprisma debe estar alineado con el centro de la córnea. Para corregir
el valor si el astigmatismo es > 3 D, se debe alinear el eje del cilindro negativo con la marca roja del soporte del prisma.

Medición de la PIO: métodos alternativos

Ventajas principales Desventajas principales

Tonometría de aire Alta variabilidad (poco tiempo de
No requiere anestesia tópica
(Airpuff) exposición)
Tonometría de contorno
Menos influencia del ECC Puede sobreestimar la PIO
dinámico
Analizador de respuesta Menos influencia del ECC No
Puede sobreestimar la PIO
ocular contacto
Tono-Pen XL Portátil Variabilidad

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008; Lim KS et al. Invest Ophthalmol Vis Sci.
2005;46:2419-2423.

La TAG sigue siendo el “gold standard” para la medición de la PIO. Actualmente se dispone de otros métodos de
medición, algunos de los cuales ofrecen ventajas en situaciones específicas:

Tonometría de aire (Air-puff), que se basa en los principios de la tonometría de aplanación. Este método aplana el
vértice de la córnea mediante un chorro de aire. El tiempo de exposición es muy corto (mucho menos que un ciclo
cardíaco), con lo que el pulso ocular puede ser fuente de variabilidad en las mediciones. El método no requiere anestesia
tópica y se utiliza con frecuencia en los programas de cribaje de glaucoma; a pesar de ello, la European Glaucoma Society
(EGS) no recomienda su uso en los pacientes glaucomatosos debido a su alta variabilidad.

Tono-Pen XL: es un tonómetro de aplanación electrónico que ofrece la ventaja de ser portátil. De este modo, puede
emplearse en pacientes que no pueden sentarse ante la lámpara de hendidura.
Adicionalmente, puede ser de utilidad para los pacientes con lesiones corneales o con córneas irregulares o edematosas.

Tonometría de contorno dinámico de Pascal (TCD): proporciona una medición digital de la PIO. Se monta en la lámpara
de hendidura y contiene un pequeño sensor de presión. Su ventaja es que es menos influenciable por el espesor corneal que
la TAG, pero puede sobreestimar la PIO en comparación con aquélla.

El Analizador de respuesta ocular (ARO) es un tonómetro de aire de no contacto que proporciona información sobre la PIO
y sobre otras propiedades biomecánicas corneales. Tiene como ventaja que es menos influenciable por el ECC en los
pacientes sin glaucoma, pero sobreestima la PIO respecto a la TAG.
Fuentes de error en la medición de la PIO

 Las determinaciones de la PIO con las técnicas actualmente disponibles están sujetas a variaciones.
Fuentes habituales de error:

Características corneales (espesor, curvatura, elasticidad)

Anestesia general (niños)

Calibración infrecuente

Cuellos de camisa / corbatas apretadas

Interrupción de la respiración (mantenerse en apnea)

Presión sobre el párpado

 Las mediciones de la PIO deberían repetirse antes de establecer un diagnóstico definitivo de hipertensión
intraocular

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

Las determinaciones de la PIO mediante las técnicas no invasivas actuales presentan una variabilidad inherente. Algunas
fuentes de error se deben a la estimación de la presión en el interior del ojo desde el entorno exterior. Por ejemplo, el
espesor, curvatura e hidratación de la córnea pueden afectar a las mediciones de la PIO, de manera que una córnea
delgada puede dar lugar a una determinación de la PIO falsamente baja, mientras que una córnea gruesa puede generar
una cifra de PIO falsamente alta.

Hasta la fecha no hay ningún algoritmo para la corrección de la PIO respecto al ECC que haya sido universalmente
aceptado. También debe tenerse en cuenta que el ECC, por sí mismo, puede asociarse al riesgo de desarrollo y progresión
del glaucoma.

El resto de fuentes de error, incluyendo la interrupción de la respiración manteniéndose en apnea, pueden evitarse
fácilmente.

La variabilidad inherente al medir la PIO significa que las determinaciones deberían repetirse, preferentemente a distintas
horas del día, antes de establecer un diagnóstico definitivo de hipertensión intraocular .
Gonioscopia
 La gonioscopia es esencial en todos los pacientes con glaucoma

 Se emplea para valorar la topografía del ángulo de la cámara anterior

Se basa en la identificación de las estructuras del ángulo

 Siempre se deben considerar los siguientes aspectos:

Nivel de la inserción del iris (verdadera y aparente)

Forma y contorno del iris periférico

Amplitud estimada del ángulo

Grado de pigmentación trabecular

Areas de aposición iridotrabecular o sinequias

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

La gonioscopia forma parte de cualquier exploración general del ojo adulto. Esta técnica es esencial para
clasificar a los pacientes con glaucoma o con sospecha de presentarlo.

Las estructuras de la cámara anterior no se pueden observar directamente porque la esclerótica se proyecta anteriormente
respecto al ángulo, impidiendo su visión. Adicionalmente, la luz dirigida a través de la córnea hacia el ángulo se refleja en
el interior del mismo. Las técnicas gonioscópicas permiten estudiar la topografía del ángulo de la cámara anterior.

Como mínimo deben considerarse siempre los siguientes aspectos:

 Nivel de la inserción del iris (verdadera y aparente)

 Forma y contorno del iris periférico

 Amplitud estimada del ángulo

 Grado de pigmentación trabecular

 Areas de aposición iridotrabecular o sinequias

Anatomía del ángulo de la cámara anterior

Contiene estructuras de referencia para el examen gonioscópico:

Ángulo iridocorneal abierto (normal): visión gonioscópica

Ángulo cerrado: visión gonioscópica

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008. Imagen © [Link]

Las siguientes estructuras de referencia permiten evaluar la anatomía del ángulo camerular:

Línea de Schwalbe: se sitúa entre la malla trabecular y el endotelio corneal. Se trata de una condensación de colágeno de
la membrana de Descemet, que tiene el aspecto de una línea translúcida muy fina. La línea de Schwalbe puede ser
prominente y estar desplazada anteriormente (como en los casos de uveítis por endotoxinas) o puede estar cubierta por
una gruesa pigmentación.

Malla trabecular: se extiende posteriormente desde la línea de Schwalbe hasta el espolón escleral. Es una lámina
fibrocelular que permite que el humor acuoso salga de la cámara anterior.

Pigmentación: se encuentra predominantemente en la zona posterior de la malla trabecular. Una pigmentación densa
puede ser indicativa de síndrome de pseudoexfoliación, síndrome de dispersión pigmentaria, traumatismos previos,
iridotomías previas, uveitis o cierre angular.

Los vasos sanguíneos tienen normalmente disposición radial o circunferencial y, cuando se observan en ángulos
iridocorneales normales, respetan siempre el espolón escleral. En casos patológicos, los vasos son más delgados, más
desordenados y pueden extenderse por encima del espolón.

Canal de Schlemm: por lo general no es visible, pero puede observarse si contiene sangre. Esto puede ocurrir en casos de
fístulas carótido-cavernosas, en el síndrome de Sturge-Weber, en las compresiones venosas, en la hipotonía ocular, en la
anemia de células falciformes y tras la succión por la goniolente.

Los procesos del iris siguen la concavidad del iris y están presentes en un tercio de ojos sanos (frecuentemente en los ojos
marrones). En el síndrome de Axenfeld-Rieger pueden aparecer numerosos procesos de gran tamaño.

El punto de inserción de la raíz del iris es variable, pero normalmente se encuentra en la cara anterior del cuerpo ciliar. La
banda ciliar puede ser amplia (p. ej, en la miopía, la afaquia o tras un traumatismo), estrecha o ausente (como en la
hipermetropía o en la inserción anterior del iris).

Gonioscopia indirecta

 La luz procedente de la cámara anterior se hace salir a través de un espejo insertado en una lente en contacto con
la córnea
Adaptado de European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

La gonioscopia indirecta permite visualizar el ángulo de la cámara enterior mediante un espejo inserido en una lente que
contacta con la córnea.

La gonioscopia indirecta puede emplearse para observar el fondo de ojo con la lámpara de hendidura (a través de la parte
central de la lente), siendo más rápida que la gonioscopia directa en los exámenes de rutina.

La técnica requiere que el paciente se siente ante la lámpara de hendidura y no permite efectuar comparaciones de ambos
ojos simultáneamente.

Gonioscopia indirecta

Imagen cortesía de Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Gonioscopia de indentación dinámica

 Es particularmente útil cuando las estructuras son difíciles de reconocer por existir un ángulo estrecho y una
superficie convexa del iris

 La técnica debe practicarse:

En pacientes estudiados por ángulo estrecho

Cuando la puntuación de Van Herick sugiere un posible cierre angular

Adaptado de European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

La gonioscopia de indentación dinámica debe practicarse en los individuos en estudio por ángulo estrecho o cuando la
puntuación de Van Herick sugiere un posible cierre del ángulo. Esta técnica es particularmente útil cuando es difícil
reconocer las estructuras debido a la existencia de un ángulo estrecho y una superficie del iris convexa.

La técnica se lleva a cabo con una lente de cuatro espejos, idealmente con una superficie anterior plana y una superficie
posterior con un radio de curvatura de 7,7 mm. Esto permite el contacto con la córnea sin que se interponga un medio de
contacto.
Al aplicar una ligera presión con la lente en el centro de la córne, en los casos de cierre angular aposicional, el ángulo
puede reabrirse aunque, si se han producido sinequias en una porción del ángulo, dicha porción se mantendrá cerrada.

Puntos principales en la gonioscopia

 La gonioscopia siempre se debe realizar en una habitación oscura

 Debe utilizarse el haz de luz más estrecho posible

 Hay que evitar la luz brillante a través de la pupila

 Realizarla en posición primaria de observación

 Los sistemas de gradación permiten documentar y más tarde comparar los hallazgos

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

Para llevar a cabo la gonioscopia es importante que la habitación esté a oscuras y utilizar el haz de luz más estrecho
posible. Se evitará la luz brillante a través de la pupila y el paciente deberá mirar al frente.

La EGS recomienda el uso de sistemas de gradación, ya que ello facilita un abordaje sistemático al tiempo que posibilita la
documentación y futura comparación de los hallazgos gonioscópicos.

Gradación de la profundidad de la cámara anterior

 La gradación de Van Herick es muy útil si no se dispone de goniolente. El sistema es fundamental para todo
examen ocular general
Adaptado de European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

El sistema de gradación de Van Herick se utiliza para estimar la profundidad del ángulo de la cámara anterior, y es
fundamental en cualquier examen ocular general que se realice.

La técnica utiliza el grosor corneal para medir la profundidad de la periferia de la cámara (la zona más cercana al ángulo),
siendo de gran utilidad cuando no se dispone de una goniolente.

Gradación de la gonioscopia

 La clasificación de Spaeth es el sistema de gradación más detallado, siendo el recomendado por la EGS

EGS, European Glaucoma Society Adaptado de European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl;
2008.

El sistema de gradación de Spaeth es el recomendado por la EGS por ser el más detallado.
Particularidades diagnósticas en la gonioscopia

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008.

La gonioscopia es una técnica extraordinariamente útil. Puede emplearse para identificar o descartar distintas
patologías, tal como se muestra en la Figura V de las guías de la EGS.

Conclusiones
 El glaucoma es un problema de salud pública global, cuya detección precoz continúa siendo un reto

 Un diagnóstico de glaucoma preciso depende de una combinación de técnicas, debiendo incluir:

Examen del NO y de la CFNR

Perimetría

Medición de la PIO

Gonioscopia

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008; Quigley HA, Broman AT. Br J Ophthalmol.
2006;90:262-267; Topouzis F et al. Am J Ophthalmol. 2008;145:327-335.

En conclusión, tanto el examen del NO y la CFNR como la perimetría, así como la medición de la PIO y la
gonioscopia, son fundamentales para un examen ocular completo. Todos estos factores contribuyen a un
diagnóstico preciso del glaucoma.