rior a 10% para cada sexo hasta 19% en varones y casi 10% para mujeres.

El 2903

401 El síndrome metabólico

Robert H. Eckel
mayor apego al French Nutrition and Health Program-Guideline Score se aso­
ció con menor preponderancia en ambos sexos. En Estados Unidos ahora
..... se observa un impacto nutricional sobre la salud cardíaca en la prevalencia
de síndrome metabólico.
..
La distribución por frecuencia de los cinco componentes del síndro­
me en la población estadounidense (NHANES III) se resume en la figura
El síndrome metabólico (síndrome X, síndrome de resistencia a la insuli­ 401-1. El aumento en el perímetro abdominal predomina entre las muje­
na) consiste en un conjunto de alteraciones metabólicas que confieren un res, mientras que los incrementos en los triglicéridos plasmáticos en ayu­
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD, cardiovascular disease) y no (o sea,> 150 mg/100 mL), el descenso en la concentración de colesterol
diabetes mellitus. La evolución de los criterios para el síndrome metabóli­ HDL y la hiperglucemia son más probables en los varones.
co desde la definición original de la Organización Mundial de la Salud en
1998 refleja el crecimiento de la evidencia clínica y análisis por parte de di­
versas conferencias de consensos y organizaciones profesionales. Las prin­
■
FACTORES DE RIESGO
cipales características del síndrome metabólico incluyen obesidad central, Sobrepeso/obesidad Aunque el síndrome metabólico se describió por
hipertrigliceridemia, concentraciones bajas de colesterol de lipoproteína primera vez a principios del siglo xx, la epidemia mundial de sobrepeso
de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein), hiperglucemia e hiperten­ y obesidad ha sido la fuerza reciente que impulsa su detección creciente.
sión (cuadro 401-1). La adiposidad central es un rasgo clave del síndrome, y la prevalencia del
■ síndrome refleja la marcada relación entre el perímetro abdominal y el au­ ....
EPIDEMIOLOGÍA mento de adiposidad. Sin embargo, a pesar de la importancia de la obesi­ ...�
La característica más difícil de definir en el síndrome metabólico dad, los pacientes con peso normal también pueden ser resistentes a la
es el perímetro abdominal. Se considera que el perímetro intraab­ insulina y pueden tener síndrome metabólico. Este fenotipo es particular­ o
dominal (tejido adiposo visceral) tiene la relación más fuerte con mente evidente para poblaciones en la India, en el sudeste de Asia y Cen­ a
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la resistencia a la insulina y el riesgo de diabetes y CVD, y para cualquier troamérica.
perímetro abdominal, varía mucho la distribución del tejido adiposo entre
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los depósitos subcutáneo y visceral. Por tanto, dentro y entre las poblacio­ Estilo de vida sedentario La inactividad física es factor predictivo de
nes existe un riesgo menor o mayor con el mismo perímetro abdominal. episodios de CVD y del riesgo de muerte relacionado. Muchos componen­ ....
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Estas diferencias en las poblaciones se reflejan en el intervalo de períme­ tes del síndrome metabólico se relacionan con un estilo de vida sedenta­ n
tros abdominales considerados riesgosos en distintas regiones geográficas rio, incluido el aumento de tejido adiposo (sobre todo central), colesterol o
(cuadro 401-1). HDL bajo y aumento de triglicéridos, presión sanguínea y glucosa en per­
La prevalencia del síndrome metabólico varía alrededor del mundo, sonas con susceptibilidad genética. En comparación con las personas que
lo que en parte refleja la edad y grupo étnico de las poblaciones estudiadas miran televisión o videos, o usan la computadora menos de 1 hora al día,
y los criterios diagnósticos aplicados. En general, la prevalencia del sín­ los que lo hacen por más de 4 h diarias tienen un riesgo dos veces mayor
drome metabólico aumenta con la edad. La prevalencia más alta regis­ de desarrollar síndrome metabólico.
trada en todo el mundo es entre los nativos norteamericanos, entre los que
casi 53% de las mujeres y 45% de los varones cumplen los criterios del Na­ Genética Ningún gen aislado explica el complejo fenotípico denomi­
tional Cholesterol Education Program and Adult Treatment Panel III (NCEP: nado síndrome metabólico. Sin embargo, utilizando asociación genómica
APTIII). Una mayor industrialización global se asocia con incremento en amplia y métodos de posibles genes, se han asociado numerosas variantes
las tasas de obesidad y se espera un aumento en la prevalencia de síndro­ con el síndrome metabólico. Aunque muchos de estos loci tienen función
me metabólico, en especial conforme la población envejece. Además, el desconocida, muchos otros se relacionan con el peso y composición cor­
incremento de la prevalencia y gravedad de la obesidad en niños refleja porales, la resistencia a la insulina y el metabolismo de lípidos y lipopro­
las características del síndrome metabólico en población más joven, que teínas.
ahora se calcula hasta en 23% y más de 60% entre los niños con obesidad Envejecimiento El síndrome metabólico afecta a casi 50% de la pobla­
y sobrepeso. ción estadounidense mayor de 60 años y después de los 60 años, afecta
En el año 2012, el predominio general de síndrome metabólico en Es­ más a menudo a las mujeres que a los varones. La dependencia de la edad
tados Unidos fue de 33%, con una mayor prevalencia en mujeres que en de la prevalencia del síndrome se observa en la mayoría de las poblacio­
varones (36 y 30%, respectivamente). Cuando se estratifica con base en el nes del mundo.
grupo étnico, la mayor prevalencia de síndrome metabólico fue de 35% en
latinoamericanos seguido de 33% en caucásicos no latinoamericanos e in­ Diabetes mellitus Este trastorno se incluye en el NCEP y las definicio­
dividuos de raza negra. Desde los años 2003-2004 a 2011-2012, la preva­ nes de armonización del síndrome metabólico, pero el dato de mayor uti­
lencia general de síndrome metabólico se incrementó de 33% en 2003-2004 lidad en el síndrome metabólico, en específico la glucosa en ayuno, es el
a 35% en 2011-2012. En Francia, estudios de cohorte de adultos mayores predilecto para la diabetes. Se calcula que la gran mayoría (casi 75% de los
de 18 años revelaron un incremento gradual desde una prevalencia infe- pacientes con diabetes tipo 2 o tolerancia de la glucosa alterada tiene sín-

CUADRO 401-1 Criterios del NCEP:ATPIIIª y de la definición de armonización para el síndrome metabólico
NCEP:ATPIII 2001 DEFINICIÓN DE ARM0NIZACIÓNb
Tres o más de los siguientes: Tres de los siguientes:
• Obesidad central: perímetro abdominal >102 cm (M) o Perímetro abdominal (cm)
>88 cm (F).
Varones Mujeres Grupo étnico
• Hipertrigliceridemia: triglicéridos 150 mg/100 ml o uso ,
>94 >80 Europeo, Africa subsahariana, Oriente y Medio Oriente
de fármaco específico.
• Colesterol HDLc bajo: <40 mg/100 ml en varones >90 >80 Sur de Asia, chino y nativos de Sudamérica y Centroamérica
y <50 mg/10 ml en mujeres, o uso de fármaco >85 >90 Japoneses
específico.
• Nivel de triglicéridos en ayuno 150 mg/100 ml o uso de fármaco específico.
• Hipertensión: presión sanguínea sistólica 130 mm Hg o
• Colesterol HDL bajo: <40 mg/100 ml en varones y <50 mg/10 ml en mujeres, o uso de fármaco específico.
diastólica 85 mm Hg, o uso de fármaco específico.
• Glucosa plasmática en ayuno 100 mg/100 ml, uso • Presión sanguínea sistólica 130 mm Hg o diastólica 85 mm Hg, o uso de fármaco específico.
de fármaco específico o diabetes tipo 2 • Glucosa plasmática en ayuno 100 mg/100 ml (indicación alternativa: tratamiento farmacológico de cifras
diagnosticada. elevadas de glucemia).

ª National Cho/esterolEducation Program and Adu/t Treatment panel///. b En este análisis se usaron los siguientes límites para el perímetro abdominal: varones blancos, 94 cm; varones
de raza negra, 94 cm; varones de origen mexicano, 90 cm; mujeres blancas, 80 cm; mujeres de raza negra, 80 cm; mujeres de origen mexicano, 80 cm. Para los participantes cuya desig­
nación era "otra raza, incluidos multirraciales", se usaron los umbrales alguna vez basados en los límites europeos (94 cm para varones, 80 cm para mujeres) y en los límites del sur de
Asia (90 cm para varones y 80 cm para mujeres). Para los participantes que se consideraron "otros hispanos" se usaron los límites de la lnternational Diabetes Federation para grupos ét­
nicos sudamericanos y centroamericanos. e HDL, lipoproteína de alta densidad.

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2904

90
Población total Por raza/ grupo étnico Por raza/grupo étnico: varones Por raza/grupo étnico: mujeres
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Año
FIGURA 401-1 Prevalencia y tendencias de los cinco componentes del síndrome metabólico en la población adulta de Estados Unidos, 1999-2010. La prevalencia y ten­
dencias de los componentes del síndrome metabólico entre adultos estadounidenses de 20 años de edad o más para la población total por sexo (primera columna), por raza
(segunda columna) y por raza y sexo (tercera y cuarta columnas). Las áreas sombreadas representan los intervalos de confianza a 95%. HLD-C, colesterol de lipoproteína de
alta densidad; Non-Mex-Am, no estadounidense de origen mexicano; Per. abd., perímetro abdominal. {Tomada a partir de H Beltrán-Sánchez et al.: Prevalence and trends of
metabo/ic syndrome in the adult U.S. popu/ation, 1999-2010. J Am Col/ Cardiol 62:697, 2013.)

drome metabólico. La presencia del síndrome en estas poblaciones se re­ insulina, que se produce por un defecto no comprendido del todo en la
laciona con mayor prevalencia de CVD que en pacientes con diabetes tipo acción de la insulina (cap. 396). El inicio de la resistencia a la insulina va
2 o tolerancia anormal a la glucosa, pero que no tienen este síndrome. anunciado por la hiperinsulinemia posprandial, seguida por hiperinsuli­
nemia en ayuno y al final por hiperglucemia.
Enfermedad cardiovascular Las personas con el síndrome meta­ Un sustancial factor contribuyente temprano al desarrollo de la resis­
bólico tienen una probabilidad dos veces más alta de morir por una en­ tencia a la insulina es una superabundancia de ácidos grasos circulantes
fermedad cardiovascular que las que no lo tienen, y su riesgo de infarto (fig. 401-2). Los ácidos grasos unidos con la albúmina plasmática provie­
miocárdico agudo o accidente vascular cerebral es tres veces más alto. La nen sobre todo de las reservas de triglicéridos del tejido adiposo liberadas
prevalencia aproximada del síndrome metabólico entre los pacientes con por enzimas lipolíticas intracelulares. Los ácidos grasos también provie­
cardiopatía coronaria (CHD, coronary heart disease) es 60%, con una preva­ nen de la lipólisis de las lipoproteínas ricas en triglicéridos en los tejidos
lencia de casi 35% entre los pacientes con enfermedad arterial coronaria por efecto de la lipoproteína lipasa. La insulina media la antilipólisis y es­
prematura (antes de los 45 años de edad) y una prevalencia muy alta entre timula la lipoproteína lipasa en el tejido adiposo. Resulta notable que la
las mujeres. Con la rehabilitación cardiaca apropiada y cambios en el es­ inhibición de la lipólisis en el tejido adiposo sea la vía más sensible a la ac­
tilo de vida (p. ej., nutrición, actividad física, reducción de peso y en algu­ ción de la insulina. Por tanto, cuando se desarrolla la resistencia a la insu­
nos casos, tratamiento farmacológico), es posible reducir la prevalencia lina, el aumento de la lipólisis genera más ácidos grasos, lo que reduce aún
del síndrome. más el efecto antilipolítico de la insulina. El exceso de ácidos grasos au­
Lipodistrofia Los trastornos lipodistróficos en general se relacionan con menta la disponibilidad de sustrato y genera resistencia a la insulina al mo­
el síndrome metabólico. Es bastante común que tales pacientes la presen­ dificar la vía distal. Los ácidos grasos afectan la captación de la glucosa
ten junto con el síndrome metabólico. Tanto la lipodistrofia genética (p. mediada por insulina y se acumulan como triglicéridos en los músculos
ej., lipodistrofia congénita de Berardinelli-Seip, lipodistrofia parcial fami­ esquelético y cardiaco, mientras que en el hígado aumenta la producción
liar de Dunnigan) como la lipodistrofia adquirida (p. ej., lipodistrofia re­ de glucosa y se acumulan triglicéridos.
lacionada con VIH en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral) La resistencia a la leptina también surgió como un posible mecanismo
pueden ocasionar resistencia grave a la insulina y muchos de los compo­ fisiopatológico para explicar el síndrome metabólico. Desde el punto de
vista fisiológico, la leptina reduce el apetito, favorece el gasto energético e
nentes del síndrome metabólico.
intensifica la sensibilidad a la insulina. Además, es probable que regule la
■ ETIOLOGÍA función cardiaca y vascular a través de un mecanismo dependiente del óxi­
do nítrico. Sin embargo, en presencia de obesidad se produce hiperleptine­
Resistencia a la insulina La hipótesis más aceptada y unificadora pa­ mia, con evidencia de resistencia a la leptina en el cerebro y otros tejidos,
ra describir la fisiopatología del síndrome metabólico es la resistencia a la lo que ocasiona inflamación, resistencia a la insulina, hiperlipidemia y una

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 Hipertensión 290S

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Estado Triglicéridos
protrombótico (gota de lípido)
FIGURA 401-2 Fisiopatología del síndrome metabólico. Los ácidos grasos libres (FFA) se liberan en abundancia de la masa de tejido adiposo aumentada. En el hígado, los
FFA incrementan la síntesis de glucosa y triglicéridos, así como la secreción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Las alteraciones relacionadas en los lípidos/lipo­
proteína incluyen descenso del colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL) y aumento del número (no.) de partículas de lipoproteína de baja densidad (LDL). Los FFA
también reducen la sensibilidad a la insulina en el músculo porque inhiben la captación de glucosa mediada por la insulina. Los defectos relacionados incluyen una menor de­
rivación de la glucosa a glucógeno y mayor acumulación de lípido en triglicéridos (TG). El aumento en la glucosa circulante, y en cierta medida de los FFA, aumenta la secre­
ción pancreática de insulina, lo que causa hiperinsulinemia. La hiperinsulinemia incrementa la reabsorción de sodio y aumenta la actividad del sistema nervioso simpático
(SNS), lo que contribuye a la hipertensión, como quizá lo hagan también las cifras altas de FFA circulantes. El estado proinflamatorio se superpone y contribuye a la resisten­
cia a la insulina secundaria al exceso de FFA. La secreción aumentada de interleucina 6 (IL-6) y de factor de necrosis tumoral a (TNF-a) producidos por los adipocitos y macró­
fagos derivados de los monocitos intensifica la resistencia a la insulina y la lipólisis de las reservas de triglicéridos en el tejido adiposo para producir FFA circulantes. La IL-6 y
otras citocinas también incrementan la producción hepática de glucosa, la generación de VLDL en el hígado, hipertensión y resistencia a la insulina en el músculo. Las citoci­
nas y los FFA también aumentan la producción hepática de fibrinógeno y la generación del inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAl-1) en los adipocitos, lo que produce
un estado protrombótico. Las concentraciones más altas de citocinas circulantes estimulan la producción hepática de proteína C reactiva (CRP). La producción reducida de
adiponectina, una citocina antiinflamatoria y sensibilizadora a insulina, también se relaciona con el síndrome metabólico. (Modificada a partir de RH Eckel et al.: Lancet
365:1415, 2005.)

multitud de trastornos cardiovasculares, como hipertensión, aterosclero­ americanos, en los que predomina la grasa SC. También es posible que la
sis, CHO e insuficiencia cardiaca. grasa visceral sea un marcador, y no una fuente, de los ácidos grasos libres
La hipótesis de tensión oxidativa proporciona una teoría unificadora posprandiales en la obesidad.
para el envejecimiento y la predisposición al síndrome metabólico. En es­
tudios de personas resistentes a la insulina con obesidad o diabetes tipo 2, Dislipidemia (Cap. 400) En general, el flujo de ácidos grasos libres al
descendientes de pacientes con diabetes tipo 2 y ancianos se identificó hígado se relaciona con un aumento en la producción de lipoproteínas de
un defecto en la fosforilación oxidativa mitocondrial que conduce a la acu­ muy baja densidad (VLDL, very low-density lipoproteins) que contienen
mulación de triglicéridos y moléculas lipídicas relacionadas en el músculo, ApoB y son ricas en triglicéridos. El efecto de la insulina en este proceso
hígado y otros tejidos, por ejemplo, linfocitos B. es complejo, pero la hipertrigliceridemia es un excelente marcador de la con­
En fecha reciente, el microbioma intestinal surgió como un contribu­ dición resistente a la insulina. La hipertrigliceridemia no sólo es un ele­
yente importante al desarrollo de obesidad y trastornos metabólicos rela­ mento del síndrome metabólico, sino que los pacientes con este síndrome
cionados, incluido el síndrome metabólico. Aunque todavía se desconocen tienen cifras elevadas de ApoCIII en las VLDL y otras lipoproteínas. Este
los mecanismos, es importante la interacción entre la predisposición gené­ incremento en la ApoCIII inhibe la lipoproteína lipasa, lo que contribuye
tica, dieta y la flora intestinal. aún más a la hipertrigliceridemia y también se relaciona con aumento de
la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Perímetro abdominal aumentado Éste es un componente impor­ El otro trastorno relevante de las lipoproteínas en el síndrome metabó­
tante de los criterios diagnósticos más recientes y aplicados con frecuencia lico es una reducción en el colesterol HD L. Este descenso es consecuencia de
para el síndrome metabólico. Sin embargo, la medición del perímetro ab­ los cambios en la composición y metabolismo de la HDL. En presencia
dominal no permite distinguir de manera confiable los incrementos en el de hipertrigliceridemia, el descenso en el contenido de colesterol de HDL
tejido adiposo subcutáneo (SC) de la grasa visceral, para distinguirlos se es consecuencia del menor contenido de éster de colesterilo en el centro de
requiere tomografía computarizada (CT, computed tomography) o imagen la lipoproteína, combinado con alteraciones en la transferencia de éster
por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging). Con el au­ de colesterilo mediada por proteínas en los triglicéridos que hacen que es­
mento del tejido adiposo visceral, los ácidos grasos derivados de los adi­ ta partícula sea pequeña y densa. Este cambio en la composición de la lipo­
pocitos se dirigen al hígado. En contraste, los incrementos de la grasa ab­ proteína también aumenta la eliminación de HDL de la circulación. Estos
dominal SC liberan los productos de la lipólisis a la circulación sistémica y cambios en la HDL tienen una relación quizá indirecta con la resistencia a
evitan los efectos más directos en el metabolismo hepático. Los aumentos la insulina, ocurre junto con los cambios en el metabolismo de la lipopro­
relativos en el tejido adiposo visceral frente al SC con el incremento del teína rica en triglicéridos.
perímetro abdominal en personas de Asia e India podrían explicar la ma­ Además de la HDL, la composición de las lipoproteínas de baja densi­
yor prevalencia del síndrome en esas poblaciones que en los varones afro- dad (LDL, low-density lipoproteins) se modifica en el síndrome metabólico.

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2906 Con los triglicéridos séricos en ayuno >2.0 mM (~ 180 mg/100 mL) casi la activación de la AMP cinasa. La concentración de adiponectina se redu­
siempre predominan las LDL pequeñas y densas, que se consideran más ce en el síndrome metabólico. Se desconocen las contribuciones relativas
aterogénicas, aunque su relación con la hipertrigliceridemia y la HDL baja de la deficiencia de adiponectina y la superabundancia de las citocinas pro­
dificultan la valoración de su contribución independiente a los eventos de inflamatorias.
CVD. Las personas con hipertrigliceridemia a menudo tienen aumentos
en el contenido de colesterol en las subfracciones VLDLl y VLDL2, así ■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
como en el número de partículas de LDL. Estos dos cambios en las lipa­
proteínas pueden contribuir al riesgo aterogénico en pacientes con el sín­ Síntomas y signos El síndrome metabólico casi nunca causa síntomas.
drome metabólico. En la exploración física, es probable que el perímetro abdominal esté au­
mentado y la presión sanguínea elevada. La presencia de uno o ambos sig­
Intolerancia a la glucosa (Cap. 396) Los defectos en la acción de la nos obliga al médico a buscar otras alteraciones bioquímicas que pudieran
insulina en el síndrome metabólico alteran la supresión de la producción relacionarse con el síndrome metabólico. Es menos frecuente encontrar
de glucosa en el hígado y los riñones, y disminuye la captación y el meta­ lipoatrofia o acantosis nigricans en la exploración. Como estos hallazgos
bolismo de la glucosa en los tejidos sensibles a la insulina; o sea, músculo físicos son característicos de la resistencia grave a la insulina, deben anti­
y tejido adiposo. La relación entre la glucosa en ayuno alterada o la toleran­ ciparse otros componentes del síndrome metabólico.
cia anormal a la glucosa y la resistencia a la insulina está bien respaldada
por estudios en humanos, primates no humanos y roedores. Para compen­
Enfermedades relacionadas • ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR El
sar los defectos en la acción de la insulina, deben modificarse la secreción riesgo relativo de CVD nueva en pacientes con síndrome metabólico sin
l'lt diabetes es 1.5 a 3 veces mayor, en promedio. Sin embargo, en el estudio
::s y eliminación de insulina para sostener la normoglucemia. Al final, este
o. mecanismo compensatorio falla, casi siempre por defectos en la secreción
INT ERHEART, el cual incluyó a 26 903 sujetos de 52 países, el riesgo de
o
n infarto miocárdico agudo en sujetos con síndrome metabólico (definición
....... de insulina, lo que permite la progresión de la glucosa en ayuno alterada
de la OMS o de la IDF) es comparable a la conferida por algunos factores,
::s o la tolerancia anormal a la glucosa hacia la diabetes mellitus.
2. aunque no todos. La diabetes mellitus (razón de probabilidades: 2.72) y
o la hipertensión (razón de probabilidades: 2.60) son más fuertes que otros
...
�
� Hipertensión La relación entre la resistencia a la insulina y la
factores de riesgo. Aunque la insuficiencia cardiaca congestiva y el síndro­
'< hipertensión está bien establecida. Un dato paradójico es que en
condiciones fisiológicas normales, la insulina es un vasodilatador me metabólico pueden ocurrir de manera simultánea11 típicamente es con­
secuencia de ASCVD relacionada con síndrome metabólico o con hiper­
_,.
CD con efectos secundarios en la reabsorción de sodio en los riñones. Sin em­
tensión. El síndrome metabólico también se asocia con incremento en el
bargo, en presencia de resistencia a la insulina, el efecto vasodilatador de
2. riesgo de apoplejía, enfermedad vascular periférica y enfermedad de Alz­
.... la insulina se pierde, pero el efecto renal en la reabsorción de sodio se con­
heimer. Sin embargo, al igual que para el infarto miocárdico, es motivo de
serva. La reabsorción de sodio aumenta en personas caucásicas con síndro­
me metabólico, pero no en las africanas o asiáticas. La insulina también debate el riesgo más allá de una parte del componente del síndrome me­
tabólico. El estudio Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke
aumenta la actividad del sistema nervioso simpático, un efecto que puede
conservarse en presencia de resistencia a la insulina. La resistencia a la in­ (REGAROS), que consistió en un estudio observacional de adultos caucá­
sulina se caracteriza por daño en la vía específica de señalización de la fos­ sicos y de raza negra >75 años en todo Estados Unidos, incluyó a 9 741
participantes, de los cuales 41 % padecía síndrome metabólico. Después del
fatidilinositol-3-cinasa. En el endotelio, esta alteración puede causar un des­
balance entre la producción de óxido nítrico y la secreción de endotelina ajuste de las múltiples variables de confusión, el síndrome metabólico se
1, con un descenso consecuente en el flujo sanguíneo. Además, el incre­ asoció con incremento en la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP)
mento en la expresión del gen de angiotensinógeno en el tejido adiposo de y esta relación se asoció con un riesgo relativo de 1.34 para la mortalidad
sujetos obesos ocasiona incremento en la angiotensina 11 circulante y vaso­ por todas las causas; menos de 50% de las muertes fueron ocasionadas por
CVD. El riesgo atribuible a la población fue de 9.5% para el síndrome me­
constricción. Aunque estos mecanismos son interesantes, la evaluación de
la actividad de la insulina mediante la medición de la insulina en ayuno o tabólico solo y de 14.7% para la combinación de síndrome metabólico y
aumento de las concentraciones de hsCRP. La relación del síndrome meta­
mediante la valoración del modelo de homeostasis muestra que la resisten­
bólico y hsCRP con la mortalidad fue más elevada para los caucásicos que
cia a la insulina contribuye sólo en parte al aumento en la prevalencia de
hipertensión en el síndrome metabólico. para los individuos de raza negra.
Otro posible mecanismo subyacente a la hipertensión en el síndrome DIABETES TIPO 2 En general, el riesgo de diabetes tipo 2 entre los pacientes
metabólico es la actividad vasoactiva del tejido adiposo perivascular. Las con síndrome metabólico aumenta tres a cinco veces. En el seguimiento
especies reactivas de oxígeno liberadas por la NADPH oxidasa afectan la de 8 años del Framingham Offspring Study a los participantes de edad ma­
función endotelial y causan vasoconstricción local. Es posible que otros dura, el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 atribuible a la población era
efectos paracrinos estén mediados por la leptina u otras citocinas proinflama­ del 62% en varones y 47% en mujeres sin embargo, el incremento de la glu­
torias liberadas del tejido adiposo, como el factor de necrosis tumoral a. cosa plasmática en ayuno explicó el incremento en el riesgo.
La hiperuricemia es otra consecuencia de la resistencia a la insulina y
a menudo se observa en el síndrome metabólico. Existe cada vez más evi­ Otros trastornos relacionados Además de las manifestaciones espe­
dencia de que el ácido úrico se relaciona con la hipertensión, pero tam­ cíficas del síndrome metabólico, la resistencia a la insulina se acompaña
bién de que el descenso del mismo normaliza la hipertensión en adoles­ de otras alteraciones metabólicas. Esas alteraciones incluyen aumentos en
centes hiperuricémicos hipertensos. Parece que el mecanismo se relaciona ApoB y ApoCIII, ácido úrico, factores protrombóticos (fibrinógeno, inhibi­
con un efecto adverso del ácido úrico en la ácido nítrico sintasa en la mácu­ dor 1 del activador del plasminógeno), viscosidad sérica, dimetil arginina
la densa del riñón y con la estimulación del sistema renina-angiotensina­ asimétrica, homocisteína, recuento de leucocitos, citocinas proinflamato­
aldosterona. rias, proteína C reactiva, microalbuminuria, hepatopatía adiposa no alcohó­
lica (NAFLD) o esteatohepatitis no alcohólica (NASH), síndrome de ova­
Citocinas proinflamatorias Los incrementos en las citocinas proin­ rios poliquísticos y apnea obstructiva durante el sueño.
flamatorias (incluidas interleucinas 1, 6 y 18; resistina; factor de necrosis
tumoral a, y el marcador sistémico proteína C reactiva) reflejan una sínte­ HEPATOPATÍA ADIPOSA NO ALCOHÓLICA La NAFLD se ha vuelto la hepato­
sis excesiva en la masa adiposa aumentada (fig. 401-2). Es probable que los patía más común, en parte como consecuencia de la resistencia a la insu­
macrófagos derivados del tejido adiposo sean la fuente principal de cito­ lina del síndrome metabólico. El mecanismo se relaciona con incremen­
cinas proinflamatorias locales y en la circulación sistémica. Sin embargo, to en el flujo de ácidos grasos libres, reducción en la oxidación de ácidos
aún no queda claro la magnitud de la resistencia a la insulina que causan grasos intrahepáticos con un incremento resultante en la biosíntesis de
las actividades paracrinas de estas citocinas y cuánto depende de los efec­ triglicéridos y la acumulación hepatocelular con inflamación variable y
tos endocrinos. tensión oxidativa. La consecuencia más grave, la NASH, una consecuen­
cia de NAFLD en algunos pacientes y precursora de cirrosis y hepatopatía
Adiponectina Esta es una citocina antiinflamatoria producida sólo por en etapa terminal incluye una contribución proinflamatoria sustancial. La
/

los adipocitos. La adiponectina intensifica la sensibilidad a la insulina e esteatohepatitis no alcohólica ahora existe en 3 a 12% de la población de
inhibe muchos pasos del proceso inflamatorio. En el hígado, la adiponec­ Estados Unidos y de otros países occidentales. De los pacientes con sín­
tina inhibe la expresión de las enzimas gluconeogénicas y el ritmo de pro­ drome metabólico, cerca del 25 al 60% tiene hepatopatía adiposa no al­
ducción de glucosa. En el músculo, la adiponectina incrementa el trans­ cohólica y hasta 35% tiene esteatohepatitis no alcohólica. Conforme au­
porte de glucosa e intensifica la oxidación de ácidos grasos, en parte por menta la prevalencia del sobrepeso/obesidad y el síndrome metabólico, la

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esteatohepatitis no alcohólica puede convertirse en una de las causas más da de una libra por semana. Las dietas limitadas en carbohidratos casi 2907
frecuentes de la enfermedad hepática en etapa terminal y el carcinoma he­ siempre producen una pérdida ponderal inicial rápida. Sin embargo,
patocelular. después de 1 año, la magnitud de la pérdida se reduce muy poco o no
genera diferencias con respecto a la restricción calórica sola. Por tanto,
HIPERURICEMIA (Cap. 410) La hiperuricemia refleja los defectos en la ac­ es más importante el cumplimiento de la dieta que el tipo de dieta que
ción de la insulina en la reabsorción tubular renal del ácido úrico y puede se elija. Además, existe preocupación sobre las dietas bajas en carbo­
contribuir a la hipertensión por su efecto en el endotelio. El aumento en la hidratos enriquecidas en grasa saturada, sobre todo para pacientes con
dimetilarginina asimétrica, un inhibidor endógeno de la óxido nítrico sin­ riesgo de CVD. Por tanto, un patrón dietético saludable; o sea, debe
tasa, también se relaciona con disfunción endotelial. Además, la microal­ alentarse una dieta enriquecida en frutas, verduras, cereales integrales,
buminuria puede ser resultado de la fisiopatología endotelial en el estado aves magras y pescado, para maximizar el beneficio general a la salud.
resistente a la insulina.
Actividad física Antes de recomendar actividad física a los pacientes
SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS (Cap. 385) Este síndrome tiene una con síndrome metabólico, es importante asegurar que dicho incremen­
relación marcada con la resistencia a la insulina (50-80%) y el síndrome me­ to en la actividad no conlleve un riesgo. Algunos pacientes de alto ries­
tabólico, con una prevalencia del síndrome de 40-50%. Las mujeres con go deben someterse a una evaluación cardiovascular formal antes de
síndrome de ovarios poliquísticos tienen una probabilidad dos a cuatro ve­ iniciar un programa de ejercicio. Para un participante inactivo, deben
ces mayor de tener síndrome metabólico que aquellas sin el trastorno. alentarse los aumentos graduales en la actividad física para mejorar la
observancia y evitar una lesión. Aunque los aumentos en la actividad
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (OSA) (Cap. 27) Este trastorno se relaciona física pueden inducir una pérdida ponderal modesta, se requieren 60 a ....
a menudo con obesidad, hipertensión, aumento de citocinas circulantes, 90 min de actividad diaria para alcanzar este objetivo. Incluso si un adul­ ... �

alteración de la tolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina. Con estas to con sobrepeso u obeso es incapaz de realizar este nivel de actividad, ""'t
o
relaciones, no es sorprendente que las personas con OSA a menudo tengan
síndrome metabólico. Además, cuando se comparan los biomarcadores de
se obtiene un beneficio significativo para la salud con al menos 30 min
de actividad diaria de intensidad moderada al día. Puede encontrarse a
a
CD
resistencia a la insulina entre pacientes con apnea obstructiva durante el el valor calórico de 30 min de diversas actividades en [Link]/
sueño y los controles con peso equiparado, la resistencia a la insulina es más HEARTORG/GttingHealthy/WeightManagement/LosingWeight/ �

grave en los que tienen apnea. La terapia con presión positiva continua en Losing-Wright_UCM_307904_Article.jsp. Hay que señalar que diversas
la vía respiratoria mejora la sensibilidad a la insulina en pacientes con ap­ actividades rutinarias, como la jardinería, caminar y la limpieza de la ....
o�
....
nea obstructiva durante el sueño. n
casa, requieren un gasto calórico moderado. Por tanto, la actividad fí­ o
sica no debe definirse sólo en términos del ejercicio formal, como el
■ DIAGNÓSTICO trote, natación o tenis.
El diagnóstico del síndrome metabólico depende del cumplimiento de los
criterios listados en el cuadro 401-1, valorados con las herramientas clíni­ Modificación del comportamiento Por lo general, la terapia conductual
cas y de laboratorio. El interrogatorio médico debe incluir la búsqueda de incluye recomendaciones para la restricción dietética y más actividad
síntomas de apnea obstructiva durante el sueño en todos los pacientes, y física, lo que conduce a la pérdida ponderal que beneficia la salud me­
síndrome de ovarios poliquísticos en mujeres premenopáusicas. Los ante­ tabólica. La dificultad subsiguiente es la duración del programa, ya que
cedentes familiares ayudan a determinar el riesgo de CVD y diabetes me­ a menudo se recupera el peso después de una pérdida exitosa. Los re­
llitus. La presión sanguínea y el perímetro abdominal aportan información sultados de largo plazo pueden mejorarse con diversos métodos, como
necesaria para el diagnóstico. Internet, redes sociales y seguimiento telefónico para mantener el con­
tacto entre los profesionales y los pacientes.
Pruebas de laboratorio Es necesario medir los lípidos y la glucosa en
ayuno para establecer si existe síndrome metabólico. La medición de otros Obesidad (Cap. 395) En algunos pacientes con síndrome metabóli­
biomarcadores relacionados con la resistencia a la insulina puede indivi­ co, las opciones terapéuticas deben ampliarse más allá de la interven­
dualizarse. Tales pruebas podrían incluir los de ApoB, proteína C reactiva ción en el estilo de vida. Existen dos clases de fármacos para pérdida
de alta sensibilidad, fibrinógeno, ácido úrico, microalbuminuria y función de peso: los supresores del apetito y los inhibidores de la absorción. Los
hepática. Debe realizarse una prueba de sueño si existen síntomas de ap­ supresores del apetito aprobados por la U.S. Food and Drug Adminis­
nea obstructiva durante el sueño. En caso de sospecha de síndrome de ova­ tration incluyen fentermina, sólo para uso a corto plazo (3 meses) así
rios poliquísticos, con base en las manifestaciones clínicas y la anovulación, como las adiciones más recientes fentermina/topiramato, lorcaserina,
hay que medir la testosterona, hormona luteinizante y hormona foliculo­ naltrexona/bupropión y dosis elevadas de liraglutida (3. O mg) (más
estimulante. que la administración de 1.8 mg como máximo para el tratamiento de
la diabetes tipo 2), los cuales fueron aprobados sin restricciones de du­
ración del tratamiento. En estudios clínicos, la combinación fentermina/
TRATAMIENTO topiramato produjo una pérdida ponderal de casi 8% en el 50% de los
Síndrome metabólico pacientes. Los efectos colaterales incluyen palpitaciones, cefalea, pares­
tesias, estreñimiento e insomnio. La lorcaserina produce una menor
ESTILO DE VIDA (CAP. 395) pérdida de peso, casi siempre ~5% más que el placebo, pero puede cau­
La obesidad, en especial la abdominal, es la fuerza impulsora del sín­ sar cefalea y rinofaringitis. La naltrexona/bupropión de liberación ex­
drome metabólico. Así, la principal estrategia para tratar el trastorno tendida reducen el peso corporal> 10% en casi 20% de los pacientes;
es la pérdida de peso, si éste es de 5% y más aún del 10%, hay mejoría sin embargo, esta combinación farmacológica está contraindicada en
en la sensibilidad a la insulina, acompañada de modificaciones favora­ pacientes con trastornos compulsivos o con cualquier enfermedad que
bles en muchos componentes del síndrome metabólico. En general, las predisponga a las convulsiones. La naltrexona/bupropión también in­
recomendaciones para pérdida de peso incluyen la combinación de res­ crementa la frecuencia cardiaca y la presión arterial y no debe adminis­
tricción calórica, aumento de la actividad física y modificación con­ trarse a pacientes con hipertensión descontrolada. Dosis elevadas de
ductual. La restricción calórica es el componente más importante, mien­ liraglutida ocasionan casi 6% de pérdida de peso con respecto al place­
tras que los incrementos en la actividad física son importantes para bo en casi 33% de los pacientes con una pérdida> 10% de peso corpo­
mantener la pérdida de peso. Aunque no toda, parte de la evidencia ral. Efectos secundarios comunes, limitados al tubo digestivo alto, inclu­
sugiere que la adición de ejercicio a la restricción calórica pude inducir yen náusea y con menos frecuencia vómito.
una mayor pérdida de peso del depósito visceral. La tendencia a recu­ El orlistat inhibe la absorción de casi 30% de grasa y tiene efectivi­
perar el peso después de una pérdida exitosa resalta la necesidad de dad moderada en comparación con el placebo (una pérdida de peso de
cambios conductuales de largo plazo. casi 5% mayor). El orlistat reduce la incidencia de diabetes tipo 2, un
efecto que resultó muy evidente entre pacientes con tolerancia alterada
Dieta Antes de prescribir una dieta para pérdida de peso, es impor­ a la glucosa en la valoración basal. Este fármaco a menudo es difícil de
tante hacer énfasis en que al paciente le llevó mucho tiempo desarro­ tomar debido a las fugas oleosas por el recto. En términos generales,
llar una masa adiposa grande; por tanto, es necesario que la corrección para todos los fármacos utilizados para pérdida de peso, una reducción
no sea rápida. Ya que casi 3 500 kcal equivalen a una libra (454 g) de del peso corporal mayor ocasiona mejoría en el síndrome metabólico,
grasa, una restricción diaria alrededor de 500 kcal equivale a la pérdi- lo que incluye la conversión de prediabetes a diabetes tipo 2.

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2908 La cirugía metabólica o bariátrica es una alternativa para pacientes dos en ayuno >200 mg/100 mL, a menudo acompañado de reducción
con síndrome metabólico y un índice de masa corporal >40 kg/m2 o de las concentraciones de colesterol HDL.
>35 kg/m2 con morbilidad concomitante. Una aplicación en evolución Un fibrato (gemfibrozilo o fenofibrato) es el fármaco de elección
para la cirugía metabólica incluye a los pacientes con índice de masa para reducir los triglicéridos en ayuno, que casi siempre descienden
corporal de sólo 30 kg/m2 y diabetes tipo 2. La derivación gástrica o la 30-45%. La administración concomitante de fármacos metabolizados
gastrectomía vertical en manga producen una reducción ponderal drás­ por el sistema citocromo P450 3A4 (incluidas algunas estatinas) eleva el
tica y mejoría de las manifestaciones del síndrome metabólico. Tam­ riesgo de miopatía. En estos casos, el fenofibrato es preferible al gemfi­
bién se ha observado una mejora en la supervivencia con la derivación brozilo. En el Veterans Affairs HDL Intervention Trial, se administró gem­
gástrica. fibrozilo a varones con CHD diagnosticada y cifras de colesterol HDL
<40 mg/100 mL. Se observó un beneficio en los episodios de enferme­
COLESTEROL LDL (CAP. 400) dad coronaria y en la tasa de mortalidad entre los varones con hiperin­
sulinemia o diabetes, en muchos de los cuales se identificó síndrome
La justificación para que el NCEP:ATPIII desarrollara criterios para el
metabólico de manera retrospectiva. Hay que señalar que la magnitud
síndrome metabólico fue ir más allá del colesterol LDL para la identifi­
del descenso de los triglicéridos en este estudio no predijo un beneficio.
cación y reducción del riesgo de ASCVD. La suposición de trabajo del
Aunque la concentración de colesterol LDL no cambió, la reducción en
panel era que los objetivos para el colesterol LDL ya se habían alcan­
el número de partículas LDL se relacionó con un beneficio.
zado y cada vez más evidencia apoya una reducción lineal en los epi­
Otros fármacos que reducen la concentración de triglicéridos inclu­
sodios de ASCVD como resultado del descenso progresivo en el coles­
yen estatinas, ácido nicotínico y dosis altas de ácidos grasos omega-3.
terol LDL no tienen recomendaciones específicas para pacientes con
Para este fin se requiere una dosis intermedia o alta de las estatinas
síndrome metabólico; sin embargo deben prescribirse estatinas para
''más potentes" (atorvastatina, rosuvastatina). El efecto del ácido nico­
todo paciente con diabetes con edades de 40 a 79 años DL con las es­
tínico en los triglicéridos en ayuno es dependiente de la dosis y es de
tatinas. Las 2013 ACC/AHA Cholesterol Guidelines carecen de recomen­
20-35%, un efecto menos pronunciado que el de los fibratos en pacien­
daciones específicas para pacientes con síndrome metabólico; sin em­
tes con síndrome metabólico y diabetes, el ácido nicotínico puede incre­
bargo, debe prescribirse una estatina en todo paciente con diabetes con
mentar las concentraciones de glucosa en ayunas y los estudios clínicos
edades entre 40 y 79 años, con cifras de colesterol LDL entre 60 y 189
de ácido nicotínico más estatinas han fracasado para reducir los even­
mg/100 mL. Para los pacientes con diabetes y con ASCVD conocida, la
tos de ASCVD. Las preparaciones con ácido graso omega-3 que inclu­
evidencia actual apoya el tratamiento con dosis de estatinas de alta in­
yen dosis altas de ácido docosahexaenoico más ácido eicosapentaenoico
tensidad (p. ej., atorvastatina, 40 a 80 mg o rosuvastatina, 20 a 40 mg/
(~1.5-4.5 gldía) o ácido eicosapentaenoico solo, reducen la concentra­
día). Para aquellos pacientes con síndrome metabólico, pero sin dia­
ción de triglicéridos en ayuno en cerca de 25-40%. No tienen interac­
betes, debe utilizarse el estimador de riesgo de ASCVD a 10 años y un
ciones farmacológicas con los fibratos o las estatinas, y el principal efec­
riesgo >7.5% debe iniciar un análisis entre el médico y el paciente con
to colateral de su empleo es el eructo de un gusto a pescado. Este sabor
respecto al inicio del tratamiento con estatinas para la prevención pri­
puede bloquearse de manera parcial con la ingestión del nutracéutico
maria de ASCVD.
después de congelarlo. No se han publicado estudios clínicos con ácido
Es preciso aplicar de manera intensiva dietas restringidas en grasa
nicotínico y dosis altas de ácidos grasos omega-3 en pacientes con sín­
saturada (<6% de las calorías) y grasas trans (la menor cantidad posi­
drome metabólico.
ble). Aunque hay menos evidencia, también debe limitarse el coleste­
rol dietético. Si el colesterol LDL se mantiene alto, es necesaria la in­
tervención farmacológica. El tratamiento con estatinas, que reducen el COLESTEROL HDL (CAP. 400)
colesterol LDL entre 15-60%, está basado en evidencia y es la inter­ Muy pocos compuestos modificadores de lípidos aumentan la concen­
vención farmacológica de primera línea. Resulta notable que por cada tración de colesterol HDL. Las estatinas, fibratos y captadores de áci­
duplicación de la dosis de estatina, el colesterol LDL se reduce sólo en dos biliares tienen efectos modestos (5-10%), mientras que el ezetimibe
cerca de 6% más. La hepatotoxicidad (aumento a más del triple en las y los ácidos grasos omega-3 no tienen ninguno. El ácido nicotínico es el
aminotransferasas hepáticas) es rara y se observa miopatía en casi 10- único fármaco disponible por ahora con capacidad predecible para ele­
20% de los pacientes. El inhibidor de absorción de colesterol ezetimibe var el colesterol HDL. La respuesta se relaciona con la dosis y el ácido
es bien tolerado y debe ser la intervención farmacológica de segunda nicotínico puede elevar el colesterol HDL en cerca de 30% respecto al
línea. Por lo general, el ezetimibe reduce el colesterol LDL en 15-20%. valor inicial. Después de varios estudios con ácido nicotínico frente a
Los inhibidores de la proproteína convertasa de subtilisina/kexina ti­ placebo en pacientes tratados con estatinas, todavía no hay evidencia
po 9 (PCSK9) son reductores potentes del colesterol LDL (casi 45 a de que el aumento de HDL con ácido nicotínico tenga un efecto bene­
60%) pero no son necesarios para la mayor parte de los pacientes con ficioso en los episodios de CVD en pacientes con o sin síndrome me­
síndrome metabólico. Si estos pacientes tienen hipercolesterolemia fa­ tabólico.
miliar o el tratamiento con estatinas + ezetimibe es insuficiente para
reducir las concentraciones de colesterol LDL, debe considerarse la ad­ PRESIÓN SANGUÍNEA (CAP. 271)
ministración de un inhibidor de PCSK9. Los captadores de ácidos bi­ La relación directa entre la presión sanguínea y la tasa de mortalidad
liares colestiramina, colestipol y colesevalam pueden ser más efectivos por cualquier causa está bien establecida en estudios que comparan pa­
que el ezetimibe, pero como pueden incrementar la concentración de cientes hipertensos (>140/90 mm Hg), pacientes con prehipertensión
triglicéridos, deben usarse con cautela en pacientes con síndrome me­ (>120/80 mm Hg pero <140/90 mm Hg) y sujetos con presión sanguí­
tabólico. En general, los captadores de ácidos biliares no deben admi­ nea normal (<120/80 mm Hg). En pacientes con síndrome metabólico
nistrarse cuando la concentración de triglicéridos en ayuno es >300 sin diabetes, la mejor elección de antihipertensivo inicial es un inhibi­
mg/100 mL. Los efectos colaterales incluyen síntomas gastrointesti­ dor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angi,otensin-conver­
nales (palatabilidad, distensión, eructos, estreñimiento e irritación). El ting enzyme) o un antagonista del receptor para angiotensina 11, ya que
ácido nicotínico tiene una modesta capacidad para reducir el colesterol estas dos clases de fármacos parecen ser efectivas y bien toleradas. En
LDL (<20%). Es mejor usar los fibratos para disminuir el colesterol LDL todos los pacientes hipertensos debe sugerirse un patrón dietético res­
cuando hay elevación de éste y de triglicéridos. En estas circunstancias, tringido en sodio, enriquecido en frutas y verduras, cereales integrales
el fenofibrato puede ser más efectivo que el gemfibrozilo. y productos lácteos bajos en grasa. La vigilancia doméstica de la pre­
sión sanguínea ayuda a mantener el control de la misma.
TRIGLICÉRIDOS (CAP. 400)
El estudio clínico NCEP:ATPIII se centró en el colesterol no HDL más GLUCOSA EN AYUNO ALTERADA (CAP. 396)
que en los triglicéridos, mientras que en el año 2013, las ACA/AHA Cho­ En pacientes con síndrome metabólico y diabetes tipo 2, el control in­
lesterol Guidelines establecieron que los pacientes con triglicéridos en tensivo de la glucemia puede modificar de manera favorable la concen­
ayuno >500 mg/100 mL deben recibir tratamiento para prevenir hiper­ tración de triglicérido en ayuno y del colesterol HDL. En pacientes con
trigliceridemia más grave y pancreatitis. Aunque la cifra de triglicéridos glucemia en ayuno alterada sin diabetes, una modificación del estilo
en ayuno >150 mg/100 mL es un componente del síndrome metabóli­ de vida que incluya reducción de peso, restricción de la grasa dietética
co, los análisis posteriores de múltiples estudios clínicos con fibrato y aumento de la actividad física reduce la incidencia de diabetes tipo 2.
sugirieron una reducción en los resultados primarios de ASCVD en pa­ La metformina también disminuye la incidencia de diabetes, aunque
cientes (con o sin tratamiento simultáneo con estatinas) con triglicéri- el efecto es menos pronunciado que el cambio de estilo de vida.

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 RESISTENCIA A LA INSULINA (CAP. 397) nesio, fósforo, sodio y otros iones necesarios para las funciones homeostá­ 2909
Varias clases de fármacos (biguanidas, tiazolidinedionas [TZD]) aumen­ ticas. El hueso también es hospedador y regulador de la hematopoyesis al
tan la sensibilidad a la insulina. Como la resistencia a la insulina es el proporcionar nichos para la proliferación y diferenciación de las células
principal mecanismo fisiopatológico del síndrome metabólico, los fár­ hematopoyéticas. El esqueleto está muy vascularizado y recibe casi 10%
macos de esta clase reducen su prevalencia. Tanto la metformina como del gasto cardiaco. La remodelación ósea se logra gracias a dos tipos de cé­
las TZD intensifican la acción de la insulina en el hígado y suprimen la lulas características: los osteoblastos que producen la matriz ósea y los os­
producción endógena de glucosa. Las TZD, pero no la metformina, me­ teoclastos que la resorben. Las actividades de estas células están coordina­
joran también la captación de glucosa mediada por glucosa en el múscu­ das por los osteocitos, células reguladoras de vida larga incrustadas en la
lo del tejido adiposo. En un metaanálisis de nueve estudios clínicos matriz ósea.
que incluyó a 12 026 participantes, la pioglitazona, una tiazolidinedio­ Los componentes extracelulares del tejido óseo constan de una fase
na, se comparó con placebo y se encontró una asociación con reducción mineral sólida íntimamente ligada a una matriz orgánica, de la que 90 a
en los eventos de ASCVD en pacientes con resistencia a la insulina 95% es colágena de tipo I (cap. 406). La porción no colagenosa de la matriz
(síndrome metabólico), prediabetes y diabetes tipo 2. Sin embargo, efec­ orgánica es heterogénea y contiene proteínas séricas, como la albúmina, al
tos secundarios incluyeron aumento de peso, fracturas óseas e insufi­ igual que muchas proteínas de producción local, cuyas funciones no se co­
ciencia cardiaca congestiva con o sin edema. Los beneficios de ambos nocen del todo.
fármacos se han observado en pacientes con enfermedad hepática adi­ Entre éstas hay proteínas de adhesión y señalización celular, como la
posa no alcohólica y síndrome de ovarios poliquísticos, y está demos­ trombospondina, la osteopontina y la fibronectina; proteínas fijadoras de
trado que los fármacos reducen los marcadores de inflamación. calcio, como la proteína gla de la matriz y la osteocalcina y proteoglucanos,
como biglucano y decorina. Algunas de estas proteínas organizan las fibri­
llas de colágena; otras inician el proceso de mineralización y de fijación de
■ LECTURAS ADICIONALES la fase mineral a la matriz.
ALBERTI KG et al.: Harmonizing the metabolic syndrome: A joint interim La fase mineral está constituida por calcio y fosfato y la mejor manera
statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epide­ de clasificarla es como una hidroxiapatita mal cristalizada. La fase mine­
miology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; ral del hueso se deposita al principio en relación estrecha con las fibrillas
American Heart Association; World Heart Federation; International Athe­ de colágena y se encuentra en sitios específicos de los "agujeros" situados
rosclerosis Society; and International Association for the Study of Obe­ entre las fibrillas de colágena. Esta disposición estructural de mineral y
sity. Circulation 120:1640, 2009. matriz da lugar a un material bifásico bien adaptado para resistir las fuer­
BELTRAN-SANCHEZ H et al.: Prevalence and trends of metabolic syndrome in zas mecánicas. La organización de la colágena influye en la cantidad y el
the adult U.S. population, 1999-2010. J Am Coll Cardiol 62:693, 2013. tipo de fase mineral que se forma en el hueso. Aunque las estructuras pri­
BRoWN AE, WALKER M: Genetics of insulin resistance and the metabolic marias de la colágena de tipo I de la piel y el tejido óseo son similares, hay
syndrome. Curr Cardiol Rep 18:75, 2016. diferencias en cuanto a modificaciones postraduccionales y distribución de
EcKEL RH et al.: The metabolic syndrome. Lancet 365:1415, 2005. los enlaces cruzados intermoleculares. Los agujeros de la estructura com­
FERLAND A, EcKEL RH: Does sustained weight loss reverse the metabolic pacta de colágena son mayores en la colágena mineralizada ósea y la den­
syndrome? Curr Hypertens Rep. 13:456, 2011. tina que en las colágenas no mineralizadas, como la del tendón. Las susti­
GENSER L et al.: Obesity, type 2 diabetes, and the metabolic syndrome: tuciones de aminoácidos individuales en la porción helicoidal de la cadena
Pathophysiologic relationships and guidelines for surgical intervention. al ( COLlAl) o a2 ( COL1A2) de la colágena de tipo I disuelven la organiza­
Surg Clin North Am 96:681, 2016. ción del hueso en la osteogénesis imperfecta. La gran fragilidad esqueléti­
GRUNDY SM et al.: Diagnosis and management of the metabolic syndrome: ca que conllevan estos trastornos resalta la importancia que tiene la matriz
An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Insti­ fibrilar en la estructura ósea (cap. 406).
tute Scientific Statement. Circulation 112:2735, 2005. Los osteoblastos sintetizan y secretan la matriz orgánica y regulan su
LrM S, EcKEL RH: Pharmacological treatment and therapeutic perspective mineralización. Derivan de células de origen mesenquimatoso (fig. 402-
of metabolic syndrome. Rev Endocr Metab Disord 15:329, 2014. lA). Los osteoblastos activos se encuentran en la superficie del hueso de
O'NEILL S, O'DR1sco11 L: Metabolic syndrome: A closer look at the growing nueva formación. A medida que el osteoblasto secreta matriz, que luego se
epidemic and its associated pathologies. Obes Rev 16:1, 2015. mineraliza, la célula se convierte en un osteocito, todavía conectado con
TUNE JD et al.: Cardiovascular consequences of metabolic syndrome. Transl su irrigación sanguínea por medio de un conjunto de canalículos. Los os­
Res 183:57, 2017. teocitos representan la mayor parte de las células en el hueso. Se cree que
éstos son los mecanosensores en el hueso los que comunican señales a los
osteoblastos de la superficie y sus predecesores a través de la red canalicu­
lar, de manera que sirven como reguladores principales de la formación y
resorción óseas. Los osteocitos también secretan de forma notable factor
23 de crecimiento de fibroblastos (FGF23) que es uno de los principales
reguladores del metabolismo del fosfato (véase más adelante). La minera­
lización de la matriz, tanto en el hueso trabecular como en las osteonas de
Sección 4 Trastornos del metabolismo óseo hueso cortical compacto (sistemas haversianos), comienza poco después
y mineral de su secreción (mineralización primaria), pero no terminará hasta lue­
go de varias semanas o incluso más tiempo (mineralización secundaria).
Aunque esta mineralización aprovecha las altas concentraciones séricas
Metabolismo óseo de calcio y fosfato, próximas a la saturación, la mineralización es un pro­
ceso regulado con todo cuidado que depende de la actividad de la fosfata­
y mineral en salud sa alcalina derivada de los osteoblastos, que quizá funciona hidrolizando
inhibidores de la mineralización.
y enfermedad I
Los estudios genéticos en seres humanos y en ratones han identificado
varios genes decisivos que controlan el desarrollo del osteoblasto. Runx2
F. Richard Bringhurst, Marie B. Demay, es un factor de la transcripción que se expresa de manera específica en los
Henry M. Kronenberg condrocitos (células cartilaginosas) y los progenitores osteoblásticos, así co­
mo en los condrocitos hipertróficos y los osteoblastos maduros. El Runx2
regula la expresión de varias proteínas importantes del osteoblasto, como
el ostérix (otro factor de transcripción necesario para la maduración del
ESTRUCTURA Y METABOLISMO ÓSEOS osteoblasto), la osteopontina, sialoproteína ósea, colágena de tipo 1, osteo­
El hueso es un tejido dinámico que se remodela toda la vida de forma cons­ calcina y el ligando del receptor activador de NFKB (RANK, receptor-acti­
tante. La disposición del hueso compacto y del hueso poroso aporta fuerza vator of NFKB). La expresión de Runx2 está regulada por las proteínas mor­
y densidad suficientes para la movilidad y la protección del organismo. El fógenas óseas (BMP, bone morphogenic proteins). Los ratones con déficit de
hueso compacto o cortical forma la cubierta más o menos cilíndrica; el hue­ Runx2 están carentes de osteoblastos, en tanto que los que presentan de­
so esponjoso o trabecular forma la malla aplanada que soporta por dentro leción de un solo alelo (Runx2 +/-) muestran retraso en la formación de
la cubierta cortical. Además, el hueso constituye un depósito de calcio, mag- las clavículas y algunos huesos del cráneo. Las anomalías ulteriores son

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