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Solicitud de Informe Médico Detallado

modelo solicitud informe médico

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Maria Luisa Palomeque Flores
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La Paz, 30 de junio de 2023

Señor:
Dr. Ramiro Marza
Jefe Médico Regional La Paz
CAJA DE SALUD CORDES
Presente.-

REF.: SOLICITUD INFORME MÉDICO

De mi mayor consideración:

Mediante la presente, a tiempo de saludar a su autoridad y deseándole éxitos en las funciones que
desempeña, y con el fin de dar continuidad con los tratamientos médicos que seguía mientras me
encontraba afiliada a la caja CORDES, solicito se me extienda un informe médico correspondiente a
las áreas de: MEDICINA INTERNA, NEFROLOGÍA, REUMATOLOGÍA, GINECOLOGÍA,
ENDOCRINOLOGÍA, OFTALMOLOGÍA y todas las especialidades que en las últimas gestiones se me
hizo seguimiento, debido a los diversas enfermedades diagnosticadas.

Para tal efecto, detallo los datos de afiliación y atención médica.

Matrícula: 82-5315-PFM
Nombre: Maria Luisa Palomeque Flores
CI: 4286916 LP.
Diagnóstico Médico: DBM2, Vasculitis ANCA, ERC e Hipertensión

Finalmente, agradeceré que el informe sea lo mas detallado posible, incluyendo antecedentes del
diagnóstico, información del médico tratante, tratamientos culminados, tratamiento vigente y
tratamiento exámenes requeridos para la continuidad o culminación de estos.
Sin otro particular, me despido con las consideraciones más distinguidas.
Atentamente,

Maria Luisa Palomeque F.


CI. 4286916 LP

Nros. De contacto:
72259116 – Limbert Olmos M.
70795095 – Maria L. Palomeque F.

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