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Adenda. Patología de la columna vertebral

8.1. Síndrome del dolor lumbar

• Trauma mayor • Dolor que se modifica a pesar
• Pacientes < 20 o > 50 años de tratamiento adecuado
• Fiebre persistente por 2-4 semanas
• Historia clínica de cáncer • Síntomas constitucionales (pérdida
El dolor lumbar constituye uno de los problemas de salud más frecuen- • Enfermedad metabólica de peso sin causa aparente)
tes en adultos, su prevalencia a lo largo de la vida ronda un 80%, siendo • Compromiso muscular severo • Corticoterapia sistémica
una de las condiciones dolorosa más comunes. Es la causa más común (fuerza muscular igual o menor • Masa abdominal pulsátil
de 3/5) • Infección bacteriana reciente
de años de vida ajustados por discapacidad en el mundo, con una preva-
• Disminución del tono del esfínter • Abuso de drogas intravenosas
lencia asociada a discapacidad de alrededor del 11%, siendo el principal anal • Inmunosupresión
problema de salud crónico que obliga a los trabajadores a jubilarse pre- • Disfunción de la vejiga o el colon • Dolor que incrementa
maturamente. • Anestesia “en silla de montar” en la posición supina
• Lumbalgia nocturna, durante • Alto riesgo de fractura
el reposo o que no se modifica • Incapacidad para deambular
Clínica con cambios de posición o cuidarse por sí solo

El síntoma cardinal es el dolor. Se debe realizar una anamnesis detallada del Tabla 8.1. Banderas rojas
mismo, buscando tiempo de evolución, irradiación, carácter, exacerbación
con los movimientos y dolor en reposo. Factores de riesgo
El dolor lumbar se define como un síntoma que acompaña diversas enfer- Se han identificado algunos factores de riesgo para el desarrollo de dolor
medades, por lo que su estudio tiene como primer objetivo identificar las lumbar, entre ellos el levantamiento de cargas en repetidas ocasiones (10
causas que están más allá de la columna lumbar (aneurismas aórticos); los kg levantados), que, desde el punto de vista ergonómico, se considera carga
trastornos específicos que afectan a la columna vertebral (abscesos epidu- a partir de los 3 kg de peso, siendo desde el aspecto legal permitido que el
rales, fracturas vertebrales, espondiloartropatías, neoplasias, síndrome de hombre pueda cargar hasta 25 kg, mujeres 10 kg y menores de entre los
cauda equina, entre otros); o el dolor radicular. 14 y 16 años 7 kg; otros factores de riesgo serían el fumar, la obesidad y los
síntomas depresivos.
El síndrome de dolor lumbar inespecífico se caracteriza por presentar dolor
localizado en la región lumbar con o sin irradiación a las extremidades infe- El dolor crónico en general y la lumbalgia en concreto se han asociado en
riores, zona glútea o región torácica. La mayoría de los episodios son auto- numerosas ocasiones a factores psicosociales como estrés, ansiedad, ira y
limitados y se curan independientemente del tratamiento. Sólo en algunos otros procesos psicológicos.
casos la evolución se hace crónica.
Examen físico
Tres conceptos que se deben de tener en mente son los siguientes:
• Radiculopatía: deterioro de una raíz nerviosa, que generalmente • Columna estática:
causa dolor irradiado, entumecimiento, hormigueo o debilidad mus- - Comprobar si existen signos de escoliosis (signo de Adams), cifo-
cular que corresponde a una raíz nerviosa específica. sis o lordosis patológicas.
• Ciática: dolor, entumecimiento, hormigueo en la distribución del ner-
vio ciático, que se irradia hacia la parte posterior o lateral de la pierna, • Columna dinámica (movilidad):
generalmente al pie o al tobillo. - Movilidad en flexoextensión.
• Síndrome de la cola de caballo: pérdida del control y entumecimiento - Contracturas musculares.
del intestino y la vejiga en el área de la ingle y la silla del perineo, aso- - Movilidad en inclinación lateral y rotaciones.
ciada con la debilidad de las extremidades inferiores. Esta condición
puede estar causada por una presión anormal en la porción más infe- • Puntos dolorosos:
rior del canal espinal y las raíces nerviosas espinales, relacionada con - Dolor en espacios intervertebrales.
la estenosis ósea o una gran hernia de disco. - Dolor sacroilíaco.
- Dolor glúteo.
Siempre se debe preguntar por las banderas rojas, lo que obliga a ser más
exhaustivos en el diagnóstico (Tabla 8.1). • Examen neurológico:

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Adenda Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª ed. ENARM

- Signos irritativos: B. Síndrome de dolor lumbar radicular

› Lasègue.
› Gowers-Bragard. Véase la Sección de Neurocirugía.

- Reflejos osteotendinosos: C. Síndrome de dolor lumbar esclerotógeno

› Patelar (rotuliano).
› Aquiliano. Dolor lumbar con irradiación sacroilíaca, glútea, cadera o muslo, nunca dis-
tal a rodilla. Aumenta con hiperextensión de la columna. El sustrato anató-
- Sensibilidad. mico en este síndrome es la irritación en la rama dorsal del nervio raquídeo.
- Fuerza motriz. Irradiación errática a región dorsal, extremidades superiores o región abdo-
minal.
• Signos no orgánicos (signos de Waddell): los pacientes con trastor-
nos psicológicos que contribuyen a los síntomas de dolor de espalda Etiología:
pueden tener signos físicos inapropiados asociados, también conoci-
dos como “signos de Waddell”. Incluyen una reacción exagerada del • Origen no osteomuscular.
paciente durante el examen físico, sensibilidad superficial, elevación • Enfermedad psicosomática.
de la pierna recta que mejora cuando el paciente está distraído, défi- • Depresión.
cits neurológicos inexplicables (p. ej., distribución no dermatómica de • Neurosis ganancial.
la pérdida sensorial, ceder repentinamente o movimientos bruscos
con el examen motor, inconsistencia en la actividad espontánea obser- Exámenes radiológicos
vada [vestirse, levantarse de la mesa]) y dolor provocado por la carga
axial (presionar hacia abajo sobre la cabeza o rotar el cuerpo en las Radiografía de columna lumbar AP y lateral. Nunca pedirla en el primer epi-
caderas o los hombros). La presencia de múltiples signos de Waddell sodio agudo, ya que la mayoría de los pacientes con dolor lumbar de menos
sugiere un componente psicológico para el dolor del paciente, aunque de 4 semanas de duración no requieren imágenes. La mayoría de los pacien-
no parecen ser útiles para predecir la capacidad de regresar al trabajo tes que acuden a centros de atención primaria tendrán dolor inespecífico
o el éxito de la rehabilitación. sin síntomas asociados y mejorarán rápidamente. El estudio de imagen sólo
permite ver desviaciones de la columna y siempre debe correlacionarse con
Clasificación la clínica. Además, los exámenes de imágenes a menudo muestran hallaz-
gos anormales en adultos sin dolor lumbar, lo que dificulta determinar qué
El dolor lumbar se clasifica en tres grupos: hallazgos de imágenes son clínicamente significativos.
1. Asociado con una enfermedad específica (1-2% de los casos).
2. Asociado a una condición neurológica (5%). Las radiografías oblicuas permiten ver las articulaciones facetarias y pars
3. No específico (más del 90%). interarticularis. La TC ha sido desplazada por la RM por tener mejor visuali-
zación de partes blandas, especialmente en la patología discal.
Además, por su duración, el dolor lumbar se clasifica en:
1. Agudo: cuando su duración es < 6 semanas. Tratamiento
2. Subagudo: cuando los síntomas persisten entre 6 y 12 semanas.
3. Crónico: cuando los síntomas persisten > 12 semanas. El episodio agudo debe manejarse por el médico general y consistirá en
medidas generales, farmacológicas y fisioterapia. Únicamente se derivarán
De acuerdo con el tipo de dolor puede ser considerado: los casos que presenten banderas rojas o patología radicular, así como tam-
• Dolor lumbar puro. bién es conveniente derivar a psiquiatría los casos con sospecha de patolo-
• Dolor lumbar radicular. gía psiquiátrica.
• Dolor lumbar esclerotógeno.
• Dolor lumbar atípico. Medidas generales

A. Síndrome de dolor lumbar puro En caso de síndrome de dolor lumbar puro, el reposo no debe ser por más
de 2 días. Se recomienda mantener, restaurar y aumentar la actividad como
Localizado en región lumbar sin irradiación a extremidades, glúteos, región parte del tratamiento integral en pacientes con dolor lumbar agudo y cró-
dorsal u otras. Mal llamado lumbago mecánico por ser inespecífico y no nico inespecífico.
tener sustento fisiopatológico.
Manejo farmacológico
Etiología • AINE: son la primera opción en el dolor lumbar inespecífico agudo y
crónico. Siendo preferidos los inhibidores selectivos de la COX-2 sobre
• Ruptura discal. el uso de AINE tradicionales, debido a una menor incidencia de efectos
• Inestabilidad segmentaria. secundarios. El paracetamol no se recomienda de rutina en el dolor
• Lesiones tumorales del cuerpo vertebral. lumbar inespecífico agudo, subagudo y crónico debido a su baja efica-
• Fractura. cia en la disminución de la intensidad del dolor.
• Infecciones del disco y cuerpo vertebral. • Opioides: el tramadol puede considerarse como segunda opción ante
falta de respuesta con AINE o si existe riesgo alto de efectos secunda-

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rios gastrointestinales, renales y cardiovasculares a éstos. Sin embargo, El uso de láser de baja intensidad debe valorarse sólo en pacientes con pun-
se deben considerar sus efectos adversos. tos dolorosos lumbares bien localizados.
• Relajantes musculares: se utilizan de forma complementaria si exis-
ten datos de contractura muscular o espasmo, y preferentemente tra- En el dolor lumbar crónico, para reducir la intensidad del dolor, el estrés
tando de evitar los de tipo benzodiacepínico. La ciclobenzaprina es un mecánico y mejorar la función, los ejercicios terapéuticos como los progra-
fármaco razonable de primera elección. mas de retroalimentación propioceptiva (feedback), el método McKenzie, el
• Otros: los gabapentinoides se indicarán si se identifica un componente ejercicio terapéutico acuático, tai chi, yoga y pilates pueden resultar efica-
radicular. Los corticoesteroides sistémicos no se usan de rutina para el ces, sin embargo, siempre deben de llevarse a cabo bajo la supervisión de
manejo del dolor lumbar agudo inespecífico, sólo son útiles en cuadros un profesional certificado.
identificados con radiculopatía. Asimismo, el uso de antidepresivos
podría considerarse ante casos de dolor lumbar crónico inespecífico El uso de tracción en el dolor lumbar inespecífico, al igual que el uso de
con un claro componente psicoafectivo, y siempre en valoración con- soportes lumbares para prevenir los cuadros de lumbalgia inespecífica no se
junta por el experto en salud mental. recomiendan. Esto se debe a que se desconoce el origen del dolor y además
no aportan mejoría significativa en su disminución.
Fisioterapia
Conclusiones
El 80% de los casos se resuelve con las medidas anteriores en menos de
7 días. Si no hay respuesta al tratamiento, se recomienda estudiarlo. Si el El diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de lumbalgia es clínico. La
estudio no arroja una patología severa, se indica fisioterapia: radiología y otros estudios de imágenes solamente son un apoyo y nunca
• Ultratermia o compresas calientes. deben constituir diagnóstico por sí solos, puesto que un porcentaje signifi-
• TENS (estimulación eléctrica transcutánea). cativo de los supuestos hallazgos patológicos son asintomáticos en la pobla-
• Ultrasonido. ción considerada normal. El síndrome de dolor lumbar crónico requiere
manejo integral del contexto psicosocial, no sólo de tratamiento sintomá-
Las medidas físicas como calor local son muy útiles. La aplicación de TENS tico con antiinflamatorios. No atribuir primariamente el dolor lumbar a una
o compresa húmeda caliente debe tener como objetivo proporcionar un patología psiquiátrica.
efecto analgésico inmediato, previo a la realización de ejercicio terapéutico.