WM C NST EUAt,
PERd Ministerio 41b
de Vivienda, Construcción ---
y Saneamiento Sello de recepción del
Fecha de registro 16-10-2024
ET con AFO: Entidad Técnica con Atea
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN/POSTULACIÓN - PROGRAMA TECHO PROPIO
Declaro(amos) bajo juramento que el(los) suscrito(s), así como los Integrantes de mi(nuestro) grupo familiar cumplimos con los siguientes requisitos para acceder al Bono Familiar
Habitacional (13F1-l):
[Link]ón de Grupo Familiar cuyo grado de parentesco sea hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad y vivan Juntos.
[Link] Familiar Mensual Máximo.
[Link] haber recibido apoyo habitacional previo del Estado.
[Link] ser propietario(s) de otra vivienda, terreno o aires aptos para vivienda en el territorio nacional distinto de aquel sobre el cual se ejecutará la obra.
Declaro(amos) bajo Juramento que el(los) suscrito(s), así como los Integrantes de mi (nuestro) grupo familiar, estoy(amos) informado(s) sobre las obligaciones que asumiré(mos)
en caso de ser beneficiario(s). del BFH, de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27829 (Ley que crea el BFH, sus modificatorias y reglamentos respectivos; acogiéndonos al Decreto
Legislativo N 1246 que aprueba diversas medidas de simplificación administrativa.
Declaro(amos) ser responsable(s) de cada uno de los datos consignados, dando fe de su veracidad, en consecuencia, sl cualquiera de las declaraciones efectuadas resultara falsa
o no cumpliera con las obligaciones correspondientes, acepto(amos) que no tendré(mos) derecho a recibir el BFH, ni ningún otro beneficio otorgado por el Estado en el futuro, así
como la anulación del BFH, en caso se me(nos) haya otorgado, encontrándome(nos) sujeto a las responsabilidades correspondientes. Asimismo, si se ha efectuado el desembolso
del BFH me(nos) comprometo(temos) a devolver el total del importe recibido en el plazo que Indique el Fondo MIVIVIENDA S.A., incluyendo los intereses y penalidades que se hayan
establecido y generado.
De la misma forma acepto(amos) que cualquier Importe depositado en la Cuenta MIVIVIENDA Recaudadora adicional al declarado en el Formularlo de Asignación, podrá ser aplicado
a los gastos administrativos del Programa Techo Propio, de no ser solicitado en un plazo que no excederá de un (1) año contado a partir de la fecha de ingreso del formulario de
solicitud de asignación. Expreso mi consentimiento para el tratamiento de mis datos personales [1] por el Fondo MIVIVIENDA SA. Identificado con R.U.C. N° 20414671773, con domicilio
en Calle Amador Merino Reyna N' 285 distrito de San isidro, Lima para el registro en el marco del Programa Techo Propio y sus normas [2].
Declaro(amos) que he(mos) sido informados que en caso de haber declarado información falsa, que se encuentre relacionada con el cumplimiento de los requisitos establecidos
para ser beneficiario(s) de un programa social o intervención pública focalizada destinada a lograr un propósito social, constituye un delito penal.
Modalidad de Si marcó la modalidad de inscripción "carta poder de rep esentación" consignar los
Postular ion CSP [X] datos de la persona encargada de dejar los documentos en el Centro Autorizado.
Modalidad de Carta poder de ix Nombi es y
N DNI ;CE 41858005 —1
Inscripción Personal Erepresentación Apellidos MARIA M. PINARES ALFARO
INFORMACIÓN GENERAL DEL PREDIO
Dirección
AMiketelk) ce (\)(9134 5c-ii,t/b(- Rt1.46pos vE 41eRFcL/s Departamento
Aeco(JtP1
Pt ovino a
A RÉGIu U' A f- /i Fi_ O fe-6 S -
EISIllial 211
Centro
Pobládo )/9 se/1-04 oc- cos
1:11111Wr¿V—i-i----- 6gos
INFORMACIÓN GENERAL DEL JEFE DE FAMILIA
Téób0 P A
Nombres Información Económica
Situación
Apellidos Laboral
r nendiente E independienteY
kft PA &/I CCOPA
N' DNI
011146 52g 'N'eaoc hn 1'1 i edj t o 1q. -09- /96 7 Formal E Informal
Estado Civil cAs A 3 p Teléfono
qTI 3 Zq Soo
Ingreso (Sr)
ç/_ 9c7
Grado de Forma de Pago Al Contado
Instrucción Pelma /2/a Ocupación
dedog Aptkiwit Financiamiento El
Discapacidad Si No 1
ii c11i- o rt cle Violación
ic, ) J . vi H
Si E No IQ
Corr no
Electrónico "motu' 13 (»rd, Cor,
INFORMACIÓN GENERAL DEL CÓNYUGE I CONVIVIENTE
• biis
Lc 1 Mo/u Información Económica
Situar ion
E Independiente 11/
1=111 21- Ait TtlR Labol al Dependiente
N DNI
2sis SOL/15
Fecha de
Nacimiento ZS 1763 CoodiciOn Formal E Informal
Estado Civil
CASA aa Ingreso (Sr) s). co
Grado de
insttuccion Penhaew,
Discapacidad Si E No g Victima de Violación
de DD.H11 Si E N. g
Página 1 de 2
1 11111 111 111 1
INFORMACIÓN GENERAL DE LA CARGA FAMILIAR
Cm-gil amiit:ii Illijus, hermanos, nietos menores de 25 arios, o mayores con discapacidad permanente:
padres y o abuelos que vivan con el Jefe de Familia y dependan económicamente de él)
Nora ares y Apellidos Fecha di, .Grado de
Nar imiento Vínculo Discapacidad
Instrucción
Carga N"' t
Firma y Huella digital de Carga Familiar* (1) Firma y Huella digital de Carga Familiar" (2)
*Carga Familiar mayor de 18 años *Carga Familiar mayor de 18 años
INFORMACIÓN ADICIONAL DEL GRUPO FAMILIAR
En el caso de que, la carga familiar sea un(a) nieto(a), consignar los datos del padre o madre de éste.
En el caso de que, la carga familiar sea un(a) abuelo(a), consignar los datos del padre ola madre del jele de familia.
Nombres y Apellidos N" DNI, CE Vínculo
0 En caso que la Jefatura Familiar esté constituida por una pareja casada el Formulario de Inscripción deberá estar suscrito por alguno de los cónyuges, de
conformidad a lo previsto en el artículo 292 del Código Civil. En el caso que laJefatura Familiar esté constituida por una pareja de convivientes, el formulario
deberá estar suscrito por ambos. En los dos casos el Formulario de Inscripción suscrito tendrá carácter de Declaración Jurada.
0 Adicionalmente se deberá consignar la huella digital.
A sei llenado si la modalidad de inscripción es
A ser llenado si la modalidad de inscripción es personal
con carta poder de representación
Responsable del Centro Autorizado o ET con AFO Para ser suscrito por la Entidad Técnica
Por medio del presente documento, yo Yo JEFIÚ JOSÍAS PINARES ALFARO
identificado(a) con DNI N° 74850925, declaro que he sido
identificado(a) con DNI N°. responsable del Centro facultado por la E.T. WM CONSTRUCTORES GENERALES EIRL
Autorizado o ET con AFO con Código de Registro N° ARE-77-20-3N-24 , a quien la Jefatura
acreditado por el Fondo MIVIVIENDA S.A., con el usuario Familiar le otorgó poder d tación a través de Carta Poder que se
declaro que la inscripción al (os) señor(es) adjunta, con la finalid los cumentos de postulación al
ha sido realizada Programa Telfflillít R2 veracidad (las) firma
,
consignando los datos declarados por el jefe del grupo familiar. (s) y huella(s) iigia
•Jehu ares Al a
GERENTE GENERAL
Firma I Huella digital de Responsable del CA o ET con AFO. Firma / Huella digital de Representante de la ET.
A través del presente formulario se solicita la inscripción en el proceso de postulación: el Fondo MIV V ENDA S.A. (FMV) constatará el cumplimiento de los requisitos a efectos de finalizar su insdipcion.
La relación de los Grupos Familiares Elegibles será publicada en nuestra página Web [Link]
[1]. Autorización para transferir y/o publicar en nuestro Portal Web: Información consignada en la presente Declaración Jurada.
[2]. Negación, revocación y alcances del consentimiento. El artículo 16' del Reglamento de la Ley N' 29733, Ley de Protección de Datos Personales, aprobado por Decreto Supremo N'
033-2013-JUS, establece la posibilidad del titular de los datos personales, de revocar su consentimiento para el tratamiento de sus datos personales en cualquier momento, sin
justificación previa y sin que le atribuyan efectos retroactivos. Para la revocación del consentimiento se cumplirán los mismos requisitos observados con ocasión de su otorgamiento,
pudiendo ser estos más simples, si así se hubiera señalado en tal oportunidad. El titular de los datos personales podrá negar o revocar su consentimiento al tratamiento de sus datos
personales para finalidades adicionales a aquellas que dan lugar a su tratamiento autorizado, sin que ello afecte la relación que da lugar al consentimiento que sí ha otorgado o no ha
revocado. En caso de revocatoria, es obligación de quien efectúa el tratamiento de los datos personales adecuar los nuevos tratamientos a la revocatoria y los tratamientos que
estuvieran en proceso de efectuarse, en el plazo que resulte de una actuación diligente, que no podrá ser mayor a cinco (5) días. Si la revocatoria afecta la totalidad del tratamiento de
datos personales que se venía haciendo, el titular o encargado del banco de datos personales, o en su caso el responsable del tratamiento, aplicará las reglas de cancelación rt supresión
de datos personales. El titular del banco de datos personales o quien resulte responsable del tratamiento debe establecer mecanismos fácilmente accesibles e incondicionales, sencillos,
rápidos y gratuitos para hacer efectiva la revocación.
Para mayor información sobre acceso a derechos ARCO puede ingresar a nuestra Página Web [Link]
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Verifica que la Entidad Técnica esté registrada y con un código vigente para la convocatoria en la que participas: confírmalo llamando gratuitamente al 0800 12 200, o ingresando a
nuestra página web: [Link].
2 Comunícate periódicamente con la Entidad Técnica, a fin que te informe el estado del trámite del Bono Familiar Habitacional (BFH) para la ejecución de obras en tu vivienda. La Entidad
Técnica debe dar información de tu procedimiento GRATIS.
3 La Entidad Técnica tiene la obligación de entregarte los siguientes documentos:
a Contrato de Obra.
o Presupuesto.
a Memoria Descriptiva.
a Planos.
La Entidad Técnica te indicará en qué momento debes depositar el ahorro de tu Grupo Familiar en la Cuenta Recaudadora del FMV (Techo Propio) del Banco Interbank. El monto
mínimo a depositar no incluye ITE ni comisión, por lo que deberás agregarla (consulta con el Banco antes de realizar el depósito).
s..La. cooltrucclOnjrnojoLarojents, dela ylyterisk inicia ut-@.ye.z_que.5e.(115.1M12915,a_11,13FH ala Entidad Técnica.
6. Recuerda que todos los trámites son GRATIS.
Página 2 de 2
I J1111 I 111 I III II JI I 11 111 I I
CARTA PODER DE REPRESENTACIÓN
Por medio del presente documento, Yo,
Te000 HA- KAN CCOP, LUC o S( 1-Q9 N
tqAmivsn Tilpaut
identificado (a) (os) (as) con DNI N° 01 VLIS 52 g y DM N° 2 ct3 ql ,
representante (s) del Grupo Familiar, en el ejercicio de la Jefatura Familiar, autorizo (amos) a la
Entidad Técnica cuya denominación es E.T. WM CONSTRUCTORES GENERALES EIRL, con código
vigente de convocatoria N° 3N-24, para que presente los documentos de postulación al
Programa Techo Propio, de conformidad con lo establecido en el artículo 15 de la Resolución
Ministerial N 071-2024-VIVIENDA.
Lugar y Fecha 16 de Octubre 2024
Firma del Jefe de Familia' Firma del Cónyuge / Conviviente
Firma de la Carga Familiar Firma de la Carga Familiar
(carga familiar mayor de 18 años) (carga familiar mayor de 18 años)
De acuerdo con el artículo 10 del Decreto Supremo N 013-2007-VIVINDA, Aprueban Reglamento del Bono Familiar Habitacional se define di
representante o representantes pertinentes.
I I 1111 I ill III I J 111 II