Definición.

Necesidades, requerimientos y
herramientas para el desarrollo de PROA

Los PROA han sido definidos como la expresión de un

esfuerzo mantenido de una institución sanitaria por
optimizar el uso de antimicrobianos en pacientes
hospitalizados con la intención de: a) mejorar los
resultados clínicos de los pacientes con infecciones; b)
minimizar los efectos adversos asociados a la utilización
de antimicrobianos (incluyendo aquí la aparición y
diseminación de resistencias); y c) garantizar la utilización
de tratamientos coste-eficaces . Por tanto, son programas
31

de mejora de calidad. Para su éxito, es imprescindible que

los PROA se constituyan como programas institucionales
en los hospitales y que sean liderados por los
profesionales con el mayor reconocimiento científico-
técnico en el uso de antimicrobianos y en el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades infecciosas . 28,32–34

Aspectos organizativos

Comisión de Infecciones

La Comisión de Infecciones y Política de Antibióticos (o la

Comisión de Antibióticos si existe) tiene la competencia
de dirigir la política de antimicrobianos del centro, por lo
que constituye el marco de referencia natural para el
diseño e instauración de un PROA. Pero las actividades de
campo del PROA no pueden ser llevadas a cabo por la
Comisión, sino que esta necesita crear un grupo operativo
al que, bajo su tutela, encomiende el diseño, desarrollo,
implantación, seguimiento y evaluación de un programa
global de optimización de antimicrobianos. Los PROA
deben igualmente contar con el impulso y el apoyo de la
Comisión de Calidad del hospital, que deben considerarlos
como programas estratégicos para toda el área
hospitalaria.

Equipo de antibióticos

La creación de un equipo de profesionales encargado de

llevar a cabo las tareas del PROA es una estrategia
fundamental para el éxito del programa, y así lo
recomienda la IDSA junto con otras sociedades
científicas , basándose en los numerosos trabajos
28

científicos que muestran la utilidad de esta estrategia .

35–41

Los criterios básicos para la composición de este equipo

según estas recomendaciones son los siguientes: a) debe
ser multidisciplinario y un número de miembros
reducido; b) el núcleo imprescindible debe estar formado
por un infectólogo o clínico experto en enfermedades
infecciosas, un farmacéutico clínico experto en
antimicrobianos, y un microbiólogo experto en resistencia
en antimicrobianos, y c) además, cada centro considerará
añadir los profesionales de las disciplinas que estime
necesarios, considerando que el criterio de selección
necesario debe ser el liderazgo profesional en el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
infecciosas . Dada la importancia estratégica de las
42–46
 unidades de cuidados intensivos (UCI) en el consumo de
antimicrobianos, debe considerarse siempre la inclusión
de un especialista en medicina intensiva en el equipo.
Este equipo debe trabajar de manera coordinada con el
equipo multidisciplinario de control de infecciones, por lo
que debe valorarse la inclusión de un especialista en
medicina preventiva. Las tareas de coordinación del
equipo las realizará idealmente el clínico experto en
enfermedades infecciosas. Sería de interés el diseño de
mapas de competencias para los profesionales que
puedan integrarse en el equipo de antibióticos, que
permita la elección de sus miembros y su desarrollo
profesional en estas tareas, así como la potencial
acreditación profesional de los integrantes del equipo.

Las funciones de este equipo son las siguientes:

 – Diseño del PROA. Adaptado a las características de su

hospital mediante la selección de las estrategias que
mejor se ajusten a la situación del centro, a su contexto
cultural y organizativo, y a los recursos técnicos y
humanos disponibles y alcanzables.
 – Institucionalización del programa. El equipo debe
presentar el programa a la Comisión de Infecciones para
su aprobación, tras lo cual realizarían las gestiones
necesarias para que sea conocido y aprobado por las
diferentes estructuras de gobierno del hospital: Junta
Facultativa y Dirección Médica. La Dirección Médica, como
garante de la calidad asistencial de los hospitales, tiene la
 responsabilidad de asumir este grave problema de salud.
El objetivo es conseguir el máximo reconocimiento
institucional y que el programa se incluya dentro de los
objetivos estratégicos del centro e, idealmente, que el
cumplimiento del mismo esté sujeto a incentivos. Un
aspecto que puede contribuir a la institucionalización del
programa es su certificación/acreditación en calidad. Este
carácter institucional es básico para facilitar la aceptación
del programa por todos los profesionales y para conseguir
los recursos necesarios ya que normaliza las actividades
del equipo responsable del mismo, al considerarlas tan
importantes como cualquier actividad asistencial.
 – Difusión del programa a todos los profesionales del
centro. Para conseguir la aceptación del programa es
imprescindible explicarlo previamente a los prescriptores,
incluyendo residentes, y mantener un feedback periódico.
Los mensajes clave son: 1) el problema: «utilizamos mal
los antimicrobianos»; 2) la causa: «el conocimiento
insuficiente de las enfermedades infecciosas por la
desproporción entre el volumen de conocimientos
acumulado, las dificultades crecientes y el escaso tiempo
disponible para la formación continuada en enfermedades
infecciosas en la mayoría de las especialidades»; 3) las
consecuencias: «el aumento de la mortalidad-morbilidad
de las infecciones graves; el incremento de las
resistencias; y la reducción de los antimicrobianos
disponibles»; y 4) la mejor solución posible: «un programa
global para la optimización del uso de los
 antimicrobianos», resaltando que se trata de un programa
profesional para mejorar la calidad asistencial, alejado de
las medidas de control del gasto, y de cuyos resultados se
informará puntualmente . El programa debe ser
47–50

presentado a los servicios en sus sesiones formativas.

Otra medida de difusión complementaria es la
comunicación a través de la Intranet u otras herramientas
similares del centro.
 – Seguimiento y evaluación del programa. Los miembros
del equipo deben realizar las tareas de campo del
programa, por lo que deben realizar una parte de su tarea
asistencial ligada al mismo.

El funcionamiento del equipo de antibióticos debe

normalizarse y especificarse. Así, debe mantener un
contacto frecuente, con reuniones formales de
periodicidad semanal, quincenal o mensual en función de
las necesidades cuyo contenido debe quedar
documentado y debe ser comunicado a la Dirección del
hospital así como a la comisión de infecciones y/o de
política antibiótica. Asimismo se deben distribuir
explícitamente a cada miembro del equipo las tareas y
objetivos a realizar.

Indicadores de funcionamiento de los PROA

Cada una de las intervenciones realizadas en los PROA

debe estar dirigida a la consecución de objetivos
predeterminados. Como en cualquier programa de
calidad, la verificación de la consecución de los objetivos
reside en la medición de indicadores. Los objetivos y sus
indicadores deben responder al acrónimo «SMART»
(eSpecíficos, Medibles, reAlizables, Relevantes y precisos
en el Tiempo).

En todo programa de calidad se distinguen, al menos, 2

tipos de indicadores: los de proceso y los de resultado. Si,
por ejemplo, se establece como uno de los objetivos del
PROA «mejorar la atención a los pacientes con
bacteriemia por Staphylococcus aureus», un indicador de
proceso (cómo se están prescribiendo los antibióticos)
podría consistir en medir el porcentaje de pacientes con
dicha infección producida por cepas sensibles a meticilina
que son tratados con cloxacilina o cefazolina y no con
vancomicina. Por el contrario, un indicador de resultado
(medida del efecto real de la intervención dirigida al
objetivo) consistiría en medir la tasa de mortalidad y las
complicaciones de la bacteriemia por S. aureus. Aunque
los indicadores de resultado son, obviamente, los más
relevantes, pueden estar influidos por otros factores
externos al programa, de manera que los indicadores de
proceso se encuentran más «cercanos» a los
protagonistas de la intervención, nos informan más
directamente sobre su funcionamiento y permiten
comparaciones más precisas entre centros. En tanto que
los PROA establezcan objetivos específicos clínicos,
microbiológicos y económicos, así sus indicadores
deberán monitorizar estos aspectos .27,55
La cuestión de los indicadores de los PROA es
probablemente uno de los aspectos en los que más se
debe avanzar con la puesta en marcha de estos
programas. A menudo se ha confundido la obtención de
determinados indicadores relativamente accesibles
(porcentaje de resistencias, consumo de antibióticos) con
los propios objetivos de los programas. Sin duda, las
instituciones deben monitorizar el consumo de
antibióticos y las resistencias bacterianas, dado que su
conocimiento será esencial para detectar problemas,
conocer el medio y, también, para medir indicadores de
ciertos problemas en el control de infecciones. Sin
embargo, hasta ahora la mayor parte de los PROA no han
definido prioritariamente objetivos clínicos, en parte por la
dificultad para medir indicadores relacionados, pero sobre
todo, por haber buscado la justificación o el apoyo
institucional en función de resultados económicos. En
coherencia con la misión enunciada, los PROA deben
elegir prioritariamente objetivos e indicadores clínicos,
que pueden relacionarse con los económicos mediante la
expresión de ratios coste/efectividad.

La mayor parte de los estudios sobre el impacto de los

PROA en el consumo y sobre todo en la resistencia
antimicrobiana tienen limitaciones metodológicas debido
a la dificultad de diseñar estudios controlados para
evaluar el impacto de las intervenciones sanitarias. En
todo caso, es importante que se tengan en cuenta las
recomendaciones metodológicas para diseñar estudios
que evalúen este impacto .
55

Monitorización del consumo de antimicrobianos e

impacto de los PROA sobre el consumo de
antimicrobianos

Habitualmente, la medida del consumo de

antimicrobianos en el hospital se lleva a cabo con datos
agregados, considerando, de menor a mayor precisión, la
cantidad global de antibióticos comprados, dispensados o
administrados en el lugar y período que se desea analizar.
En los ámbitos sanitarios en que no se factura al paciente
habitualmente se utilizan datos de dispensación. En este
caso, idealmente habría que considerar también las
cantidades de antibiótico retornadas.

Con frecuencia se comete el error de adjudicar mayor

relevancia a los antibióticos con mayor coste directo. Por
el contrario, se debe intentar monitorizar el consumo
hospitalario de todos los antimicrobianos, ya que las
reducciones en el consumo de determinados antibióticos
suele verse acompañada del aumento de consumo de
otros, que incluso pueden tener mayor repercusión
ecológica o suponer cambios en la eficacia clínica.

La medición del consumo utilizando datos agregados

permite monitorizar la evolución del consumo de
antimicrobianos en el hospital de forma global o por áreas
y grupos de fármacos así como establecer, teóricamente,
comparaciones con otros centros. Las principales
unidades de medida sobre el consumo de antimicrobianos
se enumeran en la tabla 1. La dosis diaria definida (DDD)
es, en el momento actual, la unidad más empleada ya
que permite establecer comparaciones de una forma más
generalizada aunque no está exenta de importantes
limitaciones, entre las que cabe destacar la imposibilidad
de comparar áreas como pediatría o nefrología (en las
que las dosis utilizadas discrepan significativamente de la
DDD) y, sobre todo, el hecho de que una misma DDD
puede expresar exposiciones a los antibióticos muy
diferentes en distintas áreas en función del tipo de
dosificación empleada y su duración (tabla 2) . Como 56,57

denominadores, se utilizan clásicamente las estancias y

los ingresos, que pretenden indicar la población
potencialmente expuesta, pudiendo usarse ambos, que
pueden ser complementarios . 58

Tabla 1.

Unidades de medida más utilizadas para el cálculo del consumo de

antimicrobianos (numeradores)
Tabla 2.

Ejemplos de que el consumo medido en datos agregados (en este caso,

DDD/100 estancias) puede no corresponderse con el nivel de exposición
individual a antibióticos. En todos los casos se trata de ejemplos ficticios
que corresponderían a un consumo determinado en 100 estancias
 En la medición del consumo mediante datos agregados
deben considerarse las siguientes cuestiones:

 –

La periodicidad de la medición (trimestral, semestral,

anual). Dependerá del tamaño del centro/unidad y de las
medidas implantadas.

 –

La unidad a la que se refiere el análisis. Los datos deben

calcularse para el hospital completo y, al menos,
estratificados por tipos de servicios (cuidados críticos,
servicios médicos y servicios quirúrgicos). Idealmente,
deben proporcionarse datos individualizados para las
unidades de mayor consumo o importancia estratégica,
como las UCI.

 –
Qué antimicrobianos medir y como clasificarlos. Deben
calcularse el consumo global (todos los antimicrobianos),
por grupos e, individualmente, de aquellos de mayor
consumo o importancia estratégica o sometidos a
intervención. Los antimicrobianos suelen agruparse por
grupos farmacológicos (por ejemplo, penicilinas,
cefalosporinas, carbapenémicos, etc.), pero esta
clasificación tiene importantes limitaciones ya que las
indicaciones pueden ser muy diferentes (por ejemplo,
cefazolina y ceftacidima). Una alternativa muy útil y no
excluyente con la anterior es clasificar los antimicrobianos
teniendo en cuenta las indicaciones clínicas de los
antimicrobianos (por ejemplo, evaluar el consumo de
todos los antiseudomónicos o de todos los fármacos
usados frente a grampositivos resistentes).

En cualquier caso, estas medidas no evalúan la exposición

individual de los pacientes a los antibióticos ni la calidad
de las prescripciones. A pesar de sus limitaciones, la
monitorización del consumo de antimicrobianos en una
institución permite detectar diferencias en los patrones de
uso respecto a otros centros y, sobre todo, los cambios
dentro de un determinado centro, indicando la existencia
de problemas potenciales de utilización de antibióticos
que requieran estudios e intervenciones específicas. Es,
por tanto, recomendable que los PROA monitoricen el
consumo de antimicrobianos en el hospital, y que esta
medición incluya, por una parte, indicadores que permitan
la comparabilidad con otros centros, y por otra,
consideraciones específicas en función del tipo de
hospital, hábitos de prescripción y principales problemas
existentes. Es conveniente que los PROA diseñen informes
estándar de consumo de antimicrobianos en función de
sus circunstancias y que estos informes sean presentados
de forma periódica a la Dirección Médica y a la Comisión
de Infecciones y Política Antibiótica. Estos informes
deben, además, ser remitidos a todos los servicios y
utilizarse en sesiones específica de análisis al menos con
los servicios más relevantes. Sin embargo, también es
importante que estos programas sean capaces de
explorar de una manera flexible el consumo de
antimicrobianos más allá de los informes estándares,
como estrategia de búsqueda de problemas relacionados
con la prescripción.

Monitorización de las resistencias

La monitorización de las resistencias deber ser un

elemento obligatorio en cualquier institución hospitalaria
ya que resulta imprescindible para el establecimiento de
guías locales de tratamiento empírico.

La ecología de la resistencia a antibióticos es un

fenómeno extremadamente complejo, sujeto a múltiples
condicionantes que pueden dificultar enormemente su
análisis . Muchos de los mecanismos de resistencia
59

afectan a antibióticos de diversas clases, pudiéndose por

tanto seleccionar resistencias cruzadas. Por otro lado, los
genes de resistencia con frecuencia están localizados en
elementos genéticos móviles que pueden portar múltiples
determinantes de resistencia, de tal forma que la
utilización de un antibiótico que seleccione resistencia a sí
mismo o a su grupo estará también seleccionando
resistencias a otros antibióticos. Otros factores como la
distinta capacidad de los antimicrobianos para seleccionar
resistencias, el impacto de la duración y la dosificación
del tratamiento, así como las estrategias de control de la
infección o el flujo de pacientes entre instituciones,
pueden explicar los cambios observados en mayor grado
que el impacto de un PROA. De igual forma, hay
diferencias importantes en la estabilidad y el coste
biológico de los diferentes mecanismos de resistencia.
Desde el punto de vista microbiológico, la resistencia a
antibióticos puede estar mediada por la selección de
mutaciones cromosómicas durante la exposición al
antibiótico, la adquisición de determinantes de resistencia
por mecanismos de transferencia horizontal y la
diseminación clonal de cepas resistentes . La utilización
7,8

de los antibióticos tiene un impacto importante pero

desigual en los 3 casos; mientras que en el primero el
impacto es directo e inequívoco, el segundo y sobre todo
el tercero están muy influidos por la epidemiología local y
por las políticas de control de las infecciones de cada
centro.

Tampoco resulta sencillo decidir qué y cómo monitorizar.

Los puntos de corte habitualmente utilizados (los
establecidos por el Clinical Laboratory Standard
Institute [CLSI] y por European Committee of
Antimicrobial Susceptibility Testing [EUCAST]) para definir
las bacterias resistentes se encuentran alejados de los
valores de concentración mínima inhibitoria (CMI)
modales que presentan las poblaciones salvajes carentes
de mecanismos de resistencia. Por esta razón solo
podrían inferirse mecanismos de resistencia de alto nivel,
excluyendo los de bajo nivel de resistencia que en
numerosas ocasiones preceden a los de mayor nivel . 60

Como alternativa es posible emplear los llamados puntos

de corte epidemiológicos (epidemiological cut-off o
ECOFF) y que separan las poblaciones salvajes de
aquellas que presentan cualquier mecanismo de
resistencia, incluidos los de bajo nivel de expresión
([Link]).

Por otra parte se deberían monitorizar los fenotipos

asociados a los mecanismos de resistencia y no
exclusivamente los datos brutos de resistencia por
antimicrobianos. Los principales indicadores de
resistencia que pueden ser utilizados (combinaciones de
microorganismos y mecanismos de resistencia) y el
impacto relativo de la presión antibiótica y los factores
epidemiológicos locales se recogen en la tabla 3. Estos
indicadores se deben monitorizar de forma integrada, ya
que una medida concreta encaminada a reducir la presión
selectiva ejercida por un antibiótico concreto para
disminuir la resistencia a ese antibiótico puede
determinar el aumento de la utilización de otros
antibióticos con el consiguiente aumento de resistencia.
Tabla 3.

Principales indicadores de resistencia e impacto relativo de la presión

antibiótica y los factores epidemiológicos locales

Resistente a 3 o más grupos de antibióticos antiseudomónicos.

Finalmente, además de elegir los indicadores adecuados y

de contextualizarlos en el marco epidemiológico local, es
importante definir cómo se miden estos indicadores. La
aproximación más sencilla y habitual es la determinación
periódica de los porcentajes de resistencia a los
diferentes antibióticos de los diferentes microorganismos
(tabla 4). Si bien esta información es necesaria y útil, en
particular si se realiza un análisis pormenorizado en las
distintas áreas del hospital, es obligado trabajar
conjuntamente con los responsables del control de la
infección nosocomial y compartir la información
epidemiológica sobre la incidencia de microorganismos
resistentes en la institución (recientemente se han
publicado recomendaciones al respecto en EE. UU.) ya 61

que ambas aproximaciones pueden ofrecer información

complementaria de utilidad en la monitorización del
impacto de los PROA (tabla 4) . Es conveniente incluir
62,63

solo un microorganismo por paciente, aunque en algunos

casos los distintos aislados de un mismo paciente puedan
tener cambios en la sensibilidad. Además, es importante
separar los microorganismos según su procedencia. Como
resulta imposible recoger información epidemiológica de
todos los aislados (aunque esto debe intentarse con todos
los microorganismos multirresistentes de interés
nosocomial), una norma sencilla y útil, aunque no exacta,
es considerar como nosocomiales aquellos aislados de
pacientes ingresados, y como de procedencia comunitaria
aquellos procedentes de atención primaria, consultas
externas y urgencias. Finalmente, resulta útil diferenciar
los aislados que proceden de UCI.
Como hemos mencionado, resulta muy difícil establecer
relaciones causales entre los PROA y la evolución de las
resistencias. Además, pocos estudios han investigado con
una metodología sólida su impacto microbiológico. Hasta
ahora, la evidencia más convincente se ha obtenido en los
estudios encaminados a la reducción de la incidencia de
la diarrea asociada a Clostridium difficile .
64

Calidad de la prescripción y resultados clínicos

Estudios de calidad de las prescripciones. Con objeto de

detectar los problemas locales del empleo de
antimicrobianos, los PROA deben incluir estudios
periódicos de la calidad de la prescripción. En función de
las circunstancias y necesidades, se realizará en todo el
centro, en áreas o unidades concretas, en determinados
síndromes o situaciones clínicas (pacientes con neumonía,
bacteriemia, bacteriuria, etc.) o antimicrobianos
específicos. Así como se ha demostrado que los PROA
 mejoran sustancialmente la calidad del uso de
antibióticos , pueden emplearse estudios de calidad de la
65,66

prescripción como indicadores de objetivos específicos del

PROA. Metodológicamente hay varios aspectos que se
deben considerar:

 Definiciones. En la literatura médica se emplea

habitualmente el término tratamiento apropiado para
referirse a aquel que es activo frente al patógeno
causante de la infección, mientras que se reservaría el
término de tratamiento adecuado para el que, además de
ser apropiado es correcto en dosificación, duración y vía
de administración, así como que siga las
recomendaciones de tratamiento vigentes, sean externas
o locales. Los tratamientos deben clasificarse como
profilácticos (indicados para la prevención de una
potencial infección), empíricos (utilizados antes de
conocer la etiología y sensibilidad del patógeno causante)
o dirigidos (utilizados una vez conocidas éstas, se hayan
tenido o no en cuenta).
 Evaluación transversal vs. longitudinal. La
evaluación puede realizarse de manera transversal (en un
día concreto) o longitudinal (a lo largo de toda la
prescripción). En el primer caso, pueden evaluarse el
porcentaje de prescripciones adecuadas o inadecuadas
basándose los distintos criterios usados; estos estudios
son más sencillos de realizar y analizar, requieren menos
recursos y pueden realizarse de manera repetida. Son
muy útiles para identificar áreas prioritarias de
 intervención. En el segundo caso, suelen medirse los días
de tratamiento inadecuado y los días de tratamiento
innecesario. Son más complejos de analizar y requieren
más recursos, pero permiten identificar con mayor
precisión puntos de intervención en distintos momentos
de la prescripción.
 Patrón oro. Debe identificarse el patrón oro con el que
se van a comparar la calidad de las prescripciones. Suelen
considerase como tal las guías o protocolos del propio
hospital (opción preferida por los autores de este
documento) o las guías y recomendaciones externas
(guías clínicas de sociedades científicas, etc.). En ambos
casos se debe considerar su calidad y la adecuación a la
situación epidemiológica local. No se aconseja el criterio
de los propios evaluadores como patrón oro.
 Personal. Las personas que realizan la evaluación deben
estar entrenadas en la tarea. Obviamente, los propios
prescriptores no deben juzgar sus prescripciones.
 Fuente de datos para la evaluación. Habitualmente se
realiza revisando la historia clínica, incluyendo los datos
microbiológicos, analíticos, radiológicos, etc. Se ha
recurrido a observadores «ciegos» que evalúan los
tratamientos mediante resúmenes de los casos (case
vignettes); esta metodología hace más complejo el
proceso y no está exenta de problemas . La evaluación de
67

la adecuación del tratamiento debe considerar el tipo de

paciente (por ejemplo, neutropénico, en situación
paliativa, etc.), síndrome infeccioso, gravedad y, en su
caso, el microorganismo en cuestión, la dosificación, la vía
y la duración.

Es importante recoger información que permita identificar

áreas de intervención (por ejemplo, si la prescripción se
hizo en urgencias y se ha continuado, si no se han
revisado los datos microbiológicos, etc.).

Resultados clínicos. Dado que tradicionalmente muchas

de las intervenciones de los PROA se han dirigido a la
reducción del empleo de antibióticos mediante
estrategias restrictivas, el principal indicador clínico que
se ha medido en la mayoría de ellos ha sido la
«seguridad», con el objetivo de demostrar que la
intervención era capaz de reducir el consumo de
antimicrobianos sin perjudicar los resultados clínicos. Una
revisión reciente confirma que, efectivamente, es así . 68

Clásicamente se han empleado la mortalidad durante el

ingreso, la mortalidad precoz (a los 7 o 14 días), la
mortalidad relacionada con la infección o la curación o
mejoría clínica en un día concreto de la evolución. Otros
indicadores pueden centrase en los efectos adversos más
comúnmente asociados a los antimicrobianos como la
diarrea asociada a C. difficile, los cuadros de
hipersensibilidad, el desarrollo de insuficiencia renal o las
flebitis relacionadas con catéteres. Más allá de «no hacer
daño», hemos aprendido que la intervención
especializada sobre el manejo clínico de infecciones
graves mejora los resultados clínicos medidos en términos
de curación, recidivas, estancias o mortalidad atribuible.
Es el caso de la bacteriemia estafilocócica , de la 69–71

candidemia , de las bacteriemias en general o de la

72 73

sepsis grave . Estos hechos están llevando a los

74

promotores de los PROA a buscar beneficios clínicos más

allá de la posible reducción del consumo de antibióticos o
de las resistencias y, por tanto, a establecer objetivos e
indicadores sobre resultados clínicos. Ya se mencionó
como ejemplo de objetivo clínico la mejora en la atención
a la bacteriemia estafilocócica. En este sentido, el PROA
puede asociarse a otros programas como las campañas
de detección precoz y manejo de la sepsis.

Serán esos indicadores los que nos informarán realmente

de la utilidad del programa y su funcionamiento y los que
nos permitirán ofrecer información útil a los prescriptores
y a los directivos de la institución . Resulta evidente que
75

solo será posible disponer de buenos indicadores si se

cuenta con recursos suficientes para generar y mantener
sistemas de información rigurosos. Finalmente, como todo
programa de calidad, la aceptación y satisfacción por
parte de los «clientes» (en este caso, esencialmente, los
prescriptores) habrá de ser uno de los indicadores a
monitorizar. En la tabla 5 se muestra una relación de
posibles indicadores a seleccionar.
Tabla 5.

Panel de indicadores de resultado clínico del uso de antimicrobianos

Tipos de intervenciones para la mejora del
uso de antimicrobianos

Una vez evaluadas la situación de la utilización de

antimicrobianos y planteados los objetivos a conseguir y
la forma de medirlos, los PROA deben planificar las
intervenciones a realizar. Hay múltiples tipos de
intervenciones dirigidas a mejorar el uso de
antimicrobianos. En función de su naturaleza han sido
clasificadas en: a) educativas, cuando están destinadas a
la formación de los prescriptores sin estar
desencadenadas por prescripciones individuales; b)
restrictivas, cuando la intervención limita la autonomía
del prescriptor; y c) no restrictivas o de ayuda a la
prescripción, cuando aún desencadenadas por
prescripciones concretas la actuación de PROA no limita la
actuación del clínico. También hay que considerar las
intervenciones que desde microbiología pueden contribuir
a una mejor utilización de los antibióticos.

Intervenciones educativas

La toma de decisiones apropiadas en relación con la

prescripción antibiótica exige un conocimiento avanzado
sobre los antibióticos, así como sobre aspectos clínicos y
microbiológicos de los diferentes síndromes infecciosos y
de las circunstancias epidemiológicas de la institución,
precisando todos ellos una formación específica. Es por
ello por lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS)
en su estrategia global para el control de la resistencia
antimicrobiana propone como una de las principales áreas
de actuación el desarrollo de medidas educativas
encaminadas a promover el uso prudente de los
antimicrobianos en los prescriptores y dispensadores
tanto en el ámbito hospitalario como en el comunitario . 76

En este sentido hay que destacar que si los PROA tienen

como objetivo último contribuir a mejorar la utilización de
los antibióticos en los hospitales, uno de las principales
formas de lograrlo es mejorando el proceso de toma de
decisiones a través de actividades formativas que deben
integrarse en un programa formativo continuo en uso de
antibióticos, que sea evaluable.

Sin embargo, también hay que considerar que la

prescripción de antibióticos no depende exclusivamente
del grado de conocimiento teórico de todos los aspectos
anteriormente mencionados, sino que además está
enormemente influida por los hábitos de prescripción del
clínico . Por ello, el médico especialista en formación, que
77

todavía no ha consolidado sus hábitos de prescripción,

debe ser una de las dianas preferenciales de las
actividades formativas de los PROA, sobre todo cuando
los propios residentes así lo reclaman. En una encuesta
recientemente realizada en 5 centros hospitalarios
españoles mostró que el 70% de los residentes
consideraron que la formación recibida en esta materia
era escasa o muy escasa .78

A la hora de decidir el enfoque de las actividades

docentes es necesario tener en cuenta el escaso impacto
en la mejora de la prescripción que tienen las actividades
educativas tradicionales como por ejemplo, la realización
de seminarios didácticos . Por el contrario, las actividades
79

formativas que involucran activamente al clínico en la

toma de decisiones en escenarios clínicos concretos se
han mostrado mucho más eficaces . Por ello, y al margen
80

de que los PROA tengan en sí mismos una naturaleza

educativa, el desarrollo de actividades docentes sobre
utilización de antimicrobianos debe ser considerado como
un área prioritaria de actuación de estos programas
debiendo tener un enfoque eminentemente práctico
basado en la solución de problemas clínicos. Las
actividades formativas deben planificarse en el contexto
de una estrategia global de formación en cada centro. Los
PROA deben mantener su independencia en el diseño y
conducción de actividades formativas. Más allá de esto, y
dado que es responsabilidad del PROA planificar las
actividades formativas relacionadas con la utilización de
antimicrobianos en el hospital, es conveniente que en las
instituciones con PROA se informe con antelación al
programa de las actividades formativas relacionadas con
utilización de antibióticos que se vayan a realizar en el
centro, especialmente aquellas promovidas por o con
participación de agentes externos. De esta manera se
podrá verificar su adecuación a las normas y acuerdos de
política antibiótica local. Dado que la formación es una de
las principales áreas de actuación del PROA, las
actividades formativas realizadas por estos programas
deben ser evaluadas y computadas como una parte más
de los objetivos de estos programas.

La tabla 6 incluye algunos de los principales aspectos del

uso de antibióticos que deberían ser tratados en las
actividades formativas programadas, adaptando el
contenido al ámbito asistencial de los destinatarios. El
formato de estas actividades puede ser tanto presencial,
preferentemente en grupos reducidos, como virtual,
aprovechando los principios y oportunidades del e-
learning. Independientemente de su naturaleza presencial
o virtual, el desarrollo de estas actividades docentes en
hospitales con PROA se vería significativamente facilitado
si existieran herramientas comunes en forma módulos
docentes fácilmente compartibles, en formato electrónico,
para su utilización a demanda en cada centro tal y como
ocurre en otros países de nuestro entorno (tabla 7); el
81,82

desarrollo de una plataforma formativa central o común

precisa el apoyo de las instituciones sanitarias.
Tabla 6.

Principales áreas para la organización de actividades educativas sobre la

utilización de antibióticos en los hospitales
Tabla 7.

Plataformas web con recursos educativos en optimización del uso de

antimicrobianos (adaptada de la European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases [ESCMID] y la British Society of
antimicrobial Therapy [BSAC])

Otro aspecto relevante de la formación del uso de

antimicrobianos es el de su contextualización dentro del
conjunto de oportunidades formativas de los facultativos.
En el caso de los residentes es recomendable que se
diseñen actividades desde su incorporación al centro,
junto con el resto de actividades formativas iniciales
comunes, siendo conveniente asegurar en la medida de lo
posible su participación, para lo que es necesario el
acuerdo y apoyo de las Comisiones de Docencia.

Independientemente de que el residente sea un

destinatario prioritario de las actividades formativas
programadas desarrolladas por los PROA, éstas deben
dirigirse también a los especialistas, reeditándolas
periódicamente en función de la demanda en el contexto
de las actividades de formación médica continuada de la
institución. Asimismo, los PROA deben ser capaces de
detectar y responder a las demandas formativas tanto de
los médicos especialistas como del resto de profesionales
relacionados con la utilización de antimicrobianos. Una
forma de detectar estas necesidades es a través de
encuestas y/o del registro y categorización de las
consultas sobre antibioterapia realizadas a los consultores
para el tratamiento de infecciones teléfono específico de
antibióticos en los PROA donde éste exista.

En resumen, las actividades formativas constituyen unas

de las intervenciones esenciales de los PROA con el
objetivo de influir en los hábitos de prescripción y
utilización de antibióticos. Para la puesta en marcha de
estas actividades se necesita el apoyo institucional que
garantice la viabilidad de los recursos y deben estar
adaptadas a las características funcionales y estructurales
propias de cada centro.

Intervenciones restrictivas
Las directrices para la optimización del uso de antibióticos
en los hospitales, elaboradas conjuntamente por la IDSA
han identificado 2 líneas estratégicas, proactivas, basadas
en la evidencia científica, que favorecen la utilización
adecuada de los antibióticos . Estas son: a) estrategias
28

restrictivas, es decir, que limitan el uso de determinados

antibióticos; y b) estrategias no restrictivas o no
impositivas, entre las que destacan las auditorías
prospectivas, con intervenciones y retroalimentación.
Ambas líneas de actuación son complementarias y, en
general, durante la implementación de programas de
optimización del uso de antibióticos, se utilizan
simultáneamente.

Las estrategias restrictivas se basan en limitar el uso de

determinados antimicrobianos a unas indicaciones
específicas mediante fórmulas diversas que restringen su
uso. Las estrategias restrictivas y sus problemas
principales se resumen en la tabla 8.
Dado que, en nuestro medio, los fármacos precisan haber
sido incluidos en la Guía Farmacoterapéutica (GFT) para
su uso, la no inclusión de antimicrobianos en la GFT es
una medida restrictiva que se aplica sistemáticamente en
nuestro entorno. La decisión sobre la inclusión o no de un
nuevo fármaco puede ser controvertida, dado que es
habitual que los ensayos clínicos realizados para el
registro del fármaco demuestren simplemente la no
inferioridad en eficacia con respecto al fármaco de
referencia y similares datos de seguridad, y suelen ser
fármacos más caros que los ya disponibles. En esta
situación, otras evidencias como son la situación
epidemiológica del centro, la actividad frente a
determinados patógenos o situaciones en base a estudios
in vitro, en modelos animales o estocásticos y estudios
observacionales, el impacto ecológico o la necesidad de
disponer de alternativas por cuestiones clínicas o
estratégicas deben tenerse en cuenta. Por tanto, es
necesario disponer de una metodología adecuada y
unificada para la evaluación de antibióticos en los
hospitales. Es obvio que los antibióticos no deben ser
evaluados bajo los mismos parámetros que otro tipo de
fármacos, puesto que se trata de los únicos
medicamentos con impacto ecológico y cuya utilidad
depende de la situación epidemiológica local. El equipo de
antibióticos debe tener un papel protagonista en la
evaluación de los antimicrobianos para su inclusión en la
guía del centro.

En cuanto a las restricciones que pueden establecerse

para la dispensación de un fármaco, pueden usarse
distintas estrategias: aprobación previa a la dispensación
por el equipo de antibióticos, aprobación diferida (se
facilitan las primeras dosis y se evalúa la prescripción
posteriormente, aprobando su continuidad o requiriendo
un cambio de tratamiento) y aprobación en función de
una solicitud por escrito o informatizada específica, que
es la menos efectiva de todas. En los hospitales de EE.
UU. son frecuentes las fórmulas basadas en la aprobación
individualizada previa a la dispensación. En general, las
experiencias publicadas han mostrado una reducción
sustancial en el uso de los fármacos restringidos, así
como de los costes asociados a dichos fármacos , e 83–85

incluso reducciones en determinadas tasas de

resistencias bacterianas . La mayoría de estos estudios no
86
incluyen resultados a largo plazo. Las otras estrategias
han sido menos evaluadas. En general, se considera que
las estrategias restrictivas tienen efectos inmediatos,
desde el momento de su instauración, y permiten un
control muy directo sobre el consumo de antibióticos. En
contrapartida, comportan una notable sensación de
pérdida de autonomía para los médicos prescriptores y
ocasionan frecuentemente mecanismos o estrategias que
obvian la restricción, como pueden ser la deficiente
cumplimentación de la solicitud de aprobación o la 87

prescripción nocturna para obviar el periodo de

88

validación. Finalmente, puede que en situaciones en las

que el uso de fármaco restringido sea razonable se obvie
su uso para evitar la traba burocrática de la aprobación,
optándose por otros fármacos no restringidos pero menos
adecuados para esa situación clínica o con peor impacto
ecológico. Por otra parte, las políticas restrictivas con
justificación y aprobación de la prescripción exigen una
disponibilidad y dedicación notables por parte del equipo
que facilita la aprobación de los fármacos, para evitar
retrasos en la dispensación y disfunciones (que en caso
de necesitar aprobación previa a la dispensación, debe
ser de 24 h al día, todos los días).

Uno de los principales motivos del fracaso de estas

estrategias es la falta de los recursos suficientes para su
aplicación. La introducción de sistemas computarizados
de soporte en tiempo real, que incluyen el análisis de
datos clínicos básicos y de los resultados microbiológicos,
y que conduce a una prescripción electrónica concreta (y
por tanto, restringida) según los datos introducidos,
facilita la toma de decisiones . Estos programas pueden
89

ser también no impositivos, por lo que se tratarán más

adelante. Con el desarrollo de nuevas tecnologías
computarizadas, algunas basadas en Internet , se ha
90,91

mejorado la comunicación entre usuarios, consiguiendo

una mayor eficacia en la administración de antibióticos y
mejorando significativamente la satisfacción de los
médicos prescriptores promoviendo además una
disminución del gasto farmacéutico.

La implementación de órdenes automáticas de retirada de

un antibiótico estaría en la misma línea de
aprovechamiento de recursos informáticos. Aunque se
han publicado pocos estudios, la experiencia de algún
estudio piloto ha demostrado la posibilidad de suspensión
automática de un antibiótico bajo determinadas
condiciones, sin que supusiera un riesgo añadido para el
paciente ; sin embargo, los importantes riesgos de esta
92

práctica, con la posible excepción de la profilaxis

antibiótica en cirugía, no la hacen recomendable para los
autores de esta guía salvo en situaciones muy concretas.

Las principales evidencias sobre la eficacia de las

medidas restrictivas en disminuir la emergencia de
resistencias bacterianas se han basado en la relación
entre la restricción de un grupo de antibióticos y el control
de un brote epidémico o de un problema de resistencia
antibiótica concreto . Sin embargo, no siempre las
93,86,94,95

restricciones de un determinado antimicrobiano se han

seguido de una caída del número de aislados del
microorganismo resistente que se pretendía controlar . 96–98

La tabla 9 enumera los problemas de resistencia

antibiótica actualmente más frecuentes y los grupos de
antibióticos en que se puede considerar una reducción de
su consumo como ayuda para su control. La restricción de
un grupo de antibióticos y el éxito en el control de un
brote epidémico puede tener como consecuencias no
deseadas el aumento en el consumo de un grupo
alternativo . Este a su vez puede ser responsable de una
99

presión antibiótica selectiva aumentada sobre otro

microorganismo o sobre un determinado mecanismo de
resistencia con la generación de un problema añadido . 96

En este sentido, algunos grupos son más partidarios de

favorecer las estrategias de diversificación en la
prescripción de antibióticos que de las estrategias
restrictivas por la problemática anteriormente expuesta.
Esta opinión se corresponde con la experiencia de
hospitales de Nueva York , en los que una política
99

restrictiva para las cefalosporinas de amplio espectro

implementada con la intención de controlar un
incremento de resistencias en Klebsiella spp. condujo a un
incremento notable del consumo de carbapenémicos, a la
diseminación clonal de una cepa de Acinetobacter
baumannii resistente a los mismos y posteriormente a la
emergencia de Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella spp.
también resistentes a imipenem (problema que ha sido
denominado como el fenómeno squeezing the balloon ). 94,99

Las conclusiones de esta experiencia cuestionan la

utilización de políticas restrictivas para el control de la
resistencia antibiótica si no se acompañan de otras
estrategias básicas de control de infección que eviten la
transmisión cruzada de microorganismos y una vigilancia
detallada del consumo del resto de antimicrobianos, y
ponen de manifiesto la necesidad de los enfoques
globales en los programas de antibióticos, evitando
políticas con visión «en cañón de escopeta», obviando los
efectos indeseables de una intervención concreta.
Tabla 9.

Principales microorganismos resistentes y grupos de antimicrobianos en

los que se puede plantear la reducción del consumo como ayuda al
control de los primeros

La
rotación cíclica de antibióticos puede considerase también
una estrategia de restricción antibiótica. Está dirigida
básicamente hacia el tratamiento antibiótico empírico,
aunque también modifica el dirigido. Se ha ensayado con
grados variables de éxito en diferentes escenarios con un
elevado consumo de antibióticos, como las UCI. La base
racional para estos programas radica en que se considera
que la resistencia antibiótica sigue un esquema cíclico ; la
100

introducción de un nuevo antibiótico se acompaña de un

uso intenso del mismo, muchas veces excesivo. Cuando
se sobrepasa un determinado umbral, se produce la
emergencia de resistencias bacterianas, el antibiótico
deja de utilizarse y se cierra el ciclo con la introducción de
un nuevo antibiótico. El concepto es preservar la actividad
de los antibióticos mediante la rotación programada de
los mismos, disminuyendo la presión selectiva causada
por el uso continuado de la misma clase de antibióticos en
una población determinada . La duración de cada ciclo
101

depende de la capacidad de los microorganismos en

desarrollar resistencias y en cómo el antibiótico es
utilizado. Es una estrategia restrictiva porque no está
permitida la utilización de otros grupos de antibióticos
durante el ciclo de un antibiótico específico. Las primeras
experiencias fueron publicadas por Gerding et al. , 102

quienes practicaron una rotación entre gentamicina y

amikacina durante un periodo prolongado de 10 años
debido a unas elevadas tasas de resistencia a la
gentamicina en bacilos gramnegativos. Aunque la mayor
parte de estudios se han efectuado en unidades de
hematología y de cuidados intensivos , los resultados en
103–105

general han sido poco alentadores y han favorecido la

instauración de otras estrategias de control de las
resistencias bacterianas .
106

Medidas no impositivas de ayuda a la prescripción

Para que la prescripción prudente de antibióticos forme

parte del comportamiento de los profesionales y para
conseguir una mejora continua de la calidad de
prescripción es necesario adoptar un abordaje holístico
del problema, que tenga en cuenta los factores que
influyen en el manejo y prescripción de los antibióticos.
En este sentido las denominadas medidas de ayuda a la
prescripción se consideran de las más importantes, por su
mejor aceptación por parte de los profesionales y por su
potencial eficacia a largo plazo. El médico clínico necesita
herramientas que le permitan realizar una prescripción
optimizada de los antimicrobianos; entre estas
herramientas destacan las guías de tratamiento y
profilaxis antimicrobiana, las auditorías de optimización
del uso de antibióticos, la posibilidad de consultar a
expertos, los grupos de apoyo multidisciplinarios y las
tecnologías de la información aplicadas a este entorno.
Las buenas prácticas deben ser reforzadas positivamente
a través de un entorno de trabajo que facilite y refuerce
prescripciones optimizadas, manteniendo al mismo
tiempo la capacidad de decidir libremente por parte del
prescriptor.

Guías de práctica clínica externas

La difusión e implantación local de las guías de práctica
clínica realizadas en su mayoría por sociedades científicas
es una de las medidas de ayuda a la mejor prescripción
antibiótica. Una inmensa mayoría estudios que lo han
estudiado han constatado el mejor pronóstico de los
pacientes cuando se sigue en el tratamiento empírico lo
recomendado en estas guías, incluidas la neumonía
comunitaria y la meningitis . Un estudio reciente, sin
107–111 112

embargo, mostró peores resultados en neumonías

nosocomiales graves con riesgo de patógenos
multirresistentes; este estudio sugiere que es necesario
considerar que la aplicabilidad de las guías clínicas en
función de las circunstancias epidemiológicas locales .
113

Protocolos y guías locales de tratamiento empírico

y dirigido

Quizás sea más interesante la elaboración por cada

hospital de protocolos de profilaxis y tratamiento
antibiótico empírico y dirigido. A diferencia de las GPC, el
protocolo tiene un carácter más normativo y no tiene por
qué incluir niveles de recomendación basados en la
evidencia científica . Para su realización se puede recurrir
114

a las guías de sociedades científicas, pero además es

imprescindible un profundo conocimiento de la
epidemiología local. Es importante la participación
multidisciplinaria, incluyendo la participación de todas las
especialidades implicadas en el proceso para así
favorecer su aceptabilidad y posterior seguimiento. Estos
protocolos deben además actualizarse periódicamente
incluyendo las posibles nuevas posibilidades terapéuticas
y adaptándose a los cambios de los patrones de
resistencias. Los procesos infecciosos frente a los que se
recomienda que cada hospital elabore sus protocolos
específicos de tratamiento empírico y dirigido se resumen
en la tabla 10.
Tabla 10.

Procesos infecciosos en los que se recomienda elaborar protocolos de

tratamiento empírico y dirigido

Infecciones respiratorias
Neumonías adquiridas en la comunidad
Neumonías nosocomiales no asociadas y asociadas a ventilación mecánica
Infecciones de la piel, partes blandas y de las mucosas
Erisipela y celulitis
Fascitis necrosante
Pie diabético
Infecciones cardiovasculares
Endocarditis
Nativas
Protésicas
Infecciones de marcapasos y desfibriladores automáticos implantables
Infecciones relacionadas con los catéteres vasculares
Infecciones intraabdominales
Colecistitis y colangitis
Peritonitis secundaria
Peritonitis terciaria
Infecciones del tracto urinario
Pielonefritis, prostatitis
Bacteriuria asintomática (pacientes sondados y no sondados), cistitis
Infecciones del sistema nervioso central
Meningitis agudas
Encefalitis
Infecciones osteoarticulares
Artritis aguda
Osteomielitis aguda
Sepsis grave/shock séptico sin focalidad
Los protocolos deben incluir el tratamiento de primera
línea y al menos un tratamiento alternativo así como
contemplar situaciones particulares o frecuentes como
insuficiencia renal, hepática, alergia a betalactámicos o el
embarazo. Además, debe contemplarse el tratamiento
dirigido y la duración del mismo.

En el caso de neumonía asociada a ventilación mecánica

existen evidencias de que el desarrollo e implementación
de protocolos hospitalarios se ha asociado a un aumento
de la adecuación de la terapia empírica y a una reducción
de la duración del tratamiento antibiótico aunque sin
demostrarse en estos estudios una reducción en la
mortalidad .
115,116

Protocolos de profilaxis antibiótica

Una buena parte de los antimicrobianos utilizados en el

hospital se prescriben como profilaxis. En este caso se
recomienda también formalizar la profilaxis antibiótica a
través de protocolos hospitalarios consensuados por los
distintos especialistas implicados. Hoy en día, la mayor
parte de la profilaxis antibiótica por vía sistémica en
cirugía se reduce a una dosis que debe de administrase
en los 60 min previos a la incisión de la piel y solo en
algunos casos (cirugía prolongada, sangrado
intraoperatorio cuantioso) es necesario administrar una
segunda dosis.
El no seguimiento de los protocolos de profilaxis es un
factor que se asocia de forma independiente con el
desarrollo de infección del sitio quirúrgico, siendo un
factor más relevante la no administración de la dosis
intraoperatoria . El análisis y difusión anual de los
117

resultados de tasas de infecciones quirúrgicas facilita el

seguimiento de los protocolos de profilaxis y contribuye a
mantener tasas bajas de infecciones quirúrgicas .
118

Programas de auditorías

Los programas basados en recomendaciones

personalizadas no impositivas, también
denominados audits, se fundamentan en el
asesoramiento específico sobre una serie de tratamientos
antibióticos que se consideran a priori como susceptibles
de optimización. Es necesario desterrar de estos
programas la idea que frecuentemente se tiene del
término auditoría como proceso potencialmente punitivo
o estresante. A diferencia de lo que ocurre con las
estrategias impositivas, se basan en la realización de una
evaluación de una prescripción y en la elaboración de
recomendaciones específicas al respecto para los médicos
prescriptores, sin que dichas recomendaciones impliquen
una acción restrictiva o impositiva sobre la prescripción.
Obviamente, las auditorías deben realizarse en tiempo
real.

Es lógico pensar que estas estrategias no impositivas

gozan de mejor aceptación por parte de dichos médicos
prescriptores y presentan una mayor función educativa a
largo plazo si bien sus resultados son menos eficaces a
corto plazo y más difícilmente mensurables que en los
programas impositivos. Hasta ahora, estas actividades
han centrado sus objetivos en los siguientes
puntos: 1) emplear precozmente antibióticos de espectro
suficiente, acorde a la sospecha clínica, en los casos de
infección grave; 2) optimizar y adecuar el espectro
antibiótico una vez conocido el patrón de sensibilidad del
microorganismo causal de la infección; 3) ajustar la
duración de los tratamientos antibióticos; 4) evitar el
empleo de antibióticos de manera empírica
indiscriminada cuando la clínica no sugiere una infección
bacteriana; y 5) evitar el empleo de la vía parenteral en
antibióticos con buena biodisponibilidad digestiva cuando
la situación clínica lo permite, promocionando la terapia
secuencial (paso de la vía intravenosa a oral).

La mayoría de estos programas requieren para su

funcionamiento en la práctica clínica las siguientes
condiciones:

Acuerdo previo con todos los servicios hospitalarios

y feedback continuado de los resultados que facilite la
implicación de todos los prescriptores en el programa.

Disponibilidad de un sistema de información diaria

relativa a los antibióticos prescritos que permita
seleccionar a los pacientes que cumplen los criterios de
inclusión en el programa. Como alternativa, se pueden
realizar los audits sobre todas las prescripciones de los
servicios de manera rotatoria durante periodos
establecidos de tiempo, o en pacientes con determinados
diagnósticos microbiológicos (bacteriemias, etc.) (tabla
11).
Tabla 11.

Ejemplos de criterios de inclusión programas de auditorías no

impositivas

Revisión de la información clínica y microbiológica de los

pacientes seleccionados, y siempre que sea posible y así
se haya acordado, incluyendo la visita médica de los
pacientes, que permita realizar recomendaciones
respecto al tratamiento antibiótico. Las recomendaciones
pueden dejarse en forma escrita en la historia clínica, de
manera permanente o no (es decir, pueden ser retiradas
posteriormente para evitar la sensación de que si no se
siguen se puede incurrir en responsabilidad profesional),
existiendo la posibilidad alternativa de la comunicación
verbal directa, muy bien acogida por muchos
prescriptores pero que dificulta la medición del impacto.
Es clave que las conversaciones sobre la prescripción y el
auditor se realicen en un contexto amable, evitando
enfrentamientos, descalificaciones, etc., de manera se
establezca una relación de discusión que conduzca al
aprendizaje y a la confianza mutua. Obviamente, las
recomendaciones deben ser realizadas por expertos
reconocidos en el tratamiento de las enfermedades
infecciosas (el equipo de antibióticos), lo que mejora su
seguimiento por parte de los médicos prescriptores .
28,31–37

Las principales recomendaciones que pueden

establecerse en las auditorías son: el paso a la vía oral
(tratamiento secuencial) , la optimización de la dosis o
119

forma de administración, el cambio del antimicrobiano

prescrito y la suspensión de uno o todos los
antimicrobianos (tabla 12). Un primer aspecto relevante
en cuanto a la eficacia de estos programas es que la
acogida suele ser muy favorable, con una tasa de
aceptación de las recomendaciones que supera el 80% en
los programas de estas características que han sido
evaluados tanto en España como en otros países .
120,121 122,123

Estos programas han logrado un consumo más racional

de los antibióticos y una mejor implantación de las pautas
de terapia secuencial, siendo la retirada de antibioterapia
y la terapia secuencial precoz las recomendaciones más
frecuentemente aceptadas. Cabe destacar la reducción
conseguida con estas actuaciones en el consumo cercana
al 50% de antibióticos parenterales con buena
biodisponibilidad oral (fundamentalmente de quinolonas
parenterales) así como en algunos grupos de
antibacterianos como los antiseudomónicos y los
glucopéptidos. Estos resultados se traducen en un notable
ahorro económico directo en antimicrobianos (alrededor
del 20%) y la reducción en la incidencia de algunas
infecciones nosocomiales como la diarrea por Clostridium
difficile. En todos los estudios publicados se constata que
la aplicación de los programas son seguros y no
contribuyen negativamente en la mortalidad ni en el
número de reingresos. Además, estos programas tienen
un importante impacto educativo. Así, Briceland et al.
comprobaron como durante el primer mes de
implantación se establecieron recomendaciones en el
98,6% de los casos, mientras que solo se consideraron
necesarias modificaciones en el 54,4% de los
tratamientos antibióticos en el séptimo mes . Es 123

necesario señalar la rapidez con que se regresa a la

situación de base en cuanto se interrumpe el programa . 20

Tabla 12.

Principales recomendaciones para la realización de auditorías en el uso

de antimicrobianos
En nuestra opinión, estos programas no impositivos,
basados en recomendaciones que no discuten la libertad
prescriptora del médico se adaptan mejor a la
idiosincrasia de la medicina hospitalaria en España. Son
programas de más difícil implantación y de mayor
complejidad para su evaluación. Por otro lado, requieren
de un alto grado de liderazgo científico y de ciertas
habilidades de relación y convencimiento por parte del
equipo que los desarrolla así como el consenso previo con
las unidades hospitalarias implicadas. Se trata de
programas intermedios entre los impositivos y los
basados exclusivamente en protocolos o guías, y
probablemente cuentan con las ventajas de unos y otros
(buen cumplimiento de los impositivos y buena
aceptación de las recomendaciones estandarizadas).
Probablemente lo óptimo es la combinación de varios de
ellos (como en las experiencias de Rüttimann et al. o la
124
de Bantar et al. , basada en un equipo multidisciplinario
38

que aplicó el programa en diferentes escalones).

John et al. , en su artículo de revisión sobre este tema,

20

comentan alguna de las claves para el éxito de estos

programas: cualquiera de los sistemas debe mantenerse
a lo largo del tiempo para que conserve su eficacia; son
más exitosos aquellos más cercanos al prescriptor; tienen
más éxito aquellos en los que la acción del especialista en
enfermedades infecciosas es más prominente; en
cualquiera de ellos debe primar el beneficio del paciente
sobre el simple ahorro económico; requieren un esfuerzo
continuado por parte del equipo de antibióticos (en un
hospital terciario, el mínimo de dedicación calculado que
se requiere es media jornada diaria de un facultativo
especialista en enfermedades infecciosas ).
121

Consultoría a expertos y programas de apoyo al

manejo de determinados problemas infectológicos

Se ha demostrado que determinados procesos infecciosos

potencialmente graves tienen una mejor evolución clínica
y una menor mortalidad cuando el abordaje se ha hecho
con la colaboración de especialistas en enfermedades
infecciosas . En esos mismos estudios se observó que los
125

expertos utilizaban menos antibióticos de amplio

espectro, desescalaban a un menor espectro con mayor
frecuencia, y realizaban terapia secuencial más
precozmente. En estudios más recientes, el problema se
centra en microorganismos concretos. En el caso de las
bacteriemias por S. aureus se ha demostrado que el
seguimiento de las recomendaciones realizadas por
especialistas en enfermedades infecciosas se asocia con
una mejor evaluación del caso y un manejo clínico más
optimizado, un aumento en la frecuencia de curación y
una disminución en las recidivas y de la mortalidad .69–71,126,127

Otros procesos en los que el manejo de los antibióticos se

puede optimizar mediante la consulta a expertos son las
infecciones y/o colonizaciones debidas a microorganismos
multirresistentes y hongos, aunque en estas 2 áreas la
bibliografía es escasa . Un ámbito en el que la consulta
128,129

al experto para el manejo de los antibióticos es más

frecuente es el quirúrgico. Un estudio realizado en
Ginebra demostró que la intervención de un especialista
en enfermedades infecciosas en una unidad de sépticos
de cirugía ortopédica disminuía el consumo de
antibióticos y el gasto derivado, sin un aumento del
número de recurrencias de las infecciones tratadas . 130

Los CDC incluyen la consulta a los expertos para el

tratamiento de enfermedades infecciosas serias entre su
campaña para la prevención de resistencias
(CDC, Campaign to prevente antimicrobial resistance in
healthcare
[Link]://[Link]/drugresistance/healthcare/ [c
onsultada el 6 Feb 2011]. Por tanto, la rápida
disponibilidad y fácil accesibilidad de infectólogos para la
consultoría, habitualmente mediante busca o teléfono
móvil, es recomendable en todos los centros.
En consecuencia, se recomienda la disponibilidad de
infectólogos para la realización de consultoría en el
manejo de infecciones diversas y uso de antimicrobianos.

Además, existen muchas experiencias exitosas de la

eficacia de programas activos de apoyo al manejo de
determinados procesos infecciosos. Los más clásicos son
aquellos que basan su actividad en el seguimiento de las
bacteriemias («programas de bacteriemias»), con
excelentes resultados clínicos y de coste-efectividad a
través de la adecuación del manejo clínico y de la terapia
antimicrobiana en función de los resultados de los
hemocultivos . Estos programas funcionan en muchos
131,132

hospitales españoles, y su utilidad hace recomendable su

extensión al resto . Además, pueden diseñarse
133

programas para otro tipo de infecciones, para el manejo

de infecciones por microorganismos de difícil tratamiento,
etc. Estos programas, aunque no dirigidos
específicamente al uso de antimicrobianos, pueden
utilizarse como complementarios dentro de los PROA.

En conclusión, la consulta al experto en enfermedades

infecciosas y los equipos de apoyo a la prescripción son
medidas de gran aceptación y necesarias en cualquier
programa de optimización del uso de antimicrobianos.

Sistemas informáticos de apoyo a la decisión clínica

en la prescripción de antibióticos
Los sistemas informatizados de apoyo a la decisión clínica
(CDSS, del inglés computerized decission support system)
son sistemas de consulta clínica que, usando datos de
estadísticas poblacionales y datos del propio paciente,
asisten al médico en el diagnóstico y en la elección del
tratamiento. Estos sistemas se han demostrado eficaces
en mejorar la atención médica, reducir errores de
prescripción y mejorar la adherencia a las
recomendaciones .89,134

Existe un creciente número de publicaciones de estos

sistemas; sin embargo, es difícil extraer conclusiones
sobre la utilidad de los mismos por problemas
metodológicos en el diseño de estos estudios y por la
ausencia de indicadores de eficacia que hagan referencia
a resultados clínicos e impacto de estos programas sobre
las resistencias a los antibióticos.

Estos programas no deben sustituir el juicio clínico sino

aumentar la información disponible al clínico prescriptor
para que tome la decisión correcta, de manera ágil y
rápida, evitando el bombardeo de alarmas innecesarias . 135

Es aconsejable que formen parte del plan global de

control de antibióticos. Se han identificado algunas
características importantes para el desarrollo de CDSS,
resumidas en la tabla 13, algunas de las cuales han
demostrado ser especialmente relevantes. En una
revisión sistemática se demostró que los aspectos de un
CDSS que se asociaban independientemente a mayores
posibilidades de éxito de la intervención eran: que el
sistema estuviera integrado en el proceso clínico, que
proveyera la recomendación en el momento y lugar de la
toma de decisiones, y que promoviera acciones, no
limitándose a aportar valoraciones . 136

Tabla 13.

Características de los sistemas informatizados de apoyo a la decisión en

la selección de antibióticos

1. Características generales del sistema

a. Integración en el proceso de decisión, en la historia clínica o sistema de prescripción
b. Procedimiento informatizado de generación de la recomendación

2. Características de la interacción del clínico con el sistema.

a. Recomendación de apoyo a la decisión establecida automáticamente como parte del
flujo clínico
b. No debe requerir la introducción adicional de información
c. Debe argumentarse la razón de no adherirse a la recomendación
d. Debe proponerse la recomendación en el momento y lugar de la toma de decisión
clínica
e. Debe requerirse la aceptación explícita de la recomendación para que se haga efectiva

3. Características del contenido de la recomendación:

a. Debe proveer una recomendación, no solo una valoración
b. Debe promover la acción, más que la inacción
c. Debe justificarse la propuesta

4. Características auxiliares:
a. Es aconsejable la implicación de los usuarios en el desarrollo
b. Proveer recomendaciones a los pacientes
c. Proveer de retroalimentación periódica de la adherencia a las recomendaciones de cada
médico
d. Es recomendable que vaya asociado a educación convencional

Existen varios tipos de herramientas de apoyo a la

decisión clínica en prescripción de antibióticos , 137

ordenados de menor a mayor complejidad: 1) sistemas

que facilitan el acceso a la información, tanto a datos del
paciente como a fuentes de conocimiento; 2) sistemas
que alertan al médico antes de determinados resultados
de laboratorio, de posibles interacciones o disparidades
antibiótico escogido-antibiograma, dosis excesivas, etc.);
y 3) sistemas que elaboran consejos de acuerdo a las
características del paciente y sus resultados.

Existen múltiples descripciones de intervenciones de este

tipo de sistemas informatizados de apoyo a la decisión
médica. Las posibilidades de ayudas automatizadas a lo
largo de la prescripción son múltiples (incluyendo
consulta de criterios diagnósticos de sepsis y foco de
infección, recomendaciones de tratamiento, de patrones
epidemiológicos locales, alarmas de alergias, ajustes de
dosificación por peso, función renal y/o hepática y
parámetros PK/PD, recuerdos de suspensión de profilaxis
quirúrgica y duración estándar de tratamientos,
promoción de la terapia secuencial, etc.). En primer lugar,
existen herramientas diseñadas para identificar pacientes
con signos de sepsis y activar una alarma que permita
diagnosticar y tratar precozmente estos enfermos. Una
vez diagnosticado un síndrome clínico, un sistema de
ayuda puede recuperar información epidemiológica local
sobre la etiología más frecuente y su perfil de sensibilidad
antibiótica. A la hora de seleccionar el antimicrobiano,
sistemas informatizados de prescripción no muy
complejos permiten prescribir según diagnóstico,
descargando el antibiótico protocolizado por el hospital
para indicación. Existen también descripciones de
aplicaciones más complejas que incluyen algoritmos o
cálculos probabilísticos para asistir al clínico en la elección
del antibiótico.

Gran parte de los sistemas informáticos de prescripción

comercializados incorporan ya alarmas de alergias y
existen numerosas descripciones de sistemas para
dosificar adecuadamente aminoglucósidos y vancomicina.
En los sistemas integrados de historia clínica y
prescripción electrónicas, es relativamente sencillo
introducir herramientas de ajuste de dosis a la función
renal. Existen también aplicaciones sencillas para
sistemas de prescripción electrónica de fomento de la
utilización de quinolonas por vía oral que detectan
pacientes con quinolonas vía parenteral y con dieta y
otros fármacos por vía oral y elaboran una sugerencia al
médico sobre la utilización de esa vía. En sistemas
integrados existen herramientas que permiten detectar
tratamientos antibióticos discordantes de acuerdo con el
antibiograma del microorganismo aislado. Finalmente, la
mayor parte de los sistemas electrónicos de prescripción
permiten prescribir con fecha de fin o introducir alarmas o
recordatorios de duración de tratamiento.

Por último, las herramientas más complejas son los

sistemas avanzados de apoyo a la prescripción de
antibióticos que utilizando datos específicos del paciente
(del registro de sus observaciones clínicas, datos de
laboratorio, resultados microbiológicos, patológicos y
radiológicos) integra esta información con datos
epidemiológicos locales y fuentes de conocimiento o
recomendaciones terapéuticas y elabora
recomendaciones a lo largo de todo el proceso de
prescripción de antibióticos. De estos sistemas, los que
más información han generado son dos. El conocido como
HELP (Health Evaluation through Logical
Processing) desarrollado en el Hospital LDS en Salt Lake
City . Este asistente de antibióticos automatizado elabora
134

una recomendación específica del paciente, en tiempo

real, sobre el tipo de antimicrobiano, dosis, vía de
administración y duración. Ha demostrado su utilidad en
la profilaxis quirúrgica, y los tratamientos dirigido y
empírico, la parte más compleja del sistema. El otro
sistema, basado en redes de probabilidad bayesiana,
conocido como TREAT, ha sido ensayado en la práctica
clínica en varios centros, lo que aporta algo que falta a
menudo en los estudios de estas aplicaciones, la
reproducibilidad en diferentes lugares .
66

En conclusión, las medidas de ayuda a la prescripción son

una herramienta necesaria y útil en cualquier programa
de optimización del uso de antimicrobianos en los
hospitales. Entre ellas, algunas se deben considerar
básicas como la existencia de protocolos de tratamiento
antimicrobiano o la posibilidad de la consulta al experto, y
otras avanzadas como los programas de auditoría no
impositiva o la utilización de algunas rutinas informáticas
para facilitar la prescripción.
Aportaciones del laboratorio de microbiología a la
optimización individualizada de la prescripción de
antibióticos

El laboratorio de microbiología clínica tiene un papel

crítico en el uso adecuado de antimicrobianos ya que
proporciona la identificación de los patógenos implicados
en el proceso infeccioso y realiza las pruebas de
sensibilidad a antimicrobianos de los mismos. Esta
información es muy valiosa para optimizar el tratamiento
antimicrobiano individual ya que guía la elección del
mismo y permite el desescalamiento, pero además se
puede utilizar como estrategia para evitar el uso de
antimicrobianos de amplio espectro y favorecer el uso de
otros también activos pero con menor impacto ecológico.
Por otra parte, esta información sirve de ayuda en el
control de la infección mediante la vigilancia de
microorganismos resistentes. Finalmente, los datos de
monitorización de resistencias incluidos en el apartado
III.2.2 son facilitados por los servicios de microbiología.

Otra de las importantes aportaciones del laboratorio de

microbiología al control de la infección es la aplicación de
técnicas moleculares que permiten la identificación de
patógenos difíciles de cultivar, evitando potencialmente
prolongados tratamientos antimicrobianos empíricos de
amplio espectro y que son de gran ayuda para la
investigación de brotes.
Puesto que la información incluida en el antibiograma es
de gran utilidad para las estrategias de mejora en el uso
de antibióticos, es necesario que la determinación de
sensibilidad a antimicrobianos, su interpretación y su
informe se basen en normas estandarizadas y
desarrolladas por diferentes comités nacionales o
internacionales como el CLSI o el EUCAST . Del mismo
138 139

modo, también se deben estandarizar los métodos para

detectar fenotipos de resistencia nuevos o emergentes y
para ello los laboratorios deben estar adscritos a
programas de control de calidad. La realización de
pruebas de determinación de sensibilidad a
antimicrobianos debe establecer prioridades en cuanto a
los antimicrobianos a estudiar, según el microorganismo y
la unidad hospitalaria de que se trate: estudio de un
número variable pero que permita la inferencia adecuada
de mecanismos de resistencia, determinación de su
actividad cualitativamente (categorización clínica de
sensible, resistente u otras) o cuantitativamente (valor de
la CMI). Por otra parte, el laboratorio debe realizar un
antibiograma interpretado para anticipar mecanismos de
resistencia difíciles de detectar y evitar la utilización
inadecuada de antimicrobianos . También debe priorizar
140

los informes de sensibilidad a emitir, en los que debe

prevalecer el interés clínico pero que siempre han de ser
selectivos, listando los agentes de primera línea en primer
lugar y limitando el número de antimicrobianos
informados, siendo recomendable un número de seis; es
necesario que esta información esté consensuada.
Además se debe evitar proporcionar de manera habitual
datos de sensibilidad a antimicrobianos no incluidos en el
formulario del hospital o restringidos . La selección de los
141

antimicrobianos a informar será variable según la

prevalencia de resistencia en el hospital y en el área
extrahospitalaria, el coste y las indicaciones aprobadas
por diferentes agencias y debe estar consensuada entre
el laboratorio y los especialistas más implicados en el
manejo de las enfermedades infecciosas. Los casos de
resistencias inesperadas (por ejemplo, de S. aureus a la
vancomicina o de Escherichia coli a carbapenémicos u
otros fenotipos no descritos, si ocurrieran) deben
informarse siempre y en los casos en que es probable la
selección de resistencia in vivo es recomendable incluir
comentarios adicionales a los resultados que ayuden a
realizar una mejor elección del antimicrobiano a utilizar.

Finalmente, el papel del laboratorio es importante en la

identificación y la investigación de brotes mediante
técnicas de epidemiología molecular que ayudan a
enfocar las adecuadas intervenciones y conducen a
reducir las infecciones nosocomiales y los costes.
Actualmente el desarrollo de técnicas rápidas de
detección de microorganismos resistentes como S.
aureus resistente a meticilina facilita su vigilancia y
permite una rápida implementación de las medidas de
control .
142
 Intervenciones específicas de los PROA en las UCI

El uso de antibióticos, generalmente de amplio espectro y

elevado coste, es muy habitual en los servicios de
medicina intensiva. Además, con frecuencia estos
antimicrobianos se prescriben en combinación y por
periodos prolongados. Esta realidad se justifica por varios
motivos que pueden resumirse en que la importancia del
tratamiento empírico adecuado precoz. Este hecho es de
particular importancia en pacientes críticos . Además, se
3,143

ha demostrado que el tratamiento antibiótico inadecuado

se asocia a una mayor estancia en UCI y hospital con el
consiguiente coste asociado . Además, en estos pacientes
144

puede ser difícil diferenciar el síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica (SRIS) de causa infecciosa del de
causa no infecciosa , y con frecuencia es difícil en estos
145

pacientes reconocer el foco de infección. Por ello, es

importante desarrollar medidas para mejorar la
prescripción del tratamiento antimicrobiano específicas
en los pacientes críticos con los siguientes objetivos :146,147

 1.

Mejorar la adecuación del tratamiento antibiótico

empírico.

 2.

Optimizar la dosificación según los parámetros

farmacocinéticos y farmacodinámicos de los antibióticos.

 3.
 Suspender precozmente el tratamiento antibiótico en los
casos en que no se demuestre enfermedad infecciosa.

 4.

Favorecer el tratamiento dirigido con antibióticos del

espectro más reducido posible.

 5.

Evitar los tratamientos innecesariamente prolongados.

Los primeros 2 objetivos persiguen una reducción de la

mortalidad de los pacientes con sepsis grave o shock
séptico mientras que en los objetivos 2 al 5 están más
dirigido a reducción complicaciones asociadas al uso de
antibióticos y evitar la selección de patógenos
multirresistentes en la unidad.

Las distintas medidas para la mejora de la prescripción de

antimicrobianos tienen particularidades específicas en las
UCI. Así, la introducción del consejo del especialista en
enfermedades infecciosas puede mejorar la adecuación
del tratamiento antibiótico y la adherencia a las guías
locales . Sin embargo, el seguimiento de los consejos es
148

irregular, y se realiza más frecuentemente cuando la

opción propuesta es continuar con la misma terapia
antibiótica . Por ello, se requiere además la realización de
149

protocolos locales de tratamiento con participación

multidisciplinaria, incluyendo la participación activa del
intensivista experto en enfermedades infecciosas en el
consejo del tratamiento antibiótico . 146

En cuanto a las guías clínicas, se ha demostrado que el

empleo de tratamiento antibiótico acorde a las guías
internacionales reduce la mortalidad de los pacientes que
ingresan en UCI con infecciones graves como neumonía
comunitaria o meningitis . 110–112

En cuanto a los protocolos locales, en el caso de

infecciones nosocomiales sabemos que los patógenos
implicados dependen de la ecología local y que pueden
ser muy diferentes de una unidad a otra incluso dentro
del mismo hospital, es necesario desarrollar protocolos
locales de tratamiento basándose en la epidemiología del
hospital. Su desarrollo e implementación se ha asociado a
un aumento de la adecuación del terapia empírica y a una
reducción de la duración del tratamiento antibiótico
aunque sin demostrarse en estos estudios una reducción
en la mortalidad .115,116

En cuanto a las campañas formativas, en el ámbito del

paciente crítico han demostrado reducir la mortalidad en
el contexto de la Surviving Sepsis Campaign, siendo uno
de los factores que contribuyen a la mejora en la
prescripción antibiótica y su precocidad de
administración .
150,151

Principalmente son 2 las estrategias de manejo antibiótico

en el paciente crítico que se han desarrollado en los
últimos años: el «des-escalamiento» terapéutico y la
rotación de antibióticos. Mientras que la utilidad de la
segunda está cuestionada, el «desescalamiento»
terapéutico se ha adoptado en otros ámbitos fuera del
paciente crítico.

La optimización mediante reducción del espectro («des-

escalamiento» o streamlining) consiste en la
administración inicial de tratamiento empírico de amplio
espectro con la intención de cubrir todos los posibles
patógenos seguido de un ajuste del tratamiento
estrechando el espectro antibiótico una vez conocido el
agente etiológico. Obviamente, es esencial la toma de
cultivos antes del inicio de la antibioterapia para después
poder ajustar el tratamiento. Con frecuencia los clínicos
son muy reacios a reducir el espectro antibiótico en un
paciente en situación crítica: «si el paciente va bien
prefiero no modificar el tratamiento» o «si la evolución no
es buena no voy a reducir el tratamiento antibiótico» son
argumentos por todos conocidos. Sin embargo, diversos
estudios han demostrado que es una estrategia segura y
que puede llevarse a cabo en el día a día. En un grupo
heterogéneo de pacientes críticos, se llevó a cabo el des-
escalamiento en el 60% de ellos. Comparados con
aquellos en los que no se realizó, no se observaron
diferencias en la mortalidad si bien la recurrencia de
infecciones fue menor en el grupo de «des-
escalamiento» . Sin embargo, es sin duda en la neumonía
152

asociada a la ventilación mecánica donde se ha

preconizado y analizado con más detalle esta estrategia.
La tasa de «des-escalamiento» se sitúa en torno al 30-
50% de los pacientes con terapia adecuada, la evolución
clínica en los que se realiza es similar al grupo
comparador o incluso la mortalidad es menor
153,154

comparada con la de los que no se modifica la terapia

antibiótica .
155

La rotación de antibióticos se ha descrito con

anterioridad. En las UCI, los estudios realizados han
tenido resultados contradictorios respecto a la reducción
de bacterias multirresistentes (especialmente bacilos
gramnegativos) y no se ha logrado demostrar un
156,157

aumento de la adecuación del tratamiento empírico , por

158

lo que hoy en día no se recomienda su empleo.

Aspectos relacionados con la seguridad en la

utilización de antimicrobianos

Los efectos adversos relacionados con la utilización de

antimicrobianos constituyen un problema importante de
salud en el ámbito hospitalario. El sistema de utilización
de los medicamentos en los hospitales es complejo,
abarca diferentes etapas e implica la participación de
diferentes profesionales y está sujeto a errores. Según
el ADE Prevention Study , el 56% de los errores se
159

originan en el proceso de prescripción, el 34% en la

administración, el 6% en el proceso de transcripción y el
4% en la dispensación. Un porcentaje importante de estos
errores son evitables o prevenibles. Está fuera de los
 objetivos de este documento revisar las recomendaciones
para evitar los errores en la dispensación y administración
de medicamentos. Cada institución sanitaria debe
identificar los procesos en los que se producen errores
con más frecuencia y desarrollar medidas de prevención
específicas para cada etapa y para cada uno de los
profesionales implicados, dirigidas a mejorar la seguridad
en la utilización de los medicamentos . En el caso de los
43,160

antimicrobianos, existen algunos aspectos específicos que

se deben considerar:

 –

Momento de la administración de la primera dosis. Existe

relación entre el retraso en la administración de la
primera dosis de antimicrobiano activo y la mortalidad en
diversas infecciones graves (meningitis, sepsis grave o
shock ). Deben implementarse medidas que garanticen
3–5

una rápida disponibilidad del fármaco y su inmediata

administración, sin esperar a los horarios estándar para la
medicación.

 –

Horario de las dosis siguientes. Es imprescindible no

olvidar ninguna dosis del antimicrobiano, y administrarlo
según la pauta de dosificación indicada.

 –
 Compatibilidad de infusiones. Debe comprobarse en todos
los casos que la administración de más de un fármaco se
realice por la misma luz del catéter.

 –

Velocidad de la infusión intravenosa. Deben seguirse las

indicaciones para la administración (en bolo, en perfusión
extendida o en perfusión continua). En caso de indicarse
la administración en perfusión extendida o continua debe
comprobarse la estabilidad del fármaco.

 –

Alergias a antibióticos. No por obvio, y aunque no sea

específico de los antimicrobianos, debe omitirse en este
apartado la necesidad de considerar la historia de alergia
a antimicrobianos antes de prescribir y administrar los
antibióticos que, en ocasiones, por la necesidad de ganar
tiempo en la administración de la primera dosis, puede
pasar inadvertida. A este respecto debe considerarse
también que la mayoría de las ocasiones en que un
paciente dice ser alérgico a un antibiótico no lo es
realmente y que esto puede conducir a la utilización de
fármacos menos eficaces, más tóxicos y más costosos
que los tratamientos de primera línea. Por ello, en caso de
que un paciente afirme ser alérgico a los antibióticos es
fundamental hacer una historia clínica detallada que se
centre en el tipo de reacción experimentada, en la
utilización reciente de antibióticos de la misma familia
que el supuestamente causante de la alergia y si el
paciente ha sido evaluado específicamente por un
alergólogo. En caso de que la anamnesis no permita
descartar razonablemente un cuadro alérgico es
recomendable asumir el diagnóstico, plantear una
alternativa terapéutica y remitir al paciente a dicho
especialista.

La administración de medicamentos es una actividad

interdependiente del diplomado en enfermería. Las
capacitaciones que ha de tener el profesional de
enfermería para responsabilizarse de la administración de
fármacos se basan en el conocimiento de estado clínico
del paciente, el nombre genérico y comercial del
medicamento, presentación y concentración, la dosis
terapéutica mínima y máxima, los efectos primarios y
secundarios, la vida media del medicamento en la sangre,
el metabolismo y la forma de eliminación del fármaco, el
sinergismo y antagonismo del medicamento con otros
medicamentos, los requerimientos para la conservación
de las cualidades físicas y químicas y las normas relativas
a la prescripción de medicamentos.

El farmacéutico hospitalario tiene un papel fundamental

en la identificación sistemática precoz de efectos
adversos, de pacientes susceptibles de monitorización
farmacológica, así como de dosis subóptimas e
interacciones farmacológicas. Es deseable que desde los
PROA se faciliten este tipo de intervenciones.
Seguimiento del documento

Recientemente en nuestro país se ha realizado la primera

encuesta sobre las actividades para la mejora de uso de
antibióticos y las percepciones de los profesionales . Tan
29

solo un 40% de los hospitales encuestados disponía de un

PROA. La mayor parte de intervenciones se realizaron
sobre el desescalamiento, la terapia secuencia y la
monitorización de antibióticos estratégicos. Es de
destacar que una gran proporción de los hospitales
llevaban a cabo estas actividades sin un programa
estructurado y sin el apoyo institucional necesario, en
detrimento no solo de los recursos destinados sino
también de la autoridad del mismo programa. Vistos estos
datos, existe una gran oportunidad para ampliar la
implantación de los PROA como instrumento de mejora en
los hospitales del país.

Tal y como queda reflejado en el presente documento, no

existe una correlación perfecta entre la instauración de un
PROA eficaz y la reducción de las resistencias, dado que
impacto ecológico causado por el uso de antibióticos está
más allá de su consumo en los hospitales . Así mismo
161

quedan por determinar los mejores indicadores para

evaluar el beneficio de los PROA. La intención de los
autores del documento es hacer hincapié sobre la
necesidad de un uso racional de los antibióticos para
evitar, no solo el impacto ecológico nefasto que su mal
uso comporta, sino también para garantizar tanto la
seguridad del paciente como la adecuación de los costes
así como la gestión racional de un recurso limitado. En
este contexto, este documento marco pretende servir
para concienciar a los entes de gobierno sobre la
necesidad de dotar de recursos económicos y humanos a
los PROA, teniendo en cuenta que a la larga estos
programas se sustentan por el propio ahorro que
generan .124,162

La difusión del documento se llevará a cabo a través de

las sociedades firmantes, mediante su publicación en la
revista de la especialidad, su distribución a las comisiones
de antibióticos de todos los hospitales del país,
autoridades sanitarias con responsabilidad en la calidad
asistencial y la presentación a los medios de
comunicación general. En un segundo tiempo, al año de
su publicación, se plantea la realización de una nueva
evaluación de la situación del país mediante una nueva
consulta realizada con la misma encuesta citada
previamente. En esta segunda consulta se incidirá tanto
en las políticas de intervención como en los sistemas de
evaluación de los indicadores de resultados y de proceso.

RecomendacionesAspectos organizativosNivel
básico

Conformación y nombramiento del equipo de antibióticos

dependiente de la Comisión de Infecciones y Política
Antibiótica, formado al menos por especialistas en estas
áreas: enfermedades infecciosas, farmacia hospitalaria y
microbiología, con elección de sus miembros en función
del liderazgo científico y profesional en el uso de
antimicrobianos y las resistencias. Considerar la inclusión
de especialistas en medicina intensiva y medicina
preventiva.

Establecimiento de las funciones del equipo de

antibióticos, que incluyen: el diseño del PROA adaptado al
centro, institucionalización del programa, difusión a todos
los profesionales implicados del centro, y seguimiento del
mismo.

Nivel avanzado

Normalización de las actividades del equipo de

antibióticos, actas de reuniones, presentación de informes
y evaluación periódica de objetivos.

Nivel excelente

Diseño de mapa de competencias para los distintos

miembros necesarios en el equipo de antibióticos y
acreditación de las actividades profesionales de los
integrantes del equipo de antibióticos en sus actividades
específicas.

Acreditación en Calidad del PROA.

InstitucionalizaciónNivel básico
Aprobación del PROA por la Comisión de Infecciones y
Política Antibiótica del centro, con apoyo explícito de la
Dirección del hospital.

Nivel avanzado

Inclusión del PROA entre los objetivos estratégicos del

hospital.

Nivel excelente

Inclusión de incentivos ligados a objetivos del PROA para

los distintos servicios asistenciales y los miembros del
equipo de antibióticos.

Recursos técnicos y humanosNivel básico

Realización de un análisis detallado de las necesidades de

recursos humanos en función de las actividades y
objetivos planteados.

Disponibilidad de profesionales para dedicar el tiempo de

trabajo imprescindible según el análisis realizado para las
actividades básicas del PROA; en caso de que exista
necesidad de ampliar los recursos humanos, establecer
acuerdos con la Dirección del centro respecto a la
redistribución de tareas de los profesionales de los
servicios implicados y/o el aumento del número de
profesionales.

Disponibilidad de un lugar para reuniones del equipo de

antibióticos, disponibilidad de recursos informáticos y
medios para la formación, acceso a bibliografía
actualizada.

Accesibilidad a datos hospitalarios básicos necesarios

para la medición de indicadores (estancias e ingresos
totales y por servicios).

Microbiología: medios necesarios para la realización de

informes periódicos de resistencias.

Farmacia: medios necesarios para el cálculo fiable de

consumos de antimicrobianos y para la implantación de la
prescripción electrónica generalizada.

Nivel avanzado

Recursos humanos: disponibilidad de profesionales para

dedicar el tiempo de trabajo imprescindible función del
análisis realizado para las actividades avanzadas del
PROA.

Accesibilidad a datos hospitalarios para la medición de

indicadores avanzados (estancia y mortalidad por GRD).

Microbiología: medios necesarios para la realización de

informes periódicos de resistencias, incluyendo un
aislamiento por paciente y diferenciado por tipos de
servicios.

Farmacia: prescripción electrónica asistida con

disponibilidad de alertas informáticas para alergias
medicamentosas, duración de los tratamientos, riesgos de
interacciones farmacológicas y fomento de la terapia
secuencial.

Nivel excelente

Recursos humanos: disponibilidad de profesionales para

dedicar el tiempo de trabajo imprescindible en función del
análisis realizado para las actividades excelentes del
PROA.

Microbiología: medios necesarios para la realización de

informes periódicos de incidencia de patógenos
resistentes de interés según mecanismos de resistencia
específicos y clonalidad.

Farmacia: sistemas de prescripción asistidos con consejo

de ajuste de dosis según la función renal y/o hepática del
paciente, el peso y los parámetros farmacocinéticos y
farmacodinámicos.

Objetivos e indicadores de los PROANivel básico

El PROA debe especificar que sus objetivos genéricos son,

por este orden: a) mejorar los resultados clínicos de los
pacientes con infecciones; b) minimizar los efectos
adversos asociados a la utilización de antimicrobianos
(incluyendo aquí la aparición y diseminación de
resistencias); y c) garantizar la utilización de tratamientos
coste-eficaces.
El PROA debe definir indicadores medibles tanto de
proceso como de resultado en función de los objetivos
fijados, que permitan evaluar el grado de consecución de
esos objetivos.

En una fase inicial, el PROA debe establecer como

prioridad el conocimiento de la situación basal de los
indicadores y su análisis para el establecimiento y
priorización de los objetivos específicos, así como la
elección de estándares externos en el consumo (por
ejemplo, datos del ESAC), resistencias (por ejemplo, datos
del EARSS, considerando que estos datos son solo de
bacteriemias), calidad de prescripción y resultados
clínicos.

La periodicidad (mensual, trimestral, semestral, etc.) con

que deben recogerse los indicadores dependerá del
propio indicador, del tamaño del centro o unidad y de las
intervenciones implantadas.

En la medida de lo posible, los distintos indicadores de

consumo de antimicrobianos y de resistencias se referirán
a los mismos periodos de tiempo y unidades o servicios.

El indicador básico de consumo de antimicrobianos

recomendado es DDD/100 estancias, medido en función
del antimicrobiano dispensado. Este indicador debe
ofrecerse para el consumo global de antimicrobianos y
para el consumo de antimicrobianos por áreas (médicas,
quirúrgicas y de medicina intensiva), y por subgrupos o
subfamilias de antimicrobianos según su utilización
clínica, e incluyendo además el consumo de
antimicrobianos específicos en función de su mayor
consumo o relevancia en cada situación.

Realización de informes acumulados periódicos de

resistencia a antimicrobianos en función de los puntos de
corte recomendados por CLSI o EUCAST, incluyendo un
aislado por paciente, y clasificando los mismos en
«extrahospitalarios» y «hospitalarios» (véase texto), y
clasificando de manera individual los de las UCI.

La selección de los microorganismos y mecanismos de

resistencia, y los antibióticos para estos informes se
realizarán de acuerdo con el equipo de control de
infecciones siguiendo las recomendaciones de la tabla 4.

El PROA definirá al menos un indicador de resultado

clínico pronóstico de la antibioticoterapia medibles en el
centro (tabla 5).

Los indicadores debe remitirse regularmente a la

Dirección del centro y a la Comisión de Infecciones y
Política Antibiótica, con la realización de un informe
reflexivo sobre los mismos, y a todos los servicios del
hospital.

Nivel avanzado
Una vez conocido el nivel de situación de partida, el PROA
debe incluir objetivos específicos dentro de los genéricos,
priorizados en función del análisis de la situación local.

De manera adicional al indicador del consumo de

antimicrobianos en DDD/100 estancias se añade el de
DDD/100 ingresos.

Los indicadores de consumo se deben medir

adicionalmente por grupos de antimicrobianos en función
de indicaciones clínicas (antiseudomónicos, fármacos
frente a grampositivos resistentes, etc.).

Adicionalmente a lo referido anteriormente respecto a los

informes de resistencia, se incluirá en estos la
interpretación de fenotipos asociados a mecanismos de
resistencia.

Se realizarán evaluaciones de calidad de prescripción de

antimicrobianos mediante estudios transversales que
permitan la identificación de áreas de intervención o el
impacto de las mismas, al menos en unidades o
situaciones específicas seleccionadas basándose en la
reflexión de datos de consumo, resistencia o datos
clínicos.

Se utilizará como referencia de calidad de prescripción el

protocolo o guía del centro, y en su defecto, una guía
clínica externa evaluada y adaptada a la situación
epidemiológica local. Para la metodología, véase texto.
Como indicadores de resultado, se incluirán al menos un
indicador relacionado con efectos adversos y uno
relacionado con el pronóstico de las infecciones tratadas
con antibióticos (tabla 5).

Nivel excelente

Se realizará un análisis periódico sobre el nivel de

cumplimiento de los objetivos en función de los
indicadores medidos, con realización de planes de mejora
y elaboración de nuevos objetivos según estos.

La medición de DDD se realizará en función de los

antimicrobianos administrados.

Adicionalmente, se medirán las DDP y DDT para unidades

o antimicrobianos específicos.

Adicionalmente a lo referido anteriormente respecto de

los informes de resistencia, adicionalmente se realizarán
informes en base a puntos de corte epidemiológicos
(ECOFF).

Se realizarán evaluaciones de calidad de prescripción de

antimicrobianos mediante estudios longitudinales que
permitan la identificación de áreas de intervención o el
impacto de las mismas, al menos en unidades o
situaciones específicas seleccionados según la reflexión
de datos de consumo, resistencia o datos clínicos.
Como indicadores de resultado pronóstico, se incluirán al
menos uno relacionado con efectos adversos y al menos
dos relacionados con el pronóstico (tabla 5).

Intervenciones educativasNivel básico

Establecimiento de un programa formativo continuado en

uso de antibióticos, evaluable, dirigido al menos a los
prescriptores más relevantes, incluyendo especialistas en
formación.

Priorización de actividades encaminadas a la resolución

de casos prácticos y toma de decisiones.

Nivel avanzado

Evaluación de las necesidades formativas de los

prescriptores. Registro de consultas sobre antibioterapia
por los consultores y miembros del equipo de antibióticos,
y análisis de los indicadores para diseño de estrategias
formativas.

Acreditación del programa o programas formativos con

obtención de créditos de formación.

Inclusión de actividades formativas en los objetivos

individuales de las unidades y los especialistas del centro.

Inclusión del programa de antibioterapia en el plan de

formación específica y obligatoria de especialistas en
formación, mediante acuerdo con Comisión de Docencia.
Nivel excelente

Uso de herramientas de e-learning.

Intervenciones restrictivasNivel básico

Guía fármaco-terapéutica: existencia de un procedimiento

normalizado para la inclusión/exclusión de fármacos
específicos para antimicrobianos, que incluya el informe
del equipo de antibióticos.

Cualquier medida restrictiva para la indicación de

fármacos debe haber sido explicada a los prescriptores,
adaptarse a las costumbres del centro, tener la menor
carga burocrática posible y ser razonablemente flexibles.
En ningún caso las medidas restrictivas serán las únicas,
ni serán priorizadas sobre las medidas de ayuda a la
prescripción.

Pueden considerarse medidas restrictivas para los

antimicrobianos nuevos (de manera temporal), de muy
alto coste o de alta toxicidad.

Se desaconsejan las órdenes de suspensión automáticas

(salvo en profilaxis quirúrgica) y la rotación cíclica de
antibióticos salvo circunstancias excepcionales.

Nivel avanzado

Evaluación periódica de los antibióticos e indicaciones

incluidas en la guía fármaco-terapéutica del hospital.
Evaluación periódica del impacto positivo y negativo de
las medidas restrictivas para fármacos concretos.

Deben considerarse medidas restrictivas temporales para

determinados fármacos en determinadas situaciones
epidemiológicas, que puedan ser de ayuda para el control
de dicha situación.

Nivel excelente

Disponibilidad del equipo de antibióticos las 24 h del día,

todos los días.

Medidas no impositivas de ayuda a la

prescripciónNivel básico

Realización de guías o protocolos locales de profilaxis,

tratamiento empírico y tratamiento dirigido, basados en
adaptación de guía externas a la situación epidemiológica
y costumbres locales, realizados mediante consenso de
los distintos servicios implicados y aprobados por la
Comisión de Infecciones (véase texto).

Revisión periódica de los mismos (al menos bienal)

Disponibilidad de infectólogos o expertos en el manejo

clínico de enfermedades infecciosas y antibioterapia para
consultoría.

Acceso informatizado a datos analíticos, microbiológicos y

radiológicos de los pacientes en tiempo real.
Antibiogramas: realización, interpretación e informe
según normas estandarizadas establecidas por comités
internacionales (CLSI, EUCAST) y laboratorio adscrito a
programas de control de la calidad. Selección
consensuada de antibióticos a estudiar e informar, con
comentarios cuando proceda.

Establecimiento de procedimientos que garanticen la

administración segura de los antimicrobianos:
administración inmediata de la primera dosis del
antibiótico una vez prescrito, cumplimiento de la pauta y
dosificación de administración, evaluación de posibles
alergias, compatibilidad de infusiones, tiempo de
estabilidad de los fármacos.

Aspectos específicos de UCI: priorizar el seguimiento de

protocolos y guías clínicas, campañas formativas,
importancia de la toma de muestras antes de iniciar o
cambiar la antibioterapia, necesidad de desescalar o
ajustar el tratamiento con datos microbiológicos,
normalizar la consulta a enfermedades infecciosas.

Nivel avanzado

Evaluación sistemática (mediante AGREE) de la calidad de

las guías externas y adaptación sistematizada de las
mismas al entorno epidemiológico local para la
elaboración de los protocolos locales.

Programa de auditorías (audits) con objetivos prefijados

en unidades prescripciones o situaciones priorizadas, o de
manera rotatoria, con evaluación de la prescripción y
realización de recomendaciones no impositivas en tiempo
real, previo acuerdo con los prescriptores.

Programas activos de apoyo al manejo de determinados

problemas, como las bacteriemias, microorganismos de
difícil tratamiento, etc.

Sistemas de alerta ante disparidad entre sensibilidad y

antibiótico prescrito, dosificaciones potencialmente
inadecuadas.

Uso de técnicas rápidas para identificación de

microorganismos resistentes que permitan la optimización
precoz de tratamientos, cuando sean coste-efectivas.

Nivel excelente

Evaluación de las guías locales en cuanto a su grado de

acierto en los tratamientos empíricos y sus resultados
clínicos.

Auditorías de prescripción en tiempo generalizadas en

todo el hospital.

Sistemas expertos de apoyo a la prescripción en función

de los datos del paciente y epidemiológicos.

Financiación

Este documento ha sido financiado en su totalidad por la

Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica (SEIMC) y el Ministerio de Ciencia e
Innovación, Instituto de Salud Carlos III, cofinanciada por
el Fondo Europeo de Desarrollo Regional «Una manera de
hacer Europa» FEDER, Red Española de Investigación en
Patología Infecciosa (REIPI RD06/0008).

[Link]
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