CAPÍTULO 59 Trastornos del tejido conjuntivo 1143

bas sugieren que la exposición fetal temprana al tratamiento de la La afectación del sistema nervioso central es una de las mani-
madre con corticosteroides contra el SLE puede mitigar la miocar- festaciones clínicas más destacadas. Además de los eventos cere-
ditis fetal. A saber, Shinohara y colaboradores (1999) no reporta- brovasculares de trombosis arterial y venosa, puede haber caracte-
ron bloqueo cardiaco en 26 neonatos cuyas madres recibieron cor- rísticas psiquiátricas e incluso esclerosis múltiple (Binder, 2010).

CAPÍTULO 59
ticosteroides antes de las 16 semanas de gestación como parte de La afectación renovascular puede conducir a insuficiencia renal
la terapia de mantenimiento para el SLE. Por el contrario, 15 de 61 que puede ser difícil de diferenciar de la nefritis por lupus (D’Cruz,
neonatos con bloqueo cardiaco nacieron de mujeres que recibieron 2009). Las trombosis periféricas y viscerales también son una ca-
corticosteroides después de 16 semanas para tratar una exacerba- racterística. Por ejemplo, Ahmed y asociados (2009) reportaron
ción del SLE. una mujer posparto que desarrolló perforación cecal espontánea
Hay informes de que el tratamiento materno con hidroxicloro- después de un infarto mesentérico. Las complicaciones obstétricas
quina (Plaquenil) se asocia con una menor incidencia de bloqueo abarcan la pérdida recurrente del embarazo y la disfunción pla-
cardiaco fetal (Izmirly, 2012). La investigación en esta área está en centaria, reflejados por la restricción del crecimiento fetal, muerte
curso. fetal, preeclampsia y parto prematuro. El tratamiento con ácido
acetilsalicílico, anticoagulación, y el monitoreo cercano ha aumen-
⬛ Pronóstico a largo plazo y anticoncepción tado las tasas de nacimientos vivos a más de 70% en estas mujeres
(Schreiber, 2016).
La tasa de supervivencia para las mujeres con SLE es del 95% a los Una pequeña proporción de estas pacientes desarrollan el sín-
5 años, 90% a los 10 años y 78% a los 20 años (Hahn, 2015). En drome catastrófico de anticuerpos antifosfolípidos (CAPS, catastrophic
general, las mujeres con lupus y enfermedad vascular crónica o antiphospholipid antibody syndrome) o síndrome de Asherson. El mis-
enfermedad renal pueden limitar el tamaño de la familia debido a mo se define como un trastorno tromboembólico de progreso rá-
la morbilidad asociada con la enfermedad y mayores riesgos de pido que afecta simultáneamente a tres o más sistemas de órganos
resultados perinatales adversos. Para la anticoncepción, la combi- o tejidos (Schreiber, 2016). Tiene una alta tasa de mortalidad a
nación de anticonceptivos orales no aumentó la incidencia de bro- partir de la activación de una tormenta de citoquinas. En la mitad
tes de lupus en dos grandes ensayos multifocales (Petri, 2005; de los casos, se identifica el evento “desencadenante”.
Sánchez Guerrero, 2005). Los implantes e inyecciones de proges-
tina sola proporcionan una anticoncepción efectiva sin efectos
⬛ Anticuerpos antifosfolípidos específicos
conocidos en las erupciones de lupus (Sammaritano, 2014). Las
preocupaciones acerca de que el uso de dispositivos intrauterinos Como se mencionó, varios anticuerpos en APS están dirigidos
(IUD) y la terapia inmunosupresora conducen a mayores tasas de contra un fosfolípido específico o proteína de unión a fosfolípidos:
infección en estas pacientes no se basan en evidencia. Cabe desta-
1. La β2-glucoproteína I, también conocida como apolipoproteína
car que los anticuerpos antifosfolípidos comórbidos son una con-
H, es una proteína plasmática de unión a fosfolípidos que inhi-
traindicación para los métodos hormonales. La esterilización de
be la actividad protrombinasa dentro de las plaquetas e inhibe
las trompas puede ser ventajosa y se realiza con mayor seguridad
la formación de plaquetas (Giannakopoulos, 2013). Por tanto,
después del parto o siempre que el SLE esté inactivo.
su acción normal es limitar la unión procoagulante y así previe-
ne la activación en cascada de la coagulación. Lógicamente, los
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO anticuerpos dirigidos contra esta glucoproteína revertirían su
actividad anticoagulante y promoverían la trombosis. Esto es
Este síndrome es una trombofilia adquirida mediada por autoan- importante desde el punto de vista obstétrico porque la β2-glu-
ticuerpos, con trombosis recurrente o morbilidad del embarazo coproteína I se expresa en altas concentraciones sobre la super-
como parte de su constelación clínica (Moutsopoulos, 2015). Es- ficie del sincitiotrofoblasto. La activación del complemento
pecíficamente, el síndrome antifosfolípido (APS) se diagnostica puede contribuir a su patogenia (Avalos, 2009; Tsokos, 2011).
en mujeres con pruebas séricas persistentemente positivas para Teleológicamente, esto parece apropiado porque la decidua in-
anticuerpos antifosfolípidos, y con trombosis arterial venosa o tuitivamente debe ser un área crítica para prevenir la coagula-
morbilidad obstétrica. Los anticuerpos incluyen anticoagulante ción que podría conducir a trombosis en el espacio intervelloso.
de lupus, anticuerpo anticardiolipina y anticuerpo anti-β2 gluco- Otra posibilidad es que la glucoproteína β2 puede estar involu-
proteína-I. crada en la implantación, y esta glucoproteína puede dar como
Los fosfolípidos son los principales constituyentes lipídicos de resultado la pérdida del embarazo a través de un mecanismo
las células y membranas orgánicas. Hay proteínas en el plasma que inflamatorio (Iwasawa, 2012; Meroni, 2011).
se asocian de forma no covalente con estos fosfolípidos. Los anti- 2. El anticoagulante de lupus (LAC, lupus anticoagulant) es un grupo
cuerpos antifosfolípidos se dirigen contra estos fosfolípidos o pro- heterogéneo de anticuerpos dirigido contra las proteínas de
teínas de unión de fosfolípidos (Giannakopoulos, 2013; Tsokos, unión a fosfolípidos. Este grupo de anticuerpos induce la pro-
2011). Este grupo de anticuerpos puede ser de las clases IgG, IgM e longación in vitro de la protrombina, tromboplastina parcial y
IgA, solo o en combinación. Los anticuerpos antifosfolípidos son los lapsos de tiempo del veneno de la víbora Russell. Así pues,
más comunes en el SLE, otros trastornos del tejido conjuntivo y paradójicamente, este llamado anticoagulante es en realidad un
APS. Sin embargo, una pequeña proporción de mujeres y hombres potente agente trombótico in vivo.
normales tienen niveles bajos de estos anticuerpos. 3. Los anticuerpos anticardiolipina (ACAS, anticardiolipin antibodies)
El estímulo para la producción de autoanticuerpos no está cla- se dirigen contra una de las muchas cardiolipinas fosfolípidas
ro, pero posiblemente se deba a una infección precedente. La fi- de las membranas y plaquetas mitocondriales.
siopatología observada está mediada por uno o más de los siguien-
tes aspectos: 1) activación de varios procoagulantes, 2) inactivación ⬛
de los anticoagulantes naturales, 3) activación del complemento, y
Anticuerpos contra anticoagulantes naturales
4) inhibición de la diferenciación de sincitiotrofoblastos (Tsokos, Algunos anticuerpos antifosfolípidos también están dirigidos con-
2011). Clínicamente, estas acciones conducen a trombosis arterial tra las proteínas anticoagulantes naturales C y S (Robertson,
o venosa o a morbilidad del embarazo. Prácticamente todos los 2006). Otra está dirigida contra la proteína anticoagulante anexina
sistemas de órganos pueden verse afectados. V, que se expresa en altas concentraciones por los sincitiotrofo-
 1144 SECCIÓN 12 Complicaciones médicas y quirúrgicas

CUADRO 59-5 Algunas características clínicas del síndrome antifosfolípido

Trombosis venosa: tromboembolismo, tromboflebitis, livedo reticularis
Trombosis arterial: apoplejía, ataque isquémico transitorio, vegetaciones cardiacas de Libman-Sacks, isquemia miocárdica,
SECCIÓN 12

trombosis visceral y de extremidades distales y gangrena

Hematológica: trombocitopenia, anemia hemolítica autoinmune
Otros: manifestaciones neurológicas, migrañas, epilepsia, trombosis de arteria renal, vena o glomerular; artritis y artralgia
Embarazo: síndrome de preeclampsia, aborto espontáneo recurrente, parto prematuro, restricción del crecimiento fetal, muerte
fetal
Datos tomados de Giannakopoulos, 2013; Moutsopoulos, 2015.

blastos (Giannakopoulos, 2013). No se recomienda realizar prue- folípidos del 4.7%. Esto resulta similar a lo observado en mujeres
bas para estos otros anticuerpos (American College of Obstetri- normales no embarazadas (Harris, 1991; Yasuda, 1995).
cians and Gynecologists, 2017). Sin embargo, algunos estudios En mujeres con altos niveles de ACA y especialmente cuando
han evaluado estos anticuerpos antifosfolípidos no convenciona- se identifica LAC, se incrementan los riesgos de vasculopatía de-
les en mujeres que cumplen clínicamente los criterios APS pero cidual, infarto placentario, restricción del crecimiento fetal, pre-
que no tienen el clásico perfil de anticuerpos. En un estudio, el eclampsia de inicio temprano y muerte fetal recurrente (Saccone,
tratamiento de las mujeres con estos anticuerpos no convenciona- 2017). Algunas de estas mujeres, al igual que aquellas con SLE,
les ofreció algunos beneficios, tales como una menor tasa de pér- también tienen una alta incidencia de trombosis venosa y arterial,
dida de embarazos (Mekinian, 2016). trombosis cerebral, anemia hemolítica, trombocitopenia e hiper-
Las características clínicas mostradas en el cuadro 59-5 propor- tensión pulmonar (American College of Obstetricians and Gyne-
cionan indicaciones para las pruebas. Por consenso internacional, cologists, 2017; Clowse, 2008). En 191 mujeres con APS y pruebas
la APS se diagnostica en base a los criterios clínicos y de laborato- de LAC negativas, las que tenían anticuerpos para cardiolipina y
rio que se presentan en el cuadro 18-5 (p. 353). Primero, debe estar β2-glucoproteína I presentaban tasas de aborto involuntario signi-
presente uno de los dos criterios clínicos, que son la trombosis ficativamente más altas que cuando una de las dos por sí sola era
vascular o cierta morbilidad del embarazo. Con los criterios de la- positiva (Liu, 2013). Las mujeres con títulos más altos tienden a
boratorio, los niveles elevados de LAC, ACA y anti-β2-glucoproteí- tener más resultados adversos (Hadar, 2017).
na I deben confirmarse en dos ocasiones con un intervalo de 12
semanas. El diagnóstico se puede estratificar aún más en función Fisiopatología del embarazo
del número de estas pruebas que resultan positivas (Miyakis,
No se sabe con precisión cómo los anticuerpos antifosfolípidos cau-
2006).
san daño, pero es probable que sus acciones sean multifactoriales.
Las pruebas para detección de LAC son de coagulación no es-
Las plaquetas pueden ser dañadas directamente por el anticuerpo
pecíficas. El tiempo de tromboplastina parcial generalmente se pro-
antifosfolípido o indirectamente mediante la β2-glucoproteína I de
longa porque el anticoagulante interfiere la conversión de protrom-
unión, que provoca que las plaquetas sean susceptibles a la forma-
bina en trombina. in vitro. Las pruebas más específicas son la de
ción (Giannakopoulos, 2013). Una teoría propone que las células
Russell de veneno de víbora diluido y el procedimiento de neutralización
endoteliales o las membranas de sincitiotrofoblastos que contienen
de plaquetas. Actualmente hay desacuerdo sobre cuál de estas dos
fosfolípidos pueden ser dañadas directamente por el anticuerpo
pruebas es la mejor el pesquisaje. Si alguna de ellas resulta positi-
antifosfolípido o indirectamente por la unión de los anticuerpos ya
va, entonces se confirma la identificación de LAC.
sea a β2-glucoproteína I o a la anexina V (Rand, 1997, 1998). Esto
Branch y Khamashta (2003) recomiendan una interpretación
evita que las membranas celulares protejan al sincitiotrofoblasto y
conservadora de los resultados basados en pruebas repetidas de
el endotelio. Esto expone la membrana basal, a la cual se pueden
un laboratorio confiable que sean consistentes con cada caso clíni-
adherir las plaquetas dañadas y formar un trombo.
co. Sólo cerca del 20% de las pacientes con APS tiene un análisis
Pierro y asociados (1999) informaron que los anticuerpos anti-
de LAC positivo. Por tanto, también se debe realizar la prueba de
fosfolípidos disminuyen la producción decidual de la prostaglan-
detección de ACA mediante el ensayo de inmunoabsorción ligada
dina E2 vasodilatadora. También puede haber contribución de la
a enzimas (ELISA). Se han hecho esfuerzos para estandarizar los
disminución de la actividad de la proteína C o S y una mayor ac-
análisis de ACA. Sin embargo, estos permanecen sin estándares
tivación de la protrombina (Zangari, 1997). La evidencia también
internacionales (Adams, 2013). Para cada prueba APS, las varia-
apoya que la trombosis con APS proviene de la activación de la vía
ciones interlaboratorios pueden ser grandes, y hay poca concor-
del factor tisular (Amengual, 2003). Por último, la activación no
dancia entre los kits comerciales.
controlada del complemento placentario por los anticuerpos anti-
fosfolípidos puede desempeñar un papel en la pérdida fetal y la
⬛ Embarazo y anticuerpos antifosfolípidos restricción del crecimiento (Holers, 2002).
Como se señaló, se identifican niveles bajos de anticuerpos antifos- Las complicaciones de APS no se pueden explicar completa-
folípidos no específicos en aproximadamente 5% de los adultos nor- mente por la trombosis sola. Los modelos animales sugieren que
males (Branch, 2010). Cuando Lockwood y colaboradores (1989) los efectos se deben a la inflamación y no a la trombosis (Cohen,
estudiaron por primera vez a 737 mujeres embarazadas normales, 2011). Algunos investigadores suponen que la coagulación aso-
informaron que 0.3% tuvo LAC y 2.2% tuvo concentraciones eleva- ciada a APS se desencadena como un “segundo golpe” a partir de
das de cualquiera de los ACA IgM o IgG. Las investigaciones pos- respuestas inmunes inflamatorias innatas. Estos investigadores
teriores confirmaron esto y en conjunto, sumaron casi 4 000 emba- recomiendan el tratamiento con agentes antiinflamatorios (Mero-
razos normales con una prevalencia media de anticuerpos antifos- ni, 2011).
 CAPÍTULO 59 Trastornos del tejido conjuntivo 1145

Resultados adversos del embarazo heparina profiláctica o de dosis intermedia, y algunas formas de
anticoagulación posparto durante 4 a 6 semanas. Sciascia y cola-
En general, los anticuerpos antifosfolípidos están comúnmente boradores (2016) han presentado resultados preliminares benefi-
asociados con mayores tasas de pérdida fetal (capítulo 18, p. 353). ciosos del tratamiento con hidroxicloroquina.

CAPÍTULO 59
En la mayoría de los primeros informes que describen estos resul- Varios ensayos han cuestionado la necesidad de heparina para
tados, las mujeres se incluyeron, sin embargo, porque habían teni- mujeres con anticuerpos pero sin antecedentes de trombosis
do resultados adversos repetidos. Tanto la prevalencia de anti- (Branch, 2010). Aunque esto es menos claro, algunos recomien-
cuerpos como el aborto involuntario son comunes recordar que la dan que las mujeres sean tratadas si tienen títulos ACA medios o
incidencia de anticuerpos antifosfolípidos en la población obsté- altos positivos o actividad LAC y muerte fetal anterior en segundo
trica general es de alrededor del 5% y la pérdida en el embarazo o tercer trimestre no atribuible a otras causas (Dizon-Townson,
precoz se aproxima a 20%. En consecuencia, los datos actuales 1998; Lockshin, 1995). Algunos informan que las mujeres con pér-
son demasiado limitados para llegar a una conclusión sobre los dida recurrente precoz del embarazo y títulos medios o altos posi-
riesgos exactos de los efectos adversos de estos anticuerpos sobre tivos de los anticuerpos pueden beneficiarse de la terapia (Robert-
los resultados del embarazo. Las muertes fetales, sin embargo, son, 2006).
son más características de las APS que los abortos espontáneos Descrito anteriormente (p. 1143), el síndrome antifosfolípido
del primer trimestre (Oshiro, 1996; Roque, 2004). Por otra parte, catastrófico es tratado agresivamente con anticoagulación comple-
las mujeres con títulos más altos tienen peores resultados obsté- ta, corticosteroides en dosis altas, intercambio de plasma y/o in-
tricos en comparación con aquellas con títulos bajos (Hadar, 2017; munoglobulina intravenosa (Cervera, 2010; Tenti, 2016). De ser
Nodler, 2009). necesario, se puede agregar rituximab (Sukara, 2015).
Cuando se examinan las muertes fetales inexplicables, los datos Debido al riesgo de anomalías en el crecimiento fetal y de muer-
se mezclan. Un estudio midió los niveles de ACA en 309 embarazos te fetal, Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016a,
con muerte fetal y no se encontraron diferencias en su frecuencia 2017) recomienda la evaluación ecográfica seriada del crecimiento
en comparación con los niveles en 618 embarazos normales (Had- fetal y la realización de pruebas anteparto en el tercer trimestre.
dow, 1991). En otro estudio con mujeres con pérdida recurrente de
embarazo, aquellas que presentaban anticuerpos antifosfolípidos
tenían una tasa más alta de parto prematuro (Clark, 2007). En un Terapia específica en el embarazo
estudio de casos y controles de 582 muertes fetales y 1 547 nacidos
vivos, se observó que el riesgo de muerte fetal en mujeres con nive- Existen otros agentes utilizados para tratar a mujeres embarazadas
les elevados de ACA y anti-β2-glucoproteína I era de tres a cinco que presentan APS, pero sin evento tromboembólico previo. Ácido
veces mayor (Silver, 2013). En las mujeres con anticuerpos antifos- acetilsalicílico, en dosis de 60 a 80 mg por vía oral diariamente, blo-
folípidos, los resultados adversos son más comunes en presencia quea la conversión del ácido araquidónico a tromboxano A2 mientras
de: 1) los tres tipos de anticuerpos antifosfolípidos clásicos, 2) SLE se preserva la producción de prostaciclina. Esto reduce la síntesis de
comórbido o enfermedades autoinmunes sistémicas, y 3) trombosis tromboxano A2, que generalmente causa agregación plaquetaria y
previa y morbilidad del embarazo. La regresión logística encontró vasoconstricción, y al mismo tiempo preserva prostaciclina que
que la probabilidad de fallo del embarazo era del 93% con dos o más normalmente tiene el efecto contrario. Parece que en dosis bajas
tipos de anticuerpos antifosfolípidos, y de 63% para aquellas con de ácido acetilsalicílico no tiene efectos secundarios importantes a
uno solo (Ruffatti, 2011). no ser un ligero riesgo de sangrado de los vasos capilares durante
los procedimientos quirúrgicos. Ácido acetilsalicílico en dosis ba-
jas no reduce los resultados adversos del embarazo en mujeres
Prevención de la trombosis en el embarazo positivas a anticuerpos antifosfolípidos sin el síndrome APS com-
Debido a la heterogeneidad del estudio, las recomendaciones ac- pleto (Amengual, 2015). Su uso se recomienda para mujeres con
tuales para el tratamiento de las mujeres con anticuerpos antifos- SLE o APS (American College of Obstetricians and Gynecologists,
folípidos pueden ser confusas. La terapia está dirigida a la preven- 2016b).
ción de la trombosis. Como se ha analizado, los anticuerpos anti- La heparina no fraccionada se administra por vía subcutánea en
fosfolípidos son inmunoglobulinas que puede ser del tipo G, M, o dosis de 5 000 a 10 000 unidades cada 12 horas. Algunos prefieren
A. Los anticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos (PL) se deno- la heparina de bajo peso molecular, como 40 mg de enoxaparina
minan GPL, MPL y APL, respectivamente. Durante las pruebas, (Lovenox) una vez al día (Kwak-Kim, 2013). Con la dosificación
estos se reportan como niveles semicuantificados de unión a fos- terapéutica, la medición de los niveles de heparina puede ser útil
folípidos y se expresan como negativos, positivo bajo, positivo porque las pruebas de coagulación pueden ser alteradas por el
medio o positivo alto (American College of Obstetricians and Gy- LAC. La razón por la cual se usa la terapia con heparina es la
necologists, 2017). De estos tres, los títulos más altos para los an- prevención de episodios trombóticos venosos y arteriales. La tera-
ticuerpos anticardiolipina GPL y MPL son clínicamente impor- pia con heparina también previene la trombosis en la microcircu-
tantes, mientras que los títulos bajos positivos son de importancia lación, incluida la interfaz decidual-trofoblástica (Toglia, 1996).
clínica cuestionable. Como se discutió, la heparina se une a la β2-glucoproteína I que
Como se discutió en el capítulo 52 (p. 1008), las mujeres con cubre el sincitiotrofoblasto. Esto evita la unión de anticuerpos
eventos tromboembólicos previos que tienen anticuerpos antifos- ACA y anti-β2-glucoproteína I en sus superficies, lo que probable-
folípidos están en riesgo de recurrencia en embarazos posteriores. mente previene el daño celular (Tsokos, 2011). La heparina tam-
Para estas mujeres se recomienda la anticoagulación profiláctica bién se une a los anticuerpos antifosfolípidos in vitro y probable-
con heparina a lo largo del embarazo y luego durante 6 semanas mente in vivo. La terapia con ácido acetilsalicílico más heparina es
después del parto con heparina o warfarina (American College of el régimen más eficaz (de Jesus, 2014). Sin embargo, la terapia con
Obstetricians and Gynecologists, 2017). Para aquellas sin eventos heparina se asocia con varias complicaciones que incluyen sangra-
tromboembólicos previos, las recomendaciones del Colegio Ame- do, trombocitopenia, osteopenia y osteoporosis. En el capítulo 52
ricano de Obstetras y Ginecólogos (2017) y el Colegio Americano (p. 1012) se presenta una descripción de varias heparinas y sus
de Médicos de Pecho (Bates, 2012) para el tratamiento varían y se efectos adversos.
enumeran en el cuadro 52-6 (p. 1020). Algunos esquemas acepta- Generalmente, no se deben usar los corticosteroides con APS
bles incluyen la observación materna cercana al parto con o sin primaria: es decir, sin un trastorno asociado del tejido conjuntivo.
 1146 SECCIÓN 12 Complicaciones médicas y quirúrgicas

CUADRO 59-6 Resultados del embarazo (%) en 750 mujeres tratadas contra el síndrome
antifosfolípido: el estudio de las EMBARAZADAS
Triple- Doble-positivo LAC ACA Anti-β2
SECCIÓN 12

positivo LAC negativo solo solos glucoproteína

Resultado (n = 20) (n = 90) (n = 54) (n = 458) (n = 128)
Nacimientos vivos 30 43 80 56 48
Muerte fetal 45 34 7 21 30
Preeclampsiaa 55 54 11 34 48
ACA (anticardiolipin antibodies): anticuerpos anticardiolipina; LAC (lupus anticoagulant): anticoagulante de lu-
pus.
a
No grave solamente.
Datos tomados de Saccone, 2017.

Para las mujeres con SLE o aquellas que reciben tratamiento para trimestre. Es importante destacar que algunas mujeres con SLE y
APS que desarrollan SLE, está indicada la terapia con corticoste- anticuerpos antifosfolípidos tienen resultados de embarazo nor-
roides (Carbone, 1999). En los casos de APS secundario con SLE, la males sin tratamiento. Además, se destaca que las mujeres con
dosis de prednisona debe mantenerse en el nivel efectivo más ba- LAC y malos resultados de embarazos anteriores han tenido neo-
jo para evitar las exacerbaciones. natos nacidos vivos sin haber recibido tratamiento.
La terapia de inmunoglobulina intravenosa (IVIG, intravenous im- De manera similar al síndrome de lupus neonatal (p. 1142),
munoglobulin therapy) es controvertida y generalmente se ha reser- hasta 30% de los recién nacidos demuestran adquisición pasiva de
vado para mujeres con enfermedad manifiesta incluyendo CAPS o anticuerpos antifosfolípidos y, por tanto, existe preocupación por
trombocitopenia inducida por heparina o ambas (Alijotas-Reig, sus efectos neonatales adversos (Nalli, 2017). Un grupo observó en
2013). Se utiliza cuando otras terapias de primera línea fallan, espe- estos niños mayores tasas de discapacidad en el aprendizaje (Tin-
cialmente en el contexto de la preeclampsia y restricción del creci- cani, 2009). Simchen y sus colegas (2009) reportaron un riesgo cua-
miento fetal. La IVIG es administrada por algunos en dosis de 0.4 tro veces mayor para los accidentes cerebrovasculares perinatales.
g/kg/d durante 5 días, con dosis total de 2 g/kg. Esto se repite men- De los 141 neonatos sometidos a seguimiento en el registro euro-
sualmente, o se administra como una dosis única de 1 g/kg cada peo, la tasa de nacimientos prematuros fue del 16%; bajo peso al
mes. El tratamiento es caro, ya que una ronda cuesta más de 10 000 nacer, 17%; y anormalidades de comportamiento ulterior en 4% de
dólares. Una revisión reciente de la literatura no encontró benefi- los niños. No hubo casos de trombosis neonatal (Motta, 2012). Un
cios de la adición de IVIG a las dosis bajas de ácido acetilsalicílico y estudio de 7 años de 26 mujeres con APS y 36 embarazos reportó
heparina de bajo peso molecular (Tenti, 2016). Y, una revisión Co- tres casos de trastorno de autismo espectral, todos asociados con
chrane no encontró mejoría en la tasa de nacimientos vivos para anticuerpos IgG para la β2-glucoproteína-1 (Abisror, 2013).
inmunoterapia administrada a mujeres con pérdida recurrente del
embarazo (Wong, 2014). Se necesitan ensayos antes de que la apli-
cación de esta terapia cara y engorrosa se generalice. ARTRITIS REUMATOIDE
La inmunosupresión con hidroxicloroquina puede ser beneficio-
Esta enfermedad inflamatoria crónica proviene de la disfunción
sa en la APS al reducir el riesgo de trombosis y mejorar los resulta-
inmunológica, y las células T infiltrantes secretan citoquinas para
dos del embarazo en mujeres con APS (Mekinian, 2015; Sciascia,
causar inflamación, poliartritis y síntomas sistémicos. El rasgo
2016). Se usa hidroxicloroquina comúnmente con ácido acetilsa-
fundamental es la sinovitis inflamatoria que suele afectar las arti-
licílico en dosis bajas en el tratamiento de mujeres con anticuerpos
culaciones periféricas. La enfermedad tiene propensión a la des-
antifosfolípidos y SLE.
trucción del cartílago, erosiones óseas y deformidades de las arti-
Las estatinas se han analizado debido a sus efectos protectores
culaciones. El dolor, agravado por el movimiento, se acompaña
para el endotelio. En un pequeño ensayo con 21 mujeres con APS
de hinchazón y sensibilidad. Las manifestaciones extra-articula-
que desarrollaron restricción del crecimiento fetal o preeclampsia,
res incluyen nódulos reumatoides, vasculitis y síntomas pleuro-
la adición de pravastatina a dosis bajas de ácido acetilsalicílico y
pulmonares. Otras dolencias son la fatiga, la anorexia y la depre-
heparina de bajo peso molecular produjo la mejoría del flujo san-
sión. Los criterios del Colegio Americano de Reumatología para el
guíneo placentario, de las características de preeclampsia y de los
diagnóstico de la artritis reumatoide se muestran en el cuadro 59-7.
resultados del embarazo (Lefkou, 2016). Se necesitan ensayos más
Una puntuación de 6 o mayor cumple los requisitos para el diag-
grandes.
nóstico definitivo.
La prevalencia mundial de artritis reumatoide es de 0.5 a 1%;
Eficacia del tratamiento las mujeres se ven afectadas tres veces más que los hombres, y el
La pérdida fetal es común en mujeres con APS si no se trata (Rai, inicio máximo es de 25 a 55 años (Shah, 2015). Hay una predis-
1995). Incluso con tratamiento, las tasas de pérdida fetal recurren- posición genética y la heredabilidad se estima en 15 a 30% (McIn-
te permanecen en el orden del 20 al 30% (Branch, 2003; Empson, nes, 2011). Los estudios asociados a todo el genoma han permiti-
2005; Ernest, 2011). En el cuadro 59-6 se muestran los resultados do la identificación de más de 30 loci involucrados en la patogenia
del embarazo de 750 mujeres sometidas a tratamiento por APS de la artritis reumatoide (Kurkó, 2013). Hay una asociación con
primario —Estudio de las EMBARAZADAS (Saccone, 2017). Las los alelos de la molécula principal clase II HLA-DR4 y HLA-DRB1
participantes fueron tratadas con dosis bajas de ácido acetilsalicílico del complejo de histocompatibilidad (McInnes, 2011; Shah, 2015).
y heparina profiláctica de bajo peso molecular a partir del primer El embarazo protege contra el desarrollo de la artritis reumatoide,