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LA DIVERGENCIA VERTICAL DISOCIADA

La divergencia vertical disociada (DVD) es una compleja anomala supranuclear con compromiso cortical (1,2,13), exteriorizada por alteraciones sensorio-motoras, habitualmente bilaterales, que afectan selectivamente a ciertos movimientos de los ojos. As, se caracteriza por un movimiento lento e involuntario de elevacin del ojo ante determinados estmulos (9). A la vez que se realiza este movimiento de elevacin del ojo, se produce un movimiento de exodesviacin y de exciclotorsin y un movimiento de inciclotorsin del ojo fijador (figura 1).

Los estmulos que suelen desencadenar este movimiento involuntario son: La oclusin del ojo. El aumento de la iluminacin ambiental. La prdida de la nitidez de la imagen sobre la retina, bien espontneamente (sin causa que lo justifique), o por artefactos (anteposicin de una lente convexa o de un filtro trans l cido). La ausencia del control voluntario (el paciente pierde el control binocular voluntario de la posicin ocular, por ejemplo, al querer ver los optotipos). Es un proceso habitualmente bilateral. Se suele encontrar asociado a la endotropa congnita (3). A pesar de la alta frecuencia de asociacin con sta, no es patrimonio exclusivo de ella, y as podemos encontrarla en cualquier proceso que curse con una interrupcin del desarrollo de la visin binocular, como cataratas congnitas unilaterales, prdidas congnitas precoces de la visin de un ojo (persistencia del vtreo primario, infecciones prenatales, ojos enucleados por retinoblastomas...). Todas estas situaciones constituyen el grupo de los denominados estrabismos sensoriales.

La DVD se caracteriza por ser un movimiento lento e involuntario de elevacin del ojo ante determinados estmulos, habitualmente es bilateral. Tambin podemos encontrarla asociada a las exotropas intermitentes (se debe hacer el diagnstico diferencial con la divergencia horizontal disociada) y, excepcionalmente, se ha visto en sujetos ortofricos con sensorialidad normal (4). En cuanto a la edad de aparicin existe bastante controversia. Para algunos autores la DVD no aparece hasta los 2-3 aos de edad. Sin embargo, para nosotros, como para otros, la DVD aparece antes del ao de edad. As Spielmann (5) refiere que aparece antes del ao de edad, Bravermen y Scott (6) a los 9 meses y Paris (7) a los 8 meses. Puede ocurrir que, cuando aparece asociada a endotropas congnitas de gran ngulo, no la veamos muy claramente, aunque existen signos de sospecha que nos deben hacer pensar en ella.

2. PATOGENIA Hoy en da la patogenia de este proceso es controvertida. Dado el particular comportamiento de la oculomotricidad, la habitual bilateralidad y la ntima relacin con tpicas respuestas sensoriales, se sugiere que su origen no es puramente supranuclear sino que existe adems un componente cortical. Hay varios mecanismos patognicos propuestos: Bielschowsky propona una alteracin en el centro de la divergencia vertical (1). Sin embargo, la existencia de este centro nunca ha sido demostrada. Para Crone (10), la DVD se debera al predominio de unos mecanismos optomotores monoculares primitivos sobre los movimientos binoculares normales, debido a una binocularidad congnitamente alterada. As, la estimulacin luminosa del ojo fijador provocara una respuesta anormal, programada para que este ojo fijador se desplace en el sentido de la infraduccin, aduccin e inciclotorsin. Rpidamente se estableceran mecanismos de compensacin motores binoculares, y sujetos a la ley de Hering, que determinaran en el ojo no fijador movimientos conjugados con los del ojo fijador y, as, en aqul se producira el fenmeno conjugado de elevacin (hipertropa). La aduccin se compensa por un movimiento de abduccin y la inciclotorsin por un movimiento de exciclotorsin. La principal crtica se basa en que la causalidad radicara en la estimulacin luminosa del ojo fijador, cuando en realidad todo tiende a sugerir que la DVD se desencadena, contrariamente, con la disminucin de la iluminacin de un ojo. Para Fitzgerald y Billson (8) la DVD se debe a un cruce anormal de las fibras de la retina temporal en el quiasma ptico. Segn Spielman (5) existira una ausencia de desarrollo de las uniones binoculares, lo cual entraara trastornos de la programacin de la fijacin monocular en ausencia de desarrollo de la visin binocular. Segn Guyton (11,12), la desviacin vertical se producira como efecto secundario en el ojo adelfo de aquellos pacientes que para conseguir una mayor capacidad de fijacin en un ojo desarrollan un mecanismo de fusin vertical imputado al sistema vestibular.

3. CARACTERSTICAS CLNICAS El signo ms destacado es la hipertropa (1,13,14,18), muy excepcional es la hipotropa e hipoforia (figura 2). Adems, en el movimiento de elevacin se produce un movimiento de abduccin y de exciclotorsin (aunque si est asociada a un gran estrabismo horizontal puede no verse bien). El movimiento de elevacin puede aparecer espontneamente o de forma provocada (mediante un oclusor o un filtro). Suele tratarse de un movimiento lento. Al desocluirlo, el ojo puede quedar en hipertropa o descender de forma ms rpida, realizando este descenso muchas veces mediante movimientos sacdicos.

Lo ms destacado de la DVDes la hipertropa que aparece espontneamente o de forma provocada. La DVD se asocia con mucha frecuencia a la endotropa.

La afectacin vertical es generalmente bilateral, aunque con bastante frecuencia se manifiesta de forma asimtrica en cantidad y, de forma variable, en funcin de las condiciones y momento de la exploracin. La exploracin con prismas, los oclusores translcidos, la observacin del tortcolis fijando con cada ojo, las versiones y otros test nos pueden ayudar a desenmascarar la bilateralidad en formas aparentemente monolaterales. La hipertropa es ligeramente incomitante. Suele ser mayor en la abduccin y en la infraduccin. Sin embargo, con el tiempo, la DVD puede desarrollar contracturas que modifican el cuadro clnico tpico inicial. Por ejemplo, cuando la hipertropa es muy severa en infraabduccin, situacin de valor en el diagnstico diferencial con la hiperfuncin del msculo oblicuo inferior, se puede intuir la contractura del msculo recto superior ipsilateral. Tambin cuando se combina con hiperfunciones de los msculos oblicuos, existe incomitancia y la magnitud de la hipertropa vara en las diferentes posiciones de la mirada. Combinada con la hiperfuncin de los msculos oblicuos superiores la hipertropa es mayor en abduccin y en las miradas hacia abajo mientras que si se asocia con hiperfuncin de los msculos oblicuos inferiores se invierte (mayor en aduccin y en las miradas hacia arriba) (figura 3).

Estas asociaciones con hiperfunciones de los msculos oblicuos determinan tambin la asociacin con patrones alfabticos. De entrada, una DVD pura tiene poco patrn alfabtico. Sin embargo, cuando est asociada a una hiperfuncin de los msculos oblicuos inferiores podemos encontrar un patrn en V y, cuando se asocia a hiperfuncin de los msculos oblicuos superiores y contracturas de los msculos rectos superiores, puede verse un patrn en A (figura 4).

Tambin es muy importante el estudio del tortcolis en los pacientes con DVD. La forma ms frecuente es el tortcolis con la cabeza inclinada sobre el ojo fijador. La causa de este tortcolis tpico es la compensacin del movimiento de inciclotorsin que se produce en el ojo fijador. Por ello, al cambiar el ojo fijador, tambin se invierte el tortcolis. Puede ocurrir que el paciente no presente tortcolis, o que se presente con la cabeza inclinada sobre el hombro contrario. Esta situacin se da sobre todo cuando la DVD est asociada a otras alteraciones verticales, a una parlisis oculomotora del IV par craneal, o a un nistagmo manifiesto latente. Por lo que respecta a la binocularidad, los pacientes con DVD presentan una visin binocular deteriorada. Esto puede manifestarse con la aparicin de guios cuando se les descompensa con una luz intensa, otras veces refieren astenopa, inestabilidad, dificultad en el clculo de la dimensin tridimensional y, en algunas ocasiones, molestias dolorosas en la regin supraorbitaria. La DVD puede aparecer tambin aislada, sin estar asociada a otros sntomas. Como hemos manifestado anteriormente, la DVD se presenta asociada, con mucha frecuencia, a la endotropa congnita, por lo que podemos encontrar las manifestaciones tpicas de ella como son, adems de la gran desviacin horizontal, la limitacin de la abduccin, el nistagmo latente, etc. Estas manifestaciones pueden enmascarar algunas de las caractersticas de la DVD. Tambin es importante considerar la influencia que la correccin del estrabismo horizontal puede producir sobre la DVD. Este punto ser comentado ms adelante al hablar de la evolucin del cuadro (cuadro 1).

4. EVOLUCIN La DVD no sigue necesariamente un curso preestablecido. As, podemos encontrarla en un estado de hiperforia (DVD latente o compensada), o bien en un estado de evolucin, de forma paulatina y por periodos de creciente intermitencia, hacia un estado de hipertropa permanente (DVD descompensada). En las formas latentes, la desviacin se manifiesta mediante artificios exploratorios (oclusor, filtros translcidos o coloreados, disminucin de la nitidez de la imagen de un ojo) o en condiciones de cansancio extremas. En las formas descompensadas, la hipertropa se manifiesta tambin de forma espontnea o en situaciones de fatiga, en la inatencin, al fijarse para leer un optotipo o un objeto lejano, con la luz intensa, etc. En cuanto a la influencia de la correccin del estrabismo horizontal sobre la compensacin de la DVD, es frecuente observar como algunas DVD se compensan una vez que se ha corregido el componente horizontal (figura 5).

A su vez, una DVD muy descompensada puede favorecer la descompensacin del estrabismo horizontal. Segn Calcutt,15 la operacin precoz de la endotropa congnita no incrementa el nmero de hiperfunciones de los msculos oblicuos ni la descompensacin de la DVD.

Algunas DVD se compensan una vez que se ha corregido el componente horizontal. Una DVD muy descompensada puede favorecer la descompensacin del estrabismo horizontal.

Puede aparecer una contractura de uno o de los dos msculos rectos superiores que clnicamente se va a manifestar, de forma ocasional, por dolores orbitarios o de la regin supraciliar, y que podemos valorar bajo anestesia por la existencia de una prueba de duccin pasiva claramente positiva.

5. CUANTIFICACIN DE LA DVD

Con el fin de establecer un correcto plan quirrgico, es necesario conocer las caractersticas del tortcolis y la magnitud de la hipertropa, la cual se obtiene clnicamente mediante el cover uncover test con prismas. La valoracin del tortcolis debe hacerse considerando primero cul es el ojo responsable, valorando el tortcolis con el paciente en visin binocular. Otra posibilidad es la valoracin mediante fotografas que nos trae el paciente a la consulta, tomadas en distintos momentos del da, cuando el paciente est en sus actividades cotidianas, sin ser consciente del motivo de la fotografa, con el objeto de que no nos pueda enmascarar el tortcolis (en muchas ocasiones se trata de nios que ya se saben su enfermedad y pueden tratar de engaarnos a la hora de estudiarles en la consulta). Para intentar evitar estas maniobras de engao, puede ser til valorar el tortcolis en momentos de la consulta en los que el nio no se sienta observado, como por ejemplo, al tomar la agudeza visual. Este momento tambin nos ayudar a determinar el ojo responsable del tortcolis, al valorar su aparicin o no en funcin del ojo cuya agudeza visual estemos tomando (figura 6).

En cuanto a la medicin de la desviacin, al ser la DVD generalmente asimtrica, es necesario conocer la magnitud de la hipertropa en ambos ojos para lo cual el cover test se realiza fijando primero con un ojo y luego con el otro. Entonces, mientras se hace fijar al paciente con un ojo, se ocluye el otro, esperando que se eleve completamente. Entonces le anteponemos un prisma con base inferior de magnitud aproximada a la que imaginamos tiene la hipertropa. En este momento transferimos la oclusin al otro ojo. Si el ojo con el prisma antepuesto pasa a fijar sin realizar ningn movimiento en el sentido vertical, tendremos la magnitud de la hipertropa, medida en dioptras prismticas. Si el ojo realiza algn movimiento vertical, se repite la maniobra hasta obtener el prisma que compense perfectamente la desviacin (figura 7).

De esta manera, la DVD puede ser medida en todas las posiciones de la mirada as como inclinando la cabeza sobre un hombro y sobre el otro (figura 8).

Si a la DVD se la asocia una desviacin vertical hay que evaluar ambas correctamente. Primero colocaremos un prisma de base superior delante del ojo hipotrpico, hasta que con el cover test, alternando rpido, el ojo ya no realice movimiento de refijacin viniendo de abajo hacia arriba. A partir de ah, mediremos la DVD, prismticamente, tal y como hemos descrito.

La cuantificacin de la DVD tiene en cuenta la valoracin del tortcolis, la medicin de la desviacin y si se asocia una desviacin vertical. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DVD-HIPERFUNCIN DE LOS MSCULOS OBLICUOS INFERIORES Este diagnstico diferencial suele representar una de las mayores dificultades, sobre todo en las endotropas congnitas de gran ngulo, con severo nistagmo en abduccin (2). Si la abduccin no est muy comprometida, el diagnstico diferencial entre ambas situaciones ofrece menos dificultades. Para ello se recomiendan dos maniobras: En la primera (13), ocluimos un ojo a la vez que el otro fija un objeto que es desplazado entre las posiciones extremas de la mirada en el plano horizontal. Entonces evaluamos la posicin relativa del ojo ocluido con respecto al fijador estando en abduccin, en la linea media y en aduccin. Las posibilidades que tenemos son: 1. Ocluimos el ojo izquierdo (OI), que se eleva.

2. Cuando el ojo derecho (OD) est en aduccin, el OI est ligeramente por encima de la lnea media (DVD). Cuando el OD esta en abduccin, el OI (en aduccin) se eleva ms (hiperfuncin del msculo oblicuo inferior). Por lo tanto hay DVD+ hiperfuncin del msculo oblicuo inferior del OI

3. Cuando los ojos estn en lateroversin izquierda hay alineacin, cuando estn en lateroversin derecha el OI se eleva (hiperfuncin aislada del msculo oblicuo inferior del OI).

4. Hipertropa simtrica en ambas lateroversiones (DVD aislada).

5. Cuando el OD est en aduccin, el OI, ocluido, est en hipotropa (hiperfuncin del msculo oblicuo inferior del OD), cuando el OD est en abduccin, el OI, ocluido, est en hipertropa (hiperfuncin del msculo oblicuo inferior del OI). Entonces existe hiperfuncin de ambos msculos oblicuos inferiores

La segunda maniobra (13), consiste en hacer fijar al paciente con el ojo en aduccin extrema y observar, simultneamente, el comportamiento del ojo no fijador que, en grado variable se ha desplazado a la abduccin. La posicin del ojo no fijador nos indicar la presencia de DVD y/o de hiperfuncin del msculo oblicuo inferior del ojo fijador. As, si el ojo no fijador desplazado en la abduccin est en hipertropa (raising eye), se puede establecer el diagnstico de DVD aunque no podemos descartar que exista hiperfuncin del msculo oblicuo inferior del ojo fijador asociada a la DVD. Si el ojo no fijador est en hipotropa (falling eye) estamos ante una hiperfuncin del msculo oblicuo inferior del ojo fijador, aunque tampoco podemos descartar una DVD asociada.

7. TRATAMIENTO 7.1. Tratamiento ptico Este tratamiento puede ser de utilidad para compensar algunas DVD fuertemente asimtricas o en algunos ngulos residuales asimtricos (14). Se hace fijador el ojo en el que se manifieste ms la DVD. Ser til siempre y cuando al compensar la DVD y tomar la fijacin el ojo de mayor DVD, no aparezca un tortcolis torsional. Para ello, pueden utilizarse filtros de tipo Rysser, penalizaciones pticas, laca de uas, lentes de contacto penalizadas, etc.

7.2. Rehabilitacin ortptica Generalmente es ineficaz para el tratamiento de la DVD, ya que en casi todos los pacientes con DVD existe correspondencia retiniana anmala que, si bien puede mostrar cierto grado de fusin, es dbil, inestable y no responde a ningn tratamiento ortptico. Sin embargo, puede ser eficaz la rehabilitacin binocular motora de seguimiento voluntario para mejorar los reflejos voluntarios de coordinacin binocular (14). Esto ayuda a compensar algunas desviaciones de la DVD.

7.3. Toxina botulnica Algunos autores (17) han presentado buenos resultados en el tratamiento de formas asimtricas. El tratamiento con toxina botulnica presenta problemas de ptosis intensas, duraderas e incmodas. Sin embargo, puede ser til en dos situaciones:

 Tratamiento de DVD residuales unilaterales. Utilidad diagnstica en DVD asociadas a torsiones complejas.

7.4. Tratamiento quirrgico Es el tratamiento ms habitual, sobre todo cuando la DVD es de gran magnitud y est descompensada. Muchas son las tcnicas utilizadas a lo largo de los aos. Son tcnicas que, en mayor o menor medida, reducen la desviacin vertical aunque, con frecuencia, persiste una pequea desviacin residual, al menos en posicin disociada. El objetivo ser doble. Por un lado corregir la alteracin vertical de forma que quede en una forma compensada y con un ngulo residual que no supere las 10-12 dp (dioptras prismticas). A la vez hay que corregir el tortcolis en los casos en los que exista (16,23).

7.4.1. Retroinsercin de los msculos rectos superiores (figura

Es la tcnica ms utilizada actualmente, ya sea aislada o asociada a otras tcnicas. Est indicada para la DVD en la que no exista patrn alfabtico en V y en la que el tortcolis se produzca con la cabeza inclinada hacia el hombro del ojo fijador. Hay que tener en cuenta que si existe un sndrome alfabtico en V, al debilitar uno de los aductores en la extrema mirada arriba, tenderamos a agravar la V. En cuanto al tortcolis, la mejora se debe al debilitamiento de uno de los intorsores del ojo fijador. Si el paciente, como es frecuente, asocia una endotropa congnita, la correccin del tortcolis horizontal tambin se asocia a la retroinsercin de los msculos rectos medios. Hace varios aos las retroinserciones de los msculos rectos se hacan muy amplias (Jampolsky propona hasta 14 mm) (19). Actualmente se hacen de forma colgante, con doble anclaje, de 6-10 mm. Este tipo de sutura permite que el msculo oblicuo superior se desplace por debajo de ella. Casi siempre se realizan de forma bilateral y, generalmente, bastante simtricas, aunque la DVD sea asimtrica. Se deben seccionar bien las expansiones capsulares y las membranas intermusculares para evitar la retraccin palpebral y permitir el desplazamiento muscular. En aquellos casos de DVD aparentemente unilaterales y que no presenten ambliopa, hay que ser muy cautelosos a la hora de plantear una ciruga unilateral, ya que si se opera el ojo que habitualmente se eleva, la mejora de las condiciones motoras es suficiente para cambiar la dominancia ocular y, como consecuencia, se produce una hipertropa postoperatoria en el ojo contralateral (la desviacin se invierte). Esto se debe a la ley de Hering, pues el ojo que ahora

fija, al haber sido intervenido, requiere un impulso inervacional de elevacin mayor para mantenerse en la posicin primaria, impulso en exceso que tambin llega al msculo sinergista contralateral. Esto provoca hipertropa significativa en el ojo no operado, pues a la que depende de la DVD se le suma la ocasionada por el impulso inervacional que responde a la ley de Hering. Por ello, las retroinserciones unilaterales se reservan para las formas aparentemente unilaterales, asociadas a fuerte ambliopa, si la hipertropa es moderada en el ojo ambliope (hasta 15 dp, aproximadamente). Esta tcnica, realizada en la DVD de gran intensidad, no consigue corregirla, a pesar de realizar grandes retroinserciones (15 mm). Por el contrario, s aparecen paresias del msculo recto superior e hiperfunciones secundarias del msculo oblicuo inferior, con el subsiguiente sndrome en V, y tambin son muy frecuentes los resultados asimtricos con hipohipertropas. Por ello, hasta las 15 dp puede ser eficaz esta ciruga aislada, pero a partir de las 15-20 dp es aconsejable asociar una anteroposicin del msculo oblicuo inferior, con lo que se consigue una mayor simetra, una mayor compensacin de la DVD y un menor nmero de reintervenciones, sin necesidad de realizar grandes retroinserciones del msculo recto superior ni grandes anteroposiciones del msculo oblicuo inferior.

7.4.2. Transposicin anterior de los msculos oblicuos inferiores (esquema 1)

Esquema 1. Anteroposicin del msculo oblicuo inferior.

Esta tcnica fue difundida a partir de 1982 por Elliot & Nankin (20) y Mims & Wood (18). Al emplear estas tcnicas colocamos el msculo oblicuo inferior a nivel del msculo recto inferior o de forma graduada entre 2 y 4 mm. Con ello disminuimos su accin elevadora, para ser antielevador o incluso depresor. Su efecto es de 8 a 15 dp (figura 10).

Est indicada cuando la DVD no es muy intensa y coexiste con mayor elevacin en aduccin, patrn alfabtico en V y no existe tortcolis o ste es levemente torsional. Est contraindicada, a menos que se acompae de otras tcnicas, cuando existe hiperfuncin asociada de los msculos oblicuos superiores. Debe realizarse tambin de forma bilateral, ya que en algunas formas unilaterales se produce una hipotropa secundaria. En casos de DVD que no han sido previamente operadas, y que muestran hiperfuncin de los msculos oblicuos inferiores, se realiza siguiendo la tcnica de Mims & Wood. Si se trata de una recidiva en un paciente ya operado mediante una retroinsercin de los msculos rectos superiores, se indica la tcnica de Elliot & Nankin, ya que con la tcnica de Mims se provoca una limitacin severa de la elevacin, no sobrepasando los ojos la lnea media. En la actualidad, cuando se trata una DVD, la transposicin anterior de los msculos oblicuos inferiores se combina con frecuencia con la retroinsercin de los msculos rectos superiores.

7.4.3. Transposicin anterior de los msculos oblicuos inferiores asociada a reseccin muscular: Caleb-Gonzlez (21,22) Esta tcnica consiste en una transposicin de los msculos oblicuos inferiores a la que se asocia una reseccin de 4-10 mm del msculo oblicuo inferior. Es de utilidad en la DVD asociada a hiperfuncin de los msculos oblicuos inferiores, pero produce limitacin de la elevacin y a veces un abultamiento palpebral por retropulsin de los tejidos palpebrales que, aunque puede mejorar con el tiempo, no siempre se resuelve. Aunque es una tcnica eficaz en la correccin de la desviacin vertical, no suele ser de eleccin, pues crea problemas restrictivos.

7.4.4. Reseccin de los msculos rectos inferiores

Esta tcnica fue propuesta inicialmente por Parks (24), quien propona resecciones de 4 a 8 mm. Ms tarde, Knapp (25) aconsejaba resecciones ms amplias, de 8 a 12 mm, ya que l observaba muchas recidivas siguiendo la tcnica de Parks. Es una tcnica que hoy en da reservamos para las reintervenciones.

7.4.5. Ciruga del hilo a 12-14 mm. de los rectos superiores: Faden-operacin (figura 11)

Esta tcnica puede realizarse aislada o asociada a una pequea retroinsercin muscular, en ocasiones realizada de forma ajustable. Hoy son pocos los partidarios de esta tcnica porque no supera los beneficios de la retroinsercin y es ms dificil su ejecucin y su reintervencin, en caso necesario.

7.4.6. Retroinsercin de los msculos rectos superiores y reseccin de los msculos rectos inferiores Es excepcional su realizacin simultnea como primera indicacin.

7.4.7. Reseccin de los msculos oblicuos superiores y retroinsercin de los msculos oblicuos inferiores Esta tcnica es ms apropiada para tratar algunas parlisis del IV par bilaterales, que pueden estar asociadas en su cuadro motor con una DVD. La indicacin quirrgica va a depender de las siguientes caractersticas: Estado de la latencia o de la descompensacin.

 Tipo de tortcolis. Magnitud de la desviacin. Presencia o ausencia de hiperfuncin de msculos oblicuos. Patrn alfabtico. Ducciones intraoperatorias. As, podramos establecer las siguientes indicaciones:

A. AUSENCIA DE TORTCOLIS 1. Si la desviacin es relativamente comitante en las versiones, no existe patrn alfabtico, o es una leve A: Retroinsercin de los msculos rectos superiores. Si la desviacin es mayor de 20 dp se debe aadir la anteroposicin de los msculos oblicuos inferiores. 2. Si la desviacin aumenta en la aduccin, el patrn alfabtico es en V, obviamente no presenta tortcolis en intorsin, y la desviacin es de hasta 15 dp: Tcnica de Elliot o de Gonzlez. 3. Si la desviacin en posicin primaria de la mirada es menor de 15-20 dp, es superior en abduccin, el patrn alfabtico es en A, y existe hiperfuncin-pseudohiperfuncin de los msculos oblicuos superiores: Retroinsercin de los msculos rectos superiores (transponindolos temporalmente) con o sin adicin de un debilitamiento de los msculos oblicuos superiores.

B. PRESENCIA DE TORTCOLIS TORSIONAL En general, si existe tortcolis torsional podemos asociar a la ciruga de los msculos rectos: Debilitamiento del msculo oblicuo superior (inciclotorsin). Reseccin del msculo oblicuo superior (exciclotorsin). Desplazamiento de la insercin del msculo recto superior, nasal si est en inciclotorsin, o temporal si est en exciclotorsin. Desplazamiento de los msculos rectos inferiores en sentido contrario, en cada caso, a la de los msculos rectos superiores.

B.1. INCICLOTORSIN DVD manifiesta leve: * Desviacin concomitante: Retroinsercin de los msculos rectos superiores. * Desviacin incomitante:

 En abduccin: Retroinsercin de los msculos rectos superiores. En aduccin: Anteroposicin. Las tcnicas, casi siempre, sern bilaterales y bastante simtricas. DVD manifiesta intensa: * Si el grado de tortcolis con inciclotorsin es muy intenso, se debilitar o corregir con el msculo recto superior junto con el msculo oblicuo superior y, se incrementar con la anteroposicin del msculo oblicuo inferior, que refuerza la exciclotorsin. * Comitante con DVD <20 dp: Retroinsercin de los msculos rectos superiores (4-5 mm) + Retroinsercin de los msculos oblicuos superiores + Anteroposicin de los msculos oblicuos inferiores (Elliot). * Comitante con DVD >20 dp: Retroinsercin de los msculos rectos superiores (6-10 mm) + Retroinsercin de los msculos oblicuos superiores + Anteroposicin de los msculos oblicuos inferiores (Elliot). * Incomitante > en aduccin y con DVD <20 dp: Retroinsercin de los msculos rectos superiores (4-5 mm) + Retroinsercin de los msculos oblicuos superiores + Anteroposicin de los msculos oblicuos inferiores (Mims). * Incomitante > en aduccin y con DVD >20 dp: Retroinsercin de los msculos rectos superiores + Retroinsercin de los msculos oblicuos superiores + Anteroposicin con reseccin (Gonzlez).

B.2. EXCICLOTORSIN DVD manifiesta leve: * <10 dp: Desplazamiento del msculo oblicuo inferior tipo Parks o Apt. * >10-15 dp: Retroinsercin de los msculos rectos superiores (3-4 mm) + Desplazamiento del msculo oblicuo inferior tipo Apt. DVD manifiesta intensa: * DVD <10-15 dp: Apt + Reseccin del msculo oblicuo superior o Harada-Ito (reseccinplegamiento de las fibras anteriores del msculo oblicuo superior) * DVD >15 dp: Retroinsercin de los msculos rectos superiores (3-4 mm) + Apt, y posibilidad de asociar una tcnica de Harada-Ito, si el tortcolis torsional en exciclotorsin es muy acusado.

8. COMPLICACIONES El principal problema de las diferentes tcnicas quirrgicas suele deberse a su efecto sobre la correccin, ms que a la aparicin de complicaciones, siempre y cuando se aslen bien las membranas intermusculares y las expansiones capsulares.

Los fracasos son ms frecuentes por las hipocorrecciones (13), que por las hipercorrecciones, tanto en la desviacin vertical como en la correccin del tortcolis. Tambin podemos encontrarnos alteraciones asimtricas con hipotropas e hipertropas en posicin primaria de la mirada, ms acusadas que antes de la ciruga. Esto puede deberse a cirugas muy asimtricas o a adherencias del msculo recto superior ms anteriores en un msculo que en otro. Para evitar estos deslizamientos se recomienda hacer suturas colgantes con dobles anclajes del msculo, anudando en la insercin primitiva. Podemos encontrar inversiones del patrn alfabtico, sobre todo tras la ciruga combinada de debilitamiento del msculo recto superior y del msculo oblicuo superior, aunque tambin en las retroinserciones del msculo recto superior asociadas a anteroposiciones del msculo oblicuo inferior; y en las asociaciones de retroinserciones de los msculos rectos superiores con transposiciones tipo Gonzlez (hipotropas en posicin primaria de la mirada, mayores en abduccin, con limitacin de la elevacin). Esta inversin del patrn alfabtico tambin se ve favorecida por una fibrosis secundaria del msculo recto inferior, con limitacin o restriccin de la elevacin, hipotropa y tortcolis con el mentn elevado. En ocasiones, si no se liberan bien las uniones intermusculares y, si la retroinsercin de los msculos rectos superiores es marcada, podemos encontrar una retraccin palpebral bastante antiesttica (ojos demasiado abiertos o asustados). Esta retraccin palpebral puede mejorar con el paso del tiempo, pero puede ser permanente y precisar de una reintervencin. Tambin una ciruga demasiado agresiva puede dar lugar a una ptosis palpebral. En cuanto al prpado inferior, una ciruga excesiva del msculo recto inferior puede ocasionar una retraccin del prpado inferior. Tambin una ciruga de transposicin con reseccin del msculo oblicuo inferior (Gonzlez) puede originar un abultamiento en el prpado inferior (hendiduras pequeas u orientales). Las anteroposiciones, especialmente esta ltima, pueden inducir efectos asimtricos si la fijacin no se realiza de forma slida y simtrica. En estos casos puede limitarse la elevacin, resultando marcadas hipotropas que, para su tratamiento, requieren nuevas intervenciones del msculo oblicuo inferior y el msculo recto inferior (se forman fibrosis que limitan el movimiento). Por ltimo, tambin son importantes los tortcolis torsionales agravados por un error diagnstico, por ejemplo, ante una DVD con tortcolis torsional leve en inciclotorsin, a la cual debilitemos el msculo oblicuo inferior y, con ello, aumentemos el tortcolis torsional.