ESCLEROSIS MULTIPLE

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica, inflamatoria, con un componente

autoinmune, desmielinizante y neurodegenerativa del sistema nervioso central (SNC), de etiología
desconocida, sin embargo se ha identificado una combinación de factores genéticos, ambientales
e infecciosos que contribuyen a su desarrollo. Afecta el cerebro y la medula espinal,
caracterizada por la inflamación y la destrucción de la mielina, sustancia que recubre y protege
las fibras nerviosas, lo cual interrumpe la comunicación entre el cerebro y el resto del cuerpo.
ANATOMIA PATOLOGICA
La esclerosis múltiple se caracteriza por su anatomía patológica, por la aparición de lesiones
focales en la sustancia blanca denominadas placas en las que lo más llamativo es la pérdida de
mielina (desmielinización) con preservación relativa de los axones, pues siempre está presente un
grado variable de destrucción axonal.
Estas lesiones suelen ser múltiples y están distribuidas por todo el SNC; se localizan en la
sustancia blanca periventricular y subpial. Su tamaño es variable, en general no mayor de 1.5 cm
de diámetro. Pueden aparecer placas en la sustancia gris, en general subpiales, pero son más
difíciles de identificar; las neuronas suelen estar respetadas.
Las placas de desmielinización son de dos tipos, según la fase de la enfermedad, y permiten
distinguirse de una lesión aguda, en la que el fenómeno anatomopatológico fundamental es la
inflamación, y una lesión crónica, en la que destacan la desmielinización, la degeneración axonal
y la gliosis.
Lesión aguda: presenta unos bordes mal definidos, con un importante infiltrado inflamatorio,
preferentemente de linfocitos T, linfocitos B, microglía activada y macrófagos, en los que
aparecen restos de mielina en distintas fases de digestión. Se produce, además, pérdida de
oligodendrocitos, con degradación de las vainas de mielina, degeneración axonal en grado
variable y, posteriormente, proliferación de astrocitos. El cambio estructural más temprano sería la
apoptosis extensa de los oligodendrocitos en un tejido que muestra activación temprana de la
microglía.
Después de 1 ó 2 días, los oligodendrocitos desaparecerían, probablemente fagocitados por la
microglía presente en el tejido.
Lesión crónica: es la lesión clásica de la anatomía patológica macroscópica, en la que existe
poca actividad inflamatoria, pero hay una importante pérdida de vainas de mielina y de
oligodendrocitos, mostrándose los axones desmielinizados, en ocasiones degenerados, con
formación de redes de prolongaciones astrocitarias. Las localizaciones preferentes de estas
lesiones son el nervio óptico, las regiones periventriculares, el tronco encefálico y la médula
espinal.
FISIOPATOLOGIA
La patofisiología de la EM es compleja y multifactorial, involucrando tanto mecanismos
inmunológicos como neurodegenerativos.
La inflamación crónica es una característica central de la EM, con la participación de células T y B
autoreactivas que cruzan la barrera hematoencefálica y atacan la mielina, la sustancia que
recubre y protege las fibras nerviosas. Este proceso inflamatorio es mediado por una variedad de
citoquinas proinflamatorias, como IL-6, TNF-α e IFN-γ, que contribuyen a la lesión del tejido del
SNC. Además, la disfunción de la barrera hematoencefálica permite la infiltración de células
inmunitarias y mediadores inflamatorios, exacerbando la inflamación y el daño neuronal.
La activación de la microglía y los astrocitos también juega un papel crucial en la patogénesis de
la EM. Estas células gliales pueden perpetuar la inflamación y contribuir a la neurodegeneración
mediante la liberación de citoquinas y especies reactivas de oxígeno. La inflamación crónica
puede inducir daño mitocondrial en las neuronas, lo que lleva a un déficit energético y a una
mayor vulnerabilidad axonal.
La desmielinización es otro componente clave de la EM, donde la pérdida de mielina expone los
axones a un entorno inflamatorio y tóxico, lo que puede resultar en la degeneración axonal. La
remielinización, el proceso de reparación de la mielina, es a menudo ineficaz en la EM debido al
entorno inhibitorio y a la inflamación persistente en las lesiones.
Además, se ha observado que la EM puede estar asociada con la disfunción de los canales
iónicos en los axones desmielinizados, lo que contribuye a la excitotoxicidad y al daño neuronal.
La acumulación de proteínas citosólicas y la activación de vías de muerte celular también son
factores que amplifican el daño neuronal.
CLASIFICACION DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE
Existen varios tipos de esclerosis múltiple (EM), que se diferencian principalmente en el curso de
la enfermedad y los patrones de daño en el sistema nervioso central. No existe una única prueba
que determine el tipo específico de EM; el diagnóstico se basa en la observación del curso clínico
de la enfermedad a lo largo del tiempo. Los tipos principales son:
 Esclerosis Múltiple Recurrente-Remitente (EMRR): Este es el tipo más común. Se
caracteriza por brotes (o exacerbaciones) de síntomas neurológicos, seguidos de períodos
de remisión parcial o completa, donde los síntomas mejoran o desaparecen. Durante las
remisiones, la mayoría de las personas experimentan una recuperación significativa,
aunque puede quedar cierto grado de discapacidad residual.
 Esclerosis Múltiple Secundariamente Progresiva (EMSP): En muchos casos, la EMRR
eventualmente progresa a EMSP. Esto significa que, después de un período inicial de
brotes y remisiones, la enfermedad comienza a mostrar un deterioro neurológico
progresivo y constante, con o sin superpuestos brotes. La discapacidad empeora con el
tiempo.
 Esclerosis Múltiple Primariamente Progresiva (EMPP): En este tipo, el deterioro
neurológico es progresivo desde el inicio, sin brotes ni remisiones claras. La discapacidad
empeora gradualmente con el tiempo. Es menos común que la EMRR.
 Esclerosis Múltiple Progresiva con Brotes (EMPB): Este tipo combina características de
la EM progresiva y la EM con brotes. Hay un deterioro progresivo constante, pero también
se experimentan brotes adicionales que exacerban los síntomas.
La principal diferencia radica en la presencia o ausencia de brotes y remisiones, y en la
naturaleza del curso de la enfermedad (progresivo o recurrente). La EMRR se caracteriza por
brotes y remisiones, mientras que la EMSP, EMPR y EMPB muestran un curso progresivo de
deterioro neurológico. La EMSP evoluciona a partir de la EMRR, mientras que la EMPP y la
EMPB presentan progresión desde el comienzo.
ETIOPATOGENIA
Existen bastantes hallazgos científicos que indican que el sistema inmunitario ataca la mielina que
rodea las fibras nerviosas, produciendo lo que se conoce como lesiones o placas
desmielinizantes. Como consecuencia, se van a ralentizar o distorsionar los mensajes
transmitidos por las fibras nerviosas desde el cerebro y la médula espinal al resto del organismo.
Sin embargo, en la actualidad se cuestiona si el daño a la mielina es el mecanismo primario de la
enfermedad.
Factores Genéticos:
 La EM tiene un componente hereditario moderado. La susceptibilidad está relacionada con
variaciones genéticas, especialmente en el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC),
específicamente el HLA-DRB1.
 Otros genes asociados a la regulación inmune también pueden aumentar el riesgo de EM.

Factores ambientales: cambios climáticos, dieta (deficiencia de complejo B), exposición a luz
solar. Facilitan la respuesta inmunológica que condiciona la destrucción de la mielina.
 Infecciones: Se ha propuesto que infecciones virales, particularmente por el virus de
Epstein-Barr (VEB), podrían actuar como desencadenantes al activar el sistema inmune de
manera anormal.
 Vitamina D: Niveles bajos de vitamina D se asocian con mayor riesgo de desarrollar EM,
lo que sugiere una influencia ambiental.
 Tabaquismo: Fumar aumenta el riesgo de desarrollar EM y se asocia con una progresión
más rápida de la enfermedad.
Mecanismos Inmunológicos:
 La EM es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunológico ataca la mielina,
la capa protectora de las fibras nerviosas en el sistema nervioso central.
 Linfocitos T CD4+ autorreactivos, especialmente aquellos que reconocen proteínas de la
mielina como la proteína básica de mielina (MBP), se infiltran en el SNC, desencadenando
la inflamación y la destrucción de la mielina.
 Linfocitos B y anticuerpos también juegan un papel, lo que ha llevado al uso de terapias
dirigidas contra células B como rituximab y ocrelizumab.
 Este proceso inflamatorio produce lesiones desmielinizantes en la sustancia blanca del
cerebro y médula espinal, resultando en la disfunción neuronal.
Harrison explica que el papel de las células B en la patogenia está asociado con la producción de
autoanticuerpos.
Aunque en un inicio el daño a la mielina no afecta el nervio como tal, en los casos en los que la
inflamación aumenta (porque aumenta el número de anticuerpos y linfocitos), los daños
neuronales son prácticamente inevitables, y estos daños son los que generan la sintomatología
más acusada.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Esta diversidad en el grado y localización de la desmielinización son dos características básicas
de la EM que le han proporcionado a esta patología el nombre de “la enfermedad de las mil
caras”, ya que manifiesta síntomas tan variables como:
 Lesión en nervio óptico (neuritis óptica, neuritis retrobulbar): visión borrosa, pérdida
de visión unilateral.
 Lesión en tronco encefálico: diplopía, nistagmo, ataxia, vértigo.
 Lesión en médula espinal: espasticidad, alteración del control voluntario de esfínteres
 Lesión en cerebelo: inestabilidad al caminar, incoordinación de movimientos delicados de
manos.
Las lesiones de tronco y médula son progresivas, no hay disminución gradual de los síntomas,
por lo que son de mal pronóstico.
 DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la esclerosis múltiple se basa en tres pilares principales:
Historia clínica
- Pérdida de visión (neuritis óptica)
- Debilidad muscular
- Problemas de coordinación y equilibrio
- Fatiga
- Síntomas sensitivos (entumecimiento, hormigueo)
Resonancia magnética (RM)
- Identificación de lesiones o placas desmielinizantes en el cerebro y la médula espinal.
- El criterio de McDonald usa la RM para evaluar la distribución de las lesiones en el tiempo y el
espacio.
Pruebas adicionales
- Líquido cefalorraquídeo (LCR): Presencia de bandas oligoclonales, que indican actividad
inflamatoria.
- Potenciales evocados: Evalúan la conducción nerviosa a lo largo de los nervios ópticos,
auditivos o somatosensoriales.
VARIANTES DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE
1. La neuritis óptica retrobulbar
Es una inflamación del nervio óptico en la parte posterior al globo ocular, que interfiere en la
transmisión de impulsos visuales hacia el cerebro. Suele afectar a personas jóvenes y, en
muchos casos, está vinculada a enfermedades autoinmunes.
Es el aumento de la excitabilidad y las transmisiones efápticas cruzadas, que explica algunos de
los síntomas positivos y paroxísticos de la EM.
FISIOPATOLOGÍA
 El sistema inmunológico ataca la mielina que recubre las fibras del nervio óptico.
 La pérdida de mielina impide la correcta transmisión de señales visuales hacia el cerebro.
 El proceso inflamatorio agrava el daño al nervio, provocando los síntomas visuales.
 La transmisión de impulsos es más lenta o incluso se bloquea.
 Si la inflamación persiste, puede producirse daño irreversible en las fibras nerviosas,
causando pérdida visual permanente.
 En algunos casos, la mielina se regenera parcialmente, permitiendo cierta mejora de la
visión.
MANIFESTACIÓNES CLÍNICAS
La neuritis óptica retrobulbar se presenta con la misma distribución de edad y sexo que la EM.
 Dolor ocular que empeora al mover el ojo.
 Discromatopsia (alteración en la percepción del color).
 Escotomas (puntos ciegos en el campo visual).
 Fenómeno de Uhthoff (empeoramiento con el calor).
  Disminución del reflejo fotomotor en el ojo afectado.
 Fenómeno de Pulfrich: Alteración en la percepción de profundidad, que puede
desarrollarse en algunos casos.
La neuritis óptica, si afecta a ambos ojos y ocurre con un intervalo de menos de 15 días entre uno
y otro ojo, no es índice de existencia de lesiones separadas.
ETIOPATOGENIA
1. Autoinmunidad
 La causa más frecuente es la esclerosis múltiple (EM), donde el sistema inmunológico
ataca la mielina del nervio óptico y otras partes del sistema nervioso central.
 Otras enfermedades autoinmunes, como la neuromielitis óptica (NMO) o el síndrome de
Susac, también pueden causar neuritis óptica.
Infecciones
 Puede asociarse a infecciones como virus varicela-zóster, sarampión, sífilis, o tuberculosis.
 Deficiencia de vitamina B12
 La falta de esta vitamina puede causar daño en los nervios, incluyendo el nervio óptico.
Tóxicos y fármacos
 Sustancias como el alcohol metílico o ciertos medicamentos (p. ej., etambutol) pueden ser
tóxicos para el nervio óptico.
Idiopática
 En algunos casos no se identifica una causa clara.
Isquemia
 La falta de flujo sanguíneo hacia el nervio óptico puede generar inflamación y daño,
aunque esto se observa más en personas mayores con neuropatía óptica isquémica.
DIAGNÓSTICO
 Resonancia Magnética (RM): Para evaluar el nervio óptico y buscar lesiones típicas de
EM en el cerebro.
 Potenciales evocados visuales: Detectan la ralentización en la transmisión nerviosa.
 OCT (Tomografía de Coherencia Óptica): Evalúa la capa de fibras nerviosas de la retina,
que puede adelgazarse tras un episodio.

2. Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD)

También conocida como encefalomielitis postinfecciosa, es un trastorno inflamatorio
desmielinizante inumnomediado del sistema nervioso central (SNC). Se caracteriza por la
asociación de encefalopatía aguda y múltiples déficit neurológicos habitualmente tras un proceso
infeccioso, que no siempre será evidente, o tras una vacuna. Afecta a la sustancia blanca del
encéfalo, pudiendo comprometer también a los ganglios basales, sustancia gris cortical y medula
ósea. Generalmente presenta un curso monofásico, aunque se han descrito algunas formas de
presentación con recaídas, lo que plantea un difícil diagnostico diferencial con esclerosis múltiple.
Si bien la EMAD puede ocurrir a cualquier edad, es mas frecuente en niños que en adultos, con
una edad promedio entre 5 y 8 años. En diversos estudios ha sido reportada una mayor
frecuencia de EMAD en sexo masculino, a diferencia del predominio femenino en otros procesos
desmielinizantes.
 Patogénesis
La patogénesis de EMAD es desconocida. Se presume un trastorno autoinmune del sistema
nervioso central causado por un estimulo ambiental en individuos genéticamente susceptibles.
Produciendo una desmielinización de SNC con relativa preservación de los axones.
Etiología
EMAD es un trastorno monofásico iniciado entre unos días y cuatro semanas después de un
estimulo antigénico, habitualmente una vacunación o un proceso infeccioso viral. La forma mas
frecuente es la postinfecciosa tras cuadros inespecíficos de vías aéreas superiores.
 Postinfeccioso: Los agentes infecciosos más frecuentes son influenza, enterovirus,
coronavirus, sarampión, paperas, rubeola, varicela, virus epstein-bar (VEB),
citomegalovirus (CMV), herpes tipo I, hepatitis, virus inmunodeficiencia humana (VIH).
También se han descrito, aunque de forma menos frecuente, infecciones bacterianas por
mycoplasma pneumoniae, borrelia bugdogferi, leptospira
 Postvacunal: Las vacunas descritas en las diferentes series incluyen hepatitis B, pertusis,
difteria, sarampión, parotiditis, rubeola, neumococo, varicela, influenza, encefalitis japonesa
B y polio, aunque ninguna de ellas ha podido ser comprobada. EMAD se relaciona
etiológicamente con otras patologías inflamatorias inmunitarias, como síndrome de Guillain
Barre y mielitis transversa.
Cuadro clínico
La clínica predominante es un cuadro encefalopático de rápida instauración que puede ir
acompañado por diversos trastornos neurológicos.
Inicialmente suele existir una fase prodrómica inespecífica en la que los síntomas más frecuentes
son fiebre, cefalea, vómitos y meningísmo . Esta fase prodrómica puede durar entre unas horas y
varios días.
Los síntomas neurológicos dependerán del área del SNC afectada. Podemos encontrar diversos
déficit multifocales, siendo los mas frecuentes síntomas motores y alteración de la marcha. La
severidad de este cuadro es muy variable. Encontraremos desde cuadros sutiles, en los que solo
se aparecerá irritabilidad y cefalea, hasta un cuadro de rápida progresión que puede llevar a un
fallo respiratorio o un compromiso del nivel de conciencia. Siendo estos últimos mucho menos
frecuentes (entre 11-16% de los casos).
Diagnóstico
El diagnostico se basa en la sintomatología y en la presencia de hallazgos indicativos de
desmielinización del SNC en estudios de neuroimagen, en ausencia de infección directa del SNC
u otra causa que los justifique. No existe un marcador especifico o un test de confirmación de esta
enfermedad.
EMAD debe ser sospechada en un niño que desarrolla una alteración neurológica con
encefalopatía, sobre todo si ocurre una o dos semanas tras una infección o una vacuna.
RMN: La neuroimagen es fundamental tanto en el diagnóstico como en el seguimiento, ya que las
lesiones aparecen en el 100% de los casos. Las características de las lesiones observadas en
RMN resultan fundamentales para sugerir el diagnostico de EMAD. Se encuentran lesiones
múltiples, asimétricas, de gran tamaño que comprometen la sustancia blanca central, subcortical
tanto hemisférica como de cerebelo, tronco encéfalo y médula espinal.
Puede aparecer afectación de sustancia gris profunda en ganglios basales y talamos con un
patrón simétrico.
También se puede observar afectación de la sustancia blanca periventricular y del cuerpo calloso
aunque son menos características de esta enfermedad.