FORMATO A-1
Solicitud - Declaración Jurada
N° DE EXPEDIENTE:
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:
FECHA: a) FUNCIONAMIENTO DE:
b) TRASLADO DE:
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
1. CATEGORIA: BOTICA FARMACIA FARMACIA Y/O BOTICA ESPECIALIZADA
2. NOMBRE COMERCIAL:
(Según RUC)
3. RAZON SOCIAL:
4. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE - RUC N°:
5. DISTRITO: 6. PROVINCIA:
7. CALLE: (Av, Jr, Carr)
7a. URB./[Link]:
7b. NÚMERO 7c. INTERIOR 7d. MANZANA 7e. LOTE
8. DOMICILIO FISCAL
9. HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
10. CORREO ELECTRONICO DEL EEFF 11. TELEFONO
12 ACTIVIDADES:
12.1. DISPENSAR Y EXPENDIO DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS, DISPOSITIVOS MEDICOSD Y PRODUCTOS SANITARIOS:
SI NO
12.2. ESPECIALIZADA EN:
12.2.1 LA DISPENSACION Y EXPENDIO DE ALGUN TIPO DE PRODUCTOS FARMACEUTICO SEGÚN CLASIFICACION
SI NO
DESCRIBIR EL PRODUCTO O DISPOSITIVO: ………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
12.2.2 PREPARADOS FARMACEUTICOS SI NO
FORMULA MAGISTRALES OFICINALES HOMEOPÁTICOS
13. EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO REALIZARÁ SERVICIOS COMPLEMETARIOS: SI NO
ESPECIFICAR:
14. COMERCIALIZARÁ PRODUCTOS CONTROLADOS SUJETO A PRESENTACIÓN DE BALANCE: SI PSICOTROPICO
ESTUPEFACIENTE
NO
15. COMERCIALIZARÁ PRODUCTOS CONTROLADOS NO SUJETO A PRESENTACIÓN DE BALANCE: SI PSICOTROPICO LISTA IVB
NO
EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARÁ COMERCIALIZACIÓN A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS, SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL ART. 28° DEL
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REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS?
SI NO
INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
17 PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS NOMBRES
18. CORREO ELECTRONICO 19. TELEFONO
Direccion Ejecutiva de Medicamentos,Insumos y Drogas
Gobierno Regionalde Ica
Calle Prolongacion Sérvulo Gutiérrez I - 233- Ica
INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
De acuerdo al Art.41 del D.S. Nº 014-2011 “El Director Técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del mismo…” “Solo debe existir un Director Técnico por establecimiento farmacéutico el
mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12° del presente Reglamento”; por lo que deberá llenar los datos declarados del Químico Farmacéutico Director Técnico y Químicos Farmacéuticos asistentes que
permanecerán en el establecimiento farmacéutico durante el horario de atención al público. Asimismo, deberá indicar si en el establecimiento farmacéutico manejaran Drogas.
20. DIRECTOR TECNICO - QUÍMICO FARMACÉUTICO.
APELLIDOS: NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
21. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
22. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
APELLIDOS: NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
23. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
24. DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO):
UBICACIÓN ANTERIOR:
DISTRITO: PROVINCIA:
25. DIRECCIÓN DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS
DISTRITO: TELEFONO:
email
26. N° DE COMPROBANTE DE PAGO 27. DÍA DE PAGO
Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevarán a cabo teniendo en cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prácticas de Almacenamiento de Productos
Farmacéuticos y Afines, aprobado por Resolución Ministerial Nº 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999, en concordancia con lo establecido en el Decreto Supremo N° 014-2011-SA. El establecimiento entrará en funcionamiento sólo cuando cuente con la
Autorizacion Sanitaria establecido en el Articulo 21 de la Ley N° 29459.
28. REQUISITOS- ORDENANZA REGIONAL N° 005-2023-GORE ICA
Para funcionamiento y traslado
Oficinas Farmacéuticas (Farmacia o Botica)
1 Solicitud con carácter de Declaración Jurada dirigida al Director Regional de Salud, suscrita por el Propietario y/o Representante Legal y el profesional
Quimico Farmaceutico que asume la direccion tecnica.
2 Croquis de distribución interna del establecimiento, indicando los metrajes de cada area, en formato A-3
a) Para las farmacias de los establecimiento de salud, además debe incluir las areas tecnicas de la unidad productora de servicio
3 Si la farmacia o botica va a realizar preparados farmaceuticos, croquis de distribucion interna de preparados en formato A-3
4 Copia de Certificado de habilidad profesional vigente expedido por el Colegio Quimico Farmaceutico Departamental de Ica
5 Copia de comprobante de pago
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL
ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.
Sello y firma del Director Técnico Sello y firma del Propietario o Representante Legal
Sello y firma del Q.F. Asistente Sello del Establecimiento Farmacéutico
Sello y firma del Q.F. Asistente Sello y firma del Q.F. Asistente
TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS, INSUMOS
Y DROGAS..
Direccion Ejecutiva de Medicamentos,Insumos y Drogas
Gobierno Regionalde Ica
Calle Prolongacion Sérvulo Gutiérrez I - 233- Ica