Paula Cerdá

ÁREA TEMÁTICA 1: GENERALIDADES EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

1. DERECHOS Y GARANTÍAS DE LOS PACIENTES

Informar del [Link] del procedimiento, beneficios esperados, posibles riesgos (pero no los poco frecuentes),
[Link] razonables, consecuencias de la no realización, duración aproximada de la estancia y de la recuperación,
dolor predecible y cómo será tratado… Preguntar si .ene documento de instrucciones previas.
Dar instrucciones para el día anterior (.empo de ayuno, medicación a traer), el postoperatorio inmediato y post-alta.

2. MODALIDADES DE CIRUGÍA
En función del [Link]:
-DiagnósBca
-CuraBva (solo si [Link] → tumor contenido en el órgano)
-Reparadora
-PaliaBva (tumor extendido más allá del órgano)

En función de la necesidad:
-Opcional
-Programada
-De emergencia → De urgencia (mucho +grave)

En función de la modalidad:
-Mayor (anestesia general o regional; cualquier penetración de cavidad o extensas de extremidades)
-Menor (anestesia local o troncular; ambulatoria)
-De alta precoz (ingresado solo 2-3 días)
-Mayor ambulatoria (CMA / UCSI) (cualquier .po de anestesia; acude y se va el mismo día de la cirugía)

3. CLASIFICACIÓN DE LAS CIRUGÍAS SEGÚN EL RIESGO DE INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

Clasificación de Altemeier:
-I/Limpia:
+Tejido no inflamado
+No trauma previo
+No hay compromiso respiratorio, [Link] o GU
-II/Limpia contaminada:
+Hay entrada respiratoria, [Link] (excepto IG), GU o de otra cavidad con MO
+No derrame signifi[Link]
+No [Link] quirúrgico severo sobre tejidos sin MO
-III/Contaminada:
+Inflamación aguda sin pus
+Exposición abierta accidental de una víscera hueca con derrame del contenido
+Heridas traumá.cas <4 h
+Cirugía colorrectal
-IV/Sucia:
+Pus
+Perforación víscera hueca
+Heridas traumá.cas >4 h

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 4. OPERABILIDAD Y RESECABILIDAD
Operabilidad: Sin excesivo riesgo y sin secuelas invalidantes. Criterios → Cardíacos, Pulmonares, Comorbilidad.
Riesgo cardíaco elevado → IAM <3 m, angor inestable, arritmia ventricular, ICC → No operar
Riesgo intermedio → IAM 3-6 m, angor estable, IC estable → Valorar R/B

Resecabilidad: [Link] → Resección anatómica del tumor y del drenaje linfá.co en bloque, sin atravesarlo, así como
de estructuras adyacentes afectadas, con estudio perioperatorio de márgenes.

Clasificación de la cirugía oncológica:

5. RESPUESTA INFLAMATORIA Y METABÓLICA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA

Se produce en todos para restablecer los niveles endocrino-metabólicos previos. Cuanto más sano esté, más rápido
aparecerá y menos complicaciones habrá.

Respuesta postoperatoria normal: 4 fases (Moore). No en todos los pacientes se alcanzan todas. Si aparece una
complicación, tras la 1ª fase no se podrá alcanzar la 2ª y sucesivas. La duración de las fases depende del .po de cirugía.
1. Fase adrenérgico-corBcoide (2-4 d): Ligera TQ (que desaparece con la analgesia), euforia por ansiedad pre-qx,
[Link] [Link] atenuado.
Se establece un balance [Link] de nitrógeno, que solo será importante tener en cuenta en pacientes nefrópatas.
También un balance [Link] de K y [Link] de Na.
Mismas o más necesidades calóricas → Importante para la cicatrización.
2. Punto críBco (3er-7º d post-qx): El paciente ya se interesa por el medio y se regularizan las constantes. Se
normalizan todos los balances.
3. Potencia muscular (2-5 sem)
4. Ganancia de grasas

6. SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

Evento adverso: Consecuencia de la atención sanitaria ([Link]. por error). 50% evitables. 8ª causa de muerte.

Lista de verificación: Antes de la inducción anestésica, antes de la incisión cutánea, antes del cierre, antes de que salga
del quirófano.

SINEA (sistema de no.ficación de EA):

No [Link], confidencial, con análisis por expertos y cuyo [Link] es aprender de los errores, proponer medidas
[Link] y ponerlas en marcha.

ENEAS (estudio sobre EA), SENSAR (no.ficación en anestesia y REA)

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 7. CIRCUITO ASISTENCIAL EN CIRUGÍA

Consulta → Cirugía → Hospitalización → Consulta

8. DISTRIBUCIÓN DE UN DEPARTAMENTO QUIRÚRGICO

Áreas de restricción progresiva:

1) Negra/No restringida/Sucia: Pasillos, administración, recepción de pacientes, vestuarios…
2) Gris/Semi-restringida/Limpia: Ya con el uniforme (excepto mascarilla). Pasillos de acceso al quirófano, sala de
recuperación, sala del material…
3) Blanca/Restringida/Estéril: Quirófanos.

Quirófano: [Link]ón (flujo laminar hacia zonas no estériles por presión [Link]), suelo (resistente al agua y
conductor), paredes (cubiertas con plata), Tª (21 ºC), humedad (50%), iluminación (se recomienda también natural)…

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 ÁREA TEMÁTICA 2: FASE PREOPERATORIA

1. EVALUACIÓN PREOPERATORIA: PASOS A SEGUIR

[Link] principal: ↓Morbi-mortalidad

-Patología CV: Valorar la capacidad funcional en MET

-Patología respiratoria: Complicaciones +imp. atelectasia, neumonía, IR, agudización EPOC. Ni espirometría ni Rx tórax
predicen bien el R de complicaciones post-qx. Fisioterapia respiratoria pre-qx puede mejorar la función pulmonar post-
qx. Abandono tabaco → Ideal >1 mes, pero con 1 sem ya mejora SatO2. [Link] CPAP pre-qx en SAOS.
-Patología renal: R IRA post-qx → Clasificación Riffle. Ninguna intervención pre-qx la previene. Sí intra: manejo de
fluidos, diuré.cos y evitar contrastes; y peri: monitorizar la diuresis.
-DM: Glucemia elevada → FR por sí solo.
-Anemia: Factor [Link] importante de transfusión y de malos resultados qx. Corrección pre-qx con Fe →
transfusión. ¿Predonación autóloga? (Posible R de anemia y divcil organización)
-Obesidad: ↑R vía aérea divcil. Se propone [Link]ón pre-qx → ↓Peso, ejercicios, estudio SAOS, corregir déficits
nutricionales (Fe).

Medicación del paciente: (ni la lee)

Evaluación de la vía aérea: Test de MallampaB → Intubación divcil: ≥ 3 intentos o >10 min.

Pruebas complementarias: No hay argumentos médicos para hacerlas en sanos y asintomá.cos. Lo ideal sería hacerlas
de forma [Link].

Medición del riesgo:

Depende del estado del paciente, de la anestesia y de la cirugía. Se [Link] escalas de estra.ficación del riesgo:
-[Link]ón del riesgo de la población → ASA
-[Link]ón del riesgo individual:
+Morbi-mortalidad cardíaca → Índice de riesgo cardíaco revisado (RCRI) de Lee
+Morbi-mortalidad general → Solo factores de riesgo pre-qx: Índice de Charlson
Factores pre, intra y post-qx: POSSUM

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 2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL PREOPERATORIO

1º [Link] para iden.ficar asintomáBcos

2º Pruebas → Validez de 6 meses en ASA I-II y 3 en ASA III-IV

3. VALORACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO. CLASIFICACIÓN ASA

Existen factores dependientes del enfermo; de la enfermedad; de la cirugía →

Clasificación ASA:
I → Saludable no [Link] a qx [Link]
II → Enf. sistémica leve, controlada y no incapacitante, que puede relacionarse o no con la causa de la qx
III → Enf. sistémica grave pero no incapacitante ([Link]. cardiopaza severa o descompensada, DM no compensada con alt. vasculares,
IResp. moderada-severa, angor, IAM [Link])
IV → Enf. sistémica grave e incapacitante, que [Link] una amenaza constante para la vida y que no siempre se
puede corregir con la qx ([Link]. IC/IResp./IR graves -descompensadas-, angina persistente, miocardi.s [Link], DM descompensada con
complicaciones orgánicas severas)
V → Enf. terminal o moribundo, con EV < 24 h con o sin qx ([Link]. rotura de aneurisma Ao con shock hipovolémico grave, TCE con
edema cerebral severo, TEP masivo). La mayoría requieren la qx como medida heroica con anestesia muy superficial.
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 4. VALORACIÓN NUTRICIONAL

Malnutrición: 50% de ingresados, 40% de enfermos qx → Sobre todo CCR: 50% pérdidas de peso, 20% malnutridos
Asocia ↑m-m, complicaciones, estancia, reingreso,…

Valoración nutricional pre-qx:

Hª + EF (valoración antroprométrica y de la composición corporal) ± AS + [Link]ón requerimientos

Screening R malnutrición → Scores:

-NRS 2002 (sí/no: IMC <25, ↓peso ú[Link] 3 m, ↓ingesta ú[Link] semana, paciente grave)
-MUST (puntuación: IMC, ↓peso ú[Link] 3-6 m, cirugía/patología de base)

Indicación del soporte nutricional:

-Riesgo nutricional moderado-grave según scores → NE 2 semanas
-Pacientes oncológicos que van a ser [Link] a qx mayor, indpte. del estado nutricional → NE 1 semana

En la nueva guía ESPEN 2017 se indica la necesidad de valorar al paciente no solo por el IMC, sino también por el
Índice de Masa Magra: Todo menos la grasa (IMP porque es lo que indica el estado nutricional). Se puede medir en TAC.
↓ (desnutridos): Obesos, ancianos, cardiópatas, nefrópatas, cáncer, REA, DM, qx… → ↑Inf., m-m y estancia → ACTUAR

Ayuno preoperatorio:
Provoca estrés metabólico, disfunción mitocondrial y resistencia a la insulina → ↑M-m
Se puede ingerir comidas grasas hasta 8 h antes, ligeras hasta 6 y líquidos hasta 2

Por eso está indicada la preparación preoperatoria con carbohidratos (hasta 2-3 h antes de la qx): ↓sed, hambre y
ansiedad post-qx, ↓resistencia a la insulina y preserva la masa magra y ósea.

Postoperatorio:
-No es necesaria la interrupción de la ingesta oral (adaptar según qx y paciente)
-Se puede líquidos horas después
-No está demostrado que la SNG o el retraso de la ingesta sean beneficiosos (↑R íleo post-qx)

5. PREPARACIÓN INTESTINAL EN CIRUGÍA

Es importante por la frecuencia de infecciones del si.o quirúrgico y de dehiscencias anastomó.cas.

Microbiota [Link]: Hasta los 3 años se diversifica, después se [Link] estable y a par.r de la edad adulta se
empieza a perder, favoreciendo problemas [Link]. Funciones:
-Metabólica:
+Síntesis de vitaminas
+Metabolización de compuestos no digeribles (vino)
+Metabolización de HC no digeribles - fibra, mediante fermentación lenta en monosacáridos (se acumulan en el hígado
como glucógeno) y ácidos grasos de cadena corta (también se acumulan; destaca el buBrato)
-Relación con obesidad
-Función inmunológica: Favorecen la producción de moco y no invaden el SI (respetan la barrera epitelial). Si se altera
puede ↑R de enf. infl. crónica y alergias.

Eje cerebro-intesBnal-microbiota: Relación bidireccional. Se está estudiando su relación con Parkinson, Alzheimer,
[Link] y CCR. También se ha visto que algunas de las citoquinas liberadas [Link] la síntesis de serotonina.

Trasplante fecal: En C. difficile.

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Microbiota y CCR:
Compuesta por Firmicutes, Bacteriodetes, Proteobacteria y Ac:nobacteria, con alta variabilidad.

Cuando se altera la diversidad microbiana → Disbiosis: “Patobioma” → ↑Patógenos

En CCR se ha visto un ↑Gram - (Fusobacterias) con Ø Gram + ([Link]).

Los mecanismo que parece que influyen son:

-[Link]ón de la cascada inflamatoria mediante la FadA adhesina → Favorece el crecimiento tumoral
-BuBrato: Fundamental para el epitelio sano de los colonocitos y el crecimiento bacteriano. Su alteración puede dar
alteraciones en el epitelio

Microbiota y dehiscencia anastomó.ca:

Por alteración de la cicatrización, que .ene 4 fases:
1 - Hemostasia: Síntesis de fibrina y matriz de fi[Link]
2 - Inflamatoria: Agregación de neutrófilos, macrófagos y linfocitos
3 - ProliferaBva: Migración de fibroblastos, síntesis de colágeno, angiogénesis y granulación .sular
4 - Maduración y remodelación del nuevo epitelio

En las fases 2 y 3 se cree que actúa la microbiota, modulando la [Link]ón celular y promoviendo la fibrosis.

Para reestablecer la disbiosis generada, se [Link] la preparación intesBnal con anBbióBcos: Se [Link] a nivel de la
anastomosis para protegerla.

Preparación mecánica del colon (enemas) y profilaxis [Link]ó.ca:

Se ha demostrado que ↓infección del si.o quirúrgico y dehiscencia anastomó.co, por lo que se sugiere la
implementación de la PMC con AB v.o. en los protocolos ERAS o de rehabilitación [Link] intensificada.
Se recomienda aminoglucósidos con eritromicina o con metronidazol.

¿Qué ocurre con la microbiota intes:nal?

Con la PMC, ↓[Link] de heces intraluminales, y con ello el nº de bacterias que pueden contaminar la herida, por lo
que facilita la llegada del AB oral a la luz del colon
Provoca cambios en la diversidad de la microbiota. Sin embargo, no se consigue una descontaminación completa ([Link].
E. faecalis permanece). Además, al eliminar ciertas familias bacterianas, favorece la disbiosis, entorpeciendo la
recuperación y favoreciendo la resistencia a AB.
Se propone que el apéndice puede ser un reservorio de microbiota para que el organismo la recupere.

Para evitar la pérdida de los beneficios de la PMC actual, hay que apostar por una preparación del colon 2.0.,
eliminando microbicidas y añadiendo suplementos nutricionales (ácidos de cadena corta, fosfatos) y pre/probió.cos.
Probablemente en el futuro se base en la metagenómica microbiana.

Un estudio concluyó que la asociación de PMC con simbió.cos y neomicina llevaba a reducción de enterobacterias.

El [Link] es implementar una preparación +[Link], eliminando las bacterias con potencial patógeno y respetando
las comensales que cooperan en la recuperación post-qx. Entre los retos futuros está modificar la microbiota antes de
la cirugía.

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 ÁREA TEMÁTICA 3: FASE PERIOPERATORIA

1. TIPOS DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS BÁSICAS

-ectomía → [Link]ón -otomía → Incisión de órgano/cavidad o sección (vagotomía)

-ostomía → Conexión -oscopia → Visualización
-orrafia → Reparación -pexia → Fijación
-desis → Fusión

2. POSICIONES QUIRÚRGICAS

Lo recomendable es posicionarlo una vez terminada la anestesia.

1) DECÚBITO SUPINO (dorsal)

-Trendelenburg: Mejor exposición del hemiabdomen inferior al desplazarse los órganos, pero ↓capacidad respiratoria.
-Trendelenburg inverBda: En qx de vías biliares, gástrica y de hiato esofágico.
-Ginecológica/Litotomía

2) DECÚBITO PRONO
Hay que poner protección ocular con venda de algodón. En qx parte superior del tórax, neurología,…
-Laminectomía: Se eleva el tronco para aumentar la expansión torácica en la respiración.
-Genupectoral, de Kraske, navaja sevillana o mahometana: Con ángulo a nivel de la cadera. En qx perianal.
-Craneotomía

3) DECÚBITO LATERAL
Hay que colocar una correa por la cresta ilíaca para tener estabilidad. En qx tórax, renal y ortopédicas.
-De Sims o semiprona: Permite exposición de fosa ilíaca posterior.
-Lumbotomía: Se hace coincidir el espacio costolumbar con la [Link]ón de la mesa y se flexiona para que aumente
el espacio entre las rodillas inferiores y la cresta ilíaca. En qx de riñón, plexo simpá.co, 1/3 superior de uréter y pelvis.

4) DE FOWLER
Semisentado con un ángulo de 45º. Para qx cervical, craneotomía posterior, cara, hombro, mama.
-Semifowler: 30º,
-Fowler elevado: 90º

Trendelenburg Trendelenburg [Link] Laminectomía Genupectoral

Craneotomía De Sims Lumbotomía

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 3. INCISIONES QUIRÚRGICAS

Regiones anatómicas abdominales externas

A y B: Atraviesan por la mitad de cada arco crural o femoral

C: Línea subcostal que pasa por el borde inferior de las [Link] por el 9º carzlago costal
D: Línea transversa inferior o intertubercular, entre los tubérculos de las crestas ilíacas

Requisitos para buena incisión: Exposición adecuada, flexibilidad (↓lesión nervios de la pared) y seguridad del cierre.

Incisiones abdominales:
1) VERTICAL:
A. Mediana: Supra/infraumbilical. Desde el xifoides. El ombligo es mejor rodearlo por la izda. (evita ligamento
redondo). Es la +rápida y fácil. Hay mínima hemorragia, no se separan fibras musculares ni se lesionan nervios.
Se debe entrar por el peritoneo cerca del ombligo para evitar lesiones de la vejiga.
B. Pararrectal medial: A 2’5-4 cm de la línea alba, abriendo la vaina anterior del m. recto (+divcil en el abdomen
superior debido a las uniones tendinosas entre vaina y músculo).
C. Transrectal: A través del músculo, provocando denervación de su [Link] medial. Facilita la gastrostomía.
D. Pararrectal lateral: Se produce denervación completa del músculo, con posterior eventración en la mayoría.

Cuando se libere el recto por delante y por la línea media se puede separar, porque no está adherido a la fascia
posterior. La vaina inferior difiere de la superior en que la incisión paramediana evita la lesión a los nervios y limita el
[Link] al músculo recto.
Permite un cierre anatómico seguro, con buena restauración funcional, y puede usarse para cualquier cirugía. El recto
retoma su lugar original y refuerza las incisiones de la vaina anterior y posterior.

2) TRANSVERSA/OBLICUA:
Buscan ↓evisceraciones/eventraciones. Siguen las líneas de Langer, con ↓dolor post-qx y deterioro respiratorio, y con
tolerancia oral ↑precoz. Tienen mejores resultados cosmé.cos, pero la exposición es limitada.
A. Subcostal de Kocher: Dcha/izda/bilateral. 2’5 cm debajo del xifoides y reborde subcostal. La exposición es
divcil si hay inflamación o adherencias.
B. De Rockey-Davis: Dérmica transversal, superior desde el punto de vista esté.co. Para apendicectomía o
cecostomía. Se abre la aponeurosis del oblicuo externo, el oblicuo interno, el transverso del abdomen, la
fascia transversalis y el peritoneo. Se puede agrandar abriendo la vaina del recto o con la extensión de Weir
de forma lateral.
C. De PfannenBels: Para procedimientos ginecológicos o urológicos. En el pliegue suprapúbico. Se separan los
rectos sin seccionarlos.

Abordaje del retroperitoneo:

1) ANTERIOR:
A. Mediana
B. Transversal: Supraumbilical, con concavidad inferior.
C. Oblicua: Desde el reborde costal de un lado hasta el flanco opuesto.

2) POSTERIOR: En qx urológica y de la suprarrenal.

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3) LATERAL: En qx urológica, aó[Link], de suprarrenal, de bazo…

4) POR LAPAROSCOPIA: En decúbito lateral de 45º.

Incisiones torácicas:
1) TORACOTOMÍA POSTERO-LATERAL: [Link] y cisura superior.
2) ESTERNOTOMÍA MEDIA: Grandes vasos, [Link] anterior, tráquea, qx cardíaca o pulmonar bilateral
3) ESTERNOTOMÍA TRANSVERSA: Tx/qx pulmonar bilateral, tumores mediasznicos bilaterales/extensión CP
4) TORACOTOMÍA ANTERIOR: Lesión cardíaca con taponamiento, Bx pulmonar, masaje cardíaco abierto

4. CONTROL DE LA INFECCIÓN

Infección si.o quirúrgico (ISQ):

-Incisional-superficial: Piel, TCS -Incisional-profunda: Tej. blandos profundos -Órgano-espacio

Es la infección nosocomial +frec., sobre todo en qx colorrectal (15-30%). ↑M-m, estancia y reingresos.

Bundles:
Son paquetes de medidas [Link] para reducir el riesgo de ISQ, que necesitan de su aplicación conjunta para ser
[Link].

Guía de prá[Link] clínica para la seguridad del paciente quirúrgico → Proyecto Infección quirúrgica Zero (IQZ):
• Profilaxis anBbióBca: Se puede realizar hasta 1 h antes de la qx. Si la qx es muy larga hay que redosificar.
• Clorhexidina: Se [Link] para pintar la piel, tras higiene con jabón 12 h antes de la qx. Hay que evitar derrames,
porque pueden producirse quemaduras, y dejar secar 2 min. De forma horizontal sin dejar espacios. No se pone en
zonas de mucosas como ojos, oídos o vagina.
• Eliminación del vello: De forma eléctrica, sin rasurar, 12-16 h antes de la qx.
• Normotermia perioperatoria (novedad): Hay que medirla cada hora, teniendo que ser >35ºC y manteniendo la Tª de
quirófano entre 21 y 23ºC. Cobertores de calor, calentadores de fluidos.
• Normoglucemia perioperatoria (novedad): Hay que evitar el ayuno y deshidratación prolongados (si se precisa:
bebidas carbohidratadas hasta 2 h antes de la qx). Mantener cifras <180. Tener insulina preparada en quirófano.

Estas medidas de IQZ se comprueban en el check-list quirúrgico.

Recientemente se están incorporando más bundles para la opBmización del ambiente local: guantes quirúrgicos,
suturas [Link]…

5. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA

En la inducción anestésica o 30 min. antes. De elección monodosis (si .empo quirúrgico >4 h o duplica la vida media,
dar 2ª dosis). Administrar 2-3 dosis post-qx si es necesario, sin extenderla >24 h. No [Link] AB de ú[Link] generación

Cirugía limpia:
No indicada salvo qx herniaria con prótesis o qx de cáncer de mama, ambas en pacientes de ↑R: ASA III-IV, ID, >70 a.
Se [Link] cefazolina 2 g o amoxi-clav 2 g iv. Si alérgico a β-lactámicos: clind 600 mg o vanco 1 g (si riesgo SARM).

Cirugía limpia-contaminada y contaminada:

Qx esofago-gástrica/hepato-bilio-pancreá.ca/ID proximal: =Qx limpia (pero en alérgicos asociar a la clinda un
aminoglucósido -genta/trobamicina 240 mg-)
Qx ID distal y colorrectal: Solo amoxi-clav 2 g. En alérgicos aminoglucósido + metronidazol.
Proctología: No indicada

Cirugía sucia: No indicada (se considera †o)

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 6. MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES

Riesgo trombó.co:
Escala de Caprini (edad, .po de qx, IMC, oncológico/no…). En CMA, hay una escala específica (.po de qx y paciente) →
Si tanto la qx como el paciente son de bajo riesgo, se aplican solo medidas vsicas como profilaxis trombó.ca. Sino, hay
que añadir HBPM. Si el riesgo es alto, no sería candidato a CMA.

La aparición de ETV ha aumentado a 21-24 días tras qx (>50% tras suspender la profilaxis) → El R trombó.co post-qx se
prolonga varias semanas tras el alta → Por ello hay que [Link] el riesgo de ETV tras el alta - Modelo de Iannuzzi
(edad, obesidad, tabaquismo, duración de la qx, días de ingreso, uso de CO…)

Riesgo hemorrágico: Del paciente y de la qx.

[Link]:
Evitan trombos arteriales, pero es muy dudoso que eviten los rojos venosos, ya que estos están formados por fibrina.
Todos se administran por vía oral y se deben [Link] de 2 a 7 días antes de la qx. Se reintroducen a las 24 h, excepto si
↑R hemorrágico → 48-72 h.

Si no es una qx urgente y los toma por prevención primaria, se suspenden. Sino, valorar R trombó.co:
-Bajo → Mantener AAS, suspender inh. P2Y12
-Moderado/Alto → Si diferible posponer. Sino, valorar R hemorrágico:
-Bajo → Mantener ambos
-Alto → Mantener solo AAS
-Moderado → Valorar si suspender inh. P2Y12

Heparinas:
Vía intrínseca → TTPA. Uniéndose a AT-III inhibe II, IX, X, XI, XII.
-HNF: [Link] II y X → ↑R hemorrágico → Monitorizar TTPA. Ventaja: Posible en IRC FG <15 y anzdoto - sulfato de
protamina. Suspender 5 h antes de qx si dosis terapé[Link] y 12 h si profilá[Link]. Reiniciar a las 24 h en qx de bajo
riesgo y a las 48-72 en alto.
-HBPM: [Link] X > II → ↓R hemorrágico. Hay que ajustar la dosis según peso en embarazo, IR, obesidad mórbida o
desnutrición grave. Todas se inician antes de la qx excepto la bemiparina, que también puede comenzarse después.
Por lo general se suspenden 12 h antes de la qx excepto la bemiparina (2) o la dalteparina (2-4). Reintroducción a las
12 h de la qx excepto bemiparina (6). Ante qx urgente también se puede [Link] protamina, pero con ↓efecto.

ACO an.-vit. K:
Vía extrínseca → INR (TP). Hacer un control de INR 7 días antes de la qx y suspender 3-5 días. Ante qx urgente rever.r
con vit. K 12 (acenocumarol) o 24 h (warfarina) antes. Si qx de muy bajo riesgo (menor de la piel, endoscopia
[Link],…), no suspender. Si el día previo a la qx INR >1,5, administrar vit K oral.

Reintroducción a la misma dosis con control de INR a los 3-7 días. A las 12 h si riesgo hemorrágico bajo/muy bajo, a las
24 h si moderado y a las 48-72 h si alto. Si riesgo trombó.co alto y riesgo hemorrágico no alto, establecer terapia
puente añadiendo HBPM a los ACO hasta que INR esté en rango o 3 días (acenocumarol) o 5 (warfarina).

ACOD:
Apixabán, rivaroxabán, dabigatrán (trombina - II). No monitorización, excepto hemorragia aguda, sobredosis o qx
urgente. Dabigatrán .ene excreción renal, por lo que hay que valorar ClCr antes de la qx y es dializable. Sulfato de
protamina no es ú.l en estos casos. Para los inh. Xa → AndeXanet α (en desarrollo); dabigatrán → idarucizumab.

Si alto riesgo trombó.co, suspender ACOD 5 días antes de la qx haciendo terapia puente con HBPM los 3-4 días
previos. Según el riesgo hemorrágico y el ClCr, suspender ACOD 1-4 días antes de la qx.
Reintroducir ACOD en los días siguientes a la qx manteniendo la HBPM hasta ese momento.

Medidas no farmacológicas:
Movilización precoz, evitar estar sentado mucho .empo (estasis venoso MMII), movimientos flexo-extensión de
tobillos, medias elá[Link] de compresión (hasta el muslo no superiores a hasta la rodilla; 1º descartar arteriopaza).
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 7. ACCESOS VENOSOS, DRENAJES Y SONDAS

Accesos venosos:
-Periféricos: 1ª opción en urgencia. Flexura codo solo para extracciones, no permanente.
-Centrales: Para controlar las constantes. (UCI), procedimientos radiológicos o terapé[Link] (marcapasos), sustancias
[Link] o irritantes (NPT, QT)… Subclavia , yugular interna, femoral, basílica y cefálica. Complicaciones: NTX, HTX,
trombosis/obstrucción, inf.

Drenajes:
-AspiraBvos/AcBvos: Por presión [Link]. Planos → Jackson-Praw / Redondos → Redón / VAC (promueve angiogénesis,
cicatrización, ↓tensión, edema e infl.) / Drenaje pleural (+ [Link] respiratorios)
-No aspiraBvos/Pasivos: Penrose, Pig-tail

Sondas:
La dif. con los drenajes es que se colocan en cavidades naturales.
De Foley (descomprimir - 2 luces, lavados - 3), rectal, SNG, SNY, gastrostomía, Sengstaken-Blakemore (varices esofágicas de
urgencia), sonda bronquial de aspiración (en traqueostomía)

8. NUDOS, SUTURAS Y HERIDAS

Instrumental quirúrgico:
-De sección: Bisturí frío y eléctrico. Tijeras Mayo (para hilos, mallas), Metzembaum (para disección qx) y para
vendajes/escayola.
-De tracción: Portaagujas, pinzas de disección (atraumáBca, traumá.ca o con dientes, fina o vascular), traumá.cos (De
Bakey, Babcock**, Allis**, Kocher*), atraumá.cos (Crile*, Halsted *-mosquito-, Kelly*, Lauer, Bulldog, triangular**, circular)
-De separación: Langebeck, Farabeuf, Roux, valvas; separadores plá[Link]
*De hemostasia **De víscera
Suturas y técnicas de anudado:
Sutura ideal: resistente, fácil manipulación, seguro, estéril y mínima reacción .sular → monofilamento de elección

Caracterí[Link]:
-Calibre: A > nº 0, < calibre y < fuerza de tensión
-Fuerza tensil: Vida ú.l
-Absorción: Tiempo para que desaparezca
-Capilaridad: Paso de líquidos .sulares → Proporcional a la protección bacteriana
-Memoria y [Link]
-Reacción .sular
-Coeficiente de fricción
-Extensibilidad/[Link]

Clasificación:
-Según material: Naturales / Sinté.cas
-Según nº hebras: Monofilamento / Trenzadas
-Según perfil: Absorbibles / No absorbibles

Absorbibles
Se degradan por hidrólisis → Mínima reacción .sular.
Las sinté.cas son casi inertes y están [Link].

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No absorbibles
De elección para las suturas de la piel (seda).
Las sinté.cas .enen más fuerza tensil, pero hay
que hacer +nº nudos

Nudos: Simple, deslizante, cuadrado, de fricción/de cirujano

Manejo y cuidados de la herida quirúrgica

-Fase preoperatoria: Ducha, cribado de S. aureus ([Link]), profilaxis AB (30-60 min antes y no seguir después
de la qx), eliminar el vello
-Fase peri e intraoperatoria: An.sé[Link] en la piel, normotermia, normoglucemia, oxigenación .sular, selladores de
piel con [Link], campos quirúrgicos adhesivos, soporte nutricional intensificado o inmunonutrición,
interrupción de IS, correcta irrigación de la herida
-Fase postoperatoria: Presión [Link] con an.sé[Link] o suturas con [Link], herida limpia y seca con
an.sé[Link], cubrirla con apósito, revisarlo y cambiarlo, [Link] de suturas a los 10-14 días post-qx

Mayor calidad de la evidencia en medias pre y perioperatorias. Solo 4 son recomendadas por todos los organismos:
eliminación del vello, profilaxis AB, preparación campo quirúrgico (la mayoría con clorhexidina), normotermia

9. INSTRUMENTAL BÁSICO EN CIRUGÍA Ver tema 8

-Hoja y mango de bisturí -Pinzas hemostásicas o forcipresión -Torundas de disección

-Pinzas anatómicas de disección -Tijeras de disección -Pinzas de víscera
-Separadores -Disectores curvos

10. APARATAJE REQUERIDO PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Ó[Link] y elementos de visión: Todos se integran en la

-Cámara de vídeo torre de laparoscopia
-Endoscopio: Conectado a la cámara y al cable de luz fría
-Almacenamiento y transmisión de imágenes: Grabarlas para su posterior uso
-Monitor de televisión: Existen 3D, pero pesan más, requieren gafas y la definición en pantalla es menor

Elementos generadores y transmisores de luz:

-Fuente de luz
-Cable de luz fría: Desde la fuente hasta el endoscopio. Compuesto por fibras ó[Link]. Los hay de gel, pero son más
rígidos y alteran algo el color de luz

Gases e insufladores:
-Gas: El ideal sería incoloro, inerte, no inflamable y soluble en plasma (↑eliminación, ↓embolismo gaseoso). Se [Link]
CO2, que .ene reabsorción rápida y eliminación por la respiración y no es inflamable, pero puede provocar alt.
gasométricas e hidroelectrolí.cas si se absorbe.
-Insufladores: Bomba que lo inyecta en la cavidad. Permiten controlar el flujo, PIA y volumen consumido. Algunos
.enen además calentador, filtro-aspirador de humo o humidificador.

Realización del neumoperitoneo:

Hay que insertar un puerto para conectar el insuflador. 3 técnicas:
-Inserción de la aguja de Veress (cerrada): +Frec. por vía infraumbilical. En cirujanos con experiencia.
-Laparoscopia abierta con trocar de Hasson (posiblemente el +[Link]): Con minilaparotomía (que luego hay que
cerrar). Es +seguro (-R de perforación de vísceras), pero hay R de eventraciones.
-Inserción del trocar ópBco (abierta): Con el laparoscopio dentro. Es segura y no requiere cierre (↓ eventraciones)
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 ÁREA TEMÁTICA 4: FASE POSTOPERATORIA

1. REANIMACIÓN, DESPERTAR, CUIDADOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS DEL POSTOPERADO Y

POLITRAUMATIZADO

Recuperación post-anestésica (RPA) → Fases:

1) VenBlación espontánea (en quirófano)
2) Recuperación de conciencia y estabilidad cardio-pulmonar (en URPA -unidad-)
3) Recuperación de capacidad psico-motora (en planta)

URPA
Tiene que estar ubicada en un lugar central del hospital. Está equipada con monitores de SatO2, ECG y PA no invasiva.
Se .enen que controlar las constantes cada ≃15 min.
Desde aquí si se trata de una qx menor (UCSI) o con anestesia local, los pacientes pueden ser dados de alta a su
domicilio. Para dar el alta tanto a la planta como al domicilio, se .enen que cumplir unos criterios mínimos, que se
valoran con escalas de recuperación post-anestésica y de criterios de alta (diferentes según edad, .po de anestesia y
[Link] al alta).

2. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO BÁSICO

Rehabilitación [Link] (RHMM)

Kehlet iden.ficó una serie de factores causantes de demora en la recuperación post-qx (inadecuado manejo del dolor,
disfunción [Link], inmovilización) y propuso una serie de medidas para mejorar el resultado tras una qx mayor,
creándose así los protocolos RHMM o Fast-Track.

Se basan en 3 pilares: 1) aplicación de medidas perioperatorias, 2) implicación de todos los sanitarios involucrados y 3)
[Link]ón [Link] del paciente. Las medidas de cada fase afectan a las siguientes.

Ejemplo RHMM en qx colorrectal:

Preoperatorio → [Link]ón de comorbilidades previas; ayuno no prolongado (6 h sólido, 2 h líquido claro; con
suplementos de bebida carbohidratada 2 h antes → ↓ansiedad, insulino-resistencia, pérdidas de N y masa muscular).
Intraoperatorio → Para ↓dolor post-qx y facilitar movilización precoz: catéter epidural en qx abierta, tap-block en
laparoscópica. Para ↓náuseas post-qx e íleo: evitar sobrehidratar (fluidoterapia guiada por [Link]), profilaxis de las
náuseas, evitar opioides de larga duración, evitar SNG (si necesaria, considerar [Link] tras finalizar la qx o en las
primeras 24 h tras la qx para ↓R de neumonía nosocomial y ↑inicio precoz tolerancia oral).
Postoperatorio inmediato → Se [Link] evitar los mórficos y hacer fluidoterapia [Link]. La ingesta de líquidos
claros .ene que iniciarse a las pocas horas (facilita [Link] y recuperación). Inicio movilización a las 8 h
(sedestación esa tarde y deambulación al día siguiente).
AS en días alternos según evolución. Alta al 4º día si cumple: control analgésico con medicación oral, correcta
deambulación e independencia para ABVD, buena tolerancia oral, aceptación de las instrucciones y de la actuación
ante situaciones de alerta, Ø signos de alerta.

Hay guías tanto de prá[Link] clínica como para el paciente.

Resultados: ↓complicaciones y se reconocen +rápido; [Link]ón [Link] del paciente con mejor experiencia
personal; ↑calidad asistencial y los resultados clínicos; promueven MBE y trabajo en equipo; ↓estancia, ↑percepción
hospital y formación [Link].

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 3. ANALGESIA

Dolor postoperatorio
Dolor agudo. Complicaciones asociadas a un mal control:
-Respiratorias: ↓Inspiración profunda → Atelectasias → Neumonías
-CV: ↑FC, TA, consumo O2, hipercoagulabilidad
-DigesBvas: Íleo paralí.co (90%)
-Metabólicas: ↑[Link], catecolaminas → Hiperglucemia, glucosuria, retención hidrosalina, [Link]ón RAAS,
oliguria, lipolisis, hipercatabolismo proteico
-Psicológicas

La analgesia .ene que ser individualizada y con una pauta prefijada, teniendo en cuenta que la eficacia es mayor en la
prevención del dolor que en el tratamiento cuando ya se ha establecido.

Evaluación: Por anamnesis o escalas (numérica, EVA, caras)

Analgesia sistémica
-Iv: Perfusión intermitente o [Link] (niveles estables; ± control por el paciente)
-Im, sc, oral

Escala analgésica de la OMS

En todos los niveles coadyuvantes (CO, AD, AE, [Link])

Analgesia regional
-Epidural: Perfusión [Link] de anestésicos locales a bajas dosis ± bolos de opioides. ≃ 48 h. Buen control con mejora
de la función cardiorrespiratoria, pero con R de daño neurológico, retención urinaria o hTA. Para qx agresivas.

-Bloqueos periféricos: Con anestésico local de larga duración o con infusión [Link] con un catéter. En qx abdominal
para ↓dolor de la incisión de la pared abdominal anterior (analgesia desde piel hasta músculo) → Nn. T7-T12 y L1
entre m. oblicuo interno y m. transverso → Plano transverso abdominal: TAP-block

-Infiltración de la herida: Analgesia de piel y TCS. En puertos de los trócares. Posible infusión [Link] de anestésico
local con catéter.

4. NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Requerimientos nutricionales
Tanto en preoperatorio si están desnutridos
como en postoperatorio.

Nutrición enteral (SNG, SND, SNY, gastrostomía, yeyunostomía)

Ventajas:
-Previene la traslocación bacteriana y sepsis [Link]
-Mejora la cicatrización y fuerza de anastomosis
-Evita la atrofia de la mucosa
-No reduce la secreción de saliva ni otras [Link]
-No reduce la flora protectora del colon

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Complicaciones:

Nutrición parenteral (frec.: subclavia > yugular > femoral)

Indicaciones:
-Incapacidad para absorber nutrientes por vía [Link] (sd. [Link] corto, enteri.s rádica, EC)
-Oclusión o suboclusión [Link]
-Fístulas [Link]
-Desconexión del tracto [Link] post-qx

Complicaciones:

5. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, PREVENCIÓN

Complicaciones térmicas
-Hipotermia: Durante la cirugía se .ene que colocar una manta de calor. Asociada a coagulopaza o acidosis
metabólica, dificulta la recuperación.
-Hipertermia maligna
-Fiebre postoperatoria: Es menos preocupante durante las 72 primeras horas, y más preocupante si se [Link] 5-8
días. Hay que estudiar las 5 W: wind (pulmones), wound (herida), water (vías urinarias), waste (vía [Link]), wonder
(medicamentos).

Complicaciones respiratorias
-↓CRF → IR hipoxémica (se trata con [Link], GN…) → IR hipercápnica (VM)
-Atelectasia, neumonía
-NeumoniBs por aspiración
-Edema pulmonar, lesión pulmonar aguda, SDRA (todas ellas ya en pacientes ingresados)
-TEP

Complicaciones cardíacas
-HTA postoperatoria, de origen: 1) Preoperatorio, porque ya era hipertenso, 2) Intraoperatorio, por fármacos
3) Postoperatorio, por dolor o por sobrecarga hídrica
-IAM, shock cardiogénico, arritmias, valvulopa|as, ICC

Complicaciones urológicas
-Retención urinaria: Se suele resolver cuando va desapareciendo el efecto de la anestesia (sobre todo raquídea); sino,
sondaje.
-FRA: No siempre con oliguria. En post-qx la causa +frec. suele ser la falta de volumen corporal total.
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Complicaciones metabólicas
Normalmente en pacientes que ya las tenían (tener en cuenta fármacos que toma)
-ISR, hiperT, hipoT, SIADH

Complicaciones neurológicas
-Enf. psiquiátricas

5. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS MÁS FRECUENTES

Complicaciones de pared
-Seroma -Hematoma -Dehiscencia vs Evisceración -Infección

Complicaciones [Link]
-Íleo paralíBco → Tto.: Dieta absoluta, SNG, prociné.cos
-Obstrucción (mecánica) → Tto.: Qx para resolver la causa
-SCA: PIA >12; 20-25 → qx. Produce restricción pulmonar, ↓GC (por ↑RVP), hipoxia muscular, alt. nivel de conciencia
(por alt. osmolaridad y del retorno venoso). 1º Qx 2º Dejar abierto 48-72 h 3º Qx. Técnicas: bolsa de Bogotá, mallas,
VAC ([Link])

Complicaciones del estoma

Agudas → Prolapsos, dehiscencia, estenosis, evisceración, hemorragias, abscesos → Qx urgente / diferida
Crónicas → Eventración

6. TIPOS DE CICATRIZ

Clasificación:
-Normal: Fina línea del mismo color/un poco más roja.
-Atrófica: Por acné o viruela. Depresiones en la piel porque la herida impide que se genere suficiente colágeno.
-Hipertrófica: Por exceso de colágeno. Puede aparecer picor o dolor. Color púrpura/rojo intenso. Por curación
incorrecta ([Link]. constante movimiento -rodilla, codo-)
-Queloide: ≈Hipertrófica, también por exceso de colágeno, pero +abultada, extendiéndose +allá de la herida. Puede
causar picor o ardor intensos. +Frec. en ♀ joven o de raza negra.
-Estrías: Por pérdida de peso [Link] o por cambios hormonales en adolescencia o embarazo. Inicialmente rojizo/
púrpura, pero luego se aclaran.
-Contracturas: En heridas producidas por quemaduras o escaldaduras. Hay contracción del tejido con deformación.

Aspectos clínicos:
-Localización anatómica: Cicatrización completa (encías) vs mala (espalda, tórax)
-Sexo: ♀ fé[Link] peor que post-menopáusicas y ♂ por los estrógenos
-Raza: Negra y mongol peor que caucásica
-Edad: Peor en jóvenes
-Tamaño de la herida y contaminación local: Proporcionales al tamaño final de la lesión

Tratamiento: Qx, láser, inyección [Link]/colágeno, terapia compresiva, dermoabrasión, apósitos autoadhesivos

7. MÉTODOS DE CURA DE LAS HERIDAS Y APÓSITOS UTILIZADOS

Cura seca
Para prevenir infecciones, aunque se retrase la cicatrización (↓Tª, Ø humedad). Las células sanas se secan
formándose una costra que impide la aparición de tejido cicatrización. En alérgicos a los materiales del otro método.

Ambiente húmedo y caliente

Favorece la migración celular para la reparación de los tejidos, [Link] una curación +rápida.

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-Cura oclusiva: Favorece angiogénesis al impedir el paso de O2 atmosférico, acelerando así la cicatrización.
-Cura semioclusiva: Permite el paso de O2 pero no de gérmenes y fluidos, favoreciendo así la evaporación del vapor
del exudado de la lesión y evitando el efecto de decúbito por el mismo.

Pasos en cura local

[Link] el apósito → Limpieza de la herida → Desbridamiento de restos necró.cos → Evitar y tratar infecciones → [Link] tejido
de granulación

Condiciones de un apósito
-Facilitar la eliminación de secreciones y absorberlas -Permi.r controlar la herida sin [Link]
-Aislarla de contaminaciones y [Link] -El adhesivo no debe lesionar la piel
-Mantener un medio fisiológico que favorezca la granulación -No producir mal olor ni teñirla
-No ser alergizante -No precisar [Link] frecuentes
-Ser adaptable, flexible, de fácil manipulación, y sin producir
dolor al [Link]

Tipos de apósitos

COMPOSICIÓN/FUNCIÓN VENTAJAS INCONVENIENTES

Fácil; Ø alergia; no modifica exudado; Fijar con cinta; no favorece granulación;

GASA
hasta 7 días posibles fugas
ABSORBENTES
NO ADHERENTES: [Link] Cubrir con apósito de gasa y fijar con .ra
Fácil; no se adhieren; ↑absorción
-en muy [Link]- adhesiva; no >24 h; mal olor

De algas. Se hidratan,
Cubrir y fijar igual; no en no [Link],
ALGINATO intercambiando Ca por Na, ↑↑↑Absorción; acelera cicatrización;
inf. o por oclusión vascular; posibles
CÁLCIO pasando a soluble al irrigarlo con mejora dolor; curas espaciadas
alergias
solución salina para su [Link]

HIDROCOLOIDES:
Impermeable O2 y H2O; bacteriostá.co; Puede parecer que ↑herida (por
Oclusivos/ No
Celulosa sódica, elastómeros, Ø alergia; desbridador; absorbente; evita desbridamiento autolí.co) o que el
oclusivos
poliuretano costras; favorece cicatrización; fácil; Ø exudado es infección; mal olor; no en
(Pasta, polvos,
dolor al [Link]; curas espaciadas infectadas, arteriales ni AI
apósitos)

SECOS: En úlceras superficiales

muy [Link].
Cambiar cada 24 h, adheridos a la Ø Alergia; permite observarla; indoloro;
No en necrosantes ni profundas. Puede
herida, rehidratarlo con salino no adherente; calmante; posible añadir
ser necesario curbir con otro absorbente
HIDROGEL: antes de [Link] medicación hidrosoluble; posible en
y fijar con cinta
Polisacáridos y infectadas
polímeros sinté.cos HÚMEDOS: Gel permeable a O2,
con >90% de H2O

GRANULADO: Gel seco En profundas, infectadas y muy Cubrir con apósito absorbente o gel
parcialmente rehidratadas [Link]. Posible añadir [Link] húmedo

Permeable a gases, impermeable a

Posibles fugas si abundante exudado; si
bacterias y H2O; ↓infección; favorece
POLIURETANO Plano y transparente
cicatrización; autoadhesivo; [Link]
se cambia mucho la piel se daña; no en
infectadas ni profundas
exudado si hay mucho; higiene integral

Malla impregnada de parafina No adherente; frec. usados en

GASA
+Frec: Con povidona e o nitrato quemaduras y lesiones superficiales; Alergias locales a [Link]
IMPREGANDA de plata posible añadir [Link]

ABSORBEN Con capa de carbón [Link];

Posible añadir metronidazol
MALOS OLORES sobre todo para tumores de piel

*Favorece cicatrización = Ambiente húmedo

Desbridadores enzimá.cos
Pomadas con colagenasa, que destruye el colágeno que une el tejido necró.co a la úlcera, para que después la
clostridiopepBdasa A pueda promover y proteger la formación de nuevo colágeno responsable del tejido reparador.

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