4.
Número de formulario 26871010126851
Espacio reservado para la DIAN
Datos del reportante
20. Tipo de 18. Número de identificación 6. DV 12. Dirección seccional Cód.
documento
Impuestos y Aduanas de Puerto Asís
3 1 9 0 1 1 7 3 7 3 3 0 4 6
11. Denominación o razón social
SERVIMAX COMPANY S.A.S ZOMAC
Confirmación de la información reportada
65. ¿Identificó y reportó la TOTALIDAD de los beneficiarios finales? SI
66. Justificación
Acciones al portador
24. En su cadena de propiedad tiene una o más persona(s) jurídica(s) con acciones al NO 25. Tiene información de los beneficiarios finales de la(s) persona(s) jurídica(s) con acciones al
portador portador
Datos personas jurídicas con acciones al portador
26. Número de Identificación Tributaria - NIT 27. País de expedición del NIT Cód. 28. Razón social
10
Firma de quien suscribe el documento
2023-07-31 / 11:14:31 AM
1001. Nombre y apellidos NARVAEZ GONZALEZ JUAN CAMILO
1002. Tipo documento Cédula de Ciudadanía
1003. No. de Identificación 1032426538
1006. Organización SERVIMAX COMPANY S.A.S ZOMAC
997. Fecha de expedición 2 0 2 3 -0 7 -3 1 / 1 1 : 1 4 : 3 3
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4. Número de formulario 26871010126851
Espacio reservado para la DIAN
Datos beneficiarios finales
29. Tipo de 30. Número de identificación 31. País de expedición Cód. 32. Número de Identificación Tributaria - 33. País de expedición del NIT Cód.
documento NIT
1 3 1127074567 COLOMBIA 169 1127074567 COLOMBIA 169
34. Primer apellido 35. Segundo apellido 36. Primer nombre 37. Otros nombres
BRAVO ROJAS JHOAN CAMILO
38. Fecha de nacimiento 39. País de nacimiento Cód. 40. País de nacionalidad Cód.
1 9 9 2 0 5 0 4 COLOMBIA 169 COLOMBIA 169
41. País de residencia Cód. 42. Departamento Cód. 43. Ciudad / Municipio Cód.
COLOMBIA 169 Putumayo 8 6 Villagarzón 8 6 8
Ubicación
44. Dirección
CR 6 # 6 - 53 BR CENTRO
45. Código postal 46. Correo electrónico
1
861080 camilo_04_05@[Link]
47. Titularidad Cód. 48. Beneficio Cód. 50. Representante legal y/o mayor
Criterios para determinación
49. Control por otro medio autoridad en relación con las
Capital y Derechos de voto 3 Utilidades 3 NO funciones de gestión o dirección NO
del beneficiario final
51. Fiduciante / Fideicomitente / 52. Fiduciario o 53. Comité fiduciario / Comité 54. Fideicomisario / 55. Ejerce el control final y/o efectivo
Beneficiario o tiene derecho a gozar y/o disponer
Constituyente o posición similar posición similar o financiero o posición similar o de los activos,beneficios, resultados
o equivalente equivalente equivalente . o utilidades
56. Condición(es) que se debe(n) cumplir para determinar el beneficiario final
57. Porcentaje de participación 58. Porcentaje de beneficio 59. Fecha inicial 60. Fecha final 61. Tipo de novedad Cód.
33 33 2 0 1 9 0 8 2 7 Registro 1
29. Tipo de 30. Número de identificación 31. País de expedición Cód. 32. Número de Identificación Tributaria - 33. País de expedición del NIT Cód.
documento NIT
1 3 1032426538 COLOMBIA 169 1032426538 COLOMBIA 169
34. Primer apellido 35. Segundo apellido 36. Primer nombre 37. Otros nombres
NARVAEZ GONZALEZ JUAN CAMILO
38. Fecha de nacimiento 39. País de nacimiento Cód. 40. País de nacionalidad Cód.
1 9 8 8 1 2 2 0 COLOMBIA 169 COLOMBIA 169
41. País de residencia Cód. 42. Departamento Cód. 43. Ciudad / Municipio Cód.
COLOMBIA 169 Putumayo 8 6 Mocoa 8600
Ubicación
44. Dirección
VEREDA LAS PLANADAS
45. Código postal 46. Correo electrónico
2
860001 [Link]@[Link]
47. Titularidad Cód. 48. Beneficio Cód. 50. Representante legal y/o mayor
Criterios para determinación
49. Control por otro medio autoridad en relación con las
Capital y Derechos de voto 3 Utilidades 3 NO funciones de gestión o dirección NO
del beneficiario final
51. Fiduciante / Fideicomitente / 52. Fiduciario o 53. Comité fiduciario / Comité 54. Fideicomisario / 55. Ejerce el control final y/o efectivo
Beneficiario o tiene derecho a gozar y/o disponer
Constituyente o posición similar posición similar o financiero o posición similar o de los activos,beneficios, resultados
o equivalente equivalente equivalente . o utilidades
56. Condición(es) que se debe(n) cumplir para determinar el beneficiario final
57. Porcentaje de participación 58. Porcentaje de beneficio 59. Fecha inicial 60. Fecha final 61. Tipo de novedad Cód.
32.5 32.5 2 0 1 9 0 8 2 7 Registro 1
Página 3 de 3
4. Número de formulario 26871010126851
Espacio reservado para la DIAN
Datos beneficiarios finales
29. Tipo de 30. Número de identificación 31. País de expedición Cód. 32. Número de Identificación Tributaria - 33. País de expedición del NIT Cód.
documento NIT
1 3 94379335 COLOMBIA 169 94379335 COLOMBIA 169
34. Primer apellido 35. Segundo apellido 36. Primer nombre 37. Otros nombres
MESA RAMIREZ CARLOS HUMBERTO
38. Fecha de nacimiento 39. País de nacimiento Cód. 40. País de nacionalidad Cód.
1 9 7 3 0 1 3 0 COLOMBIA 169 COLOMBIA 169
41. País de residencia Cód. 42. Departamento Cód. 43. Ciudad / Municipio Cód.
COLOMBIA 169 Valle del Cauca 7 6 Cali 7 6 0
Ubicación
44. Dirección
Calle 13A#64-50 apto 403 E unidad residencial Los Yarumos en Cali
45. Código postal 46. Correo electrónico
1
760001 chmesa30@[Link]
47. Titularidad Cód. 48. Beneficio Cód. 50. Representante legal y/o mayor
Criterios para determinación
49. Control por otro medio autoridad en relación con las
Capital y Derechos de voto 3 Utilidades 3 NO funciones de gestión o dirección NO
del beneficiario final
51. Fiduciante / Fideicomitente / 52. Fiduciario o 53. Comité fiduciario / Comité 54. Fideicomisario / 55. Ejerce el control final y/o efectivo
Beneficiario o tiene derecho a gozar y/o disponer
Constituyente o posición similar posición similar o financiero o posición similar o de los activos,beneficios, resultados
o equivalente equivalente equivalente . o utilidades
56. Condición(es) que se debe(n) cumplir para determinar el beneficiario final
57. Porcentaje de participación 58. Porcentaje de beneficio 59. Fecha inicial 60. Fecha final 61. Tipo de novedad Cód.
33 33 2 0 1 9 0 8 2 7 Registro 1
29. Tipo de 30. Número de identificación 31. País de expedición Cód. 32. Número de Identificación Tributaria - 33. País de expedición del NIT Cód.
documento NIT
34. Primer apellido 35. Segundo apellido 36. Primer nombre 37. Otros nombres
38. Fecha de nacimiento 39. País de nacimiento Cód. 40. País de nacionalidad Cód.
41. País de residencia Cód. 42. Departamento Cód. 43. Ciudad / Municipio Cód.
Ubicación
44. Dirección
45. Código postal 46. Correo electrónico
2
47. Titularidad Cód. 48. Beneficio Cód. 50. Representante legal y/o mayor
Criterios para determinación
49. Control por otro medio autoridad en relación con las
funciones de gestión o dirección
del beneficiario final
51. Fiduciante / Fideicomitente / 52. Fiduciario o 53. Comité fiduciario / Comité 54. Fideicomisario / 55. Ejerce el control final y/o efectivo
Beneficiario o tiene derecho a gozar y/o disponer
Constituyente o posición similar posición similar o financiero o posición similar o de los activos,beneficios, resultados
o equivalente equivalente equivalente . o utilidades
56. Condición(es) que se debe(n) cumplir para determinar el beneficiario final
57. Porcentaje de participación 58. Porcentaje de beneficio 59. Fecha inicial 60. Fecha final 61. Tipo de novedad Cód.