IGLESIA PENTECOSTAL UNIDA DE COLOMBIA
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN A MENORES POR PARTE DE LOS PADRES
DISTRITO No.: ___ 15_______ CONGREGACIÓN: ______________________________
Evento de carácter cristiano y no formal “(_____ CAMPAMENTO DISTRITAL_______ )”.
(Ciudad)________________, ____ de ___________del 20____
Por medio del presente escrito, Yo (Nombre del Padre): _______________________________________, identificado con
CC N°: _______________ y (Nombre de la Madre) __________________________________________, identificada con CC
N°: _______________. Doy fe de que mi hijo(a): _______________________________________, identificado con la
Tarjeta de Identidad N°:_________________, participe en el Evento: _DEL CAMPAMENTO DE JOVENES que se realizará en
__CHINAUTA CUNDINAMARCA. va al programa con la supervisión mía a con un acudiente mayor de edad que yo autorice
Asumimos la responsabilidad por su comportamiento durante el tiempo que dure el evento y el compromiso de cubrir
todos los gastos que su participación implique.
Confirmamos que hemos leído y aceptamos la Política de seguridad del evento y Eximimos de toda responsabilidad por
cualquier situación no prevista o accidente que se presentase durante el periodo del evento y su traslado y sus
consecuencias a la IGLESIA PENTECOSTAL UNIDA DE COLOMBIA y a sus Representantes Legales,
Expresamos que el acudiente o persona de contacto, para reportar cualquier eventualidad será: _____________________
_____________________________________, identificado con CC. N°__________________Tel:_____________________
Cel: __________________________________________
La Información del participante en el evento:
Nombre: _____________________________________________________ edad: ________________________________
Fecha de Nacimiento: ________________________________________________________________________________
*Tipo de Servicio de Atención en Salud: __________________________________________________________________
EPS SISBEN MEDICINA PREPAGADA NINGUNA
Entidad: _________________________________________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________________________
Tipo de Sangre: ________________________________ Alergias (tipo de sustancias): ___________________________
NOTA: TODO MENOR LLEVAR DOCUMENTO FISICO DE IDENTIDAD.
__________________________________________ ___________________________________
Firma del Padre Firma de la Madre.
C.C. N° C.C. N°
Teléfonos: Teléfonos:
Dirección y teléfono de la congregación y/o sede distrital a la que corresponde la congregación