Tema 6: AINEs

Generalidades
 Inhibidores selectivos de COX-2 (COXIB) tienen efecto procoagulante
 Paracetamol y derivados pirazolicos (Metamizol, Dipirona, Proopifenazona) no tienen efecto antiinflamatorio
 Absorción de AINEs no se afecta por ingesta de comida
 No hay una relación directa entre vida media y efecto de AINEs debido a tendencia de acumularse en zonas de inflamación
 Efectos de AINEs según dosis (de menor a mayor): analgesia  aintiinflamacion  antipiresis
o Efecto uricosúrico: salicitatos, fenilbutazona, sulfinpirazona (a dosis altas)
- Aspirina: uricosurica a dosis >3,5g/dia. Anti-uricosurica a dosis <2,5g/dia
 Naproxeno es el AINE menos cardiolesivo
 AAS ↓ al 20-25% el riesgo de ACVs en pacientes d ealto riesgo y al 10-15% el riesgo de ictus tromboembólico 2º
 Los AINEs no se deben combinarse con diuréticos ahorradores de K (causan retención hidrosalina)
 AINEs causan HTA en 5% y la exacerban en 25-50% (mas común con COXIB). Disminuyen eficacia de tto anti-HTA
 AINEs causan asma en 10-25%
 AINEs mas hepatolesivos son Diclofenaco y Paracetamol
 2ª manifestación adversa mas frecuente de AINEs es alteración cutánea, y se da st con Piroxicam y Suldinaco
 Dar paracetamol en gestantes para evitar prolongación del parto
 Dar paracetamol en menores de 20 para evitar Sdr. de Reye (asociado a uso de aspirina)
 Pautas de AINEs según riesgo TGI y CV:
o Riesgo TGI bajo + riesgo CV bajo  AINE
o Riesgo TGI bajo + riesgo CV alto  Naproxeno + IBP
o Riesgo TGI moderado + riesgo CV bajo  COXIB / AINE + IBP
o Riesgo TGI moderado + riesgo CV alto  Naproxeno + IBP
o Riesgo TGI alto + riesgo CV bajo  erradicar [Link], COXIB + IBP
o Riesgo TGI alto + riesgo CV alto  erradicar [Link], AAS + IBP (AINE no recomendado!)
 EAs cardiovasculares de AINEs: edema, IC, HTA, IAM, palpitaciones, taqui sinusal, ictus, trombosis, vasculitis
 Nunca dar AINEs junto con corticoides, anticoagulantes orales, ISRS (↑riesgo de sangrado!)
 Interacciones CV de AINEs: reducen efectividad de IECAs/B-bl, pueden causar arritmias, reducen efecto diuretico y
natriurético de diuréticos, aumentan riesgo de intoxicación digitalica

 Derivados de AAS:
 Evitar Diflunisal en IR debido a su mayor eliminación renal
 Accion antiagregante de aspirina disminuye si se administra con AINEs
 No dar aspirina en niños debido a Sdr. de Reye
 Diflunisal carece de efecto antipirético
 Los 5-ASA pueden provocar anemia hemolítica en individuos con deficiencia de G6PD

 Derivados de Paraaminofenol: Paracetamol

 Carecen de efecto antiinflamatorio!
 Muy hepatotóxicos. Antidoto – N-AC

 Derivados de Pirazolona: Metamizol (Nolotil), Propifenazona

 Poco efecto antiinflamatorio
 Los únicos que tiene accion miorelajante  se dan en cólicos por ligero efecto espasmolítico
 Riesgo de agranulocitosis en mujeres anglosajonas / escandinavas de edad

 Derivados de acido propinoico: -profenos, Naproxeno

 De elección en madres lactantes
 Ibuprofeno CI si existe hiperreactividad frente AAS
 Ibuprofeno y Naproxeno (este en menor medida) interactúan con la antiagregación por aspirina
 30% de pcnts en tto con Dexketoprofeno (Enantyum) desarrollan EAs TGI leves
 Naproxeno parece ser el AINE menos cardiolesivo
 Este grupo suele dar menos EAs TGI y CV que los demás AINEs

 Derivados de acido acético: Indometacina. Diclofenac (Voltaren), Nabumetona

 Indometacina inhibe a la COX de manera 20x mas potente que la aspirina  indicada en artritis
 Indometacina es de las mas problemáticas y peor toleradas, pero la que menos interactúa con la antiagregación
 Indometacina CI en osteoporosis y fracturas porque interviene en osteogénesis
 Diclofenaco no se puede dar en cardiópatas (toxicidad CV similar a alos COXIB). Tampoco recomendado en niños,
embarazadas o lactantes
 Diclofenaco causa hepatotoxicidad en 4%

 Oxicams:
 Piroxicam tarda 7-12d en obtener niveles plasmáticos estables
 Piroxicam provoca mas EAs TGI y dermatológicos que otros AINEs
 Meloxicam es inhibidor preferente de COX-2

 Coxib:
 Hasta 50-60% menos toxicidad TGI, pero muy cardiolesivos
 Carecen de efecto uricosúrico

Tema 7: Corticoides y AR
 Prednisolona es de elección como antiinflamatorio e inmunosupresor
 Dexametasona no produce retención hidroeléctrica
 Fludrocortisona es la que mas retención hidroeléctrica causa
 Hidrocorti y Corti son de accion corta; Betametasona y Dexametasona son de accion larga; los demás – intermedia
 Corticoides con menor efecto de retención hidrosalina son Triamcinolona, Betametasona y Dexametasona
 Corticoides de elección en asma son Budenosina y Flucticasona
 Budenosina es el corticoide de uso en embarazadas
 Beclometasona inhalatoria da un metabolito mas activo que la molécula original tras metabolismo hepático
 En IH se usan hidrocortisona y prednisolona, porque no requieren de activación hepática
 EAs CV de corticoides: dislipemia, HTA, trombosis, vasculitis, retención de Na y eliminacion de K, DM
 AINEs + corticoides  alto riesgo de sangrado TGI
 Los corticoides no son de 1ª elección en tto de AR, salvo si hace falta administración intraarticular
 Indometacina es el AINE mas utilizado en AR
 El efecto de fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) en AR tardan 1-6 mese en alcanzar efecto
o Tto de 1ª línea: Metotrexate, Sulfasalacina, leflunomina, sales de oro
- Metotrexate es antagonista de acido fólico, precaución en gestantes!
o Tto de 2ª línea: Ciclosporina, Azatioprina,Ciclofosfamida, Antimalaricos (cloro e hidroxicloroquina)
- Inhibidores de calcineurina (Ciclosporina y Tacrolimus) tienen importante toxicidad renal dosis-dependiente (pero no dan
mielosupresion)
 Esquema del tto de AR:
o Fase 1:
- Sin CI a MTX: MTX +/- GC a bajas o altas dosis durante 6 meses (si no funciona, pasar a fase 2)
- Con CI a MTX: Leflunomida (o sulfasalazina) +/- GC (si no funciona, pasara fase 2)
o Fase 2:
- Paciente de buen pronostico: leflunomida / sulfasalazina / sales de oro mono o +/- GC durante 6 meses (si no funciona,
dar anti-TNF)
- Paciente de mal pronostico: añadir anti-TNF y vigilar 3-6 meses (si no funciona, pasara fase 3)
o Fase 3: cambiar a otro fármaco biológico (anti-TNF nuevo, abatacept, rituximab, tocalizumab)

Tema 8: Opioides, Migraña, Gota

Opioides:
 Los opioides causan VD periférica (hipoTA postural) y disminución de reflejos del SCV; no influyen en la TA o ritmo cardiaco,
salvo si se administran con otros depresores centrales
 Opioides CI en asmáticos y en cólico biliar
 Codeina tiene eficacia similar a morfina oral o fentanilo transdérmico; potencia analgesia de paracetamol; antitusigeno
 Tramadol es de elección entre los agonistas puros menores; no produce tanta dependencia y depresión respiratoria como
morfina, pero igual de eficaz en control de dolor leve/moderado
 Antidotos para opioides: naloxona y naltrexona (esta ultima tambien se usa en deprivacion alcohólica), metilnaltrexona (uso
en estreñimiento por opioides), Alviopan (revierte efectos periféricos de opioides)
 Dextrometorfano (antitusígeno) tiene riesgo de causar sdr. serotoninérgico
 Codeina, oxicodona y metadona son los opioides que sufren menor efecto de 1er paso  mejor eficacia por VO
 Haloperidol es el antiemético de elección en nausea y vomito inducido por opioides
 Opioides se dan en IC izquierda porque reducen la precarga
 Los ATC y duales son mejores para tto de dolor neuropático que los ISRS
 Situaciones especiales en paciente terminal:
- Agitación  haloperidol, clorpromacina o midazolam
- Metastasis cerebrales  añadir corticoides a pauta analgesia
- Metastasis oseas  AINEs, corticoides, bifosfonatos si hay fracturas
- Metastasis hepática  añadir corticoides a pauta analgesia

Cefalea:
 Cefalea tensional  AINEs/paraceta en crisis; ATCs (amitriptilina) o ISRS como prevencion
 Cefalea en racimos  Sumatriptan SC y O2 100% en crisis; Verapamilo a dosis altas (o curso breve de cortis, ergotamina en
dosis nocturna o Li) como prevencion
 Migraña  AINEs o ADs en crisis leve (asociar metoclopramida o domperidona si nausea), triptanes en crisis grave; B-bl /
Calciantagonistas / FAEs / ATCs como prevención (si >2 episodios al mes)
 Migraña neurovbascular  ergotamina, dihidroergotamina, triptanes
 Los triptanes causan VC coronaria, dando sintomatología anginosa. Valorara en cvardiopatas! CI en cardiópatas y HTA!

Gota:
 Diureticos de asa y tiazidas disminuyen eliminación de acido úrico
 Colchicina da EAs st a nivel de TGI (vómitos, diarrea, dolor)
 Cuando damos hipouricemiantes para gota, en los primeros 6 meses debemos de prescribir tto preventivo de episodios
agudos (hipouricemiantes movilizan a los depósitos de acido úrico)  AINEs, colchicina durante crisis
 Alopurinol (hipouricemiante) no se puede dar de manera conjunta con Azotioprina por riesgo de toxicidad medular grave
- Flebuxat es una alternativa al Alopurinol para los no tolerantes, pero  no recomendado en cardiopatia isquémica, IC
congestiva, IR de estadio 4, tto concominante con azotioprina o 6-mercaptopurina
 Probenecid y Benzbromarona son los uricosúricos mas utilizados (probenecid se puede usar para eliminar exceso de
penicilina)
 Uricosuricos CI en personas con HC de litiasis renal!
 Uricasas IV (Pegloticasa, Rasburicasa) se usan en tto de gota tofacea incapacitante; tambien en sdr. de lisis tumoral
 En tto de gota, para prevenir riesgo CV se recomienda:
- CV: no suprimir administración de AAS
- HTA: suspender tiazidas y diuréticos de asa e iniciar ARA-II (st losartan) o Calciantagonistas

Tema 10: Acido gástrico, [Link]

 La retirada rápida de antacidos puede inducir efecto rebote
 Pantoprazol es el IBP mas débil; Esomeprazol y Rabeprazol son los IBPs mas potentes
 Interacciones de IBPs:
o ↓ absorción, vida media y accion de: Ketroconazol, Tiroxina, Ca2+, Fe, VitB12, an rretrovirales
o ↑absorcion, vida media y accion de: Digoxina, Nifedipino, Aspirina, Furosemida
 Los IBPs interactúan con Acenocumarol, Warfarina y Clopidogrel  vigilar INR!
 El único IBP con posible riesgo para el feto es el Omeprazol; los Cis en lactancia son Ranitidina y Famotidina

[Link]
 1ª elección: Triple terapia IBP + 2/3 ABs; 2ª elección: IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol
 En RAM penicilina (Amoxicilina) sustituir pot metronidazol

Tema 11: EGRE, Gastropatia por AINEs, EII

 La prevención de lesión gástrica es mediante IBPs; prevención de lesión intestinal es mediante COXIB y PGE
 1ª línea de tto de EII: MTX, Sulfasalazina, antimaláricos, Leflunomida; 2ª línea: Azatioprina, 6-mercaptopurina
 Los 5-ASA son mas eficaces cuanto mas distal sea el cuadro de EII
 La asociación de corticoides con 5-ASA no potencia sus efectos, excepto en brote agudo de Crohn colonico!
 Los ABs son st utilizados en EII pediátrica o en Crohn perianal
 En caso de corticodependencia dar Azatioprina; en caso de corticoresistencia dar Anti-TNF (brote) + Azatioprina
(mantenimiento)

Tema 12: Estreñimiento, Diarrea, SII, Vómitos, Hepatopatologia

 Estimulantes por contacto pueden generar dependencia si se dan de forma regular
 Inhibidores de motilidad intestinal están CI en diarrea infecciosa y brotes agudos de EII
 Loperamida CI en <2 años
 Racecadotrilo se usa para control de diarrea aguda en niños
 Linactolida es tto de elección en SII con estreñimiento donde fallan la fibra, laxantes y espasmolíticos
 Pasos en tto de SII con:
o Estreñimiento: fibra  laxante osmotico  linactolida  linactolida + cosas
o Diarrea: Colestiramina  loperamida  loperamida + cosas
- Diarrea + dolor abdominal: Colestiramina  loperamida  colestiramida + espasmolítico  colestiramina + ATC +/-
espasmolíticos
 Metoclopramida (Primperan) tiene efecto procinético a dosis bajas; antiemético a dosis altas
- A dosis altas muchos EAs (st en tratados con QT, ya que hacen falta dosis mayores); en pcnts con feocromacitoma puede
desencadenar crisis HTA
 En ascitis por cirrosis damos furo para secar, seguido por espironolactona y amiloride
 Acido urodesoxicolico solo es efectivo en cálculos biliares <2cm; es eficaz como tto preventivo a la aparicion de cálculos
 Paracetamol >4g/día empieza a ser hepatotóxico; a partir de 7.5g aparece necrosis hepática
o Riesgo de hepatopatía por paracetamol mas alto en: alcohólicos, tratados con isoniazida o fentioina, malnutridos

Tema 13: Asma

 Uso de corticoides junto con B-agonistas previene taquifilaxia inducida por uso reiterado de B-agonistas
 Isoprenalina (SABA) puede inducir taquicardia y temblores
 EAs de B-agonistas: ↓resistencia vascular periférica, ↑FC cardiaca y fuerza de contracción, cambios en niveles de K y Mg
 Budenosina es el corticoide de elección en embarazo para tto de asma
 Antileukotrienso son los únicos fármacos para el asma no inhalatorios
- Mas eficaces cuanto mas joven sea el paciente
- Instauracion de efecto mas rápida que con cortis
 Tto de asma por escalones:
1. Agonistas B a demanda
2. GC inhalados a dosis bajas / Montelukast como alternativa; SABA a demanda
3. GC inhalados a dosis baja + LABA / GC inhalados a dosis media / GC a dosis baja + Montelukast; SABA a demanda
4. GC inhalados a dosis media + LABA / GC inhalados a dosis media + Montelukast; SABA a demanda
5. GC inhalados a dosis alta + LABA + Montelukast/Teofilina/Omalizumab; SABA a demanda
6. Añadir GC orales a todo lo anterior

Tema 14: EPOC

 EPOC moderada: broncodilatadores + GC inhalados  EPOC grave: Teofilina, O2, Cx, inhibidores de fosfodiesterasa IV
 Pautas según GOLD:
o A: SAMA o SABA / LAMA o LABA como alternativa / Teofilinas
o B: LAMA o LABA / LAMA+LABA / teofilinas, SABA y/o SAMA
o C: GC inhalados + LABA o LAMA / LAMA + LABA o inhibidores de fosfodiesterasa IV como alternativa / SABA y/o SAMA y
teofilinas
o D: GC inhalados + LABA + LAMA / GC inh + LABA/LAMA + PDE4 como alternativa / carbocisteina, N-AC, SABA, SAMA,
teofilinas
 Ningún fármaco ha sido demostrado de ser capaz de modificar el deterioro de función pulmonar
 SABA, con o sin anti-Ach de accion corta, son recomendados como tto inicial de exacerbación aguda
 Cortis sistémicos pueden mejorar FEV1, oxigenación, recuperación temprana
 LABA + cortis inhalados reducen exacerbaciones en estadios moderado y grave de EPOC, pero hacen al paciente mas
susceptible a neumonías
 Tto según patron de EPOC:
- EPOC-Asma: LABA + GC inhalatorios de base
- Agudizador: broncodilatadores + corticoides + PDE4 + ABs + mucolíticos + teofilinas
- Enfisematoso: Formeterol + Tiotropio (GCs no indicados!)
 Descongestantes nasales deben de utilizarse en pautas cortas (>5 dias puede causar rinitis medicamentosa)
 No se puede dar descongestantes nasales orales en niños
- Descongestantes orales están asociados a VC generalizada  cuidado en HTA
Tema 15: Coagulación
 Los EAs de hierro oral son dosis-dependientes y disminuyen si se ingiere junto con alimentos
 Fe pareteral, con excepción de Ferinject (carboximaltosa ferrica) requieren de administración de dosis de prueba previa al
tto, para asegurarse de que no va a dar RAM
 Antidoto para intoxicación aguda con Fe parenteral – Deferoxamina; antídoto para intoxicación crónica con Fe parenteral –
Deferoxamina, Deferasirox
 Las IC se tratan, entre otras cosas, con FE IV
 En tto con EPO, evitar aumentos de Hgb >2g/dl al mes o superar 12g
 Un tto prolongado con EPO (meses-años) puede inducir aparicion de ACs anti-EPO y provocar aplasia pura de glóbulos rojos

 Heparinas (anticoagulantes):
 HNF tiene efecto anti-agregante a dosis altas, mientras las demás heparinas – no!
 Un aumento de TTPA x2-3 es terapéutico cuando utilizamos HNF
 De las HBPM, la Enoxa (Clexane) se usa tanto como profilaxis como tto, mientras la Bemiparina (hibor) solo se usa como tto
 HBPM es anticoagulante de elección en embarazadas (menos Fonda!)
 HBPM CI en filtrado <30!
 Sulfato de protamina – antídoto por si nos pasamos de dosis de heparina – es mas eficaz frente HNF, poco eficaz frente
HBPM e ineficaz frente Fonda!
- Sulfato de protamina puede inducir HipoTA, bradicardia o RAM
 Osteoporosis en tto prolongado con dosis altas es mas común con Fonda y menos común con HNF
 Trombocitopenia por heparinas es mas frecuente con HNF y menos – con Fonda
- Fondaparinux se puede dar como anticoagulante alternativo en pcnts con trombocitopenia por heparinas
- Fondaparinux esta CI en embarazadas, peso <50 kg, FG <30 ml

 Anti-tromboticos parenterales (anticoagulantes):

 No administrar en IR! (alternativa – Argatroban, porque se metaboliza en el hígado)
 No causan trombocitopenia
 Causan hemorragias no tratables con sulfato de protamina y de difícil manejo  usar solo si HNF esta CI!

 Anticoagulantes orales:
NOACs
 Dabigatran (Pradaxa): inhibidor directo de trombina ---------------- todos los demás son inhibidores de FXa↓
o FC: efecto máximo a 1-3h, t1/2 12-17, aclaramiento renal de 80%
o Indicación: tto TVP o EP en los que hayan recibido antitrombóticos parenterales en los 5-10 dias previos; ↓recurrencia de
TVP y EP en previamente tratados con anticoagulantes; ↓riesgo de ictus y embolismo sistémico en FA no valvular;
prevención TVP post-Cx
o EAs: molestias TGI
 Rivaroxaban (Xarelto)
o FC: efecto máximo a 2-4h, t1/2 5-9 en jóvenes y 11-13 en mayores, aclaramiento renal de 33%
o Indicaciones: tto TVP y EP; prevención TVP y EP post-Cx; ↓riesgo de ictus y embolismo sistémico en FA no valvular;
prevención de muerte cardiovascular tras sdr. coronario agudo
 Apixaban (Eliquis)
o FC: efecto máximo a 1-3h, t1/2 12h, alcaramiento renal 27%  este esta aprobado
o Indicaciones: profilaxis TVP post-Cx; ↓riesgo de ictus y embolismo sistémico en FA no valvular
 Edoxaban (Lixiana, Savaysa)
o FC: efecto máximo a 1-2h. t1/2 10-14h, aclaramiento renal 50% con mínimo metabolismo hepatico
o Indicaciones: tto de TVP y EP en pacientes que hayan recibido AC parenterales en 5-10 dias previos; ↓riesgo de ictus y
embolismo sistémico en FA no valvular
 Betrixaban:
o FC: t1/2 19-27h, aclaramiento renal de 11%
o Indicaciones:profilaxis de largo plazo frente complicaciones tromboembolicas en pacintes hospitalizados (st en IR e IH!)
 TODOS los anteriores están CI en prevención de ictus en pacientes con válvula mecánica!
 NOACs CI en embarazo y lactancia
 Si nos pasamos de dosis y hay sangrado, es ineficaz dar VitK y concentrados de factores. Retirar y esperar
- Antidotos (muy caros, solo en emergencia): Idarucizumab, andexanet alfa, arizapina
ACs clásicos
 Periodo de latencia de 12-24h hasta que hagan efecto (tiene que agotarse los factores ya sintetizados)
 La hemostasia tarda menos en normalizarse si usamos Sintrom en comparación con Warfarina
 Sintrom tiene t1/2 de 5-9h, Warfarina – 30-40h
- Existe un pequeño % de pacientes que responden al acenocumarol y no a la warfarina
 Fármacos potenciadores de coagulación: Amoxi, Amiodarona, Cef 2ª-3ªG, Paracetamol, ISRS, estatinas, tramadol
 ACs aumentan x6 veces el riesgo de sangrado TGI, dar siempre con IBPs!
 Son teratogénicos en 1er trimestre y causan hemorragias en el RN en 3er trimestre
 Altas dosis de VitK administrada pueden causar resistencia a ACs clasicos durante una semana o mas; si paciente precisa
anticoagulación a posteriori – dar heparina hasta que efecto de VitK no se acabe

Tto antitrombótico TVP y TEP:

- Prevencion 1ª: HNF / HBPM (enoxa)
- Fase aguda: NOACs, heparinas a dosi altas (duracion de pauta de heparinas de 4-5 dias)
* Los anti-VitK actúan sobre proteínas anti-tromboticas (proteína C), por lo cual su administración a solas conlleva
riesgo de trombosis. Deben de administrarse conjuntamente con heparinas durante primeros 5 dias!
**Si cancer activo, tto con HBPM al menos 6 meses + NHF o antagonistas VitK mientras dure la enfermedad
- Prevencion 2ª: ACs clásicos con AC parenteral inicialmente. Interrumpir heparinas

 Fibrinoliticos: indicación principal – primeros 30 mins en la fase aguda de IAM!

 Estreptoquinas a es la mas antigénica
 Retinopatia diabética y menstruación no son CIs para fibrinolisis!
 Trombolisis se usa de costumbre en ictus, pero es 2ª opción en IAM (ACTP es de elección)

 Anti-agregantes:
 NHF e Hirudina (antitrombina parenteral) poseen efectos antiagregantes y no solo anticoagulantes, porque inhiben a la
trombina a dosis altas
 Ante un infarto, administrar 300 mg de aspirina de inmediato
 BD oral de Clopidogrel mejora si se ingiere con comida
 Concentración plasmática de Clopidogrel aumenta en IH y ancianos, pero su actividad no queda afectada
 Clopidogrel mejor que AAS a solas en oprevencion 2ª de ictus; combinado con AAS supera a AAS a solas en prevención de
angina recurrente
 Clopidogrel es el que menos problemas hemorrágicos da!
 Prasugrel inicia su accion mas rápido que Clo y padece de menor variabilidad interindividual  de elección tras angioplastia
 Efectos de Vorapaxar persisten hasta 4 semanas tras retirada del fármaco

Tto FA:
 Fleacianida/Propafenona Cis en cardiopatía estructural; Amiodarona indicada en estos casos
 Amiodarona mas eficaz en prevención de recurrencias
 Prevencion de tromboembolismo sistémico:
- Si FA>48h de duración, anticoagular 3 semanas pre-cardioversion. 4 semanas de anticoagulacion post-CV en cualquier
caso
- FA valvular: solo anti-VitK
- FA no valvular: anti-VitK o NAOCs

Tto antitrombótico en fase aguda de ictus isquemico:

 Fibrinolisis con rt-PA (no administrar AAS, ACOs o heparina durante 24h en este caso!) / tto endovascular
 Antiagregacion con AAS en las 48 post-ictus en los que NO cumplen criterios de fibrinolisis
 Si hace falta tto anticoagulante mas allá de fase aguda de ictus, pasar a AC orales ASAP
 Prevencion 2ª:
- Ictus aterotrombótico: AAS, clopidogrel (de 2ª elección si AAS CI)
- Cardioembolico: NOACs
Temas 16-17: Cardiología
Angina:
 Tto de angina estable:
o De elección en crisis: B-bl + nitroglicerina
- Asociación o alternativas: Calciantagonistas, dinitrato de isorbida
o Prevencion de episodios predecibles: nitroglicerinas, DIS sublingual
o Introducir si en debut: AAS / Clopidogrel, estatinas, IECAs
 Tto SCA:
o De elección en crisis: B-bl
- asociación o alternativas: Calciantagonistas, nitroglicerinas
o Anticoagulacion: heparina / anti-Iib / anti-Iia
o Introducir si debut: AAS + Clopidogrel (doble antiagregación), estatinas, IECA/ARA-II

 Nitratos:
 Nitroglicerina es para crisis; dinitrato de isorbida es de mantenimiento
- NTG VO es ineficaz debido a 1er paso; dar IV/SL; DIS tambien sufre un potente 1er paso, dar dosis altas
 CI dar nitratos junto con inhibidores de PDE5
 Mononitrato de isorbide se puede administrarse directamente por VO porque tiene BD de 100%
 A dosis bajas causa venodilatacion  taqui refleja (mantiene el GC); a dosis mas alatas dilata arteriolas  ↑flujo coronario
 CIs en IAM de ventriculo derecho y en miocardiopatia hipertrófica, hipoTA (riesgo de hipoTA brusca)
 Tolerancia con nitratos (cruzada entre ellos)– evitar dejando intervalos de 6-10h entre administración, mientras tanto dar B-
bl y Calciantagonistas
 Placas de NTG transdermicas pierden efecto con exposición a la luz

 B-bloqueantes:
 Carvedilol es el único B-bl con efecto VD, porque es el único que actúa sobre Rs alfa
- Los demás B-bl al bajar GC aumentan reflejo de resistencia vascular periferica
 Carvedilol es el B-bl mejor tolerado y mas empleado en IC sistolica
 A dosis altas los B-bl contrarestan su propio efecto antianginoso (↓FC y GC causa aumento de empo de llenado 
↑presion telediastolica y prolongación de tiempo de eyección  ↑requerimiento de O2)
 Los B-bl son la 1ª opción de tto prolongado de angina crónica estable
 B-bl no indicados para fallo cardiaco izquierdo asintomatico sin disfunción coronaria
 B-bl contraindicados en asmáticos!
 En paciente previamente estable que se descompensa y aparece angina estable dar IECAs/ARA-II; si así no se estabiliza –
retirar B-bl

 Antagonistas de Calcio:
 Las dihidropiridinas son el Nifedipino y Amlodipino
 Verapamilo y Dilitazem CIs en IC sistolica (causan inotropismo negativo en IC congestiva); Verapamilo indicado en diastólica
 Veraoamilo y Dilitazem Cis en bloqueos o bradicardias (efectos crono e inotrópicos negativos)
 No asociar Verapamilo a B-bl en angina estable
 Verapamilo causa VD arterial moderada; Nifedipeno y Amlodipino (dihidropiridinas) causan VD arterial potente
 Preparados de accion corta (Nifedipino) no deben de administrarse en angina
 Dihidropiridinas causan taquicardia refleja
 Calciantagonistas, a diferencia de otros VDs, no causan retención hidrosalina
 Supresión brusca de Calciantagonistas en cardiópatas isquémicos puede desencadenar angina
 Calciantagonistas son tto de elección en profilaxis de angina vasoespástica en reposo (única idnicacion pura; en los demás
casos asociar a B-bl)

 Ivabradina:
 Solo reduce FC (tanto en reposo como no), sin afectar hemodinamica. Mejora flujo coronario
 Solo se administra si FC >70 lpm (antianginoso alternativo o complemento a B-bl)
 Tambien indicado en IC sistólica resistente a pesar de tto farmacológico con todo lo demás
 Disminuye ingresos hospitalarios por IC, los IAMs y la mortalidad

 Ranolazina:
 Fármaco de 2ª línea en control de angina crónica estable; útil enprevencion de FA y como antiarrítmico en IC
 Sinergias antianginosas:
 Dihidropiridinas + nitratos: nitratos ↓ precarga, calciantagonistas ↓ postcarga  indicado en angina + IC, bloqueos AV o
enf del seno (donde dar Verapamilo/Dilitrazem y B-bl esta CI!)
 Dihidropiridinas + B-bl: los calciantagonistas evitan vasoconstricción coronaria que pueden inducir los B-bl, mientras los B-bl
evitan el riesgo de taquicardia refleja
- B-bl + Dilitazem: aumenta efectos anti-anginosos de B-bl, pero da riesgo de cardiodepresion severa (st si hay
alteraciones de conducción o IC)  no recomendado!
- B-bl + Verapamilo: causan depresión cardiavca excesiva  no recomendado!
*En resumen, la única asociación de B-bl con calciantagonistas es con Nifedipino o Amlodipino!

Tto SCASEST:
 Tto inicial: O2, NG SL/IV (hasta alivio o descenso TA>30), cloruro morfico
 Antiagregacion: AAS, Ticagrelol / Prasugrel (este si se va a realizar ACTP) / Clopidogrel (menos probablemente, si se hará
ACTP), Inhibidores IIb/IIIa (Tirofiban, Abciximab, Eptifibatide) solo en pcnts de alto riesgo que se someterán a ACTP
*Evitar psarugrel en >75, peso <60 y antecedentes de ictus!
 Anticoagulacion: Fonda / Enoxa / HNF si muy alto riesgo hasta ACTP (una vez elegido uno, mantenerlo!)
 Tto base: B-bl (si no esta en IC aguda!) con objetivo de bajar a 60 lpm, IECA o ARA-II (solo si FEV<40), Estatina (mejora el
pronostico, dar en todos), diuréticos (si IC)
 Tto al alta: AAS 100 mg/día indefinidamente, segundo antiagregante durante 12 meses (Prasugrel, Ticagrelol, Clopidogrel),
IECA+B-bl+estatinas indefinidamente, Eplerenona si IAM sin elevación ST con FEVI<40 + DM
*Antiagregacion al alta: si es de alto riesgo hemorragico, mantener mínimo 1 mes si stent metálico y mínimo 6 meses si
stent farmacoactivo

Tto SCACEST:
 Reperfusion precoz (<12h desde inicio de sintomas)
o Trombolisis o ACTP (una excluye a la otra): trombólisis si no es pot fer ACTP en plazo adecuado / ACTP es de elección si han
pasado <2h desde inicio y hay hemodinamistas buenos
o Tto antitrombótico complementario:
- Tras fibrinolisis: doble antiagregación + HBPM/HNF/Fonda
- Tras ACTP: doble antiagregación + HNF
- Sin tto de reperfusión precoz: doble antiagregación + Fondaparinux/HBPM/HNF
o Tto sintomatico: opiáceos IV + O2
 Prevencion 2ª:
o Tto antitrombótico: AAS indefinidamente + Clopidogrel durante 12 meses (o Tica/Prasu) +/- anticoagulante oral si FA,
trombo en ventrículo izquierdo o válvula mecanica
o Tto medico: B-bl + IECA/ARA-II en todos los pacientes sin CI, estatinas en todos los pacientes sin CI cuanto antes

Insuficiencia cardiaca:
 Fármacos que mejoran pronostico: IECAs, ARA-II, B-bl, antialdosteronicos, VDs, nitratos
 Durante fase aguda de IC están CI: B-bl, verapamilo, dilitazem
 Tto IC sistólica: anticoagulación en ambos casos si FA, trombo en aurícula/ventrículo, antecedente de embolia
o IECA + B-bl (solo en euvolemicos e intorduccion gradual!), Espironolactona/Eplerenona en sintomáticos (controles
periódicos de K y de función renal!), diuréticos en sintomáticos (útil en reagudización), Digoxina si FA o ritmo sinusal con
persistencia de sintomas con tto habitual, ante arritmias - Amiodarona
*Evitar Verapamilo y Dilitazem por aumento de riesgo de muerte súbita!
 Tto IC diastólica: anticoagulación en ambos casos si FA, trombo en aurícula/ventrículo, antecedente de embolia
o Verapamilo y Dilitazem, B-bl, ARA-II o IECA (reducen numero de hospitalizaciones)
*evitar VDs, diuréticos y Digoxina (esta ultima salvo si hay FA!)

 IECAs:
 IECAs protegen la función renal en nefropatas (st en DM, albuminuria o proteinuria franca)
- En situaciones de flujo renal comprometido los IECAs pueden causar deterioro de la función renal!
 Captopril y Lisinopril no son profármacos, por lo cual son de elección en IH
 Fosfinopril es de elección enIR, tiene la mayor elimiacion hepática
 IECAs CI en embarazo
 Indicados en cardiopatía coexistente con HTA, DM, función renal comprometida (en las demás situaciones – B-bl de 1ª
elección)
 ARA-II:
 Igual que IECAs, pero sin causar tos! Instauracion de efecto mas gradual
 CI IECAs+ARA-II
 CI en ambarazo

 Diureticos:
 Efecto de diuréticos de asa es independiente de la función renal; el de tiazidas si lo es
 Diureticos de asa generan tolerancia; las tiazidas – no
 Diureticos de asa son hipouricemiantes a corto e hiperuricemiantes a largo plazo
 Diureticos de asa CI en postmenopausicas osteopenicas por ↑eliminacion de Ca
 Diureticos de asa causan ototxicidad (cuidado en co-administracion con aminoglucósidos y cisplatino!)
 Tiazidas reducen diuresis en diabetes insípida (efecto paradojico)
 Tiazidas aumentan riesgo de torsades de pointes en co-administracion con arrítmicos que prolongan QT
 Tiazidas indicadas en osteoporosis, disminuyen eliminación de Ca
 Eplerenona causa menos ginecomastia dolorosa en varones que Espironolactona
 EAs de ahorradores de K: ginecomastia dolorosa, trastornos menstruales, atrofia testicular
 Amiloride es mas efectivo que Espironolactona en otras razas
 Triamtreno es un antagonista debiil de acido fólico

 Digoxina:
 Fármacos que ↑K disminuyen efecto de Digoxina; los que ↓K – aumentan su efecto
 Digoxina no mejora pronostico, pero si la sintomatología
 De elección en FA y flutter auricular
 Tto de intoxicación digitalica: suspender digoxina, administrar K, antiarrítmicos, ACs anti-digoxina como ultimo recurso

 Agonistas B-adrenergicos:
 A corto plazo ayudan a estabilizar al paciente, pero a largo plazo empeoran la situación (↑demanda O2 debido a
taquicardia)
 Aparece tolerancia a sus efectos, solo usar en IC aguda en pacnts refractarios al tto estándar

 Inhibidores de PDE (Inamrinona, Milrinona):

 A diferencia de la Digoxina, aumentan demanda de O2 a dosis terapéuticas

 Vasodilatadores:
 Minoxidil se usa para la caída del pelo

HTA:
 Tto de HTA según…
- Sin riesgo de DM: IECA, B-bl, Diureticos
- Con riesgo de DM o DM establecida: IECAs/ARA-II o Calciantagonistas (CI B-bl!)
- IAM previo: B-bl e IECAs
- Patología renal o IC: IECAs o ARA-II
- Riesgo de ictus: Calciantagonistas
- Si hay que combinar varios anti-HTA: al menos uno tiene que ser diuretico

Arritmias:
 Antiarritmicos de grupo 1C están CI en pacientes con cardiomiopatía isquémica (pero de elección cuando no hay alteración
estructural cardiaca!)
 Amiodarona es el antiarrítmico mejor tolerado en IC
 Antiarritmicos de grupo 3 tienen el mayor espectro de accion antiarrítmica
 Evitar amiodarona en pacientes con IH severa (no afecta a la función renal, puede darse en IR)
 Amiodarona CI en embarazo y lactancia
 Amiodarona es el antiarrítmico mas eficaz para mantener el ritmo sinusal y disminuir recurrencia de arritmias
 Amiodarona puede causar fibrosis pulmonar idiopática
 Evitar amiodarona en pacientes con alteraciones oftalmológicas (causa depósitos corneales en el 100%)
Dislipemias:
 Fibratos disminuyen TGs al 25-50%, LDL al 5-20% y aumentan HDL al 10-20%
- EAs: litiasis biliar, aumento de transaminasas, disfunción eréctil
*Fibratos son los fármacos anti-dislipemia que menos interacciones causan!
 Resinas de intercambio iónico ↓LDL un 15-25%, colesterol total un 15%, ↑HDL en un 3-5%, aumentan TGs
- CIs en hipertrigliceridemia
- Actúan como quelantes de otros fármacos, no tomarlos 1h antes o 3-4h después de tomar resinas
- 2ª elección en dislipemias
 Estatinas ↓ LDL a un 18-55%, TGs a un 10-30%,↑HDL a un 5-10%
- Parecen tener efecto pleiotrópico
- 1ª elección para reducción de LDL
- Rosuvastatina es la mas potente, seguida por Atorvastatina
- Rosuvastatina tiene la vida media mas larga
- Pueden desencadenar DM y proteinuria a dosis elevadas
- Cerivastatina causaba mas rabdomiólisis, fue retirada
- Alteraciones musculares y hepáticas son dosis-dependientes
 Inhibidores de PCSK9 ↓LDL-c al 40-60%, TGL al 16% y ↑ HDL-c al 6%
 Ezetimibe disminuye LDL al 20%
- Muy seguro, interacciona poco, se suele darse en combinación con estatinas

CV: Antibióticos
 Penicilinas disminuyen producción de VitK  hemorragia si se usan conjuntamente con anticoagulantes
 Penicilinas disminuyen degradación intestinal de la digoxina  arritmias
 Cefamandol (Cef 2G) y Cefoperazona (Cef 3G) tienen efecto anti-VitK, causan hemorragia
 Glucopeptidos (st Vancomicina), Aminoglucocidos, Cefalosporinas, Tetraciclinas (excepto Doxi) - nefrotoxicidad (cuidado
con diuréticos de asa!)
 Macrolidos prolongan QT y pueden causar torsades de pointes
 Quinolonas pueden causar prolongación de QT

CV: SNC
 BZDs a dosis hipnóticas pueden provocar depresión excesiva en paciente predispuestos, con hipovolemia o IC
 Antidepresivos, sobre todo ATCs, causan hipoTA postural, palpitaciones, taquicardia, arritmias asociadas a prolongación de
QT, ligero aumento de posibilidad de muerte súbita cardiaca
 - Dar lidocaína para evitar trastornos cardiacos!
 Antidepresivos (st ISRS Paroxetina y Fluoxetina) aumentan riesgo de hemorragia TGI en tto con anticoagulantes o AINEs
- Fluoxetina interactúa con anti-DM orales y la insulina
 Venlafaxina (AD biciclico) tiene cardiotoxicidad y puede aumentar TA diastólica de manera dosis-dependiente
 Antipsicoticos atípicos causan aumento de peso, hipercolesterolemia, DM2
- Olanzapina es la que mas dislipemia y ganancia de peso causa
 Antipsicoticos causan hipoTA postural, prolongación de QT, arritmias ventriculares, muerte súbita
 Litio a dosis >2 mEq/L puede provocar cambios en el ECG
 Antiparkinsonianos (Levodopa, Agonistas dopaminérgicos, Antimuscarinicos) pueden causar crisis HTA si se dan junto con
IMAO
 Antiparkinonianos de por si tiene efecto hipotensor, que se potencia si se dan junto con otros anti-HTA
 Calciantagonistas y Amiodarona pueden inducir un cuadro de parkinsonismo al retirarlos
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