ELECTROCARDIOGRAMA EKG

1. IMPORTANCIA:
 Es importante realizar un EKG ya que nos ayuda a controlar el sistema de
conducción eléctrico del corazón.
 Para controlar alteraciones en paciones obesos o con patologías cardiacas.
2. INDIACIONES BASADAS EN EVIDENCIA:
Un EKG puede ser útil en muchos casos, pero tenemos indicaciones específicas donde se
tiene un uso frecuente:
2.1 PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CONOCIDA:
 Para ver la evaluación basal del Px, que puede ser 1, 2 o 3 veces al año según la
gravedad de su patología cardiaca.
 Si existe cambios en el seguimiento o sitios de empeoramiento como: Aumento de la
disnea, palpitaciones, dolor precordial, desmayos.
 Para revisiones periódicas si apareciera: Sincope, dolor trocaico, o disnea grabe.
 Para valorar el tratamiento que previamente pueda inducir un cambio en el EKG.
EJ: B-bloqueantes, salbutamol que disminuye la FC, la amiodarona que puede alargar el
intervalo QT.
 Antes de someterlo a una cirugía. EJ evaluación de riesgo quirúrgico en Px que será
sometido a procedimiento quirúrgico.

2.1 PACIENTES CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:

 Sospecha de cardiopatía o con riesgo elevado de enfermedad cardiaca.
 En caso de presencia de signos o síntomas indicativos de cardiopatía.
 Para valorar repercusión de fármacos que pueda producir alteración cardiaca o en el
ECG.
 Evaluación de seguimiento.
 Antes de una cirugía en pacientes que por lo menos tengan un factor de riesgo
cardiovascular.

2.2 PACIENTES SIN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CONOCIDA NI SOSPECHA:

 Evidencia disponible es escasa, por lo que hay una riesgo-beneficio para el paciente y
riego-beneficio legal para el médico.
 Antes de la administración de fármacos con alta incidencia conocida de efectos
cardiovasculares (px con leishmaniosis, oncológicos que reciben quimioterapia).
 Antes de una prueba de esfuerzo.
 En personas de cualquier edad con trabajo de gran demanda cardiovascular: Bomberos,
policías seguridad.
 Personas cuyo estado cardiovascular concierne a la seguridad pública (pilotos).

2.3 PACIENTES RELACIONADOS CON DEMANDO POLITICA O SOCIAL:

 Cribado de deportistas.
 Postulantes al premilitar.
3. PAPEL DE EKG:
Es un papel milimetrado y termo sensible que registra la actividad eléctrica cardiaca en 2
ejes:
 Eje X: (horizontal) Registra el tiempo
 Eje Y: (vertical) Registra la amplitud del voltaje en Mv o su altura en mm

3.1 ESTANDARIZACION:
Son medidas protocolizadas que se deben seguir para registrar un EKG normal.
a) VELOCIDAD DE SALIDA: El papel debe salir a 25 mm/seg.

Refiere a que cada segundo se registra 25 mm.

 Cada cuadradito es 0.04 seg

 1 cuadrado es 0.20 seg
 20 cuadraditos es 1 seg
 5 cuadrados es 1 seg

La velocidad puede variar como 5 mm/mv o 20 mm/mv, lo cual puede exgerar los resultados
de un EKG.

b) VOLTAJE O ALTURA: Debe ser de 1 mv/seg o 10 mm/mv

 Cada 10 mm es 1 mv
 5 mm es 0.5 mv
 23 mm es 2.3 mv
 1.4 mv es 14 mm

Por ejemplo, a 10 mm/mv la onda p puede ser 30 mv y a 20 mm/smv puede ser 60 mv.
Entonces el diagnostico final puede ser un error.
4. PASOS PARA RECONOCER UN EKG NORMAL:
a) Verificar la estandarización
b) Evaluar el Ritmo sinusal:
El ritmo sinusal hare referencia a un origen del ritmo normal y tenemos diferentes guias:

 CUANDO P ANTECEDE AL COMPLEJO QRS

 P NEGATIVA EN AVR.
 P POSITIVA EN DI - DII Y AVF.
 RITMO REGULAR.

b.1) Otros Criterios:

-INTERVALO P-R:
Es normal de 0,12 a 0,20 seg pero en los niños son menores y no por eso es anormal.
-FRECUENCIA CARDIACA:
En un deportista con 55lat/min y con las otras características normales de un ritmo sinusal
se denominaría:  Bradicardia sinusal, Taquicardia sinusal, etc.

4.1 ALTERACIONES:
a) ALTERACION DEL RITMO:
-) ARRITMIA FISIOLOGIA O RESPIRATORIA:
Es un patrón benigno que en la inspiración la relación RR se acorta y en la espiración se
alarga.
Puede haber un ritmo sinusal y tener un ritmo irregular y se denomina:
 Arritmia sinusal o respiratoria
b) RITMO IRREGULAR:
Otras causas de ritmo irregular: CAUSAS DE RITMO IRREGULAR
 FIBRILACIÓN AURICULAR (PATOLÓGICO)
 FLUTTER AURICULAR (PATOLÓGICA)
 EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR (PATOLÓGICA)

c) ONDA P POSITIVA EN AVR: Existen diferentes causas:

 DEXTROCARDIA.
 RITMO ECTÓPICO.
 MALA POSICIÓN DE ELECTRODOS.

5. CALCULAR LA FRECUENCIA CARDIACA:

5.1 FC EN RITMO REGULAR: Tenemos 2 formulas:
 60/ #° de R-R x 0,04 seg) = FC
 1500/ #° de R-R = FC (es la más usada)

Contar cuantos cuadraditos hay entre R-R y dividirlo por 1500.

5.2 FC EN RITMO IRREGULAR:
 En 3seg (15cuadrados) cuenta cuantos QRS existen x 20 = FC
 En 6seg (cuenta cuantos QRS existen x 10.

Si se puede contar 6 segundos en cualquier derivación del EKG, se debe usar la fórmula de
6 segundos. Caso contrario usaremos la de 3 segundos.

6. MORFOLOGIA DE ONDA P:
 Está formada por 2 ondas: Una onda de despolarización de la AI y otra de la AD.
Pero son tan rápidas que se superponen y solo se observa una onda.
 Es la despolarización auricular e inicia en el Nodo Sinusal en la aurícula D y se
propaga de AD a AI
 La morfología de la onda P se aprecia mejor en D2 y se contrasta en la derivación
V1.

6.1 ALTERACIONES DE ONDA P: (DI, DII, AVF)

a) ONDA P PULMONAR O CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO:
Se produce por un crecimiento, dilatación o hipertrofia de la aurícula derecha y la onda P
aumentara de voltaje haciéndola una P picuda.
 Se caracteriza por ser de 2.5 mm o más.
Patologías que causen dilatación de AD:
 HIPERTENSIÓN PULMONAR.
 DILATACIÓN O SOBRECARGA DE CAVIDADES DERECHAS.
 ESTENOSIS DE VALVULA TRICUSPIDEA.
 COR PULMONALE CRÓNICO.
 FIBROSIS PULMONAR

b) ONDA P MITRAL O CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO:

Aquí la aurícula izquierda se agranda y la duración que se lleva al despolarizar la aurícula
izquierda es comparativamente mayor que la de la aurícula derecha.
 Se caracteriza por una onda P ancha y con muescas.
  El valor será de una onda p con base ancha de 0,12 seg o mas (3 o + cuadraditos)

Patologías que causen esto:

 CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA.
 ESTENOSIS DE LA VÁLVULA MIRTAL.
 ESTENOSIS AORTICA.

6.2 ALTERACIONES DE ONDA P EN V1:

En V1 el patrón que nos indicara una dilatación o sobrecarga auricular es diferente:
a) ANOMALIA DE LA AURICULA IZQUIERDA:
Se caracterizará por un primer componente positivo y un 2do negativo.
 La negatividad deberá tener una profundidad de 1.5 mm o mas
 Y deberá tener una base ancha de 0.06 seg o mas (1 cuadradito y medio o +)

b) ANOMALIA DE LA AURICULA DERECHA:

También se caracterizará por una onda p picuda que tendrá otra medida:
 Se caracteriza por una P picuda de voltaje o altura de 1.5 mm o más.
7) FIBRILACION AURICULAR:
Se sospecha de una fibrilación auricular en casos de tener una arritmia o no tener un ritmo
sinusal en el EKG.
Se caracteriza por 3 cosas: Ausencia de onda p, relación R-R irregular y presencia o no de
ondas F.
a) AUSENCIA DE LA ONDA P:
La pérdida de onda P significa que no hay una sístole auricular adecuada, donde no hay una
contractibilidad auricular y se pierde el 20% de sangre en el ciclo cardiaco.
La aurícula izquierda solo fibrila, es decir la aurícula solo hace una actividad inadecuada.
-Complicaciones:
 Este tipo de actividad genera micro trombos, los cuales van creciendo y se
convierten en trombos que se pueden desprender de la aurícula.
 Los trombos pueden desprenderse de la aurícula izquierda o derecha, que puede
producir un trombo embolismo pulmonar.
 En caso del lado izquierdo podría afectar diferentes situaciones como el encéfalo,
piernas, etc.
 Entonces es importante observar esta anomalía en el EKG, ya que estos pacientes
pueden llegar a anti coagularse.
b) RELACIÓN R-R IRREGULAR:
El ritmo básicamente es irregular entre ondas r.
c) PRESENCIA O NO DE ONDAS R

8) ACTIVIDAD AURICULAR:
8.1) INTERVALO P-R: Se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio de QRS.
Define el tiempo de conducción auriculoventricular, si es adecuado o rápido o lento.
-Valor normal: 0.12 – 0.20 seg.

a) INTERVALO P-R CORTO:

Aquel que es menor de 0.11 segundos (3 mm)
Los niños generalmente llegan a tener un P-R corto de manera normal hasta los 7 u 8 años.
-Causas: Las causas más frecuentes son:
 PRE EXCITACIÓN VENTRICULAR (SÍNDROME Y PATRÓN DE
WOLF-PARKINSON-WHITE (WPW).
 RITMO ECTÓPICO
Determinar el P-R corto es muy importante, ya que se puede reconocer una pre excitación
ventricular como la Wolf parkinson White, la cual se relaciona con muerte súbita.

-PRE EXITACION VENTRICULAR TIPO WOLF PARKINSON WHITE:

Tiene las siguientes características que determinan un WPW:
 P-R CORTO
 PRESENCIA DE ONDA DELTA
 QRS ANCHO
 EJE A LA IZQUIERDA
 ONDA R ALTA EN V1
Pueden estar presentes 3 o las 5, pero las primeras 3 son las que determinan una pre
excitación tipo WPW.
b) INTERVALO P-R LARGO:
Aquel que es mayor a 0.20 segundos (5 cuadraditos)
-Causas: La causa más frecuente es:
 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR 1er GRADO
También existen 3 tipos bloqueos como grado 1 o mobitz 1, grado 2 o mobitz II y el bloqueo
auriculoventricular completo.
-BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR 1 er GRADO:
Se caracteriza por un intervalo P-R mayor de 0.20.

9) ACTIVIDAD VENTRICULAR:
Se determinará la FC, alteraciones ST-T, hemi QRS, QT, hipertrofia de ventrículo izquierdo y
derecho.
9.1) SEGMENTO QRS:
-Valor normal: menor a 0.12 seg.
Representa la despolarización ventricular en el EKG.
a) Criterios a evaluar:
 Su morfología puede variar según las ondas que lo compongan
 La derivación en donde se la valore es diferente
 Se determina el ancho
Un QRS mayor a 0.12 es ancho
b) Reconocimiento de QRS:
 Todo lo que está por debajo de la línea isoeléctrica será Q o S.
 Todo lo que esté por encima de la linea isoeléctrica es R.
 La onda S va luego de la onda R.
 La onda Q va siempre antes de la R.
 En caso de haber 2 ondas R, se denomina R PRIMA.
 Estas tres reglas se aplican a todas las derivaciones a excepción de aVR.
 Si solo hay una onda negativa sin presencia de onda R, se llama QS.
No hay una onda R hacia abajo una onda Q o S que estén hacia arriba.

c) Presencia de QS:
Cuando está en 2 o más derivaciones de la misma cara topográfica es signo de necrosis.
9.2) ONDA R:
Muestra o se relaciona con la vitalidad miocárdica, es decir que nos muestra la masa
miocárdica.
Si no hay masa miocárdica no hay onda R y solo habrá QS.
9.3) ONDA Q:
Cuando la Q es mayor o igual que la onda R o 1/3 de la R, y está en 2 o más caras
topográficas, posiblemente sea una
 ONDA Q PATOLÓGICA.

9.2) QRS ANCHO:

Las causas más importantes son:
 BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
 BLOQUEO DE RAMA DERECHA
 PRE EXCITACIÓN VENTRICULAR
 TAQUICARDIA VENTRICULAR
 FIBRILACION VENTRICULAR
 INFRASSITOLIA VENTRICULAR

10) EJE CARDIACO:

-Valor normal: -20 a +100 grados
10.1) DESVIACION A LA DERECHA: La posición del corazón a la derecha podría ser por:
 BLOQUEO FASCICULO POSTERIOR
  INFARTO DE MIOCARDIO LATERAL (con necrosis
establecida)
 BLOQUEO DE RAMA DERECHA
 CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS
 ENFERMEDAD DE ERSNTEIN
 HIPERTENSION PULMONAR
 HIPERTROFIA DEL VENTRICULO DERECHO
 COR PULMONALE CRONICO
También se puede observar de manera benigna o fisiológica en jóvenes longilineos y en
jóvenes que viven en la altura.
10.2) DESVIACION A LA IZQUIERDA: Las causas pueden ser:
 BLOQUEO DE RAMA DE IZQUIERDA
 BLOQUEO FASCICULO ANTERIOR
 SX WPW
 CRECIMIENTO DE CAVIDADES IZQUIERDAS
 HIPERTROFIA DEL VENTRICULO IZQUIERDO
 PRE EXCITACIÓN DEL VENTRICULO IZQUIERDO
 INFARTO MIOCARDICO INFERIOR (con necrosis
establecida)

10.3) FORMAS DE HALLAR EL EJE:

a) SISTEMA DE EJES HEXAXIAL O SISTEMA DE CORDENADAS:
Usamos AVF y D1 para sacar el eje del corazón.
1. Primero buscamos en el EKG a D1 y medimos el voltaje de la onda R en mm.
2. Luego medimos la altura de la onda S
3. Supongamos que R tiene un voltaje de 5 y la onda S será 3
4. Posteriormente se restan ambos valores (5-3 = +2)
5. Después vamos a AVF y hacemos el mismo procedimiento con las ondas R y S
6. Y nuevamente restamos ambos valores: (4-5 = -1)
7. Con ambos valores finales, los trazaremos en el sistema de coordenadas.
8. AVF será en eje Y D1 será en eje x.
9. Y trazamos donde nos corresponda para hallar el Angulo y así el eje cardiaco.
11) ALTERACIONES DE ST-T:
Las alteraciones de supra, infra desnivel de ST o T negativa se pueden encontrar como
patrones benignos en la repolarización precoz.
11.1) REPOLARIZACION PRECOZ:
  Produce un supra desnivel que no llega a más de 2 mm.
 Se observa generalmente en persona jóvenes, y es benigno por lo que no lleva
tratamiento.
 No se asocia a la clínica del dolor pre cordial.

11.2) SUPRADESNIVEL:
Se caracteriza por una convexion de la unión de la onda R y T.
Las causas pueden ser:
 REPOLARIZACION PRECOZ
 PERICARDITIS
 PRE EXCITACIÓN VENTICULAR
 BLOQUEO DE RAMA IZQ
11.3) INFRADESNIVEL DE ST:
Finalmente, tanto un supra desnivel como un infra desnivel se relacionan con un síndrome
coronario agudo SCA.
12) SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA):
12.1) SCA CON ELEVACION DE ST:
Es una alteración nosológica causada por la obstrucción de la circulación coronaria.
O también puede ser causada por elevación de las enzimas cardiacas, que son producto del
daño del miocardio.
-) Enzimas cardiacas: Troponina T, Creatinfosfokinasa, lactato deshidrogenasa.
1. En el 90% de casos es por una placa aterosclerótica en las arterias coronarias.
2. La placa termina rompiéndose y formando un coagulo que obstruye la circulación
coronaria.
3. Lo que producir dolor pre cordial clínicamente.
a) ALTERACIONES EN EL EKG:
Nos pueden ayudar a determinar de acuerdo a la clínica y enzimas cardiacas, que tipo de
SCA se está produciendo.
Dependiendo de la arteria coronaria que se pueda obstruir, se alteran ciertas derivaciones el
EKG.
 Esto llega a producir un supra desnivel del ST, En tienda de campaña que es
de 2 mm o mas.
 Esto en 2 o más derivaciones de la misma cara topográfica.

-) CARAS TOPOGRAFICAS:

12.2) SCA SIN ELEVACION DE ST:

Hay 2 posibilidades y se puede dar en:
 INFARTO MIOCARDICO SIN ELEVACION DE ST
 ANGINA INESTABLE
a) IAM SIN ELEVACION DE ST:
Producirá un infra desnivel del ST y genera una Onda T negativa.
 Se diferencia de la angina por la clínica y porque genera más enzimas cardiacas.

-ONDA T NEGATIVA: (APLANAMIENTO O INVERSION): INDICA ISQUEMIA.

Se ven en la isquemia debido a que la repolarización se produce a lo largo de la vía
anormal.
Es UNA ONDA SIMÉTRICA y profunda, y esta compartida tanto en IMA sin elevación del
ST y en la angina inestable.
Entonces se produce en:
  IAM SIN ELEVACIÓN DEL ST
 ANGINA INESTABLE
b) ANGINA INESTABLE:
La angina en cambio en el EKG producirá una Onda T negativa.
 La angina la diferenciamos del IMA por la clínica y la intensidad.
 La angina responde a los anti anginosos y la Onda T puede aplanarse o volverse
positiva.

Observando el patrón de infarto y derivaciones puedes localizar el sitio anatómico del infarto,
pero no puedes conocer la extensión funcional del infarto.
El área del infarto y su localización en el EKG va depender de la arteria coronaria afectada.

 QS Y Q PATOLOGICA: SON NECROSIS.

-) Diferencias entre ventrículo izquierdo y derecho:

VENTRICULO IZQUIERDO VENTRICULO DERECHO

 Tiene mayor masa, ya que necesita
mayor fuerza para vencer las
presiones sistémicas.
 A mayor tamaño de onda R mayor
masa

13) ONDA R:
Representa la despolarización ventricular hacia la punta cardiaca.
 Entonces a mayor tamaño de onda R nos indica mayor masa ventricular
 A menor masa, menor tamaño de la onda R
 En ausencia de onda R, se produce una onda QS.
 Eso podría explicar el tamaño de la onda R en diferentes derivaciones como las
precordiales.
13.1) PROGRESIÓN NORMAL DE ONDA R EN DERIVACIONES PRECORDIALES:
V1: R pequeña y S o también una onda QS.
V2: Hay aumento discreto de voltaje de onda R.
V3 Y V4: Hay mayor voltaje, teniendo una relación entre R y S iguales.
V5 y V6: Se observa el mayor voltaje de la onda R y menor de S

13.2) PROGRESION INADECUADA DE R EN PRECORDIALES:

Normalmente la Onda R va apuntando de voltaje siguiendo las diferentes derivaciones, en
caso de no ser así es una progresión inadecuada.
a) Causas: Las 2 más frecuentes son:
 MIOCARDIOPATIA DILATADA
 INFARTO MIOCARDICO ANTERIOR EXTENSO

14) HIPERTROFIA DEL VENTRICULO IZQUIERDO:

Es un aumento de la masa del ventrículo izquierdo patológico.
14.1) CAUSAS:
a) Ejercicio físico (Hipertrofia benigna fisiológica con neovascularizacion)
b) Cardiopatía hipertensiva: En px con HTA, el ventrículo debe vencer las fuerzas de la
hipertensión y se hipertrofia.
 c) Estenosis aortica: Produce dificultad para el vaciamiento de sangre hacia la aorta,
produciendo hipertrofia.
d) Coartación aortica
e) Cardiomiopatía hipertrófica: Es congénita,

14.2) INDICE DE SOKOLOW-LYON:

Nos indica si puede existir una hipertrofia ventricular izquierda, y son 2 formulas:
a) Suma del voltaje de la onda S en V1 y suma de la altura de onda R en la derivación V5 o
V6 (la que sea más alta).
 SV1 + RV5 o V6 = 35 mm
Si la suma de ambos voltajes es mayor o igual a 35 mm o 3,5 mv, es indicativo para
hipertrofia ventricular izquierda.
b) Medir la onda R en AVL y que mida más o igual 11 mm.
 R en AVL = 11 mm
Se hacen ambos cálculos para determinar una hipertrofia o no.

15) HIPERTROFIA DEL VENTRICULO DERECHO:

15.1) CAUSAS:
 COR PULMONAR CRONICO
 HIPERTENSION PULMONAR
 ESTENOSIS PULMONAR
 TETRALOGIA DE FALLOT

15.2) CALCULO O FORMULAS:

Hay 3 formulas principales que nos sirven para determinar una hipertrofia del VD:
a) División del voltaje de onda R y S en V1, si es mayor a 1 es altamente sensible a
hipertrofia de ventrículo derecho.
 R/S en V1 = 1 mm
b) Onda R en V1, si es mayor a 7 posiblemente sea una hipertrofia del ventrículo derecho.
c) Formula de Sokolow-Lyon para hipertrofia del ventrículo derecho:
Suma del voltaje de la onda R en V1 y suma de la altura de onda S en la derivación V5 o V6
(la que sea más alta)
Si la suma de ambos voltajes es mayor o igual a 11 mm o 1,1 mv, es indicativo para
hipertrofia ventricular derecha.
 RV1 + SV5 o V6 = 11 mm