FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL INVERSIONISTA
PERSONA NATURAL
LUGAR FECHA DE ELABORACION NÚMERO O CÓDIGO DEL INVERSIONISTA
N/A 15/06/2024 N/A
DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR VALORES
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL SUCURSAL O AGENCIA
MERCOSUR CASA DE BOLSA, S.A. J-30455414-1 N/A
DATOS PERSONALES DEL CLIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
V21315636 NELSON DAVID
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
CASTILLO RODRÍGUEZ
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD
16/01/1992 VENEZUELA, APURE, SAN JUAN DE PAYARA VENEZOLANO
OTRA NACIONALIDAD PROFESIÓN U OFICIO CONDICION DE VIVIENDA
VENEZOLANO EDUCACION EN CASTELLANO Y LITERATURA, PROPIA
IDIOMAS Y LENGUAS EXTRANJERAS
CARGA FAMILIAR ESTADO CIVIL GÉNERO
1 SOLTERO(A) MASCULINO
NOMBRE COMPLETO CONYUGUE DOCUMENTO DE IDENTIDAD CONYUGUE FUENTE DE INGRESOS CONYUGUE
N/A N/A N/A
DIRECCIÓN DE DOMICILIO
PAÍS ESTADO CIUDAD CÓDIGO POSTAL
VENEZUELA APURE SAN JUAN DE PAYARA 7004
MUNICIPIO PARROQUIA DIRECCIÓN(AVENIDA/CALLE, EDIFICIO/CASA, NÚMERO/PISO, APTO.)
PEDRO CAME JO URBANA SAN JUAN DE PAYARA CALLE PRINCIPAL AL FINAL , CASA MERCEDITA, NÚMERO 24, URBANIZACIÓN
SANTA BARBARA
TELÉFONO DE DOMICILIO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
+584264488331 CASNEL2121@[Link]
PERSONAS EXPUESTAS POLITÍCAMENTE (PEP)
EL CLIENTE ES PEP
CONDICIÓN ENTE DE ADSCRIPCIÓN CARGO QUE DESEMPEÑA PAÍS
NO N/A N/A N/A
TIENE PARENTESCO CON PEP
NO POSEE
ES ASOCIADO CERCANO DE PEP
NO POSEE
EN CASO DE ACTUACIÓN COMO REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO
NO POSEE
REFERENCIAS BANCARIAS DEL CLIENTE
INSTITUCIÓN BANCARIA NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO CIFRAS PROMEDIO
BANCO DE VENEZUELA CUENTA CORRIENTE 01020698710000489304 2
REFERENCIAS PERSONALES DEL CLIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DEL IDENTIDAD TELÉFONO LOCAL(LINEA FIJA) TELÉFONO CELULAR
ROSMARYS MIGLAYS FRANCI V19816899 +584268494198
RODRÍGUEZ
NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DEL IDENTIDAD TELÉFONO LOCAL(LINEA FIJA) TELÉFONO CELULAR
KATIUSKA MARIANGELICA V26652489 +584264330161
GONZÁLEZ SILVA
INFORMACIÓN ECONÓMICO/FINANCIERA DEL CLIENTE
ACTIVIDAD ECONÓMICA ACTIVIDAD ESPECÍFICA CATEGORIA ESPECIAL
ENSEÑANZA DOCENTE ABOGADOS, CONTADORES PÚBLICOS Y OTROS
PROFESIONALES INDEPENDIENTES
FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE
RELACIÓN DE DEPENDENCIA NEGOCIO PROPIO OTRAS FUENTES DE INGRESOS
SI NO NO
RELACIÓN DE DEPENDENCIA
NOMBRE DE LA EMPRESA RIF REMUNERACIÓN FECHA INGRESO
MINISTERIO DE EDUCACIÓN G200000009 7.500,00 16/09/2021
CARGO QUE OCUPA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TELÉFONOS RAMO DEL NEGOCIO
DOCENTE I AVENIDA NEGRO PRIMERO , LICEO +584243230513 EDUCACIÓN
BOLIVARIANO PEDRO CAME JO , 1,
1, PEDRO CAME JO, SAN JUAN DE
PAYARA, APURE, VENEZUELA
NEGOCIO PROPIO
NOMBRE DE LA EMPRESA RIF REMUNERACION FECHA CONTITUCIÓN
N/A N/A N/A N/A
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TELÉFONO PRINCIPAL RAMO DEL NEGOCIO
N/A N/A N/A
DATOS DEL REGISTRO DEL NEGOCIO PROPIO
NOMBRE DEL REGISTRO NÚMERO DEL REGISTRO FOLIO DEL REGISTRO TOMO DEL REGISTRO
N/A N/A N/A N/A
PRINCIPALES PROOVEDORES
NO POSEE
PRINCIPALES CLIENTES
NO POSEE
OTROS INGRESOS
ACTIVIDAD GENERADORA DE INGRESOS INGRESOS MENSUALES
N/A N/A
INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO
NOMBRE DEL PRODUCTO TIPO PRODUCTO NÚMERO PRODUCTO MONEDA
CUENTA DE CORRETAJE BURSÁTIL CUENTA DE CORRETAJE BURSÁTIL BS
(CCBU) NIVEL 1 (CCBU)
(INVERSIÓN MENSUAL HASTA LA
CANTIDAD DE QUINIENTAS(500)
VECES EL TIPO DE CAMBIO OFICIAL
DE LA MONEDA DE MAYOR VALOR
PUBLICADO POR EL BANCO
CENTRAL DE VENEZUELA (BCV))
INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS
MONTO PROMEDIO MENSUAL CANTIDAD DE OPERACIONES
500,00 20
ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR
PAÍS ORIGEN PAÍS DESTINO USO MONEDA VIRTUAL
N/A N/A N/A
PRODUCTO Y/O MOTIVOS POR LOS CUALES ORIGEN DE LOS FONDOS DESTINO DE LOS FONDOS
SOLICITA LOS SERVICIOS SALARIO FIJO PERSONAL
UNIDAD DE INVERSIÓN, ACCIONES
CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEE EN LA INSTITUCIÓN
NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO MONEDA
N/A N/A N/A
DECLARACIÓN JURADA
DECLARACIÓN DE CONOCIMIENTO DEL CONTRATO.
YO______________________________, IDENTIFICADO (A) CON C.I Nº_________________ Y CON DOMICILIO EN __________________, DECLARO BAJO JURAMENTO LO
SIGUIENTE:
[Link] LA INFORMACIÓN DE MI SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA, REGISTRADA EN LA “FICHA ÚNICA”, CORRESPONDE A LA VERDAD DE LOS HECHOS.
[Link] RESPONSABLE DE LA VERACIDAD Y EXACTITUD DE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS EN LOS DOCUMENTOS E INFORMACIÓN QUE HE
PRESENTADO, CON LA FINALIDAD DE ACCEDER A LA CUENTA DE CORRETAJE BURSÁTIL, EN MERCOSUR CASA DE BOLSA, S.A.
[Link] EXPRESAMENTE: HABER LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LOS DOCUMENTOS Y EL CONTRATO DE
CUENTA DE CORRETAJE BURSÁTIL SUSCRITOS, Y QUE OBLIGA(N) A QUE LA RELACIÓN CONTRACTUAL CON MERCOSUR CASA DE BOLSA, S.A. ESTARÁ
SUJETA A LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN LOS MISMOS
______________________________________________
FIRMA DEL CLIENTE
HUELLA DACTILAR
CONFORME DEJO CONSTANCIA DE LA ACEPTACIÓN DE LO ARRIBA DESCRITO
CON MI FIRMA AUTÓGRAFA A LA PRESENTE FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NIVEL DE RIESGO LC / FT / FPADM OBSERVACIONES
ALTO
MODERADO
BAJO
PREPARADO POR: REVISADO POR: AUTORIZADO POR:
NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:
FECHA: FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: FIRMA: