INFORME DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
El informe de accidentes de trabajo deberá diligenciarse en forma completa, por parte del empleador, contratante o de
sus respectivos representantes o delegados, sus variables no podrán ser modificadas por persona o entidad alguna.
EPS A LA QUE ESTA CÓDIGO ARL A LA QUE CÓDIGO
AFILIADO E.P.S. SANITAS S.A. EPS EPS005 ESTA AFILIADO COLPATRIA ARL 4
AFP A LA QUE ESTA SEGURO CÓDIGO AFP O
AFILIADO SI X NO CUAL?
COLPENSIONES SOCIAL COLPENSIONES SEGURO SOCIAL 006
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL SEDE PRINCIPAL - NOMBRE Instalaciones de fontanería, calefacción y aire acondicionado, CÓDIGO
(1) EMPLEADOR X (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO DE LA ACTIVIDAD incluye la instalación de equipos y conductos de ventilación,
ECONÓMICA refrigeración o aire acondicionado, su mantenimiento y reparación Sis 3432202
NOMBRE O TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
RAZÓN SOCIAL PROFLO LATAM ZF SAS NIT X CC CE NU PA CD SC PE PT IDENTIFICACIÓN 901130475
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO CÓDIGO
KM 8 VIA BARRANQUILLA TUBARA BG 4 ZF LA CAYENA 3366020 0 ATLANTICO 8
CORREO ELECTRÓNICO (MAIL) MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
MARLON@[Link] BARRANQUILLA 08001 U X R
CENTRO DE TRABAJO DONDE ¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE
LABORA EL TRABAJADOR PROFLO LATAM ZF SAS PRINCIPAL? SI X NO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
Instalaciones de fontanería, calefacción y aire acondicionado, incluye la instalación de equipos y conductos de ventilación, refrigeración o
DEL CENTRO DE TRABAJO aire acondicionado, su mantenimiento y reparación Sistemas de riego por aspersión para e 3432202
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
KM 8 VIA BARRANQUILLA TUBARA BG 4 ZF LA CAYENA 3366020 0
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
ATLANTICO 8 BARRANQUILLA 08001 U X R
II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO
TIPO DE VINCULACIÓN CARGO
(1) PLANTA X (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE SOLDADOR 3
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA (Solo para Independiente) Instalaciones de fontanería, calefacción y aire acondicionado, incluye la instalación de equipos y conductos de ventilación, CÓDIGO
refrigeración o aire acondicionado, su mantenimiento y reparación Sistemas de riego por aspersión para e 3432202
NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
IARLEY SANTIAGO PEÑA CASTRO 14/12/2004 M X F
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN TELÉFONO FAX 3044047555
CC X CE NU PA TI CD SC PE PT 1043663617 3044047555
DIRECCIÓN DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
CRA 12A # 6 - 23 ATLANTICO 8 GALAPA 08296 U X R
OCUPACION HABITUAL Moldeadores, soldadores, chapistas, calderos, montadores de estructuras CÓDIGO TIEMPO OCUPACIÓN HABITUAL AL
metálicas y afines 000721 MOMENTO DEL ACCIDENTE 01 días - 007 meses
FECHA DE INGRESO A LA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
EMPRESA 23/03/2024 1300000.00 (1) DIURNO (2) NOCTURNO (3) MIXTO (4) TURNOS X
III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN QUE JORNADA EN QUE SUCEDE
ACCIDENTE 23/10/2024 12:12 OCURRIO EL ACCIDENTE: Miercoles (1) NORMAL X (2) EXTRA
¿ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? MODALIDAD DE TRABAJO AL MOMENTO DEL ¿EL ACCIDENTE ES POR CAÍDA DE ALTURA?
(1) SI X (2) NO ACCIDENTE PRESENCIAL (1) SI (2) NO X
CUÁL? (SOLO EN CASO NEGATIVO) CÓDIGO TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE:
02 horas - 12 minutos
TIPO DE ACCIDENTE
(1) ViIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO X
¿CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL CÓDIGO MUNICIPIO DEL CÓDIGO
(1) SI (2) NO X ACCIDENTE ATLANTICO 8 ACCIDENTE BARRANQUILLA 08001
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE U X R LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (1) DENTRO DE LA EMPRESA X (2) FUERA DE LA EMPRESA
INDIQUE CUAL SITIO:
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (4) CORREDORES O PASILLOS (7) OFICINAS
X (2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (5) ESCALERAS (8) OTRAS ÁREAS COMUNES
(3) ÁREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS (6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (9) OTRO:
TIPO DE LESIÓN:
(10) FRACTURA X (41) HERIDA (80) EFECTO DEL TIEMPO, CLIMA U OTRO
(20) LUXACIÓN (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (81) ASFIXIA
O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA (55) GOLPE O CONTUSION O APLASTAMIENTO (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (60) QUEMADURA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (exclución o pérdida de ojo) (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA (90) LESIONES MÚLTIPLES
O ALERGIA (99) OTRO:
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:
(1) CABEZA (3) TRONCO (3.32) TORAX X (4.46) MANOS (6) UBICACIONES MÚLTIPLES
(1.12) OJO (Incluye espalda, columna vertebral, (3.33) ABDOMEN (5) MIEMBROS INFERIORES (7) LESIONES GENERALES
(2) CUELLO médula espinal, pelvis) (4) MIEMBROS SUPERIORES (5.56) PIES U OTRAS
AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUE SE LESIONÓ EL TRABAJADOR): (5) AMBIENTE DE TRABAJO (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (7)
AGENTES NO CLASIFICADOS POR
(Incluye superficies de tránsito y de trabajo,
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) MATERIALES O SUSTANCIAS FALTA DE DATOS
muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
X (3) APARATOS (44) RADIACIONES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE: (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(1) CAÍDA DE PERSONAS X (4) ATRAPAMIENTOS (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS
(2) CAÍDA DE OBJETOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO O RADIACIONES O SALPICADURAS
(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA (9) OTRO:
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE
INFORMA EL COLABORADOR IARLEY PEÑA QUE SIENDO LAS 12:12 AM DEL DÍA 23-10-2024 SE ENCONTRABA EN BODEGA DE PRODUCCION, ÁREA DE SUBENSAMBLE
ARMANDO UN ELEVADOR Y AL ACOMODAR UNO DE LOS BUJES, SE RESBALA UNO DE LOS CUERPOS DEL ELEVADOR Y LE GOLPEA EN EL DEDO ÍNDICE DE LA MANO
IZQUIERDA, GENERÁNDOLE UNA HERIDA ABIERTA, CON COMPROMISO DE UÑA Y LIMITACIÓN AL MOVIMIENTO, PRESENTA DOLOR E INFLAMACIÓN
PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO X
NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO
CC CE NU PA TI CD SC PE PT
NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO
CC CE NU PA TI CD SC PE PT
RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO
BAYRON ALVARADO BOLIVAR CC X CE NU PA TI CD SC PE PT
72056395 INSPECTOR SST
FIRMA o SELLO:
REPORTE No. 20240073904
FECHA DE RECEPCIÓN: 23/10/2024
23/10/2024
AXA COLPATRIA ARL