EPOC (ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA)
DEFINICIÓN
La estrategia global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de
la EPOC (GOLD)(1) la define como: “... una enfermedad prevenible y
tratablecon algunos efectos extrapulmonares significativos que
pueden contribuir a la gravedad en pacientes individuales. El
componente pulmonar se caracteriza por una obstrucción al flujo
aéreo que no es totalmente reversible. La obstrucción al flujo aéreo es
generalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
anormal del pulmón a partículas o gases nocivos”.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
El principal factor de riesgo asociado a la EPOCes, sin duda, el humo
del tabaco. La exposición continuada a productos de la combustión de
biomasa en ambientes cerrados también se ha asociado a EPOC.
Probablemente también existen factores genéticos, aún
desconocidos, que explicarían por qué sólo un 25% de los fumadores
desarrollan EPOC, así como la mayor incidencia en algunas familias; el
único conocido es el déficit hereditario de alfa-1-antitripsina, un
inhibidor de proteasas séricas, cuya falta causa enfisema pulmonar. El
hecho de que la inflamación bronquial se perpetúe, sobre todo en los
estadios más avanzados, a pesar de cesar la exposición al tabaco, ha
generado una pujante teoría autoinmune.
EPIDEMIOLOGÍA
Es más frecuente en varones, aunque la prevalencia en mujeres está
aumentando, como consecuencia del aumento en la proporción de
mujeres fumadoras. Presenta una morbilidad elevada, derivada de las
frecuentes consultas de los pacientes, que persisten sintomáticos a
pesar del tratamiento. A su vez, las frecuentes exacerbaciones, en
torno a tres por año, son motivo de consultas ambulatorias y a los
servicios de urgencias, generando frecuentes ingresos. Representa la
4ª causa mundial de muerte.
DIAGNÓSTICO
La sospecha debe establecerse en todo paciente en torno a los 40
años que presente tos crónica, expectoración crónica, disnea
progresiva y/o historia de exposición a los factores de riesgo (sobre
todo, tabaco)(1). Para la confirmación es imprescindible la
espirometría, que demostrará obstrucción en las vías aéreas no
reversible (FEV1/FVC <0,7) (FEV= El volumen espiratorio forzado en
el primer segundo (FEV1) es la cantidad de aire expulsado durante el
primer segundo de una espiración máxima, realizada tras una
inspiración máxima. ) tras administración de al menos 4 inhalaciones
de 100 microgramos de salbutamol(8).
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
En la historia clínica es importante recoger los antecedentes
familiares de enfermedades respiratorias, historia de tabaquismo con
el consumo acumulado de tabaco en paquetes-año (número de años
fumando multiplicado por el número de cigarrillos fumados al día
dividido entre 20), la profesión, el número de exacerbaciones e
ingresos por año, la existencia de comorbilidades, cada vez más
importantes en el pronóstico (enfermedad cardiovascular, diabetes
mellitus, trastornos de ansiedad-depresión y osteoporosis) y el
tratamiento habitual. Se preguntará por los síntomas más frecuentes:
tos (habitualmente productiva), expectoración, limitación al ejercicio y
disnea. Esta última al principio ocurrirá al realizar esfuerzos intensos
y podrá ir progresando con la enfermedad hasta esfuerzos mínimos.
Se aconseja utilizar la escala de disnea
del British Medical Research Council (Tabla I), predictora de calidad de
vida y supervivencia.
Los aspectos más importantes a tener en cuenta en la exploración
son los siguientes:
• El nivel de conciencia (consciente, confuso,somnoliento, estuporoso
y comatoso).
• El grado de coloración de la piel, cianótica si existe hipoxemia e
hipercapnia.
• La presencia de asterixis, que podrá ser indicativa de hipercapnia.
• El estado nutricional, anotando en la historia el índice de masa
corporal (peso en kilos/talla en metros cuadrados), predictor
independiente de mortalidad.
• El patrón respiratorio, anotando la frecuencia respiratoria.
• La auscultación cardiaca para detectar posibles arritmias, soplos o
extratonos.
• La auscultación respiratoria (los hallazgos más frecuentes son la
disminución del murmullo vesicular o la presencia de roncus y
sibilancias).
• La exploración de miembros inferiores (en los pacientes con cor
pulmonale podremos detectar edemas maleolares)
Pruebas complementarias recomendadas en la evaluación
inicial
• Espirometría forzada: es la prueba de referencia para el diagnóstico
y establecer la gravedad.
• Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: mostrará zonas de
enfisema o aumento de la trama bronquial y nos servirá para
descartar otros procesos. No existe acuerdo sobre la frecuencia con
que se debe realizar en las revisiones.
Hemograma: es frecuente encontrar policitemia (hematocrito > 55%)
en pacientes con hipoxemia, sobre todo si continúan fumando. La
anemia es prevalente e indica mal pronóstico en pacientes con
oxigenoterapia crónica
• Gasometría arterial: indicada en pacientes con FEV1 < 50%(1,3,10)
• Volúmenes pulmonares estáticos: útiles en pacientes con FEV1 <
50% y valoración preoperatoria de candidatos a cirugía pulmonar
encontrándose aumentados los valores. La
medición de la capacidad inspiratoria es útil en la evaluación del
atrapamiento aéreo y de la respuesta al tratamiento
• Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO)
• ECG
• Ecocardiograma
• Pruebas de ejercicio
Otras pruebas complementarias
• TAC de tórax
• Cuestionarios de calidad de vida
• Estudios del sueño
• Valoración de la función muscular respiratoria
• Cultivo de esputo
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Deshabituación tabáquica
Rehabilitación respiratoria
Fisioterapia respiratoria
Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD)
Tratamientos quirúrgicos
El trasplante pulmonar es la opción de tratamiento más adecuada
para pacientes menores de 60 años, con enfermedad avanzada en
insuficiencia respiratoria.
Apoyo nutricional
Tanto la obesidad como la desnutrición son frecuentes en la EPOC. En
la obesidad es importante ayudar al paciente a perder peso con dieta
hipocalórica y ejercicio, mejorando la disnea y disminuyendo la
probabilidad de presentar síndrome de apneas del sueño asociado. Un
IMC < 20 es predictor de mortalidad, sobre todo en pacientes con
FEV1 < 50%, por lo que es necesario valorar los factores que
contribuyan a la pérdida de peso y favorecer una nutrición adecuada.