TOSFERINA (TOS CONVULSA O COQUELUCHE)
Introducción
Bordetella pertussis (B. pertussis) es el agente etiológico de la tos ferina, enfermedad prevenible por vacunación, que
infecta exclusivamente al humano y se localiza en las vías aérea superiores.
Patogenia
B. pertussis posee un marcado tropismo por los cilios del tracto respiratorio y se multiplica en la mucosa. Normalmente
la bacteria entra por vía aérea, es atrapada por el mucus y posteriormente los fragmentos de mucina que contienen
bacterias son eliminados por las células ciliadas. La colonización del epitelio respiratorio persiste por varias semanas y
está asociada con cilio-estasis y daño localizado en el epitelio y en el tejido subyacente mesenquimatoso. Los efectos
sistémicos son producidos por toxinas liberadas cuando la bacteria se multiplica en el tracto respiratorio.
Cuadro clínico
La tos ferina es una enfermedad del hombre que presenta una tasa de ataque ˃ al 90% entre individuos no
inmunizados.
Catarral (Primera fase): Dura de una a dos semanas y en ese estadio los pacientes son más contagiosos. Los signos y
síntomas son inespecíficos, por lo que es difícil diferenciarla de una infección leve del tracto respiratorio superior.
Paroxística (Segunda fase): Tiene una duración de tres a seis semanas y los cultivos tomados durante este periodo por
lo general son positivos. Los síntomas incluyen progresión de la tos, que es paroxística, hemetizante y cianozante
(seguida de esfuerzo respiratorio prolongado y un sonido agudo característico).
Convalecencia (Tercera fase): Puede durar de dos a tres semanas hasta varios meses. Las manifestaciones clínicas
disminuyen de manera gradual y la tos va desapareciendo, aunque puede haber recurrencia de paroxismos leves e
infecciones respiratorias repetitivas incluso meses después del episodio agudo de tos ferina.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa, en las manifestaciones clínicas. El mejor método diagnóstico es la identificación de B. pertussis
en el cultivo de secreciones nasofaríngeas, que se obtienen mediante procedimientos de toma de exudado o por
aspiración.
Tratamiento
El tratamiento antibiótico de primera elección es eritromicina por 14 días, aunque en la actualidad se emplean con
éxito esquemas acortados, de siete días. Otros antibióticos efectivos para eliminar la bacteria, son claritromicina y
azitromicina.
TUBERCULOSIS
Introducción
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica, causada por Mycobacterium tuberculosis, bacilos aeróbicos,
intracelulares, ácido-alcohol resistentes. Se caracteriza fundamentalmente por la formación de granulomas en los
tejidos.
Epidemiología
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica, de incidencia creciente a nivel mundial. Representa un severo
problema de salud pública. Se estiman 8.8 millones de casos nuevos, 13% de ello coinfectados con HIV, una incidencia
promedio a nivel global de 128/100 000 pacientes/año. Los individuos inmunodeprimidos son altamente susceptibles.
Estructura
Es un bacilo aerobio obligado, sin movilidad, de crecimiento muy lento. Su envoltura celular es poco usual (sin LPS).
Patogenia y respuesta inmune
El foco inicial es casi siempre de localización subpleural generalmente ubicado en la zona media de los pulmones donde
el mayor flujo aéreo favorece el establecimiento de los bacilos inhalados.
La replicación ocurre inicialmente en vías aéreas terminales dentro de células fagocíticas (bronquiolos pequeños,
alveolos - lesión primaria o tubérculo). Los macrófagos los distribuyen a otras áreas pulmonares, a ganglios linfáticos
regionales y se puede diseminar por vía hemática a diferentes tejidos. Una vez que se monta una respuesta inmune
celular, las bacterias se desarrollan en granulomas.
Los bacilos tuberculosos que continúan multiplicándose lesionan los órganos donde están localizados, provocando
licuefacción de los tejidos, donde crecen extracelularmente, llegando a ser millones.
Granuloma tuberculoso: zona central de necrosis caseosa rodeada de macrófagos, células gigantes y linfocitos. Apenas
21 días después de la infección, la lesión es visible. El centro del granuloma suele necrosarse y luego se calcifica.
Cuadro clínico
Alrededor del 10% de los individuos infectados desarrollan la enfermedad activa, la mayor parte en el transcurso de los
dos primeros años posteriores a la adquisición de la infección.
Tuberculosis primaria: es la enfermedad de los sujetos que se infectan por primera vez. En general es leve y
frecuentemente asintomática. Se ubica generalmente en el aparato respiratorio inferior. Sus características principales
son tos productiva crónica, fiebre en picos, sudoración nocturna, decaimiento, anorexia y pérdida de peso.
El tubérculo puede sufrir fibrosis y calcificación, aunque algunas bacterias no proliferativas pueden persistir. De manera
alternativa, una lesión caseosa (en licuefacción) puede abrirse y descargar su contenido, creando una cavidad que
puede facilitar la dispersión, a través de las vías linfática y hematógena a tejidos diversos.
Diagnóstico
Historia clínica
Prueba de tuberculina: Siendo la respuesta inmune esencialmente de tipo celular, las pruebas cutáneas se
transforman en una ayuda importante. Esta prueba estudia la hipersensibilidad frente a antígenos proteicos de M.
tuberculosis. La reacción se prueba con la intradermorreacción de Mantoux. El PPD (derivado proteico purificado)
positivo (más de 10 mm de induración producida) permite separar una población infectada de otra que no lo está.
Baciloscopías: Examen microscópico para la detección de bacilos ácido alcohol resistentes mediante la tinción
de Ziehl–Neelsen. Sencillo y de bajo costo. Presenta baja sensibilidad, ya que se requieren a l menos 5 000 bacilos/ml
de esputo para que la microscopía resulte positiva; la sensibilidad es aún menor en casos de tuberculosis
extrapulmonar, cuando existe coinfección con HIV y cuando la infección es debida a micobacterias no tuberculosas.
La microscopía de fluorescenca ofrece un 10% más de sensibilidad y más costosa.
Los hallazgos en radiografía torácica son: cavernas en lóbulos superiores, condensaciones pulmonares,
derrame pleural, imagen miliar, ensanchamiento mediastinal y cavernas en lóbulos inferiores (frecuentes en
inmunosuprimidos).
Cultivo sólido o líquido e identificación de micobacterias. Aumenta la posibilidad de diagnóstico en un 30 - 50%
en relación a las técnicas de microscopía. Evidentemente es un método más complejo, lento y requiere de medidas de
bioseguridad. Pacientes que presenten dos series de tres baciloscopías negativas, sujetos con VIH/SIDA, pacientes con
TB extrapulmonar, con fracaso al tratamiento, recaída o segundo abandono al tratamiento.
Pruebas bioquímicas y moleculares. Pruebas de diagnóstico rápido.
Pruebas de susceptibilidad a fármacos.
Tratamiento
Antes que existieran drogas efectivas, la mitad de los pacientes con tuberculosis pulmonar morían en 2 años, y sólo 25%
se curaban. Los fármacos de primera línea son: izoniacida, rifampicina, etambutol, estreptomicina y pirazinamida. De
acuerdo a los lineamientos contemplados por la OPS y la OMS, debe emplearse el Tratamiento Acortado Estrictamente
Supervisado. El tratamiento debe ser prolongado debido a que M. tuberculosis es una bacteria de crecimiento lento.
Existen diferentes esquemas a nivel mundial (oscilan entre 4-12 meses) dependiendo de la edad del paciente, la
localización de la enfermedad y el estado inmunitario.
La vacuna actual, Bacille Calmette–Guérin (BCG) previene las complicaciones invasivas de la tuberculosis en la niñez,
tales como la enfermedad miliar, pero la protección que ofrece contra la enfermedad pulmonar del adulto es variable.