Es fundamental la

implementación de Programas
de Optimización de
Antimicrobianos (PROA)
17 Nov 2021

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) representa una amenaza creciente

para la salud humana en términos de mortalidad atribuible y costos. Se
estima que para el 2050, 10 millones de personas morirán por año debido a
esta causa, una cifra mucho más elevada que otras enfermedades
infectocontagiosas (como sarampión y cólera) y crónicas (como diabetes).
Son distintos los factores que impulsan la RAM, como el uso inadecuado de
antimicrobianos en medicina humana, medicina veterinaria y agricultura.
Por otro lado, el desarrollo de nuevos medicamentos antibióticos está
rezagado respecto a la emergencia de microorganismos extremadamente
resistentes (a casi todos antimicrobianos) o pan-resistentes (a todos los
antimicrobianos disponibles) lo que ocasiona muchas veces la falta de
recursos terapéuticos para el tratamiento de infecciones severas, explica el
doctor Rodolfo E. Quirós, MD, MSc, MBA, PhD, Consultor Internacional de
OPS/OMS, experto del Programa Especial de Resistencia a los Antimicrobianos
(CDE / AMR).
En este contexto surgen los Programas de Optimización de Antimicrobianos
(PROA) como una de las respuestas para contener esta problemática, con
objetivos específicos, fundamentalmente el de reducir la resistencia a los
antibióticos. Dada su importancia, invitamos al doctor Quirós para que nos
explique este tema a fondo: ¿Por qué resulta fundamental la
implementación de los PROA para la contención de la resistencia
antimicrobiana?
Los Programas para Optimizar el Uso de Antimicrobianos, tanto en el
ámbito hospitalario como ambulatorio, representan una de las
respuestas para contener la emergencia de la resistencia a los
antimicrobianos. Tienen como objetivos mejorar los resultados clínicos de
los pacientes tratados con antimicrobianos de una manera costo-efectiva y
segura, alargando la vida útil de estos medicamentos al reducir la emergencia
de microorganismos resistentes.
Su uso responsable comprende la prescripción de los antimicrobianos solo en
caso necesario y la elección del esquema terapéutico, la dosis, la vía de
administración y la duración más convenientes de acuerdo con un diagnóstico
certero y óptimo.
Es importante remarcar que los PROA deben articularse con los
Programas para la Prevención y Control de Infecciones, para
contener la diseminación de estos microorganismos entre los
pacientes.
Finalmente, los PROA forman parte del marco global de Una Salud que
representa los esfuerzos de colaboración de múltiples disciplinas (personal
médico, veterinario, investigadores, etc.) que trabajan local, nacional y
globalmente para lograr una salud óptima para las personas, los animales y
nuestro medio ambiente.
¿Cuáles son los aspectos clave en la política para las actividades
integradas de PROA que ha sido emitida desde la OMS?
Los Estados miembros solicitaron a la Organización Mundial de la Salud (OMS)
una orientación normativa que sirviera de guía para la implantación de las
actividades nacionales destinadas a la optimización de los antimicrobianos
como parte de una estrategia integral y programática.
En este sentido, la OMS convocó a un grupo de expertos internacionales y
representantes de distintas organizaciones, para la elaboración de
las Orientaciones Normativas sobre las Actividades Integrales para la
Optimización de los Antimicrobianos’.
Su objetivo es ofrecer una serie de recomendaciones pragmáticas, basadas en
pruebas científicas, que impulsen las medidas de optimización de los
antimicrobianos en forma integral y completa, bajo la supervisión de una
unidad central de coordinación nacional.
La presente orientación fomenta un enfoque integral con el objeto de
salvaguardar los antimicrobianos y persigue las sinergias y la eficiencia para
poner en práctica intervenciones exhaustivas que abarquen todas las áreas
esenciales del sector de la sanidad humana a todos los niveles.
Una docena de intervenciones y actividades, organizadas en cinco pilares,
conforman el paquete esencial para emprender la aplicación de las medidas
integrales que exige la optimización del uso de antimicrobianos,
complementadas por medidas de prevención y control de infecciones, acceso
al agua potable, saneamiento e higiene necesarias para combatir con eficacia
la resistencia a los antimicrobianos (Ver Cuadro 1).
Teniendo en cuenta la importancia de la implementación de los PROA
tanto en hospitales y clínicas como en la atención primaria en salud,
¿cómo avanza esta estrategia en la región de Latinoamérica y el
Caribe?
Se llevaron a cabo dos talleres regionales de dos días, uno para Latinoamérica
y otro para la Región del Caribe (14-15 de julio y 20-21 de julio,
respectivamente), en los que participaron 29 países y más de 200 asistentes.
Durante el primer día se identificaron las brechas, los facilitadores y la
cooperación técnica requerida para la implementación de cada una de las
actividades propuestas en la Política Global.
Durante el segundo, los grupos de trabajo discutieron el desarrollo de una
hoja de ruta que sirviera de guía para la adaptación e implementación de la
Política Global de la OMS en los países de la región. En este sentido, se ha
desarrollado un modelo de hoja de ruta que será compartido en breve desde
la página de OPS.
Adicionalmente, desde OPS estamos cooperando con las autoridades
sanitarias de algunos países de la región (El Salvador, Nicaragua, Ecuador y
Guyana), a través de fondos del gobierno de Noruega, para la adaptación e
implementación de las actividades integrales para la optimización de los
antimicrobianos. Si bien estos son los primeros pasos, estamos
entusiasmados por los resultados iniciales que se están obteniendo.
¿Para las instituciones que apenas inician en la implementación de
un PROA, cuáles serían los pasos básicos para una implementación
exitosa?
Como cualquier otro tipo de intervención, el desarrollo en implementación de
un PROA a nivel institucional (hospitalario) requiere de la aplicación de una
metodología específica que permita asegurar el éxito de este proceso. En este
sentido los pasos básicos recomendados para la implementación exitosa de
un PROA a nivel institucional serían:

 Paso 1: Conformar un equipo de trabajo integrado en lo posible por

un infectólogo, un farmacéutico clínico, un epidemiólogo, un
microbiólogo y personal de enfermería dedicado a la Prevención y el
Control de Infecciones (además de representantes de las distintas áreas
asistenciales y del área administrativa).
 Paso 2: Determinar el nivel de desarrollo del PROA de la
institución utilizando las herramientas de evaluación disponibles
(OMS/OPS).
 Paso 3: Definir el alcance del PROA a través de una matriz de
prioridades, identificando objetivos, estableciendo estrategias de
intervención (ej. guías clínicas basadas en la epidemiología local, pre-
autorización, auditoría prospectiva con devolución, optimización
diagnóstica, educación, etc.), asignando responsables en la
implementación de esas estrategias y construyendo indicadores para el
monitoreo del programa.
 Paso 4: Someter el programa a la autorización de la autoridad
correspondiente. Es muy importante que cualquier iniciativa de
cambio cuente con el apoyo y soporte económico de la alta dirección o
al menos del responsable del área donde se vaya a intervenir.
 Paso 5: Implementar el programa (a través de las estrategias de
intervención) identificando las barreras que dificultan la implementación
de las estrategias para poder mitigarlas.
 Paso 6: Analizar los datos, compararlos y difundirlos. En esta
etapa se deben generar los reportes correspondientes a los indicadores
 seleccionados para evaluar el cumplimiento de los objetivos del
programa (ej. métricas del PROA) y compartirlos con las áreas
interesadas. En este sentido es crítico asegurar la confiabilidad de la
información.
 Paso 7: Revisar el programa y definir la ampliación de su
alcance anualmente en base al análisis de los indicadores
seleccionados para su monitoreo.

¿En su opinión, cuáles son los profesionales que deben hacer parte
del equipo del PROA?
Como otros programas hospitalarios, el PROA requiere de un equipo de
trabajo multidisciplinario que asuma la responsabilidad de su implementación
y seguimiento.
Cada uno de los integrantes del equipo tiene roles específicos y tiempos
dedicados para su actividad. Se recomienda, para una institución de hasta
100 camas, la participación de un médico y un farmacéutico clínico, cada uno
con media jornada laboral dedicada al PROA.
A continuación, se detallan los integrantes y sus roles:
Integrante Rol
Médico entrenado en las estrategias de - Desarrollo y/o adaptación de guías a la
intervención. epidemiología local
Se recomienda que este profesional sea - Adecuación del esquema al rescate
especialista en enfermedades infecciosas microbiológico
(líder) - Implementación de las estrategias de control
- Desescalamiento
Farmacéutico clínico - Validación de las prescripciones
(co-líder) - Optimización de la dosificación: ajuste de dosis,
vía, forma de administración (dosis de carga,
infusión prolongada), estabilidad y monitoreo
terapéutico
- Identificación precoz de eventos adversos
- Prevención de interacciones medicamentosas
Microbiólogo clínico - Optimización de las técnicas de diagnóstico
microbiológico e implementación de métodos
rápidos en sinergia con el equipo del PROA.
- Tamizaje e identificación de mecanismos de
resistencia, e informe interpretado del
antibiograma.
- Revelar la epidemiología local (tasas de
resistencia antimicrobiana para los
microorganismos más frecuentes y discriminada
por origen y servicio) para adaptar los esquemas
empíricos iniciales
- Alertar al área de Control de Infecciones y el
nivel nacional frente a la emergencia
microorganismos multirresistentes (MMDR)
Enfermero entrenado en prevención y - Seguimiento de los pacientes
Integrante Rol
control de infecciones colonizados/infectados por microorganismos
multirresistentes - Monitoreo de la adherencia a
las medidas de prevención y control: Higiene de
manos, aislamiento, limpieza del entorno y
procedimientos seguros
Representantes de otras áreas - Soporte para el consenso y diseminación de las
asistenciales estrategias de intervención

Representante del área de tecnología de - Soporte en la generación de reportes para el

la información desarrollo de indicadores

¿Cuáles son las barreras más frecuentes en la implementación de los

PROA y cómo podrían superarse?
En un estudio llevado a cabo a través de una encuesta de prevalencia, en 660
hospitales de todo el mundo (103 de América Central y del Sur), el 92% de un
total de 510 centros (con PROA en curso o por ejecutar) identificó al menos
una barrera para la implementación del Programa.

Entre estas se destacaron la falta de personal o soporte económico (29%), la

ejecución de otras iniciativas con mayor prioridad (20%), la falta de soporte
por parte de la administración (14%), la oposición por parte de los
prescriptores (12%) y la falta de soporte informático y/o acceso a la
información (16%). Un hallazgo importante fue la baja participación de los
farmacéuticos clínicos como integrantes de los equipos PROA en América
Central y del Sur.
Para poder mitigar estas barreras identificadas se sugieren algunas
estrategias como la conformación de un equipo PROA con representantes de
las distintas áreas asistenciales y del área de tecnología de la información; la
elaboración de un programa consensuado, aprobado y apoyado por la alta
dirección y difundido a toda la institución, con soporte económico, sumado a
un plan de capacitación del personal asistencial.
En este sentido, un estudio reciente realizado en 77 Unidades de Cuidados
Intensivos de Adultos (UCI) de nueve países de Latinoamérica, identificó que
la existencia de un PROA previo al inicio del estudio, el apoyo económico, el
soporte del área informática y el apoyo por parte del jefe de la UCI fueron
factores independientes asociados a un mayor nivel de implementación de los
PROA, medido a través de un instrumento de evaluación previamente
validado.
¿Qué indicadores podrían ser monitoreados para evaluar el éxito de
un PROA a nivel hospitalario?
Como todo programa, los PROA requieren de indicadores que permitan
monitorear el cumplimiento de los objetivos fijados a través de las estrategias
implementadas. En este sentido, es recomendable que cada institución defina
un set mínimo de indicadores que pueda seguir a lo largo del tiempo,
asegurando la calidad de los datos registrados.
A continuación, se lista una serie de indicadores que pueden ser considerados
para el monitoreo de un PROA:

 Apropiabilidad de las prescripciones

o Adherencia a las guías clínicas
o Tiempo de tratamiento
o Rotación a vía oral
o De-escalonamiento
 Consumo y costo de antimicrobianos
o Dosis diaria definida cada 100 días-paciente
o Días de tratamiento cada 100 días-paciente
o Costo de antimicrobianos cada 100 días-paciente
 Indicadores de impacto
o Tasa de re-internación hospitalaria a 30 días
o Tiempo promedio de internación
o Mortalidad cruda
o Infección por Clostridioides difficile
o Infección por microorganismos multirresistentes

Además de estos indicadores, cada centro puede generar indicadores

específicos en base a los objetivos fijados dentro del PROA.

CUADRO 1.
Medidas integrales para la optimización de los antimicrobianos
PILAR 1:
Crear y desarrollar mecanismos nacionales de coordinación para la optimización de los antimicrobianos y elaborar
guías en esa materia
1. Creación y mantenimiento de mecanismos nacionales de coordinación para la optimización de los antimicrobianos
que sean operativos a escala nacional, subnacional y distrital.
2. Elaboración de guías terapéuticas y de optimización del uso, normas e instrumentos de implantación nacionales.
PILAR 2:
Garantizar y reglamentar el acceso a los antimicrobianos
3. Mejora del acceso a los antimicrobianos esenciales, de calidad, e caces, seguros y asequibles.
4. Reglamentación de los determinantes sociales y las políticas de remuneración que promueven la prescripción y la
dispensación responsable de los antimicrobianos.
5. Legislación y reglamentación en aras del uso responsable y racional de los antimicrobianos y de su correcta
eliminación.
PILAR 3:
Fomentar la concienciación, la educación y la formación
6. Mejora de la concienciación y la implicación para facilitar el cambio de hábitos en cuanto al uso de los
antimicrobianos.
7. Fortalecimiento de la capacidad del personal de salud mediante la impartición de módulos educativos y formativos
acordes con el cargo y las funciones de cada profesional.
PILAR 4:
Fortalecer las medidas destinadas a mejorar el acceso al agua potable, el saneamiento y la higiene, así como las
destinadas a la prevención y el control de infecciones
8. Mejora de las medidas WASH en los establecimientos de salud y las comunidades.
9. Implantación de los componentes básicos de PCI en los establecimientos de salud.
PILAR 5:
Vigilancia, seguimiento y evaluación
10. Vigilancia del uso y del consumo de antimicrobianos.
11. Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos.
12. Seguimiento y evaluación de las medidas de optimización de los antimicrobianos.
Fuente: Orientaciones normativas sobre las Actividades Integrales para la Optimización de los Antimicrobianos’: OMS.