Macroproceso 15: Referencia y contrareferencia (RCR)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad de la atención de salud en una red de servicios y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la población con trabajo en equipo y buscando la participación activa de la comunidad organizada

Verificadores por Opciones de Calificación Técnica de Evaluación a Utilizar Fuentes Auditables

Criterios de Evaluaciòn
Código Estandar
Código Criterio Criterio
RCR-1 El establecimiento de salud RCR1-1 El establecimiento de salud tiene documentado el proceso de referencias y 0: No se tiene documentado el proceso de Verificacion / Revision de Documento oficial de formalización del proceso
está organizado para referir contrarreferencias que realiza/recibe de acuerdo a la normatividad vigente. referencias y contrarreferencias. 1: Documento documentos de referencias y contrareferencias Lista de
pacientes y recibir oficial del proceso de referencias y chequeo según norma
contrarreferencias. 0: No tiene documentado el proceso; 1: Lo tiene documentado pero no contrarreferencias. 2: Sistema de referencias y Observación
está acorde con la normatividad vigente; 2: Cumple con lo establecido. ontrarreferencias documentado de acuerdo a
normas.

RCR1-2 El establecimiento de salud ha establecido coordinaciones con otros 0: No se han establecido coordinaciones con Verificacion / Revision de Actas de reuniones y Acuerdos de
servicios de atención ambulatoria, con servicios extrainstitucionales otros servicios de atención documentos coordinaciones para la contrareferencia de los
locales, regionales y nacionales para garantizar la atención posterior al ambulatoria, servicios extrainstitucionales pacientes a otros EESS.
alta. locales, regionales o nacionales para Registro de pacientes contrareferidos posterior
garantizar la atención posterior al alta. 1: al alta
0: No ha establecido coordinaciones; 1: Ha establecido coordinaciones, Evidencia documentaria de las coordinaciones
pero no se cumplen; 2: Ha establecido coordinaciones y se cumplen. establecidas sobre este punto. 2: Evidencia
documentaria de la implementación de las
coordinaciones oficiales establecidas para
garantizar la atención posterior al alta.

RCR1-3 El establecimiento de salud ha establecido un mecanismo de seguimiento 0: No se cuenta con un mecanismo de Verificacion / Revision de Registro diario manual o electronico del
de pacientes referidos las 24 horas, en caso no se haya producido la seguimiento de pacientes referidos cuando documentos seguimiento de las referencias del EESS
contrarreferencia efectiva. no se produce la contrarreferencia.
1: Evidencia documentaria de la operatividad
0: No se tiene mecanismo de seguimiento; 1: Tiene mecanismo, pero no del mecanismo de seguimiento pero no las 24
las 24 horas; 2: Tiene un mecanismo y lo cumple. horas. 2: Evidencia documentaria de la
operatividad del mecanismo de seguimiento de
pacientes referidos las 24 horas para el último
mes.

RCR1-4 El establecimiento de salud cuenta con formatos impresos para las 0: No se cuenta con formatos impresos para las Verificacion / Revision de Formatos de refrencia
referencias y contrarreferencias disponibles durante el horario de atención referencias y contrarreferencias. 1: Existen documentos Observación Formatos de contrareferencia
en todos los lugares necesarios. formatos impresos para referencias y Servicios identificados.
contrarreferencias. emergencia, consultorios externos,
0: No cuenta con formatos impresos para las referencias y 2: Se verifica la existencia de los formatos hospitalización
contrarreferencias; 1: Sí cuenta, pero no están disponibles en los lugares impresos para las referencias y apoyo al diagnóstico (laboratorio y rayos x),
necesarios; 2: Cumple con lo establecido. contrarreferencias en todos los lugares
necesarios.

RCR-2 El establecimiento de salud RCR2-1 Se tiene un rol de personal a cargo del traslado de los pacientes y es de 0: No se tiene rol de personal a cargo del Verificacion / Revision de Rol de programacion de personal a cargo del
está organizado para asegurar pleno conocimiento de los responsables. traslado de pacientes. documentos traslado del paciente en lugar visible.( chofer,
un traslado oportuno y seguro 1: Se observa rol oficial de personal a cargo del personal asistencial)
de los usuarios. 0: No se tiene rol de personal; 1: Se tiene rol, pero no es conocido por los traslado de pacientes. 2: Se verifica que el rol
responsables; 2: Cumple lo establecido. de personal a cargo del traslado de pacientes
es de
conocimiento por los todos los responsables
RCR2-2 Se dispone de servicio de transporte operativo, equipado y disponible 0: No se dispone de servicio de transporte Observacion Lista de Chequeo : Unidad movil para el
durante las 24 horas. operativo. 1: Se observa la existencia del Verificacion / Revision de traslado del paciente equipado según
servicio de transporte. 2: Evidencia documentos normatividad vigente
0: No se cuenta con servicio de transporte; 1: Se cuenta con servicio, pero documentaria de la operatividad del servicio de Rol de programacion de choferes
no está equipado o disponible las 24 horas; 2: Cumple lo establecido. transporte las 24 Libro de registro de operatividad de la unidad
Horas para el último mes. de transporte.
RCR-3 Se aplican los procedimientos RCR3-1 El personal de salud responsable de la tarea de referencia y 0: Se verifica que el personal responsable Muestreo Informe de capacitacion del personal
establecidos para la referencia contrarreferencia conoce, implementa y controla todos los aspectos críticos deconoce los aspectos críticos del Encuesta responsable del SRCR ó Certificados de
y contrarreferencia de del proceso y establece las acciones para mejorarlos. proceso de referencia y contrarreferencia. 1: Verificacion / Revision de capacitación en el SRCR
pacientes. Se verifica que el personal responsable conoce documentos Encuesta al personal [Link] el
0: El personal no conoce los aspectos críticos del proceso; 1: El personal los aspectos críticos del proceso de referencia conocimiento de la NT del SRCR
los conoce, pero no los implementa o no los controla; 2: Cumple con lo y contrarreferencia pero no implementa ni Informe ó actas de reuniones para la
establecido. controla. 2: El personal responsable conoce identificación y análisis de aspectos criticos
los aspectos críticos del proceso de referencia Informe mensual de avance y seguimiento del
y contrarreferencia, lo implementa y controla y SRCR
establece acciones de mejora, evidencia Proyecto de mejora implementados según
documentaria de los últimos 3 meses sobre resultados de análisis de aspectos criticos.
identificación e implementación de mejoras.

RCR3-2 Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron los 0: No se cuantifica el porcentaje de casos Verificacion / Revision de Registro manual ó electronico de los casos
criterios y procedimientos establecidos y el nivel es el esperado por la referidos en los que se aplicaron los criterios y documentos referidos del EESS
organización. procedimientos establecidos sobre una muestra Informe del análisis de datos de casos referidos
aleatoria del último trimestre. 1: Evidencia Informes mensuales de cumplimiento de
0: No se cuantifica el porcentaje; 1: Se cuantifica, pero no se aplicaron documentaria del registro del porcentaje de indicadores de casos de referidos.
criterios yi procedimientos o el nivel está por debajo de lo esperado; 2 casos referidos pero no se aplicaron los
Cumple con lo establecido. criterios y procedimientos establecidos ó el
nivel esta por debajo de lo esperado sobre la
misma muestra. 2: Evidencia documentaria
que demuestra que el porcentaje de casos
referidos en los que aplican los criterios
coincide con los resultados esperados.

RCR3-3 Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, puérperas y 0: No se cuantifica el porcentaje de referencias Verificacion / Revision de Reporte diario que establece la cartera de
neonatos a un establecimiento de mayor nivel de complejidad de acuerdo de gestantes, puérperas y neonatos a un documentos servicios disponible de los EESS de refrencia
a las necesidades del usuario y en relacion con la cartera de servicios del establecimiento de mayor complejidad. 1: Registro manual o electronico de las
establecimiento de salud. Evidencia documentaria de que se cuantifica el referencias de gestantes, puerperas y neonatos
porcentaje de referencias de gestantes, del EESS
0: No se cuantifica el porcentaje de referencias; 1: Se cuantifica, pero no puérperas y neonatos. 2: Evidencia Informes mensuales de cumplimiento de
está de acuerdo a las necesidades del usuario o no está en relación a la documentaria de que las referencias se indicadores (gestantes, puerperas y neonatos)
cartera de servicios, 2: Cuple con lo establecido. realizan de acuerdo a la cartera de servicios de casos de referidos.
del establecimiento de destino.

RCR3-4 Se cuantifica la relación porcentual entre referencias y contrarreferencias 0: No se cuantifica la relación porcentual entre Verificacion / Revision de Registro manual o electronico de las
realizadas y el nivel es el esperado por la organización. referencias y contrarreferencias realizadas. documentos referencias y contrareferencias del EESS
1: Evidencia documentaria del registro de la Informes mensuales de cumplimiento de
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo relación porcentual entre referencia y indicadores (porcentaje de R y CR) de casos
esperado; 2: Cumple con lo establecido. contrarreferencias. 2: Los resultados referidos y contrareferidos
registrados de la relación porcentual entre
referencias y contrarreferencias coinciden con
lo esperado según normatividad.
RCR.4 Se establecen mecanismos de RCR4-1 El establecimiento tiene un sistema organizado de vigilancia comunitaria 0: No se cuenta con sistema de vigilancia Verificacion / Revision de Documento oficial que contiene el sistema de
participación de la población ESPECÍFICO en salud y es conocido por los responsables. comunitaria. 1: Documento oficial del sistema documentos vigilancia comunitaria
organizada en los procesos de PARA PÚBLICO de vigilancia comunitaria. 2: Se verifica que Entrevista Resultados de entrevista realizada a
identificación, seguimiento y MINSA 0: No se cuenta con el sistema de vigilancia; 1: Se cuenta, pero no es todos los responsables conocen el sistema de Responsables
apoyo en la referencia y conocido por los responsables; 2: Cumple con lo establecido. vigilancia comunitaria oficial.
contrarreferencia de usuarios.

RCR4-2 El establecimiento de salud cuenta con agentes comunitarios que aplican 0: El establecimiento no cuenta con agentes Verificacion / Revision de Registro oficial de los agentes comunitarios
los procedimientos para la referencia comunal. comunitarios. 1: Existe registro oficial que documentos activos.
ESPECÍFICO contiene el listado de los agentes comunitarios Reportes de referencia comunal realizados por
PARA PÚBLICO 0: No cuentan con agentes comunitarios 1: Tienen agentes comunitarios activos. los ACS
MINSA pero no aplican procedimientos 2: Cumple con lo establecido. 2: Evidencia documentaria que los agentes
comunitarios realizan la referencia comunal de
pacientes, correspondiente a los 3 últimos
meses.

RCR4-3 El establecimiento de salud cuenta con los formatos de referencia y 0: No se cuenta con formatos oficiales de Verificacion / Revision de Formatos oficiales de referencia y
contrareferencia comunal y las registra. referencia y contrarreferencia comunal. documentos contrareferencia comunal, debidamente
ESPECÍFICO 1: Cuenta con formatos oficiales de referencia y Muestreo llenados
PARA PÚBLICO 0: No cuentan con los formatos; 1: Cuentan con los formatos pero no las contrarreferencia comunal. 2: Se verifica el
MINSA registran; 2: Cumple con lo establecido. correcto registro de los formatos de referencia y
contrarreferencia comunal sobre una muestra
aleatoria de los 3 últimos meses.