INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
ZONA 2
CENTRO DE SALUD A- MACHACHI
SERVICIO DE AMBULANCIA
Nº
A. DATOS DE LA AMBULANCIA
ENTIDAD DEL SISTEMA BASE FÍSICA UNICÓDIGO Nº AMBULANCIA TIPOLOGÍA ZONA
MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
B. DATOS GENERALES ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
TRAUMA OBSTÉTRICO CLÍNICA SALUD MENTAL
TIPO DE DOCUMENTO DE NÚMERO DE DOCUMENTO
CÉDULA PASAPORTE CARNET DE REFUGIADO SIN IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACION
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
SEXO EDAD CONDICIÓN DE LA EDAD HORAS DÍAS MESES AÑOS IGNORADO
FECHA DESPACHO HORA DESPACHO DIRECCION DEL EVENTO ESCENARIO DEL EVENTO FECHA ATENCIÓN HORA ATENCIÓN
SISTEMA PÚBLICO PARA PAGO DE ACCIDENTES
TIPO DE SEGURO
DE TRÁNSITO
PLACA
ISSFA ISSPOL IESS NINGUNO SEGURO PRIVADO DESCRIBA SPPAT
VEHÍCULO
C. INTERROGATORIO ANTECEDENTES DEL EVENTO, CINEMÁTICA, SINTOMAS, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES, ADICCIONES
ALERGIAS DISCAPACIDAD AUDITIVA VISUAL FÍSICA INTELECTUAL PSICOSOCIAL
D. CONSTANTES VITALES
TENSIÓN ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG) ESCALA REVISADA DE TRAUMA (RTS) EXAMEN PUPILAR
GLUCOSA
HORA FC/min TEMPERATURA ºC ARTERIAL FR/min SPO2
mg/dl OCULAR VERBAL MOTOR TOTAL ECG TAS FR TOTAL OD: SI NO
(mm/Hg) REACTIVIDAD
/ % /15 /12 OI: SI NO
/ % /15 /12 ISOCORIA ANISOCORIA
/ % /15 /12 MIOSIS MIDRIASIS
MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
E. EXAMEN FÍSICO DESCRIBIR EN EL ESPACIO EN BLANCO
6. PELVIS , INGLE, 8. EXTREMIDADES 9. EXTREMIDADES 10. SIN PATOLOGIA
1. CARA 2. CRANEO 3. CUELLO 4. TORAX 5. ABDOMEN 7. COLUMNA
PERINÉ SUPERIORES INFERIORES APARENTE
F. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
1. CIE-10
2. CIE-10
G. PROCEDIMIENTOS
CÁNULA CÁNULA DISPOSITIVO INTUBACIÓN PUNCIÓN
VÍA AÉREA MANUAL MEDICACIÓN DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
O.F. N.F SUPRAGLOTICO OROTRAQUEAL CRICOTIROIDEA
VENTILACIÓN CÁNULA VENTILACIÓN VÍA DE
V.T.P.
MANUAL NASAL
MASCARILLA BVM 02 lt/min MECÁNICA
AUTORIZADO POR: MEDICACIÓN DOSIS
ADMIN
HORA
MODO VOLUMEN
ASISTIDO ESPONTANEO PEEP FR FiO2
VENTILATORIO: TIDAL
PRESIÓN INTRA INTRA
VENDAJE COMPRESIVO
CONTROL DE DIRECTA VENOSO OSEO
CANALIZACIÓN DE VÍAS
HEMORRAGIA HORA DE
TORNIQUETE CATETER Nº
APLICACIÓN
COLLAR FÉRULAS CHALECO DE FÉRULA DE
INMOVILIZACIÓN F.E.L.
CERVICAL RIGIDAS EXTRICACIÓN TRACCIÓN
DESCOMPRESIÓN
SONDAJE VESICAL LAVADO GÁSTRICO EKG
TORÁXICA
OTROS
PROCEDIMIENTOS
MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA ESPACIOS AUTO
H. TRAUMA BLANCOS COMPLETAR
VIOLENCIA ACCIDENTE
AGRESIÓN
ACCIDENTES DE TRANSITO OTROS
ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE VICTIMA AGRESIÓN AGRESIÓN CUERPO
OTRO AGRESIÓN FÍSICA
VEHICULAR MOTO BICICLETA CONDUCTOR INTRAFAMILIAR SEXUAL EXTRAÑO
VICTIMA ASIENTO ASIENTO EYECTADO DEL CAÍDO DEL
VICTIMA PEATÓN ATROPELLO SUMERSIÓN EXPLOSIÓN APLASTAMIENTO ELECTROCUSIÓN
PASAJERO DELANTERO TRASERO VEHÍCULO VEHÍCUO
IMPACTO IMPACTO IMPACTO
VOLCAMIENTO ATRAPADO TIEMPO DE RESCATE min. ARMA DE FUEGO ARMA CORTANTE ARMA PUNZANTE AMPUTACIÓN
FRONTAL LATERAL POSTERIOR
AIRBAG CINTURON CASCO ROPA OTROS CAIDA (ALTURA
CHALECO AIRBAG
ACTIVADO COLOCADO COLOCADO PROTECCIÓN ESPECIFIQUE APROX.)
SEÑALAR EL NÚMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA ZONA
LOCALIZACIÓN
AFECTADA
1 HERIDA PENETRANTE 6 FRACTURA EXPUESTA 11 MORDEDURA
HERIDA NO
2 7 FRACTURA CERRADA 12 CUERPO EXTRAÑO
PENETRANTE
3 HERIDA CORTANTE 8 HEMATOMA 13 QUEMADURA
4 ESGUINCE 9 AMPUTACIÓN 14 CONTUSIÓN
5 LUXACIÓN 10 OBJETO EMPALADO 15 DOLOR
SNS-MSP/HCU-Anexo2/2021 ATENCIÓN PREHOSPITALARIA (1)
MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
I. EMERGENCIA GINECO-OBSTETRICA Y NEONATAL ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR PARTO ABORTO
SEMANAS DE
FUM GESTAS PARTOS ABORTOS CESAREAS EXPULSIVO
GESTACIÓN
MEMBRANAS TIEMPO DE FRECUENCIA CARDIACA
CONTRACCIO
MEMBRANAS ROTAS MOVIMIENTO FETAL SI NO HORA DURACIÓN FRECUENCIA
UTERINAS
INTEGRAS RUPTURA FETAL SCORE
MAMA
NES
PRESENTACIÓN DILATACIÓN BORRAMIENTO PLANO ALTURA UTERINA
FECHA HORA DEL
APGAR 1 MINUTO /10 5 MINUTOS /10 SEXO R.N.
NACIMIENTO NACIMIENTO
MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
J. PARO CARDIO RESPIRATORIO ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
RCP POR PERSONAL TERAPIA
PRESENCIADO NO PRESENCIADO RCP POR LEGO RCP EN VÍA PÚBLICA RCP EN AMBULANCIA MEDICACIÓN
ENTRENADO ELÉCTRICA
TIEMPO APROXIMADO DE RCP PREVIO
HORA INICIO RCP HORA FINAL RCP RCP BÁSICO RCP AVANZADO
ARRIBO PERSONAL SANITARIO
OBSERVACIONES
MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
K. ESTABILIZACIÓN EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
NOMBRE
SERVICIO FECHA HORA
ESTABLECIMIENTO
DATOS DE QUIEN
APELLIDOS NOMBRES CARGO FIRMA / SELLO
ESTABILIZA
CAUSA
MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
L. CUSTODIA DE PERTENENCIAS ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
FIRMA
DATOS DE QUIEN ENTREGA APELLIDOS NOMBRES CARGO
FIRMA
CARGO /
DATOS DE QUIEN RECIBE NOMBRES APELLIDOS
PARENTESCO
DESCRIPCIÓN
M. DESCARGO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS COMPLETAR LOS ESPACIOS BLANCOS
Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO
1 5 9
2 6 10
3 7 11
4 8 12
N. OBSERVACIONES
MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
O. DATOS FAMILIARES / ACOMPAÑANTES ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
TIPO DE DOCUMENTO DE NÚMERO DE DOCUMENTO
CÉDULA PASAPORTE CARNET DE REFUGIADO SIN IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACION
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PARENTESCO NÚMERO TELEFÓNICO DE CONTACTO
P. EQUIPO DE RESPUESTA DE LA UNIDAD Q. RADIO DESPACHO
CARGO APELLIDOS NOMBRES CARGO APELLIDOS NOMBRES
OPERADOR V.
RADIO DESPACHADOR
EMERGENCIA
PROFESIONAL DE EVALUADOR
SALUD 1 PREHOSPITALAR
PROFESIONAL DE DATOS DE LA
SALIDA DE BASE LLEGADA A BASE HORA EN BASE/ CLAVE 1
SALUD 2 UNIDAD
PROFESIONAL DE
KILOMETRAJE
SALUD 3
MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA PRESENCIA DE SIGNOS AUSENCIA DE SIGNOS
R. DATOS DE DESTINO DEL PACIENTE ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR VITALES VITALES
ATENDIDO EN EL TRASLADO A ESTABLECIMIENTO
AMERITA TRASLADO SI NO FIRMA / SELLO RECIBE
LUGAR DE SALUD
NOMBRE ESTABLECIMIENTO DE HORA LLEGADA AL
HORA DE FIRMA
SALUD QUE RECIBE ESTABLECIMIENTO DE SALUD
DATOS DE QUIEN
APELLIDOS NOMBRES CARGO
RECIBE
FIRMA / SELLO ENTREGA
DATOS QUIEN
APELLIDOS NOMBRES CARGO
ENTREGA
S. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
REHUSA ATENCIÓN REHUSA TRASLADO REHUSA TRATAMIENTO FIRMA
NÚMERO DE DOCUMENTO DE
APELLIDOS NOMBRES
IDENTIDAD
OBSERVACIONES
SNS-MSP/HCU-Anexo2/2021 ATENCIÓN PREHOSPITALARIA (2)