PARTO

NOTA DE INGRESO

Paciente de … años de edad, AGOS: G P A C HV, que cursa embarazo de … semanas por FUM.
Ingresa a centro obstétrico consciente, orientada, afebril, álgica.

Abdomen: con útero gestante, que contiene feto único, vivo, longitudinal, cefálico, dorso
izquierdo/derecho, frecuencia cardiaca fetal:.. latidos por minuto, movimientos fetales: …,
actividad uterina…

Región inguinogenital: genitales externos de …., se observa eliminación de tapón mucoso.

Valoración realizada en emergencia/piso.

Diagnóstico: Trabajo de parto precipitado (O623), Ruptura prematura de las membranas, sin
otra especificación (O429)

Rp:

1. Dieta ¿?
2. Control de signos vitales
3. Control de frecuencia cardiaca fetal, actividad uterina, movimientos fetales
4. Monitoreo fetal electrónico STAT
5. Evolución espontánea
6. Novedades.

NOTA DE PARTO

Paciente femenina de 00 años, bajo normas de asepsia y antisepsia y previa colocación de

capos estériles, con paciente en posición sentada sin acompañante, debido a que se llama y
este no se encuentra, se atiende parto cefalovaginal a las 00:00 horas, obteniéndose recién
nacido de sexo …., APGAR 0 – 0, se realiza apego precoz con pinzamiento oportuno de cordón
umbilical. Alumbramiento bajo manejo activo del tercer periodo del parto, obteniéndose
placenta tipo schultze, con cotiledones y membranas aparentemente completas, se oferta
placenta a paciente y quien decide no llevársela, se repara desgarro perineal de grado .., con
catgut 2/0, en cara interna superior de labios izquierdo y derecho y horquilla bulbar. Líquido
amniótico claro con grumos.

Sangrado aproximado: …. Ml

Peso: oooo gramos, talla: 00 cm

Perímetro cefálico: …. Cm

Edad gestacional: 00 semanas por capurro.

Diagnóstico: parto único espontáneo, presentación cefálica de vértice (O800).

Rp:

7. Pase a sala de recuperación

8. Dieta general
9. Control de signos vitales cada 15 minutos por 2 horas
10. Control de sangrado
11. Masaje uterino cada 15 minutos por 2 horas
 12. Oxitocina 10 unidades internacionales stat
13. Biometría hemática de control en 6 horas
14. Signos de alarma
15. Aseo perineal
16. Novedades.

PASE A PISO

Paciente de .. años, AGO: G P A C HV, que cursa puerperio fisiológico inmediato de dos horas
de evolución.

Diagnóstico: Parto único espontáneo, presentación cefálica de vértice (O800)

S: Asintomática

O: Signos vitales:….

Paciente consciente, orientada, hidratada, afebril.

Abdomen: suave, depresible, leve dolor a la palpación, útero contraído en involución O.

Región inguinogenital: Genitales externos de multípara, se evidencia reparo de desgarro

perineal, sin signos de infección, loquios hemáticos escasos, no mal olor.

A: paciente en condiciones estables. Score MAMÁ: 0

P indicaciones

Rp:

1. Pase a piso de ginecología y obstetricis

2. Dieta general fraccionada en 5 tomas
3. Control de signos vitales cada 8 horas
4. Control de sangrado genital cada 4 horas
5. Asesoría en planificación familiar
6. Asesoría en lactancia materna
7. Signos de alarma
8. Aseo perineal dos veces al día
9. Novedades.

CESÁREA

Diagnóstico preoperatorio: embarazo de … semanas por FUM más trabajo de parto

prolongado

Diagnóstico Postoperatorio: parto por cesárea de emergencia (O821)

Operación. Proyectado: cesárea segmentaria. Emergencia x

Tipo de anestesia: raquídea

DIERESIS: incisión tipo Pfannestiel que compromete piel y tejido celular subcutáneo de 12
centímetros.

EXPOSICIÓN: Manuel e instrumental

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:

 1. Útero grávido
2. Líquido amniótico meconial (líquido amniótico claro con grumos)
3. Recién nacido sexo ….., peso … gramos, APGAR: …, perímetro cefálico: … , talla … cm.
4. Placenta fúndica posterior
5. Anexos macrosómicos normales
6. Sangrado aproximado 600 ml

PROCEDIMIENTO OPERATORIO:

1. Asepsia y antisepsia
2. Colocación de campos estériles
3. Diéresis descrita
4. Disección por planos de piel
5. Histerectomía tipo Kerr en segmento uterino
6. Extracción del recién nacido
7. Pinzamiento y sección del cordón umbilical
8. Extracción de placenta
9. Limpieza de cavidad uterina
10. Histerorrafia en 2 planos con vicryl 1/0
11. Control de hemostasia
12. Limpieza de cavidad abdomino pélvica
13. Aproximación de músculos rectos abdominales con catgut 1/0
14. Síntesis de aponeurosis con catgut 2/0 y vicryl 1/0
15. Control de hemostasia
16. Aproximación de tejido celular subcutáneo con catgut 1/0
17. Síntesis de piel con dafilon 3/0

SÍNTESIS:

Por planos

COMPLICACIONES DEL ACTO OPERATORIO

1. Material blanco e instrumental completo

2. Diéresis clara
3. Sin complicaciones

NOTA POSCESÁREA

Bajo normas de asepsia y antisepsia, previa colocación de campos estériles con anestesia
raquídea, se realiza cesárea segmentaria arciforme de tipo KERR con producto vivo, sexo……,
apgar……., con líquido amniótico……, alumbramiento completo….., sangrado aproximado……
ml, acto quirúrgico sin complicaciones.

Diagnóstico Z988

RP

1. Nada por vía oral

2. Control de signos vitales cada 5 min por 2 horas
3. Masaje uterino cada 5 min por 2 horas
4. Control de sangrado vaginal y altura de fondo uterino
5. Lactato ringer 1000ml intravenoso pasar a 125 ml hora
 6. Cefazolina 2 gr intravenoso STAT
7. Tramadol 100mg intravenoso cada 8 horas
8. Metoclopramida 10 mg intravenoso cada 8 horas
9. Ketorolaco 30 mg intravenoso cada 8 horas
10. Sonda vesical por 12 horas
11. Biometría hemática de control
12. Novedades

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL

Diagnóstico preoperatorio: Aborto diferido

Diagnóstico Postoperatorio: legrado uterino instrumental, .. otros estados postquirúrgicos

especificados (z988)

Operación. Proyectado: legrado uterino instrumental. Emergencia x

Tipo de anestesia: raquídea

DIERESIS: -

EXPOSICIÓN: Manuel e instrumental

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:

1. Útero en retroversoflexión, aumentado de tamaño

2. Histerometría 8 cm
3. Cérvix posterior permeable un dedo en todo su trayecto (cuello permeable al tacto
vaginal)
4. Restos corioplacentarios en moderada cantidad (abundantes), no fétido
5. Sangrado aproximado .. (50) ml

PROCEDIMIENTO OPERATORIO:

1. Asepsia y antisepsia
2. Colocación de campos estériles
3. Evacuación vesical
4. Examen pélvico: Tacto vaginal: útero en retroversoflexión, aumentado de tamaño
5. Colocación de espéculo
6. Asepsia del canal vaginal
7. Pinzamiento del labio anterior del cervix con pinza pozzi
8. Histerometría 8 cm
9. Curaje con pinza Foster??
10. Legrado manual endouterino con cureta # 5
11. Se evidencia abundantes restos corioplacentarios (se puede omitir)
12. Control de hemostasia
13. Retiro de material

SÍNTESIS:

COMPLICACIONES DEL ACTO OPERATORIO

1. Sin complicaciones

NOTA POSTQUIRÚRGICA
Bajo anestesia raquídea, previa asepsia y antisepsia más colocación de campos estériles, con
diagnóstico de……….., se realiza degrado diagnóstico terapéutico obteniéndose tejido
endometrial en moderada cantidad.

Hallazgos:

1. Útero ante versoflexión aumentado de tamaño.

2. Histerometría 10 cm sangrado aproximado de 30 ml.
3. Se extrae tejido endometrial para estudio histopatológico.

Diagnóstico:

1. Otros estados posquirúrgicos especificados (Z988).

RP:

1. Nada por vía oral.

2. Dieta general.
3. Control de signos vitales.
4. Control de sangrado genital.
5. Ceftriaxona 1gr intravenoso cada 12 horas.
6. Ibuprofeno 400mg vía oral cada 8 horas.
7. Levonorgestrel 0,15mg más etinil estradiol 0,03mg vía oral cada día por 21 días.
8. Histopatológico.
9. Aseo perineal.
10. Novedades.

SALPINGECTOMÍA

Diagnóstico preoperatorio: paridad satisfecha

Diagnóstico Postoperatorio: paridad satisfecha

Operación. Proyectado: salpingectomía Emergencia x

Tipo de anestesia: general

DIERESIS: incisión periumbilical de aproximadamente 3 cm

EXPOSICIÓN: Manuel e instrumental

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:

1. Útero aumentado de tamaño

2. Anexos de características normales
3. Sangrado aproximado 100 ml

PROCEDIMIENTO OPERATORIO:

1. Asepsia y antisepsia
2. Colocación de campos estériles
3. Diéresis descrita
4. Apertura de aponeurosis
5. Abordaje de cavidad abdominal
6. Identificación, pinzamiento, ligadura y sección de trompa uterina tipo pomeroy
modificado derecha
 7. Identificación, pinzamiento, ligadura y sección de trompa uterina tipo pomeroy
modificado izquierdo (pinzamiento, ligadura y cauterización de ambas trompas)
8. Revisión y hemostasia

SÍNTESIS:

Por planos

COMPLICACIONES DEL ACTO OPERATORIO

1. Material blanco e instrumental completo

2. Diéresis clara
3. Sin complicaciones

NOTA POSQUIRÚRGICA

Bajo normas de asepsia y antisepsia, previa colocación de campos estériles con anestesia
raquídea, se realiza incisión infraumbilical de 3 cm con técnica de Pomero y se realiza
Salpingectomía por paridad satisfecha. Sangrado…. ml y complicaciones ……

Diagnóstico Z300 Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción

RP

1. Pase a recuperación
2. Nada por vía oral por 4 horas
3. Lactato ringer 1000ml intravenoso pasar a 125 ml hora
4. Ketorolaco 30 mg intravenoso cada 8 horas
5. Cuidados de enfermería
6. Control de signos vitales
7. Novedades