30/3/23, 12:36 Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage - UpToDate

Hemorragia subaracnoidea no aneurismática

Autor: Farhan Siddiq, MD
Editores de sección: José Biller, MD, FACP, FAAN, FAHA, Dr. Alejandro A. Rabinstein
Redactor adjunto: Richard P. Goddeau, Jr., DO, FAHA

Divulgaciones de contribuyentes

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura actual hasta: febrero de 2023. | Última actualización de este tema: 13 de febrero
de 2023.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia subaracnoidea (HSA) se refiere al sangrado intracraneal dentro del espacio

subaracnoideo, que se encuentra entre la aracnoides y la piamadre que recubre el cerebro. La
mayoría de los casos de SAH espontánea (no traumática) son causados ​por la ruptura de un
aneurisma intracraneal. Sin embargo, aproximadamente el 20 por ciento de los casos de SAH
no se deben a un aneurisma intracraneal roto. Las posibles causas de la HSA no aneurismática
(NASAH) son diversas; en algunos casos, no se identifica la fuente del sangrado.

Este tema revisará las etiologías, la evaluación diagnóstica y el manejo de la NASAH. La SAH
aneurismática se analiza por separado.

● (Consulte "Hemorragia subaracnoidea por aneurisma: epidemiología, factores de riesgo

y patogenia" .)
● (Ver "Hemorragia subaracnoidea aneurismática: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
● (Consulte "Hemorragia subaracnoidea por aneurisma: tratamiento y pronóstico" .)

La HSA traumática y otras formas de lesión cerebral traumática se presentan por separado.
(Consulte "Manejo de lesiones cerebrales traumáticas agudas moderadas y graves" .)

ETIOLOGÍAS

Hemorragia subaracnoidea perimesencefálica no aneurismática : la NASAH

perimesencefálica es un subtipo de NASAH identificado por un patrón específico de sangre

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localizada en una tomografía computarizada (TC) de la cabeza y generalmente se caracteriza

por un curso benigno que distingue a estos pacientes no solo de la HSA aneurismática, sino
también de otras pacientes con NASAH [ 1-4 ].

Los hallazgos de la TC de la cabeza que definen la NASAH perimesencefálica incluyen sangre

aislada en las cisternas perimesencefálicas anteriores al tronco del encéfalo; puede haber
extensión a las cisternas ambientales o partes basales de las cisuras de Silvio, pero no a la
cisura de Silvio lateral, la cisura interhemisférica anterior o los ventrículos laterales (
imagen 1 e imagen 2 ) [ 4,5 ].

La NASAH perimesencefálica puede ser causada por la ruptura espontánea de una pequeña
arteria o vena perforante en la superficie del tronco encefálico. Sin embargo, en la mayoría de
los casos, las pruebas de diagnóstico no pueden identificar definitivamente la causa del
sangrado en la NASAH perimesencefálica. En algunas series de casos, la NASAH
perimesencefálica representa hasta dos tercios de los pacientes con NASAH [ 5 ].

La NASAH perimesencefálica se analiza en detalle por separado. (Ver "Hemorragia

subaracnoidea perimesencefálica no aneurismática" .)

Malformaciones vasculares : aproximadamente el 10 % de las HSA son causadas por

malformaciones vasculares [ 6,7 ]. Las malformaciones vasculares del cerebro incluyen
malformaciones arteriovenosas, fístulas arteriovenosas durales, malformaciones cavernosas,
anomalías venosas del desarrollo y telangiectasias capilares.

La hemorragia intracerebral es la presentación hemorrágica más común, pero las

malformaciones vasculares cerca de la superficie del cerebro pueden presentarse con
sangrado principal o exclusivamente en el espacio subaracnoideo [ 6,8-11 ]. Las
malformaciones vasculares del cerebro que se presentan con mayor frecuencia con la HSA son
las malformaciones arteriovenosas y las fístulas arteriovenosas durales. Las fístulas
arteriovenosas durales con drenaje venoso cortical se asocian con un alto riesgo de
resangrado temprano [ 10,12 ].

La mayoría de las malformaciones vasculares se pueden visualizar en la angiografía cerebral [

9,13,14 ]. Las malformaciones vasculares ocultas angiográficamente, como algunas
malformaciones cavernosas, anomalías venosas del desarrollo y telangiectasias capilares, se
visualizan en la resonancia magnética (MRI), pero es menos probable que sean una fuente de
hemorragia intracraneal, incluida la SAH.

Las malformaciones vasculares del cerebro se analizan con mayor detalle por separado. (Ver
"Malformaciones arteriovenosas cerebrales" y "Malformaciones vasculares del sistema

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nervioso central" .)

Disección arterial intracraneal : la disección de una arteria intracraneal puede producir

SAH. La disección intracraneal generalmente se inicia con un desgarro en la media, que
produce una hemorragia intramural [ 15 ]. Cuando el desgarro se extiende a través de la
íntima (o se inicia en ella), se forma una luz falsa que puede conducir a un estrechamiento de
la luz (verdadera) con la consiguiente formación de un trombo y un accidente cerebrovascular
isquémico tromboembólico. Sin embargo, si la disección desgarra la adventicia, puede ocurrir
SAH. La HSA es más común con disecciones en la circulación vertebrobasilar que en las
circulaciones carotídeas intracraneales. Si la disección intracraneal causa HSA, el sangrado es
masivo y, a menudo, devastador [ 16-18 ].

Se cree que muchas disecciones intracraneales se producen en el marco de un estiramiento

repentino o inusual de las arterias, pero a menudo se carece de dicha historia clínica. Si bien
las enfermedades del tejido conjuntivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV y la
displasia fibromuscular, se asocian con la disección arterial intracraneal, la mayoría de los
pacientes con disección no presentan estas afecciones. Otros factores de riesgo para la
disección intracraneal incluyen migraña e hipertensión.

La mayoría de los casos de disección arterial intracraneal en el marco de la HSA se

diagnostican mediante angiografía cerebral convencional [ 1,15,17 ]. La resonancia magnética
cerebral con secuencias de saturación de grasa ponderadas en T1 puede identificar una
hemorragia intramural aguda como una hiperdensidad en forma de media luna adyacente a
la luz arterial en imágenes transversales [ 15 ] . Las características clínicas y el diagnóstico de
las disecciones arteriales intracraneales se analizan con mayor detalle por separado. (Consulte
"Disección de la arteria cerebral y cervical: características clínicas y diagnóstico" .)

Las disecciones intracraneales generalmente se tratan quirúrgicamente o con intervenciones

endovasculares debido al alto riesgo de morbilidad con nuevas hemorragias, pero los datos
de la historia natural son limitados. (Consulte "Disección de la arteria cerebral y cervical:
tratamiento y pronóstico", sección sobre 'Hemorragia subaracnoidea debida a disección
intracraneal' ).

Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible : el síndrome de vasoconstricción

cerebral reversible (RCVS, por sus siglas en inglés) es una afección caracterizada por un
estrechamiento multifocal de las arterias cerebrales y una presentación clínica que
generalmente presenta dolores de cabeza en trueno recurrentes con o sin déficit
neurológicos. Los pacientes con vasoespasmo grave pueden presentarse con accidente
cerebrovascular isquémico, edema cerebral y complicaciones hemorrágicas, incluida HSA, a

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menudo dentro de las convexidades hemisféricas. En series de casos, la HSA de convexidad

estuvo presente en el 33 por ciento de los pacientes con SVCR [ 19 ]. Se cree que el RCVS
implica vasoespasmo que puede desencadenarse por vasoactivos y otros medicamentos,
afecciones médicas o estímulos ambientales, pero con frecuencia no se identifica un
desencadenante asociado.

La presencia de cefaleas en trueno recurrentes es un indicio clínico que se utiliza para

distinguir el RCVS de la HSA aneurismática. Las imágenes vasculares muestran con frecuencia
un estrechamiento multifocal generalizado de las arterias cerebrales. La angiografía cerebral
está justificada para pacientes con síntomas atípicos, como aquellos que presentan un caso
único de cefalea en trueno o aquellos con HSA en las cisternas basales o fisuras de Silvio o
interhemisféricas. Las imágenes cerebrales en RCVS pueden mostrar SAH focal típicamente
dentro de las convexidades de uno o ambos hemisferios cerebrales. Las lesiones isquémicas
se pueden encontrar en las regiones fronterizas de los territorios vasculares adyacentes.

El tratamiento del RCVS suele ser de apoyo, aunque se han utilizado bloqueadores de los
canales de calcio y sulfato de magnesio para el vasoespasmo y las cefaleas. La
vasoconstricción normalmente se resuelve en varias semanas. RCVS se analiza con mayor
detalle por separado. (Consulte "Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible" .)

Trombosis venosa cerebral : la trombosis venosa cerebral (TVC) provoca un aumento de la

presión venosa que puede provocar el desarrollo de edema cerebral, infarto venoso y/o
hemorragia. CVT también puede presentarse con SAH como su manifestación principal [ 6,20-
24 ]. La presentación clínica de la TVC comúnmente incluye dolor de cabeza con o sin síntomas
neurológicos focales. El inicio suele ser menos abrupto que con la ruptura del aneurisma y el
sangrado en las neuroimágenes suele ser localizado y superficial en lugar de en las cisternas
basales.

La TVC se puede visualizar en estudios vasculares no invasivos, como una tomografía

computarizada o un venograma por resonancia magnética (MR), o en la fase venosa de la
angiografía por sustracción digital (DSA) y/o en una resonancia magnética del cerebro. El
tratamiento típicamente incluye anticoagulación, incluso para la mayoría de los pacientes con
presentaciones hemorrágicas.

CVT se discute en detalle por separado. (Consulte "Trombosis venosa cerebral: etiología,
características clínicas y diagnóstico" y "Trombosis venosa cerebral: tratamiento y pronóstico"
.)

Angiopatía amiloide cerebral : la angiopatía amiloide cerebral (CAA, por sus siglas en
inglés) se presenta con mayor frecuencia con una hemorragia cerebral intracerebral (HIC, por
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sus siglas en inglés) lobar, pero también puede ocurrir SAH de convexidad aislada. La
hemorragia subaracnoidea puede ser focal, a menudo restringida a un solo surco. Los
hallazgos de imagen asociados incluyen microhemorragias corticales crónicas, siderosis
superficial e hiperintensidades de la sustancia blanca subcortical bilateral [ 25-28 ]. Los
síntomas clínicos varían según la ubicación y la extensión del sangrado agudo. Algunos
pacientes con HSA por convexidad pueden presentar episodios neurológicos focales
transitorios.

La CAA generalmente se diagnostica por hallazgos característicos en la resonancia magnética

cerebral que incluye secuencias ponderadas de susceptibilidad T2 * o eco de gradiente. La
confirmación patológica generalmente se reserva para pacientes con características atípicas.

La presentación clínica, los hallazgos diagnósticos y el manejo de CAA se discuten en detalle

por separado. (Consulte "Angiopatía amiloide cerebral" .)

SAH traumática : el trauma es una causa común de hemorragia intracraneal, incluida la SAH,
pero generalmente se identifica por el entorno clínico. Sin embargo, la historia clínica
adecuada puede no estar disponible para los pacientes que presentan confusión o estupor o
deterioro cognitivo inicial, o en el contexto de un trauma menor no informado o recordado
por el paciente. En estos entornos, las pistas radiológicas de origen traumático incluyen
sangrado localizado en surcos superficiales, fractura de cráneo adyacente, contusión cerebral,
así como evidencia externa de lesión traumática [ 8,29] .]. Los pacientes despiertos y los
testigos deben ser interrogados acerca de un posible traumatismo como causa de la HSA.
Para pacientes con lesión cerebral traumática de moderada a grave, la resonancia magnética
del cerebro también puede mostrar otras características típicamente asociadas con formas
adicionales de lesión cerebral (p. ej., hemorragia intracerebral, lesión axonal difusa) (imagen 2
) . (Consulte "Lesión cerebral traumática leve aguda (conmoción cerebral) en adultos" y
"Manejo de la lesión cerebral traumática aguda moderada y grave" .)

Si bien el trauma puede ser la causa de la SAH, la SAH también puede provocar un trauma (p.
ej., una caída). La evaluación diagnóstica, incluida la DSA cerebral, puede estar indicada para
algunos pacientes con trauma y SAH cuando los antecedentes o el patrón de imágenes de SAH
sugieren que un aneurisma intracraneal roto u otra etiología pueden haber causado la SAH.
(Consulte 'Evaluación de diagnóstico' a continuación).

Lesiones espinales : hasta el 10 por ciento de los pacientes con malformaciones vasculares
espinales presentan HSA [ 8,30,31 ]. Las fístulas arteriovenosas durales son el tipo más común
de malformación vascular espinal [ 32 ]. Las que causan HSA suelen estar, aunque no siempre,
situadas en la médula cervical o en la unión craneocervical [ 33 ]. El dolor prominente de

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espalda o cuello o los signos mielopáticos en la presentación pueden indicar esta fuente, pero
a menudo están ausentes y la apariencia clínica puede simular la ruptura de un aneurisma
intracraneal [ 33-36 ]. (Ver "Trastornos que afectan la médula espinal", sección sobre
'Malformaciones vasculares' ).

Los aneurismas espinales rotos son una fuente rara de sangrado en pacientes con HSA. Estos
pacientes suelen presentar dolor de cuello o de espalda prominente y síntomas mielopáticos o
radiculares que se localizan en una o más raíces espinales [ 37,38 ].

Las malformaciones vasculares y los aneurismas en la columna vertebral pueden ser difíciles
de visualizar con pruebas de neuroimagen cerebral [ 8,33,34 ]. Es posible que la DSA cerebral
realizada para excluir aneurismas intracraneales más comunes no identifique lesiones
espinales. El diagnóstico puede retrasarse hasta que el paciente presente HSA recurrente. Las
imágenes agudas del cerebro pueden mostrar HSA que predomina en las áreas caudales del
tronco encefálico. Sin embargo, normalmente se requiere un DSA espinal dedicado para
identificar estas lesiones. Las malformaciones vasculares espinales y los aneurismas
generalmente se tratan mediante intervenciones neuroquirúrgicas y/o endovasculares. (Ver
"Trastornos que afectan la médula espinal", sección sobre 'Malformaciones vasculares' ).

Etiologías poco frecuentes

● Se ha informado que los tumores cerebrales primarios y metastásicos producen HSA

como manifestación de presentación [ 6,39,40 ]. (Consulte "Resumen de las
características clínicas y el diagnóstico de los tumores cerebrales en adultos" .)

● La enfermedad de Moyamoya se asocia con aneurismas cerebrales que pueden

romperse y producir SAH; sin embargo, la NASAH también puede ocurrir por la ruptura
de los frágiles vasos anastomóticos transdurales [ 41,42 ]. (Consulte "Enfermedad de
moyamoya y síndrome de moyamoya: etiología, características clínicas y diagnóstico" .)

● La apoplejía hipofisaria a menudo se presenta con un inicio repentino de dolor de cabeza

y vómitos, y puede haber sangre subaracnoidea prominente en la TC craneal, lo que
puede dificultar la visualización del adenoma hipofisario [ 43-46 ]. La apoplejía hipofisaria
suele anunciarse por un cambio en la visión y se acompaña de parálisis del nervio
oculomotor. Si no se identifica en la tomografía computarizada inicial, se debe realizar
una resonancia magnética cerebral con secuencias hipofisarias dedicadas [ 47,48 ]. (Ver
"Causas del hipopituitarismo", sección sobre 'Apoplejía hipofisaria' ).

● La hipotensión intracraneal espontánea puede presentarse con dolor de cabeza

ortostático y NASAH, típicamente en el contexto de un empeoramiento agudo de los

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síntomas [ 49,50 ]. El diagnóstico de hipotensión intracraneal espontánea generalmente

se realiza mediante MRI cerebral o mielografía. (Consulte "Hipotensión intracraneal
espontánea: fisiopatología, características clínicas y diagnóstico" .)

● La vasculitis cerebral frecuentemente se presenta con dolor de cabeza y síntomas

neurológicos progresivos. También pueden ocurrir presentaciones agudas que incluyen
accidente cerebrovascular isquémico con o sin convexidad HSA [ 51 ]. (Ver "Angeítis
primaria del sistema nervioso central en adultos" y "Resumen y abordaje de las vasculitis
en adultos" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de vasculitis reumatoide", sección
sobre 'Enfermedad neurológica' ).

● El síndrome de hiperperfusión cerebral después de una endarterectomía o angioplastia

carotídea con o sin colocación de stent y el síndrome de leucoencefalopatía posterior
reversible generalmente se presenta con síntomas neurológicos debido a edema
cerebral focal y alteración de la barrera hematoencefálica, la última de las cuales puede
producir HSA convexa [25,28,52] . -55 ]. (Consulte "Complicaciones de la endarterectomía
carotídea", sección "Síndrome de hiperperfusión" y "Síndrome de leucoencefalopatía
posterior reversible" .)

● Varios agentes infecciosos que pueden causar meningitis o meningoencefalitis también

pueden presentarse con HSA. Estos incluyen varias fuentes bacterianas (p. ej.,
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Haemophilus
influenzae, Listeria monocytogenes ), virus (p. ej., herpes zóster) y hongos (p. ej., especies
de Aspergillus y Coccidioides ) [ 56-60 ].

Otras condiciones asociadas : para muchos pacientes con NASAH, es posible que la
evaluación diagnóstica no identifique definitivamente la causa subyacente. Sin embargo,
algunas condiciones que se han asociado con múltiples formas de hemorragia intracraneal,
incluida la NASAH, pueden atribuirse como fuente de sangrado después de excluir otras
causas. (Consulte 'Evaluación de diagnóstico' a continuación).

● La enfermedad de células falciformes puede complicarse con hemorragia subaracnoidea

e intracerebral [ 5,8,61 ]. La mayoría de los casos informados ocurren en niños con un
diagnóstico establecido. A menudo se encuentra que estos niños tienen uno o más
aneurismas; en algunos casos, se cree que la SAH es el resultado de vasos sanguíneos
colaterales frágiles. La transfusión reciente y el tratamiento con glucocorticoides pueden
ser factores de riesgo. (Consulte "Accidente cerebrovascular agudo (isquémico y
hemorrágico) en niños y adultos con enfermedad de células falciformes", sección sobre
"Manejo de la hemorragia intracraneal" ).

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● Los trastornos hemorrágicos pueden complicarse con NASAH. Estos incluyen condiciones
tales como coagulación intravascular diseminada o hemofilia y terapia anticoagulante o
trombolítica [ 3,8,29,62-65 ]. Sin embargo, las condiciones hematológicas se presentan
con mayor frecuencia con hemorragia subdural o intracerebral que con NASAH aislado.
Los pacientes con NASAH debido a condiciones hematológicas frecuentemente también
presentan evidencia de sangrado sistémico. Sin embargo, en una serie de casos se ha
informado una NASAH aislada extensa atribuida a una actividad plaquetaria reducida [
66 ]. En general, los pacientes con NASAH aislado y un trastorno hemorrágico asociado
deben ser evaluados en busca de un aneurisma subyacente u otra lesión vascular. (Ver
"Hemorragia subaracnoidea perimesencefálica no aneurismática" .)

● La cocaína y otras sustancias simpaticomiméticas se han asociado tanto con la HSA

aneurismática como con la NASAH [ 6,8,67-69 ]. Se desconoce el mecanismo de sangrado
en la NASAH, pero puede estar relacionado con aumentos repentinos de la presión
arterial y/o una vasculopatía hipertensiva o tóxica subyacente [ 8,70 ]. Se debe suponer
que los pacientes con HSA y abuso de cocaína tienen un aneurisma subyacente u otra
lesión vascular hasta que se demuestre lo contrario. (Ver "Manifestaciones clínicas,
diagnóstico y manejo de las complicaciones cardiovasculares del abuso de cocaína",
sección sobre 'Accidentes cerebrovasculares' ).

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La presentación clínica de NASAH varía según la ubicación y la extensión del sangrado

subaracnoideo. La NASAH difusa puede imitar las características clínicas de la SAH
aneurismática. Dichos pacientes presentan con frecuencia una cefalea intensa (en trueno) de
inicio súbito, a veces asociada con pérdida transitoria del conocimiento, vómitos o dolor de
cuello. (Consulte "Hemorragia subaracnoidea aneurismática: manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección "Presentación clínica" .)

La HSA aislada sobre la convexidad puede manifestarse con síntomas motores o sensoriales
transitorios correspondientes al tejido cerebral subyacente. Los síntomas pueden evolucionar
de segundos a minutos, de forma similar a los fenómenos epilépticos focales y/o convulsiones
[ 28 ]. (Consulte "Angiopatía amiloide cerebral", sección "Episodios neurológicos focales
transitorios" .)

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

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Se debe considerar la SAH en cualquier paciente que se queje de un dolor de cabeza intenso
de inicio repentino. La evaluación inicial de los pacientes con sospecha de HSA incluye una TC
craneal urgente [ 29 ]. Si la tomografía computarizada no muestra sangre en el espacio
subaracnoideo, se debe obtener una punción lumbar. Los detalles adicionales sobre el
diagnóstico de SAH se discuten por separado. (Consulte "Hemorragia subaracnoidea por
aneurisma: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Evaluación y diagnóstico" .)

La evaluación por imágenes de las causas subyacentes del sangrado se realiza para identificar
o excluir etiologías que requieren un tratamiento específico, para prevenir complicaciones y
minimizar la morbilidad.

Evaluar el patrón de hemorragia aguda : la selección de imágenes iniciales para identificar

la causa de la hemorragia generalmente varía según la distribución de la HSA encontrada en
la TC inicial de la cabeza ( imagen 2 y algoritmo 1 ).

● Patrón de SAH aneurismático : patrón de SAH aneurismático ubicado en las cisternas

basales, en las cisuras de Silvio o interhemisféricas, o de forma difusa, requiere una
evaluación angiográfica inicial para excluir un aneurisma cerebral roto como la causa del
sangrado. Se realizan más pruebas si la evaluación angiográfica no ha identificado un
aneurisma u otra causa vascular del sangrado. (Consulte "Evaluación para pacientes con
patrón de sangrado aneurismático" a continuación).

● Convexity SAH : la evaluación de SAH que está aislada de las convexidades de los
hemisferios cerebrales puede deberse a varias causas y varía según las circunstancias
clínicas. (Ver 'Evaluación para pacientes con HSA de convexidad aislada' a continuación).

Evaluación para pacientes con patrón aneurismático de sangrado

Imágenes iniciales : para pacientes con un patrón de SAH aneurismático, se realizan

pruebas angiográficas iniciales para identificar a los pacientes con un aneurisma cerebral roto
como la causa de SAH. Los pacientes con SAH aneurismática generalmente requieren
tratamiento quirúrgico o endovascular y atención médica intensiva para mitigar la morbilidad
y mortalidad significativas asociadas con el riesgo de nuevas hemorragias y complicaciones
como vasoespasmo cerebral e hidrocefalia. (Consulte "Hemorragia subaracnoidea por
aneurisma: tratamiento y pronóstico" .)

Las pruebas angiográficas iniciales también pueden identificar otras etiologías vasculares,
como una malformación vascular o una disección intracraneal. (Ver 'Etiologías' arriba.)

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Angiografía cerebral : la angiografía por sustracción digital (DSA) es la modalidad de

imagen más sensible y preferida para evaluar el aneurisma cerebral. La DSA debe incluir la
demostración de puntos de ramificación arterial clave, incluida la circulación posterior
proximal, para evaluar de manera efectiva los aneurismas cerebrales. Además, las inyecciones
de las circulaciones carotídea externa y vertebral y las ramas cervicales profundas pueden ser
útiles para identificar otras causas vasculares, como una fístula arteriovenosa dural o una
malformación vascular en la columna cervical. (Ver "Hemorragia subaracnoidea
aneurismática: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

Opciones alternativas : las pruebas no invasivas con angiografía por TC (CTA) o

angiografía por resonancia magnética (ARM) de la cabeza se pueden usar como una prueba
angiográfica inicial alternativa para identificar sospechas de aneurismas cerebrales u otras
lesiones vasculares. Una ventaja importante de la CTA sobre la DSA es la velocidad y la
facilidad con la que se puede obtener, a menudo inmediatamente después de que se realiza el
diagnóstico de HSA mediante TC de la cabeza, cuando el paciente todavía está en el escáner.
En este contexto, la ATC es un enfoque más práctico para el diagnóstico agudo que la ARM,
dadas las limitaciones del tratamiento de los pacientes agudos. Las pruebas no invasivas
pueden evitar la necesidad de una angiografía convencional en algunos pacientes [ 71-73 ].

La CTA puede ser más sensible para la detección de aneurismas y la ARM [ 74 ]. Sin embargo,
la ATC o la ARM tienen una sensibilidad imperfecta para la detección de aneurismas
cerebrales, en particular aneurismas pequeños [ 73 ]. Incluso cuando se identifica un
aneurisma mediante técnicas no invasivas, también se puede realizar DSA para excluir
múltiples aneurismas y planificar la intervención quirúrgica [ 75 ].

Pruebas posteriores cuando la angiografía cerebral es negativa : se deben realizar

pruebas adicionales para identificar causas de sangrado no aneurismáticas cuando la causa
subyacente es incierta a pesar de la evaluación angiográfica inicial.

Pacientes con HSA perimesencefálica : es posible que no sea necesario realizar

estudios de imagen adicionales para pacientes estables cuando la DSA inicial ha excluido un
aneurisma cerebral y el patrón de sangrado es compatible con una HSA perimesencefálica (
imagen 3 ). Los pacientes con un patrón perimesencefálico de HSA y un DSA inicial negativo
tienen una baja probabilidad de tener una causa de sangrado aneurismática [ 2,76 ]. Sin
embargo, algunos pacientes con HSA perimesencefálica pueden justificar repetir la DSA
cerebral o la angiografía por TC no invasiva si se consideró que el estudio inicial fue
técnicamente inadecuado o si se produce una nueva hemorragia.

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La evaluación por imágenes para la SAH perimesencefálica se analiza con mayor detalle por
separado. (Ver "Hemorragia subaracnoidea perimesencefálica no aneurismática" .)

Otros pacientes : los pacientes con un patrón de SAH aneurismático que es atípico
para SAH perimesencefálico requieren imágenes adicionales cuando la angiografía inicial no
es reveladora y la causa del sangrado es incierta.

Imágenes por resonancia magnética : realizamos imágenes por resonancia

magnética (IRM) del cerebro mejoradas con gadolinio para pacientes con una causa incierta
de SAH después de la evaluación angiográfica [ 6,32,77 ]. También realizamos resonancias
magnéticas de la columna vertebral para aquellos pacientes con sangrado concentrado en las
regiones cervicomedulares. La resonancia magnética con gadolinio puede demostrar
angiográficamente lesiones ocultas que pueden causar HNAS, incluidas algunas
malformaciones vasculares en el cerebro o la médula espinal, tumores (p. ej., adenoma
hipofisario) y disecciones arteriales intracraneales [36,78 ] . La tomografía computarizada de la
cabeza y la columna vertebral con contraste se puede realizar como pruebas alternativas
menos sensibles para pacientes que no pueden someterse a una resonancia magnética.

Se puede realizar una MRI cerebral repetida diferida para pacientes seleccionados después de
que la sangre se haya reabsorbido (p. ej., de seis a ocho semanas después de la HSA) si el
estudio inicial estuvo limitado por la presencia y la extensión del sangrado agudo.

El papel de la repetición de la angiografía cerebral : para los pacientes con HSA

con patrón aneurismático con una causa incierta de los síntomas a pesar de la DSA cerebral
inicial y la resonancia magnética, generalmente repetimos la DSA dentro de los 4 a 14 días
posteriores a un estudio negativo inicial. Sin embargo, el momento óptimo de este estudio no
está claro y debe individualizarse de acuerdo con la condición del paciente y la presencia de
otras complicaciones. En las series de casos notificadas, se ha repetido el DSA en un intervalo
de seguimiento de entre cuatro días y cuatro semanas [ 5,6,8,13,76,79-82 ].

Se encuentra que algunos pacientes con angiografía inicial negativa tienen un aneurisma en
la angiografía repetida, en tasas que van del 3 al 24 por ciento en series de casos [
5,6,8,13,76,83,84 ]. Se han informado tasas de hasta el 49 por ciento para series de pacientes
que excluyen a aquellos con NASAH perimesencefálico y otros con TC de cabeza inicial normal
[ 5,76,79 ]. Las razones para un angiograma inicial falso negativo incluyen errores técnicos o
de lectura, tamaño pequeño del aneurisma y oscurecimiento del aneurisma debido a
vasoespasmo, hematoma o trombosis dentro del aneurisma.

Un estudio repetido también puede revelar una disección arterial o una malformación
vascular no identificada en el estudio inicial [ 33,34,85 ].
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El valor de las pruebas angiográficas adicionales para identificar un aneurisma cerebral

después de dos angiogramas negativos es incierto [ 1,8,85 ]. Por lo general, reservamos
pruebas angiográficas adicionales para pacientes con estudios iniciales técnicamente
inadecuados o si se produce un nuevo sangrado. Algunas series de casos anteriores
identificaron la causa aneurismática de la HSA en un tercer angiograma o mediante
exploración quirúrgica [ 6,84 ], pero otros no informaron ningún beneficio adicional con un
tercer DSA [ 85 ]. Mientras que en algunos casos la exploración quirúrgica fue motivada por un
episodio de resangrado o un hallazgo sospechoso pero no diagnóstico en la angiografía, en
otros casos no siempre es seguro por qué se realizó la exploración quirúrgica.

Angiografía espinal : se puede realizar una angiografía espinal para algunos

pacientes con NASAH y una causa poco clara a pesar de las imágenes previas [ 33-36 ]. Esto
incluye a aquellos con dolor prominente de espalda o cuello, características radiculares o
mielopáticas en el examen, o hallazgos anormales pero no diagnósticos en otros estudios de
neuroimagen. (Ver "Trastornos que afectan la médula espinal", sección sobre 'Malformaciones
vasculares' ).

Evaluación para pacientes con HSA de convexidad aislada : la HSA de convexidad no

traumática se asocia con un grupo diverso de etiologías. Éstas incluyen:

● Angiopatía amiloide cerebral (ver "Angiopatía amiloide cerebral" )

● Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (ver "Síndrome de vasoconstricción
cerebral reversible" )
● Trombosis venosa cerebral (ver "Trombosis venosa cerebral: etiología, características
clínicas y diagnóstico" )
● Aneurisma micótico por endocarditis infecciosa (ver "Resumen del aneurisma arterial
infectado (micótico)" )
● Tumor cerebral hemorrágico (ver "Resumen de las características clínicas y diagnóstico
de los tumores cerebrales en adultos" )
● Disección intracraneal (ver "Disección de las arterias cerebral y cervical: características
clínicas y diagnóstico" )
● Malformación vascular (ver "Malformaciones vasculares del sistema nervioso central" )
● Vasculitis cerebral (ver "Angeítis primaria del sistema nervioso central en adultos" )

La prueba de diagnóstico por imágenes inicial para identificar la causa subyacente de la HSA
convexidad aislada varía según las características clínicas ( tabla 1 ). Por ejemplo, para un
paciente de 80 años que presenta un déficit motor transitorio y una TC de la cabeza que
muestra HSA de convexidad aguda, se puede realizar una RM del cerebro con secuencias
ponderadas de susceptibilidad ponderadas en T2* como prueba de diagnóstico inicial para
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evaluar la angiopatía amiloide cerebral ( ACA). Para un paciente que presenta múltiples
episodios de cefalea en trueno durante los días anteriores, se puede realizar una CTA de la
cabeza para evaluar el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (RCVS).

Las causas de la HSA por convexidad suelen ser no aneurismáticas [ 77,86,87 ]. Sin embargo,
la evaluación angiográfica para descartar la rotura de un aneurisma cerebral está justificada
cuando la hemorragia subaracnoidea en las convexidades hemisféricas se acompaña de
hemorragia en las cisternas basales o en las fisuras interhemisféricas o de Silvio, o es difusa.
Además, la evaluación angiográfica puede justificarse cuando la prueba de diagnóstico por
imágenes inicial no identifica la causa de la HSA por convexidad. (Consulte 'Imágenes iniciales'
más arriba).

MANEJO Y PRONÓSTICO

El enfoque de la atención general y el seguimiento inicial de los pacientes con HSA es el

mismo que el de los pacientes con HSA aneurismática. Los pacientes con HSA extensa o difusa
pueden tener un curso complicado similar al de los pacientes con HSA aneurismática,
incluidos los riesgos de desarrollar hidrocefalia o vasoespasmo [ 88 ]. Sin embargo, otros
pacientes con NASAH que presentan una pequeña cantidad de sangrado subaracnoideo focal
y síntomas leves pueden permanecer clínicamente estables y tener un curso más benigno.

Atención de apoyo : todos los pacientes con SAH deben ingresar en un centro con
experiencia neurológica y/o neuroquirúrgica para evaluar las causas subyacentes del
sangrado y controlar las complicaciones de la SAH. Los pacientes con síntomas neurológicos
incapacitantes, como hemiparesia o estupor, o aquellos con SAH difusa, deben ingresar en un
entorno de cuidados intensivos en un centro con experiencia neurológica y neuroquirúrgica
para controlar el estado hemodinámico y monitorear el deterioro neurológico.

Specific acute supportive care strategies for patients with NASAH include blood pressure
control, reversal of anticoagulation, deep venous thrombosis prophylaxis, and pain control.
These issues are described in detail separately. (See "Aneurysmal subarachnoid hemorrhage:
Treatment and prognosis", section on 'Acute care'.)

Complications — Patients with NASAH may develop complications associated with

aneurysmal SAH [89]. These include:

● Rebleeding
● Vasospasm and cerebral ischemia
● Hydrocephalus
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● Increased intracranial pressure

● Seizures
● Hyponatremia
● Cardiac abnormalities

Hay poca información específica sobre la incidencia o la gravedad de estas complicaciones en

la HSA en comparación con la HSA por aneurisma. El riesgo de nuevas hemorragias depende
de la etiología subyacente de la HSA. Es probable que los riesgos de otras complicaciones
varíen según la extensión y la ubicación del sangrado. Los pacientes con HSA
perimesencefálica parecen tener menor riesgo de complicaciones que los pacientes con HSA
debido a otras etiologías [ 7,90,91 ].

En una revisión retrospectiva de un solo centro de 138 pacientes con HSA, se produjo
vasoespasmo en casi el 20 % de los que tenían HSA difusa, similar a los controles históricos
emparejados y mayor que a los que tenían un patrón perimesencefálico de HSA [ 89 ] .

La hidrocefalia dependiente de derivación se produjo en el 14 % de los pacientes con NASAH

en una serie retrospectiva [ 92 ]. Los factores de riesgo asociados incluyeron hidrocefalia
aguda, hemorragia intraventricular, vasoespasmo clínico y medicación anticoagulante antes
de la HSA. Los pacientes deben recibir otras intervenciones para monitorear, prevenir y tratar
las complicaciones de la HSA. Estos se discuten por separado. (Ver "Hemorragia
subaracnoidea por aneurisma: tratamiento y pronóstico", sección sobre 'Manejo de cuidados
intensivos' y "Hemorragia subaracnoidea por aneurisma: tratamiento y pronóstico", sección
sobre 'Complicaciones tempranas' y "Hemorragia subaracnoidea por aneurisma: tratamiento y
pronóstico", sección sobre ' Vasoespasmo e isquemia cerebral retardada'

Las características clínicas y el manejo de las complicaciones de la HSA se analizan con mayor
detalle por separado. (Consulte "Hemorragia subaracnoidea por aneurisma: manifestaciones
clínicas y diagnóstico", sección "Complicaciones" .)

Intervenciones : las intervenciones para prevenir el resangrado y otras complicaciones

etiológicas específicas se individualizan según la etiología subyacente. (Ver 'Etiologías' arriba.)

Pronóstico : en general, el pronóstico para los pacientes con NASAH es mejor que el
pronóstico para aquellos con hemorragia aneurismática; sin embargo, NASAH representa un
grupo heterogéneo de pacientes y etiologías, y los resultados dependen en gran medida de la
causa subyacente y las comorbilidades [ 93,94 ]. (Ver 'Etiologías' arriba.)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

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Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: accidente cerebrovascular en adultos" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de
lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje
sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos artículos son
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de
lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada y
se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (ver "Educación del paciente: hemorragia subaracnoidea (Conceptos

básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Definición : aproximadamente el 20 por ciento de los casos de SAH se deben a una

causa distinta a la ruptura de un aneurisma intracraneal. Hay varias causas potenciales
de NASAH y, en algunos casos, no se identifica la fuente del sangrado. (Ver 'Introducción'
arriba.)

● Etiologías : las causas subyacentes de la NASAH espontánea varían según las

circunstancias clínicas y la ubicación del sangrado. Las causas comunes incluyen (ver
'Etiologías' arriba):

• NASAH perimesencefálico
• Malformaciones vasculares cerebrales
• Disección arterial intracraneal

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• Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible

• Trombosis venosa cerebral
• Angiopatía amiloide cerebral
• Traumatismo menor o insospechado
• Causas espinales, como malformación vascular, aneurisma o tumor

● Características clínicas : la presentación clínica de NASAH varía según la ubicación y la

extensión del sangrado subaracnoideo. La NASAH difusa puede imitar las características
clínicas de la SAH aneurismática. La HSA aislada sobre la convexidad puede manifestarse
con síntomas motores o sensoriales transitorios correspondientes al tejido cerebral
subyacente. (Ver 'Presentación clínica' arriba.)

● Evaluación de la causa subyacente : la evaluación por imágenes de las causas

subyacentes del sangrado se realiza para identificar o excluir etiologías que requieren un
tratamiento específico, para prevenir complicaciones y minimizar la morbilidad. La
selección de las pruebas de imagen iniciales varía según la distribución de SAH que se
encuentra en la TC de cabeza inicial ( imagen 2 ). (Consulte 'Evaluación de diagnóstico'
más arriba).

• Evaluación para pacientes con patrón aneurismático de HSA – Patrón

aneurismático de HSA localizado en las cisternas basales, en las cisuras de Silvio o
interhemisféricas, o de forma difusa requieren evaluación angiográfica inicial para
excluir un aneurisma cerebral roto como causa del sangrado ( algoritmo 1 ).
(Consulte 'Evaluación para pacientes con patrón de sangrado aneurismático' más
arriba).

- Imágenes angiográficas iniciales : preferimos la angiografía por sustracción

digital (DSA) para evaluar el aneurisma cerebral porque es más sensible que las
modalidades de imágenes no invasivas. La angiografía también puede identificar
otras etiologías vasculares, como una malformación vascular o una disección
intracraneal. (Consulte 'Imágenes iniciales' más arriba).

- Pruebas posteriores : los pacientes con un patrón de SAH aneurismático que es

atípico para SAH perimesencefálico requieren imágenes adicionales cuando la
angiografía inicial no es reveladora y la causa del sangrado es incierta. Otras
imágenes diagnósticas típicamente incluyen MRI del cerebro con contraste y
repetición de DSA cerebral. (Consulte 'Pruebas posteriores cuando la angiografía
cerebral es negativa' más arriba).

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Algunos pacientes con HSA perimesencefálica pueden justificar repetir la DSA

cerebral o la angiografía por TC no invasiva si se consideró que el estudio inicial
fue técnicamente inadecuado o si se produce una nueva hemorragia. (Consulte
'Pacientes con HSA perimesencefálica' más arriba).

• Evaluación para pacientes con HSA de convexidad aislada : la evaluación de la HSA

que está aislada de las convexidades de los hemisferios cerebrales puede deberse a
varias causas y varía según las circunstancias clínicas ( tabla 1 ). (Ver 'Evaluación
para pacientes con HSA de convexidad aislada' más arriba).

● Manejo : el enfoque de la atención general y el seguimiento inicial de los pacientes con

NASAH es el mismo que el de los pacientes con SAH aneurismática. (Consulte 'Manejo y
pronóstico' más arriba).

• Atención de apoyo : todos los pacientes con SAH deben ser admitidos en un centro
con experiencia neurológica y/o neuroquirúrgica. Las personas con síntomas
neurológicos incapacitantes o HSA difusa deben ingresar en un entorno de cuidados
intensivos con experiencia para controlar el estado hemodinámico y monitorear el
deterioro neurológico. (Consulte 'Atención de apoyo' más arriba).

• Complicaciones : los pacientes con NASAH pueden desarrollar complicaciones

asociadas con la SAH aneurismática, como hidrocefalia, vasoespasmo e isquemia
cerebral, convulsiones, hiponatremia y anomalías cardíacas. (Consulte "Hemorragia
subaracnoidea por aneurisma: tratamiento y pronóstico" .)

• Intervenciones : las intervenciones para prevenir el resangrado y otras

complicaciones etiológicas específicas se individualizan según la etiología subyacente.
(Ver 'Intervenciones' arriba.)

RECONOCIMIENTO

El equipo editorial de UpToDate reconoce a David Brock, MD, CIP, quien contribuyó a las
versiones anteriores de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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Tema 1111 Versión 22.0

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