Código rojo

Perdida de cualquier cantidad de sangre que cause signos de inestabilidad hemodinámica en la paciente.
 pérdida de >500ml de sangre por parto vaginal y más de 1000ml por cesárea. o disminución de
un 10% en el hematocrito basal de la paciente.
Hemorragia postparto grave: pérdida de sangre de 1000ml o más en 24 horas.

Primaria o temprana: si ocurre en las

primeras 24 horas después del parto
Secundaria o tardía: después de las 24
horas hasta las 12 semanas luego del
parto

En cada contracción se expulsa de 300 a 500 ml. de sangre a la circulación materna  aumento del retorno venoso y el
gasto cardiaco en un 30% más. La redirección de esta sangre a la circulación materna (autotransfusión) y la remoción de la
compresión aortocava por evacuación del útero  aumento de un 60-80% del gasto cardiaco en el momento del parto.

La hemostasia postparto ocurre luego de la separación placentaria del útero por dos mecanismos: La contracción del
miometrio que comprime los vasos que dan el aporte sanguíneo a la placenta y la producción de factores hemostáticos
o procoagulantes a nivel de la decidua.

La hpp se da por la alteración de uno

o varios de los cuatro factores
Los métodos para cuantificar la pérdida de sangre encargados de la hemostásis: tono
después del parto vaginal incluyen estimación visual, (principal causa), tejido (permanencia
captación directa, toma de muestras de sangre venosa, de restos en cavidad), trauma
técnicas de dilución de colorante para la medición de (desgarros de grado variable) y
volumen de plasma y de glóbulos rojos, entre otras. trombina (alteraciones propias de la
coagulación)..
 Índice de choque: es una relación
entre 2 signos clínicos: La frecuencia
cardiaca sobre la Tensión Arterial
Sistólica.  predictor más preciso de
hipovolemia.
El IC es normal 0,7 a 0,9 a los 10
minutos y valores superiores se
consideran marcador de severidad
asociado a la presencia de HPP masiva.

1. Administración de un útero-tónico antes, durante o inmediatamente después del nacimiento  10 UI de oxitocina

IM desde el nacimiento del hombro anterior hasta el alumbramiento
2. Pinzamiento y sección del cordón umbilical  hasta 6º segundos en a término y > en pretérmino
3. Tracción continua y controlada del cordón umbilical para la extracción de la placenta y evitar un tercer periodo
del parto prolongado  una duración mayor a 30 minutos puede estar asociado a mayor riesgo de hemorragia.
4. Masaje uterino durante 5 minutos cada 15 minutos en la primera hora postparto.

Si el déficit de base es
mayor a -6, la paciente
está muy comprometida,
lactato > 2 indica pobre
perfusión tisular

La hpp se identifica por la presencia de signos de choque de la clasificación de Baskett

 1. Oxígeno con máscara, con bolsa reservorio de 10 litros
por minuto, con sistema ventury (35 a 90%) o mínimo Traje anti-choque: No hay
con cánula nasal a 3 litros por minuto.  La meta es contraindicación médica absoluta para el
saturación >95. uso del traje.  disminuye la irrigación
2. Dos accesos venosos y administrar cristaloides calentados sanguínea en la región afectada y
a 39°C con bolos de 500 mL observando la respuesta favorece el flujo de sangre hacia los
cada 5 min.  Metas de llenado capilar <5 seg, PAS >90 órganos vitales. De esta forma, ayuda a
3. Realizar compresión de la arteria aorta abdominal justo combatir el shock y ganar tiempo para
por encima del ombligo para disminuir el sangrado uterino, lograr un tratamiento definitivo.
Insertar una sonda Foley para evacuar la vejiga y medir el Parámetros para su colocación: Perdida
gasto urinario. Realizar masaje uterino externo y luego sanguínea estimada mayor a 750 ml, FC
bimanual si el primero no es efectivo. >100, PAS <100, índice de choque >0.9
4. Investigación de la causa y administración de uterotonicos:
cuando no existe respuesta satisfactoria ante este
manejo inicial, se recurría al tratamiento quirúrgico
o oxitocina 5-10 UI IV administrados en infusión
durante 1-2 min y seguir con infusión continua de Taponamiento uterino: las compresas y
20 a 40 UI de oxitocina en 1 Litro de cristaloides gasas han sido sustituidas por balones
a 150 mL/h. hidrostáticos hechos de silicón, látex,
o ergometría es medicamento de segunda línea, poliuretano o caucho, estos dispositivos se
está contraindicado en pacientes con llenan de líquido hasta que se expanden por
hipertensión, cardiopatías, preeclampsia y VIH. toda la cavidad uterina. Los dispositivos más
Dosis de 0,2 mg IM c/4-6 horas. Máximo: 1 comunes son el balón de Bakri, sonda de
Foley, balón de Rush y la sonda de
mg/24h  Después de la dosis inicial se puede
Sengstaken Blakemore.
administrar una segunda dosis a los 20 minutos
y repetir cada 4 a 6 horas Contraindicaciones: trauma cervical o
o misoprostol: 400-800ug de misoprostol vaginal como causa de sangrado,
sublinguales, anormalidades uterinas que deformen
cavidad uterina como la miomatosis uterina,
5. Ac. Tranexámico: cuando no se logró el control del
sospecha de ruptura uterina, cáncer
sangrado con uterotonicos y ante hemorragia asociada a
cervical e infecciones purulentas de útero,
traumatismo del canal del parto dosis de 1 gr endovenoso
cérvix o vagina
diluido en 10 mL de cristaloides en infusión lenta de 1 mL
por minuto (100 mg/min), repetida a los 30 minutos de
persistir el cuadro de hemorragia

Técnicas de suturas compresivas uterinas: b-lynch, hayman, ho-cho, Pereira,

ovahba, hackethal, Makino – Takeda, Matsubara – Yano, entre otras.
 1. Laparotomía inicial: Control rápido de sangrado
y/o contaminación  en este momento
generalmente ya se ha realizado una
histerectomía abdominal
2. Reanimación en Cuidado intensivo o Unidad de
Alta dependencia
3. Corrección de Acidosis metabólica/mixta –
Hipotermia – Coagulopatía,
4. Cirugía definitiva
5. Cierre definitivo: cuando ya se han completado
las cirugías previas y se han reparado todos los
daños adicionales

Reanimación hemostática: La hemorragia

obstétrica mayor, frecuentemente se asocia
con coagulopatía de inicio agudo.
antes de la transfusión de GRE, el
tratamiento inicial es la administración de
fluidos intravenosos (300 – 500 cc o 4-
7cc/kg) evaluando la respuesta hemodinámica
y los parámetros clínicos de choque.
 La transfusión de GRE 2 – 4 Unidades O
Rh negativa debe ser priorizada, En caso de
no disponer de GRE O Rh negativo, se
pueden suministrar GRE O Rh positivo

La desmopresina, 1-deamino-8-D-areginina vasopresina (DDAVP) puede ser usada para corregir los efectos anti hemostáticos de la
aspirina y el clopidogrel, y puede también ser aplicada como parte del tratamiento para la disfunción endotelial o la enfermedad de
von Willebrand.

El nivel de fibrinógeno es el parámetro de coagulación más sensible para indicar compromiso de la hemostasia durante la hemorragia
posparto. cuando los niveles de fibrinógeno son < 2 g/L, se debe considerar la sustitución del mismo, pero cuando los niveles
alcanzan valores <1g/L es obligatoria su reposición plasma fresco congelado o crioprecipitado, los cuales contienen 2.5g y 5g de
fibrinógeno por litro

Los pacientes que presentan estado de choque severo persistente refractario a La HB, plaquetas, PT,
volumen, que desarrolle triada de la muerte (hipotermia, acidosis, coagulopatía) y PTT, Fibrinógeno y
Dímero D deben ser
presente causas catastróficas de hemorragia obstétrica se benefician de la utilización
utilizados para definir el
en las primeras 3 hora de antifibrinoliticos; ácido tranexamico 1 gr IV que se puede uso de
repetir en 30 minutos si no hay respuesta; y adicional a esto un paquete de hemocomponentes
transfusión masiva que suministre GRE, PFC, PLT y CRIO en relación 1:1:1:1 si dispone adicionales luego de
de concentrados de fibrinógeno suministrar protocolos de
reanimación hemostática
Al minuto después del nacimiento palpar el abdomen para descartar la presencia de otro feto y administrar un
uterotónico

 Oxitocina 10 UI IM
 Acceso venoso permeable  se puede administrar la oxitocina 5 o 10 UI en infusión lenta diluida en 10
ml de cristaloides en no menos de 3 minutos
 600mcg de misoprostol sublingual cuando la oxitocina no esté disponible
 Tracción controlada del cordón
 Realizar pinzamiento y verificar cada 15 minutos que el útero esté contraído.  se hace pinzamiento
temprano en sospecha de asfixia perinatal, desprendimiento de placenta, ruptura uterina, desgarro del
cordón o paro cardiaco materno
 En cesárea: infusión de 30UI de oxitocina en 500 mL de cristaloides para pasar en 4 horas,
inmediatamente después de la administración del bolo inicial de 5UI de oxitocina
Hemorragia primaria postparto: puerperio inmediato con sangrado vaginal de más de 500ml o persistente y
continuo o repentino abundante con presencia de inestabilidad hemodinámica

 Evaluar el grado de choque utilizando el parámetro más alterado

 Realizar ABCDE
 Oxigeno suplementario para alcanzar saturación >95%. Por lo menos con cánula nasal a 3L/min
 Levantar las piernas de a paciente a 15 °
 Canalizar 2 venas con catéter 14, 16 o 18, insertar sonda Foley para drenaje vesical
 Líquidos endovenosos a 39° con bolos iniciales de 500ml registrando la respuesta cada 5 minutos
 Evitar hipotermia y aplicar el traje antichoque no neumático
 Ácido tranexámico en las 3 primeras horas tras el parto 1gr (100mg/ml) IV a velocidad de 1 ml por minuto
con segunda dosis de 1 gr IV si el sangrado continúa después de 30 minutos o si el sangrado reaparece
dentro de las 24 horas de aplicada la primera dosis
Choque moderado: ordenar paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2 unidades compatibles
sin pruebas cruzadas. Sospecha de coagulopatía (PTT prolongado o INR >1.5) considerar transfusión temprana
de plasma fresco congelado en relación de 1 unidad de PFC por cada 1.5 unidades de GRE
Se debe indicar reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo
con glóbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas o 6 unidades de plaquetas
- Tono uterino: realizar masaje uterino externo de forma continua durante el manejo integral y hasta
cuando el sangrado haya cedido. Si este es ineficaz se hace bimanual por 20 minutos o hasta que ceda
el sangrado, en este caso dar antibiótico profiláctico IV: ampicilina o cefalosporina de primera generación
2g en dosis única o clindamicina 600mg + gentamicina 80mg en casos de alergia a penicilina
Realizar manejo simultaneo con oxitocina, ergometrina 0,2 mg IM, repetir una sola dosis adicional tras
20 minutos (máximo 5 ampollas en 24 hrs y misoprostol 800 mcg sublingual solo si no se cuenta con
oxitocina o maleato de metilergonovina
Si los uterotonicos no han controlado el sangrado o no están disponibles se hace taponamiento uterino con balón
hemostático
- Trauma: desgarros del cérvix o canal vaginal: realizar sutura, aplicar antibiótico profiláctico IV: ampicilina
o cefalosporinade primera generación 2g en dosis única o clindamicina 600mg + gentamicina 80mg en
casos de alergia a penicilina
- Tejido: inversión uternina. Hacer reposición uterina y Aplicar antibiótico profiláctico IV: ampicilina o
cefalosporinade primera generación 2g en dosis única o clindamicina 600mg + gentamicina 80mg en
casos de alergia a penicilina
- Placenta retenida o retención de restos placentarios: hacer extracción manual y hacer revisión manual
de la cavidad uterina idealmente bajo anestesia