Tema 2: Elaboración de moldes y complementos.

Simulación.
Para llevar a cabo la planificación de cualquier tratamiento radioterápico debe realizarse una
simulación del mismo en las condiciones planificadas y con el paciente colocado en el
posicionamiento prescrito por el oncólogo radioterápico.

Según el Real Decreto 1566/1998, de 17 de julio, por el que se establecen los criterios de calidad
en radioterapia, la simulación se define como la reproducción fidedigna, documentalmente
controlable, de las condiciones generales en las que se debe llevar acabo la irradiación
terapéutica, con especial referencia al posicionamiento del paciente y a los parámetros
geométricos de la irradiación.

Objetivos:
• Determinar posición e inmovilización del paciente.
• Adquirir imágenes que sirvan para definir el volumen de tratamiento y los órganos sanos de
alrededor (órganos de riesgo).
• Diseñar tratamiento (en el caso de simulación convencional). En el caso de la simulación virtual
eso es parte de la planificación.
• Documentar todos los datos de la geometría de la simulación para las fases posteriores.

Posicionamiento.
Es una parte muy importante del proceso radioterápico, fundamental para el desarrollo adecuado
del mismo. Sin un buen posicionamiento, todo este proceso puede verse comprometido y causar
graves daños al paciente. Debe elegirse un posicionamiento del paciente adecuado.

La elección de la posición del paciente y el uso de sistemas de inmovilización, serán

determinados en la etapa de simulación y serán prescritos por el oncólogo radioterápico. Por otra
parte, la realización del posicionamiento y la realización y/o colocación del sistema de
inmovilización correspondiente, en caso de ser necesario, serán funciones propias del técnico en
radioterapia.

Factores para un posicionamiento adecuado del paciente:

• Estado general del paciente: atendiendo a si el paciente presenta alguna limitación en su
movilidad que dificulte o imposibilite su cooperación en el posicionamiento.
• Edad del paciente: la movilidad que presentan los pacientes jóvenes no es la misma que la que
pueden presentar personas de avanzada edad. Así mismo, posicionar a un niño presenta
también mayor dificultad que posicionar a un paciente de edad avanzada.
• Características antropométricas del paciente: existe una mayor complejidad en la realización
del posicionamiento en pacientes obesos, debido a que tienen limitada su movilidad y la grasa
dificulta la alineación de estos pacientes. Sin embargo, los pacientes delgados son fácilmente
colocados y alineados sobre la mesa de tratamiento.
• Comodidad de la postura adquirida por el paciente: es necesario elegir una posición de
tratamiento en la que el paciente se encuentre cómodo y que sea fácil de reproducir
diariamente para alcanzar el objetivo de esta etapa del proceso radioterápico.

Características del posicionamiento.

Los principales motivos por los que se producen fallos en el tratamiento radioterápico son las
variaciones en el paciente, tanto por una dificultad a la hora de reproducir su posición como por
variaciones en su anatomía, ya que pueden adelgazar o engordar durante el tratamiento.
• Precisión. La colocación del paciente será adecuada a la localización tumoral evitando que
tejidos sanos queden expuestos a la radiación.
• Reproducible. El paciente debe mantener la posición elegida durante todas las sesiones del
tratamiento, por tanto es esencial su comodidad y un posicionamiento fácil de adquirir para
conseguir la reproducibilidad diaria. Para facilitar esta reproducibilidad pueden usarse los
sistemas de inmovilización, que ayudan y facilitan este posicionamiento.
• Rápido. De forma tal que el posicionamiento diario no requiera de una dificultad añadida tanto
para los técnicos como para los pacientes.

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Posicionamiento según la localización anatómica a tratar.
• En decúbito supino: se colocará al paciente boca arriba sobre la mesa del TC, simulador y/o
mesa de tratamiento con la cabeza orientada hacia el cabezal del equipo.
• En decúbito prono: se colocará al paciente boca abajo sobre la mesa del TC, simulador y/o
mesa de tratamiento con la cabeza orientada hacia el cabezal del equipo.
• En decúbito lateral: se colocará al paciente extendido sobre la mesa de TC, simulador y/o
mesa de tratamiento recostado sobre su lado izquierdo o derecho, según sea la posición
decúbito lateral izquierdo o derecho, respectivamente, y con la cabeza orientada hacia el
cabezal del equipo.

Existen dos tipos de simulaciones dependiendo del tipo de tratamiento que quiera planificarse y
la técnica empleada, que son: convencional y virtual.

Simulación convencional.
La simulación convencional se emplea cuando el tratamiento se planifica en 2D y se utilizan
equipos simuladores para ello. Antiguamente, se empleaban placas radiográficas para realizar
este tipo de simulación.

La técnica consistía en posicionar al paciente en la unidad de tratamiento y administrar una

pequeña cantidad de radiación, suficiente para impresionar una placa fotográfica situada
perpendicularmente al eje del haz de radiación, al otro lado del paciente. Cuando la placa era
revelada se comprobaba si la geometría del haz se correspondía con el volumen tumoral a tratar.

Equipo simulador convencional.

En la simulación convencional se utilizan equipos simuladores, que son equipos con las mismas
características geométricas que una unidad de tratamiento de radioterapia externa.
• Gantry. Describe el mismo movimiento que el gantry de la unidad de tratamiento y contiene el
tubo convencional de rayos X.
• Estativo. Es la parte fija del equipo y contiene los elementos necesarios para su
funcionamiento.
• Colimador. Puede girar 360° y posee limitadores de campo para poder simular el campo de
tratamiento.
• Intensificador de imagen para escopia. Como sistema de protección frente a la radiación
tanto del paciente como de los técnicos que la realizan.
• Monitor de escopia. Para la visualización de la zona anatómica sometida a estudio.
• Mesa de simulación. Puede realizar los mismos movimientos que la mesa de tratamiento
• Mesa de control. Situada en el puesto de control, es desde donde se controlan los parámetros
del equipo de simulación.

Simulación virtual.
En este tipo de simulación las imágenes sobre las que se realiza la planificación del tratamiento
son obtenidas en un TC.
El equipo de TC usado para la obtención de estas imágenes es un TC igual a los usados en
diagnóstico, pero que posee un sistema de posicionamiento reproducible en la unidad de
tratamiento con el sistema de posicionamiento con láseres.

Características del TC simulador, que lo diferencian de un TC de diagnostico:

• Sistema de centrado láser idéntico al de la sala de tratamiento de radioterapia externa.
• Diámetro de cabezal mayor para poder colocar los sistemas de inmovilización sin que
colisionen con el equipo y para que la imagen axial del paciente no salga cortada, ya que es
imprescindible para la planificación en 3D que el contorno del paciente sea delimitado.
• La superficie de la mesa del equipo de TC debe ser plana y debe permitir la colocación de los
inmovilizadores, al igual que lo es la mesa de tratamiento de la unidad de radioterapia externa.
• Conexión a red informática con el Servicio de Radiofísica (sistema de simulación y planificación
3D).

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Sistema de alineación láser.
• Un láser central, longitudinal o también denominado láser sagital, normalmente colocado en el
techo, que proyecta un haz de luz láser en la dirección craneocaudal sobre la mesa de
tratamiento. Pasará por el centro del campo de radiación.
• Dos láseres laterales, colocados en las paredes de la sala del simulador, sala de TC o sala de
tratamiento, a ambos lados de la mesa de tratamiento. Estos láseres proyectan un haz de luz
láser horizontal y otro vertical.
El punto de intersección de los tres haces de luz láser es el isocentro.

Puntos de referencia.
Durante la simulación se marcan ciertos puntos de referencia dependiendo de la zona a tratar
serán unos u otros. En estos puntos se colocaran perdigones de plomo para que luego se vean
en las imágenes y a partir de esas referencias crear ejes de coordenadas con el que se va a
planificar el tratamiento. Por último, esos puntos se tatuarán con aguja y tinta, para
posteriormente colocar al paciente en la misma posición en la máquina de tratamiento.

Sistemas de coordenadas.
Para conseguir la precisión que requiere el posicionamiento de los pacientes, es necesario definir
un sistema de coordenadas de referencia, que será en las tres direcciones del espacio:
• X: dirección medial-lateral, derecha o izquierda del paciente (eje lateral del paciente).
• Y: dirección anterior-posterior (eje vertical del paciente).
• Z: dirección cráneo-caudal (eje longitudinal del paciente).

Puntos de referencia: son los llamados tatuajes se realizan entre 3, 4 o 5 dependiendo de la

zona a tratar, y se utilizan para la colocación y alineación del paciente y para definir un origen de
coordenadas ligado al paciente.

0 TAC (origen de coordenadas): punto o corte por el que pasan las tres marcas radiopacas (una
central y dos laterales) es denominado corte cero.

Isocentro: tenemos el isocentro de la máquina y del paciente. A partir del 0 TAC se realizan los
“desplazamientos” necesarios de la mesa de tratamiento hasta hacer coincidir ambos.

Moldes de protección.
El área de teleterapia dispone de distintos tipos de moldes los cuales se pueden clasificar según
su función:
• Protección y conformación: dependen de la calidad de la radiación y de la energía: fotones o
electrones.
• Inmovilización: hay de dos tipos: los personalizados y los estándar.

La función de los moldes de protección es la de conformar el haz de radiación para administrar la

menor cantidad de radiación al tejido sano y así protegerlo.

Los moldes de protección de fotones esta casi en desuso por los avances en las máquinas de
tratamiento y la aparición de los sistemas colimadores multiláminas. Aun así, se siguen utilizando
en TBI (irradiación corporal total) con fotones y en ciertos tratamientos de electrones: en tumores
superficiales o TSI (irradiación de piel total) o boost de mama.

Antes, con la ausencia de los sistemas colimadores multiláminas de la máquina, la conformación

del haz se hacia mediante plomos que se interponían entre el paciente y el haz, lo que daba
forma al campo de tratamiento y así se protegía y se trataba lo que se quería. Estos plomos se
realizan dependiendo de las necesidades de cada paciente y de cada tratamiento. Se atornillaban
a planchas de metacrilato y se acoplaban a la máquina a la salida del haz.

Ahora los moldes de plomo solo se usan en determinada técnicas como son:
• Tratamiento de boost de mama con electrones.
• Tratamiento de lesión cutáneas con electrones.
• En la protección del cristalino en tratamiento como la micosis TSI (5 Gy) con electrones.
• En la protección del pulmón en tratamiento de TBI (8 Gy) con fotones.

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Dependiendo del tipo de bloque que quiera fabricarse (bloque conformado para fotones o
electrones o bloques protectores), el molde se utiliza de forma distinta.
Es decir, para fabricar bloques conformados, el haz de radiación ha de adoptar la forma del
volumen tumoral que se le ha dado al molde, mientras que para los bloques de protección, el
haz creará una sombra en la estructura anatómica protegida.

Los moldes de protección se fabrican en el taller de moldes:

• Cortador de poliespan
• Fundidor de plomo o crisol
• Campana extractora
• Plancha enfriadora
• Digitalizador manual o automático
• Placas de poliespan
• Plomo o cerrobend

El material más utilizado para hacer los moldes de plomo es el cerrobend aunque se siguen
utilizando bloques o láminas de plomo directamente (bismuto 50%, plomo 26,7%, estaño 13,3%
y cadmio 10%).

Características:
• Punto de fusión entre 65 y 80°C (aproximadamente 70°C).
• Este material en estado líquido es tóxico para la piel y por inhalación. Por lo cual la realización
de estos moldes se debe hacer con cierta protección por un lado guantes y gafas protectoras y
por otro lado utilizar campana extractora para eliminar los gases.

Dependiendo de si va a utilizar con electrones o fotones:

• Electrones: grosor entre 1 y 2 cm dependiendo de la energía que se vaya a utilizar.
• Fotones: grosor de 6 cm en unidades de cobalto y de 8 cm en aceleradores lineales.

Cuando el médico decide que se tiene que colocar molde por el tipo de tratamiento, el radiofísico
dice las características del molde (grosor, tamaño, forma) y el técnico lo realiza.

El molde que manda Radiofísica se digitaliza: manual o digitalmente y se manda al cortador, en

este se coloca la plancha de poliespan de un grosor u otro dependiendo de lo que se vaya a
hacer. Una vez cortado se coloca en la placa enfriadora y se rellena de cerrobend. Se deja enfriar
y se acondiciona (plancha metacrilato). Y por último se identifica con los datos del paciente.

Sistemas inmovilizadores.
Los sistemas inmovilizadores para radioterapia externa (teleterapia) los podemos clasificar entre
inmovilizadores personalizados y estándares.

Características:
Los inmovilizadores deben permitir la reproducibilidad del tratamiento, fijación e inmovilización ya
que el grado de inmovilidad de algunas lesiones es de menos de 1 mm (radiocirugía).
• Cómodos
• Apropiados a la región a tratar
• De preparación sencilla.
• Coste razonable.
• Garantizar la inmovilidad.
• No deben modificar el haz de tratamiento.

Inmovilizadores personalizados.
• Esparadrapos y cintas: se utilizan junto a reposacabezas en barbilla y frente. Es un sistema
rápido y cómodo y económico pero poco reproducible por lo que se tienen que hacer fotos del
posicionamiento o gráficos.

• Lechos de escayola: se realizan moldes de escayola que se adapte a la posición de

tratamiento. Ya no se usan porque es un proceso laborioso y pesado para paciente y técnicos.

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• Cuna alfa: se utiliza para cualquier región anatómica, en abdomen, tórax y miembros. Es
individualizado y no reutilizable. Se basa en la reacción exógena de dos polímeros que forman
una espuma que desprende calor y luego se solidifica y enfría, adquiriendo la forma del
paciente.
Proceso de elaboración:
1. Sellar los extremos de la bolsa con esparadrapo.
2. Explicar al paciente la posición y en que consiste.
3. Colocar al paciente en la posición que necesitamos.
4. Ayudar a levantarse.
5. Mezclar los componentes en un bote agitándolos 20-30 segundos.
6. Verter dentro de la bolsa.
7. Cerrar la bolsa y extender los componentes.
8. Tumbar la paciente diciéndole que va a estar caliente.
9. Hacer una contención de los laterales de la cuna.
10. Identificación de la cuna alfa.

Ventajas: es ligera, cómoda, fácil reproducción y bajo coste.

Desventajas: riesgo de quemaduras, caduca en 6 meses, le afecta el calor y el frio y se deforma y
no reutilizable.

• Colchón de vacío: son bolsas en cuyo interior hay bolitas de poliestileno, tienen la misma
utilidad que las cunas alfa y pueden reutilizarse. El paciente se coloca encima en la posición
que necesitamos y se hace el vacío, se queda rígido con la forma del paciente.

• Máscaras termoplásticas: están hechas de una resina polimerizada, son moldeables a baja
temperatura por lo que se adaptan a cualquier parte del cuerpo.
- Principalmente se utiliza en tratamientos de cabeza, cuello y SNC. Las hay para otras zonas
corporales.
- Son de elaboración sencilla y reutilizables.
- Se pintan las referencias del campo y resto de marcas en la mascarilla por lo que se evitan
los tatuajes.
- Se utiliza junto con un reposacabezas con diferentes grados de inclinación.
Proceso de elaboración:
1. Colocar al paciente en la posición adecuada, supino, prono, lateral con el reposacabezas
adecuado
2. Sumergir en el agua a 65 o 75ºC la hoja de material termoplástico.
3. Sacarla después de 1 a 3 min, sacudiendo el exceso de agua.
4. Ajustar las hoja en la cara del paciente, esperar unos 4min.
5. Identificar la mascaras y reposacabezas que tiene.
6. Se coloca sobre ellas en la simulación las marcas radiopacas.

Ventajas: seguras, fácil manejo, biodegradables y bajo coste.

Desventajas: pueden quemar al paciente y pueden producir claustrofobia.

• Depresores linguales: son dispositivos intraorales y sirven para inmovilizar la lengua,

alejándola o situándola en el campo de tratamiento. Se utilizan en combinación con las
máscaras termoplásticas. Existen varios tipos: metacrilato, corcho, plástico o caseros.

• Inmovilizadores de estereotaxia: los cascos o guías estereotácticas se dividen por su modo

de fijación en cruenta y no cruenta:
- Cruenta: con cuatro tornillos que se fijan sobre el hueso frontal y occipital con anestesia
local. Cada vez menos.
- No cruenta: se fija al maxilar superior con un molde dentario hecho a medida. Estos van
acompañados de una mascarilla formada por dos partes una fijada a la mesa y otra sobre la
cabeza.

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Inmovilizadores estándares.
Todos ellos están por formados por distintas partes que se adaptaran al paciente, estas partes
irán acopladas con distintas numeraciones y angulaciones. Todo lo colocado en la simulación se
anotara en la ficha de tratamiento del paciente, para su posterior reproducción.
• Marcos de fijación de cabeza con reposacabezas.
• Soporte de tórax.
• Planos inclinados.
• Soportes de fijación de pelvis (supino y prono).
• Mesas TBI.

Braquiterapia.
El área de braquiterapia también se utilizan moldes de inmovilización o de protección en otra
escala. El tratamiento se da dentro o cerca del tumor para ellos se utilizan distintos aplicadores
dependiendo de la zona.

Tipos de braquiterapia:
• Braquiterapia endocavitaria: dentro de la cavidad.
• Braquiterapia intraluminal: dentro del conducto.
• Braquiterapia intersticial: dentro del tejido.
• Braquiterapia de contacto.

Protección en braquiterapia.
La protección en braquiterapia no es muy común, pero hay caso en los que es necesario y se
utiliza principalmente plomo o cerrobend formando láminas a medida de no menos de 0,2 cm.
• Lentillas en caso del cristalino (> 5 Gy se producen cataratas).
• Laminas de plomo para colocar en encías o labios sano.

Inmovilización en braquiterapia.
Para el tratamiento de braquiterapia se utilizan aplicadores y agujas que colocan en el paciente, la
mayoría son estándares, como por ejemplo Flecher Suit, cilindro vaginal, anillos vaginales, agujas
intersticiales, templates…

Aplicadores personalizados braquiterapia.

• Moldes termoplásticos personalizados: consisten en dos laminas termoplásticas entre las
cuales se colocan los tubos por donde pasara la fuente radiactiva.
• Molde vaginal (tipo Chassagne): se trata de un molde plástico de polivinilo, definido a partir
de un molde previo vaginal realizado con un alginato de endurecimiento rápido y tomado a la
paciente en posición ginecológica. Contiene tubos para introducir la fuente y agujeros para que
se adhiera a la vagina.