HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4151-00169
FECHA HORA 10:32:39
20 11 2024 CODIGO DEL ASEGURADO 2-09313468 NRO. HISTORIA CLÍNICA 4909
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
4151 HUAMBURQUE 4208 PORVENIR
SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)
CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DNI
09313468 FELICITAS CASAFRANCA REYNAGA
FECHA NACIMIENTO 29/12/1966 EDAD 57 año(s) 10 mes(es) 22 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 939889308
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
[Link] HUAMBURQUE APURIMAC CHINCHEROS EL PORVENIR
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
PCIENTE MUJER DE 57 AÑOS CON DOLOR LUMBAR DESDE HACE 1 MES Y DOLOR EN MESOGASTRIO HACE 6 MESES REQUIERE EXAMENES DE LABORATORIO
PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
(T°) 36.00 (PA) 100/70 (FR) 18 (FC) 90
PACIENTE EN AREG, AREN, AREHPIEL Y FANERAS: TIBIA, ELASTICA, HIDRATADA, LLENADO CAPILAR 2"TCSC: NO SE EVIDENCIAN EDEMASSISTEMA LINFATICO:
NO SE PALPAN ADENOPATIASCABEZA: NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HIDRATADACUELLO: CENTRAL, CILINDRICO, SIMETRICOTORAX: MURMULLO VESICULAR
EXÁMEN FÍSICO PASA BIEN EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO RUIDOS AGREGADOSCV: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y REGULARES, NO SOPLOSABDOMEN: B/D, RHA (+),
DOLOROSO A LA PALPACION EN MESOGASTRIO Y REGION LUMBARSNC: DESPIERTA, LOTEP, GRASGOW 15
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
EXÁMENES
AUXILIARES
DX 1 N390 - INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO TIPO: PRESUNTIVO
DX 2 K297 - GASTRITIS, NO ESPECIFICADA TIPO: PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
PCIENTE MUJER DE 57 AÑOS CON DOLOR LUMBAR DESDE HACE 1 MES Y
DETALLE DEL MOTIVO DOLOR EN MESOGASTRIO HACE 6 MESES REQUIERE EXAMENES DE
LABORATORIO
ESPECIALIDAD DEL DESTINO LABORATORIO CLÍNICO
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA
RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
JOSE LUIS RAYMUNDO GOMEZ JOSE LUIS RAYMUNDO GOMEZ
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN
MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL
COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE