VASODILATADORES
● Hidralazina: Uno de los primeros antihipertensivos orales en EE. UU.
● Uso inicial: Poco frecuente debido a efectos secundarios como taquicardia y
taquifilaxis.
● Mejora en el tratamiento: Se comenzó a combinar con fármacos simpaticolíticos y
diuréticos para un mejor resultado terapéutico.
● Actualidad: Su utilidad ha disminuido con la introducción de nuevas clases de
antihipertensivos.
Mecanismo de Acción de la Hidralazina:
● Relajación del músculo liso arteriolar: La hidralazina actúa principalmente sobre
el músculo liso de las arterias, con poco efecto en el músculo liso venoso.
● Mecanismos moleculares: No están completamente claros, pero pueden incluir:
○ Reducción de Ca²⁺ intracelular.
○ Inhibición de la liberación de Ca²⁺ inducida por el trifosfato de inositol desde
el almacenamiento intracelular.
○ Apertura de conductos de K⁺ de alta conductancia activados por Ca²⁺ en
células de músculo liso.
○ Activación de la vía de ácido araquidónico que involucra COX y prostaciclina,
relacionada con la sensibilidad a los NSAID.
● Efectos en el sistema nervioso simpático: La vasodilatación provoca:
○ Estimulación del sistema nervioso simpático por reflejos barorreceptores.
○ Aumento de la frecuencia cardiaca y contractilidad.
○ Aumento de la actividad de la renina plasmática y retención de líquidos.
● Contrarresto del efecto antihipertensivo: Estos efectos compensatorios tienden a
disminuir la eficacia antihipertensiva de la hidralazina.
Efectos cardiovasculares:
● Disminuye la presión arterial mediante la reducción de la resistencia vascular en las
circulaciones coronaria, cerebral y renal.
● Menor efecto en la piel y músculos.
● La hipotensión postural no es común, ya que la hidralazina disminuye la presión
arterial de manera similar en decúbito y de pie.
Absorción y metabolismo:
● Buena absorción oral, pero baja biodisponibilidad (16% en acetiladores rápidos, 35%
en lentos) debido a la N-acetilación en intestino y hígado.
● Distribución genética: Aproximadamente 50% de la población son acetiladores
rápidos y 50% lentos. Los acetiladores rápidos requieren dosis más altas.
● Metabolismo extrahepático: Rápida formación de hidrazonas, siendo la hidrazona del
ácido pirúvico el principal metabolito, aunque inactivo.
● Concentración máxima en plasma y efecto hipotensor se producen entre 30 y 120
minutos tras la ingestión. Aunque su vida media es de casi 1 hora, el efecto puede
durar hasta 12 horas.
Uso clínico:
● No es de primera línea para la hipertensión debido a su perfil de efectos adversos.
● Puede ser útil en insuficiencia cardíaca (en combinación con dinitrato de isosorbida)
y en emergencias hipertensivas (como en preeclampsia).
● Precaución en pacientes mayores o con hipertensión y arteriopatía coronaria, ya que
puede provocar isquemia miocárdica por taquicardia reflejo.
Dosis:
● Dosis habitual: 25 a 100 mg cada 12 horas. La administración cada 12 horas es tan
efectiva como cada 6 horas para controlar la presión arterial, independientemente
del fenotipo de acetilador.
Toxicidad y Precauciones de la Hidralazina
● Efectos adversos comunes:
○ Extensiones de efectos farmacológicos:
■ Cefalea, náusea, rubor, hipotensión, palpitaciones, taquicardia,
mareos, angina de pecho.
○ Isquemia miocárdica: Puede ocurrir por aumento de la demanda de oxígeno,
especialmente tras administración parenteral en pacientes con arteriopatía
coronaria, pudiendo causar infarto.
● Precauciones en el uso:
○ No recomendado para pacientes hipertensos con arteriopatía coronaria,
múltiples factores de riesgo cardiovascular o en ancianos.
○ Uso solo puede causar retención de sal y desarrollar insuficiencia cardíaca.
● Interacciones y efectos en otros medicamentos:
○ Efectos adversos similares se observan con minoxidilo, incluyendo aumento
de frecuencia cardíaca y consumo de oxígeno, que puede inducir isquemia
en pacientes con arteriopatía coronaria.
○ La administración simultánea de un β-bloqueador puede atenuar las
respuestas simpáticas y mejorar el control de la presión arterial.
● Consecuencias en pacientes con hipertrofia ventricular:
○ Aumento del gasto cardíaco puede agravar la hipertensión y provocar
insuficiencia cardíaca en pacientes con disfunción diastólica.
● Complicaciones raras:
○ Derrame pericárdico: Puede ocurrir y requiere monitorización para evitar
progresión a taponamiento; generalmente se resuelve con la suspensión del
fármaco.
○ Cambios en el electrocardiograma: Ondas T aplanadas o invertidas que no
son isquémicas.
● Efectos sobre el crecimiento del cabello:
○ Crecimiento excesivo del vello en diversas partes del cuerpo tras uso
prolongado de minoxidilo; puede manejarse con métodos depilatorios.
● Otros efectos secundarios poco comunes:
○ Erupciones, síndrome de Stevens-Johnson, intolerancia a la glucosa,
formación de anticuerpos antinucleares, trombocitopenia.
○ Contraindicación: No utilizar en pacientes con feocromocitoma.
Nitroprusiato de Sodio:
Historia y Uso:
● Descubrimiento: Conocido desde 1850; se describieron sus efectos
antihipertensivos en 1929, pero su utilidad para controlar la hipertensión grave se
demostró en la década de 1950.
● Función cardíaca: Eficaz para mejorar la función cardíaca en pacientes con
insuficiencia del ventrículo izquierdo.
Mecanismo de Acción:
● Nitrovasodilatador: Libera óxido nítrico (NO).
● Activación de vías: El NO activa la guanilil ciclasa, lo que aumenta el GMP cíclico y
provoca vasodilatación.
● Tolerancia: A diferencia de la nitroglicerina, no se desarrolla tolerancia al
nitroprusiato.
Efectos Farmacológicos:
● Vasodilatación: Dilata arteriolas y vénulas, afectando la acumulación venosa y
disminuyendo la impedancia arterial.
● Gasto Cardíaco:
○ En sujetos con función ventricular izquierda normal, la acumulación venosa
afecta más al gasto cardíaco que la reducción de la poscarga.
○ En pacientes con deterioro grave de la función ventricular, la reducción de la
impedancia arterial predomina, aumentando el gasto cardíaco.
● Flujo Sanguíneo: Mantiene el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular;
incrementa la actividad de la renina plasmática.
● Efecto sobre la Frecuencia Cardíaca: Causa un aumento leve en la frecuencia
cardíaca y una reducción de la demanda miocárdica de oxígeno.
Absorción, Distribución, Metabolismo y Excreción:
● Inestabilidad: Se descompone en condiciones alcalinas o con luz; debe
administrarse por goteo intravenoso continuo protegido de la luz.
● Inicio de Acción:
○ Efecto comienza en 30 segundos.
○ Máximo efecto hipotensor en 2 minutos.
○ Efecto desaparece en 3 minutos tras detener la administración.
● Dosis: Generalmente, 0.25 a 1.5 µg/kg/min en goteo intravenoso. Pacientes en
anestesia pueden requerir dosis más altas.
● Metabolismo: Se convierte en cianuro, que es metabolizado a tiocianato por
rodanasa hepática y eliminado en la orina.
● Vida Media de Eliminación:
○ Tiocianato: aproximadamente 3 días en pacientes con función renal normal,
mucho más en insuficiencia renal.
Consideraciones:
● Monitoreo: Se requiere vigilancia cercana del paciente debido a la naturaleza
potente y rápida del efecto del fármaco.
● Efectos Tóxicos Potenciales: Si no se logra la reducción adecuada de la presión
arterial, reducir la velocidad de administración para minimizar toxicidad.
Usos Terapéuticos del Nitroprusiato de Sodio:
● Emergencias hipertensivas: Principal indicación para su uso, permitiendo una
reducción rápida y controlada de la presión arterial.
● Reducción de la precarga y poscarga cardíacas: Utilizado en situaciones donde
se requiere un descenso a corto plazo de estas cargas.
● Tratamiento de la disección aórtica aguda:
○ Reduce la presión arterial, pero se recomienda la administración simultánea
de un β-bloqueador para prevenir un aumento en la presión aórtica, que
puede ocurrir debido a la mayor contractilidad miocárdica.
● Insuficiencia cardíaca congestiva:
○ Mejora el gasto cardíaco, especialmente en pacientes hipertensos con
edema pulmonar que no responden a otros tratamientos.
● Infarto agudo de miocardio: Disminuye la demanda de oxígeno del miocardio, lo
que puede ser beneficioso en la recuperación.
● Inducción de hipotensión controlada durante anestesia: Facilita la reducción del
sangrado en procedimientos quirúrgicos al controlar la presión arterial.
Toxicidad y Precauciones del Nitroprusiato de Sodio:
Efectos Adversos:
● Vasodilatación excesiva: Puede causar hipotensión y sus consecuencias
asociadas.
○ Monitoreo: Se recomienda una vigilancia estrecha de la presión arterial y el
uso de una bomba de infusión continua con velocidad variable para prevenir
respuestas hemodinámicas excesivas.
Toxicidad por Metabolitos:
● Conversión a cianuro y tiocianato:
○ Cianuro: Acumulación tóxica puede resultar en acidosis láctica,
especialmente si se administra a más de 5 µg/kg/min o en dosis de 2
µg/kg/min durante períodos prolongados.
○ Prevención: La administración de tiosulfato sódico puede ayudar a prevenir
la acumulación de cianuro sin afectar la eficacia del fármaco.
● Toxicidad por tiocianato:
○ Aumenta el riesgo si se usa el nitroprusiato durante más de 24-48 horas,
especialmente en pacientes con función renal deteriorada.
○ Síntomas de toxicidad: Anorexia, náuseas, fatiga, desorientación y psicosis
tóxica.
○ Control de concentraciones: La concentración plasmática de tiocianato no
debe exceder 0.1 mg/mL. En caso de toxicidad severa, se puede eliminar
mediante hemodiálisis.
Consideraciones Especiales:
● Hipotiroidismo: Concentraciones excesivas de tiocianato pueden inhibir la
absorción de yodo por la glándula tiroides, provocando hipotiroidismo.
● Pacientes con condiciones específicas:
○ Atrofia óptica congénita (Leber) y ambliopía por intoxicación con tabaco:
Presentan niveles altos de cianuro/tiocianato debido a defectos en la
rodanasa. Se debe evitar el uso de nitroprusiato en estos pacientes.
● Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Puede empeorar la
hipoxemia arterial, por lo que se debe tener precaución en su uso en estos
pacientes.
Diazóxido
Uso en Emergencias Hipertensivas:
● Antiguamente utilizado: Se usaba para tratar emergencias hipertensivas, pero su
uso ha disminuido.
● Riesgos: Puede causar descensos significativos de la presión arterial,
especialmente cuando se administra en grandes dosis en bolo.
● Alternativas: Actualmente, se prefieren otros fármacos para el control parenteral de
la hipertensión.
Uso en Hipoglucemia:
● Administración oral: También se utiliza para tratar diversas formas de
hipoglucemia, ofreciendo una opción terapéutica en estos casos.
Tratamiento No Farmacológico de la Hipertensión:
Los métodos no farmacológicos pueden ser eficaces en pacientes con hipertensión
moderada y también pueden potenciar los efectos de los fármacos antihipertensivos en
aquellos con hipertensión más severa. Las guías clínicas recientes revisan varias
modificaciones en el estilo de vida:
1. Reducción de peso:
○ Eficacia: La pérdida de peso es beneficiosa para personas con sobrepeso u
obesidad.
2. Restricción del consumo de sodio:
○ Impacto: Disminuye la presión arterial en algunos pacientes.
3. Consumo moderado de etanol:
○ Recomendación: Limitar el consumo a menos de 20 g/día en mujeres y
menos de 40 g/día en hombres puede ayudar a reducir la presión arterial.
4. Aumento de la actividad física:
○ Beneficio: Mejora el control de la hipertensión.
5. Desnervación renal:
○ Aplicación: Puede ser efectiva en pacientes con hipertensión resistente al
tratamiento.
6. Cirugía bariátrica:
○ Resultado: En individuos con sobrepeso excesivo, puede normalizar la
presión arterial y aumentar la esperanza de vida.
Estas modificaciones en el estilo de vida son fundamentales y deben ser consideradas
como parte integral del manejo de la hipertensión.
Selección de Fármacos Antihipertensivos en Pacientes Individuales
La elección del tratamiento antihipertensivo debe ser individualizada, considerando varios
factores clave, como las comorbilidades, los efectos adversos de los medicamentos y las
características específicas del paciente. Aquí se detallan los puntos más relevantes para la
selección de fármacos:
1. Beneficio Probable: Se debe evaluar el impacto positivo del fármaco en relación
con las enfermedades concomitantes, como la diabetes mellitus o la arteriopatía
coronaria.
2. Costo: Aunque los costos de los medicamentos han perdido relevancia, es
importante considerar que muchos antihipertensivos, como inhibidores de ACE/ARB,
antagonistas de los canales de calcio, diuréticos y β-bloqueadores, son genéricos y
de bajo costo.
3. Objetivo del Tratamiento: La reducción de la presión arterial es el objetivo más
importante, basado en la evidencia de estudios comparativos que no mostraron
diferencias significativas en los resultados según la clase de medicamento.
4. Clases Preferidas de Fármacos: Las guías actuales recomiendan como fármacos
de primera línea los inhibidores de ACE/ARB, antagonistas de los canales de calcio,
diuréticos y β-bloqueadores, a menos que existan indicaciones absolutas para otros
fármacos.
5. Principios Farmacológicos:
○ Farmacocinética: Se deben elegir antihipertensivos con concentraciones
plasmáticas estables y que permitan un control de la presión arterial de 24
horas, favoreciendo los de larga semivida.
○ Combinaciones de Fármacos: Alrededor del 65% de los pacientes
requieren dos o más antihipertensivos. Se recomienda iniciar combinaciones
en lugar de aumentar la dosis de un solo fármaco.
○ Evidencia Científica: Las decisiones deben estar basadas en datos de
estudios clínicos que respalden el uso de combinaciones.
○ Consideraciones Farmacodinámicas: Ciertas combinaciones, como
diuréticos tiazídicos con inhibidores del RAS, son recomendables por sus
sinergias y reducción de efectos adversos.
○ Efectos Adversos: Es crucial tener en cuenta las posibles reacciones
adversas y comenzar con dosis bajas, aumentando lentamente según sea
necesario.
6. Comorbilidades:
○ Insuficiencia Cardíaca: Pacientes con insuficiencia cardíaca deben ser
tratados con β-bloqueadores, inhibidores de ACE/ARB, diuréticos y, en
algunos casos, espironolactona.
○ Diabetes: Inhibidores de ACE/ARB son preferidos en pacientes diabéticos
debido a sus beneficios renales.
○ Otras Enfermedades: Condiciones como hiperplasia prostática benigna o
migrañas pueden influir en la elección del antihipertensivo, como el uso de
bloqueadores alfa o β-bloqueadores respectivamente.
7. Antihipertensivos de Segunda y Tercera Línea: Si la hipertensión no se controla
adecuadamente con las clases principales, se pueden considerar medicamentos
adicionales como hidralazina o minoxidil. El uso de clonidina, moxonidina o
bloqueadores alfa-1 necesita más investigación para establecer su rol en el
tratamiento.
Tratamiento de la Hipertensión en Etapa Aguda
El manejo de la hipertensión en situaciones agudas y potencialmente mortales requiere un
enfoque distinto al del tratamiento crónico. A continuación se detallan las consideraciones y
estrategias clave para tratar a estos pacientes:
Consideraciones Generales:
1. Urgencia vs. Emergencia Hipertensiva:
○ Emergencia Hipertensiva: Situaciones en las que la presión arterial elevada
causa daño agudo a órganos, como encefalopatía hipertensiva, edema
pulmonar o infarto de miocardio.
○ Urgencia Hipertensiva: Elevaciones de presión arterial sin daño a órganos,
donde la reducción inmediata no es tan crítica.
2. Reducción Rápida de la Presión Arterial:
○ Es fundamental reducir la presión arterial rápidamente en emergencias
hipertensivas, pero debe hacerse con cuidado. La meta es una disminución
controlada para prevenir la isquemia de órganos vitales.
3. Riesgos de la Reducción Rápida:
○ La disminución demasiado rápida de la presión arterial puede llevar a una
reducción del flujo sanguíneo cerebral, lo que podría causar isquemia o
derrames. Por ello, se debe monitorizar de cerca la presión arterial y los
síntomas neurológicos.
4. Evaluación de Órganos:
○ Las decisiones terapéuticas deben basarse en la evaluación del estado de
los órganos principales. La reacción de órganos como el corazón, riñones y
cerebro es crucial en la elección del tratamiento.
Medicamentos Utilizados en Emergencias Hipertensivas
Diversos fármacos se pueden administrar por vía parenteral para lograr una reducción
rápida de la presión arterial. A continuación, se presentan algunos de los más comunes:
1. Nitroprusiato de Sodio:
○ Vasodilatador potente que libera óxido nítrico, utilizado para disminuir
rápidamente la presión arterial. Su efecto es inmediato, pero requiere
monitorización cuidadosa debido al riesgo de toxicidad (cianuro).
2. Enalaprilat:
○ Un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) administrado
por vía intravenosa que proporciona una reducción sostenida de la presión
arterial.
3. Esmolol:
○ Un β-bloqueador de acción rápida, ideal para situaciones donde se requiere
un control inmediato de la frecuencia cardiaca y la presión arterial, como en
la disfunción cardiaca aguda.
4. Fenoldopam:
○ Un agonista del receptor de dopamina que causa vasodilatación,
particularmente en los vasos renales, y se utiliza para reducir la presión
arterial en emergencias hipertensivas.
5. Labetalol:
○ Un bloqueador alfa y beta que se usa para el tratamiento de la hipertensión
aguda, especialmente en situaciones como la hipertensión inducida por
embarazo.
6. Clevidipina y Nicardipina:
○ Antagonistas de los canales de calcio que proporcionan un control rápido y
efectivo de la presión arterial, con un perfil de seguridad favorable.
7. Hidralazina:
○ Un vasodilatador arterial que puede utilizarse, pero se prefiere en situaciones
menos críticas debido a sus efectos secundarios potenciales.
8. Fentolamina:
○ Un bloqueador alfa que puede ser utilizado en emergencias hipertensivas
relacionadas con feocromocitomas.
Estrategias de Monitoreo y Seguimiento
● Monitorización Continua: Es esencial mantener un monitoreo constante de la
presión arterial y del estado neurológico y cardiaco del paciente.
● Ajuste de Dosis: La infusión intravenosa permite ajustes rápidos y precisos en la
dosis según la respuesta del paciente.
● Educación del Paciente: Una vez estabilizado, es importante educar al paciente
sobre el manejo de la hipertensión crónica para prevenir futuras crisis.
Hipertensión Resistente al Tratamiento
La hipertensión resistente al tratamiento es un desafío significativo en la práctica clínica,
donde los pacientes no logran un control adecuado de la presión arterial a pesar de recibir
múltiples medicamentos antihipertensivos.
Causas de la Hipertensión Resistente
1. Adherencia Inadecuada al Tratamiento:
○ Inercia Terapéutica: Los médicos pueden ser reacios a ajustar las dosis o
añadir nuevos medicamentos, lo que lleva a un control insuficiente.
○ Adherencia del Paciente: Muchos pacientes no toman sus medicamentos
como se prescribió, ya sea por efectos secundarios, falta de comprensión de
la importancia del tratamiento, o complejidad del régimen.
2. Uso Inadecuado de Medicamentos:
○ Combinaciones Racionales: A veces, los pacientes reciben múltiples
fármacos de la misma clase que actúan por el mismo mecanismo, lo que no
suele ser efectivo.
○ Dosis Subóptimas: No se utilizan las dosis adecuadas que aprovechen las
curvas de dosis-respuesta de los antihipertensivos.
3. Factores Dietéticos y Estilo de Vida:
○ Consumo Excesivo de Sal: La ingesta alta de sodio puede contrarrestar los
efectos de los medicamentos antihipertensivos, especialmente los diuréticos.
○ Estilo de Vida: La falta de ejercicio, el exceso de peso y el consumo de
alcohol pueden contribuir a la hipertensión resistente.
4. Condiciones Médicas Subyacentes:
○ Hiperaldosteronismo Primario: Esta condición puede causar retención de
sodio y agua, dificultando el control de la presión arterial. La adición de
espironolactona (25 a 50 mg/día) puede ser beneficiosa en estos casos.
○ Otras Enfermedades: Enfermedades como la apnea del sueño y la
enfermedad renal crónica también pueden contribuir a la hipertensión
resistente.
5. Interacciones Medicamentosas:
○ Medicamentos que Aumentan la Presión Arterial: Algunos fármacos de
venta libre y medicamentos recetados (como NSAID, descongestionantes
simpaticomiméticos) pueden interferir con el control de la presión arterial.
○ Drogas Ilegales: Sustancias como la cocaína y las anfetaminas pueden
elevar la presión arterial y deben ser tenidas en cuenta.
Estrategias de Manejo
1. Reevaluar el Régimen de Medicación:
○ Realizar una revisión completa de todos los medicamentos que toma el
paciente, incluyendo fármacos recetados, de venta libre y suplementos
herbales.
○ Considerar la posibilidad de añadir fármacos como espironolactona en
pacientes con sospecha de hiperaldosteronismo.
2. Optimizar la Adherencia:
○ Educar a los pacientes sobre la importancia de tomar sus medicamentos
según lo prescrito.
○ Simplificar los regímenes de medicación siempre que sea posible, utilizando
combinaciones fijas de medicamentos para mejorar la adherencia.
3. Modificaciones en el Estilo de Vida:
○ Recomendar cambios en la dieta, como la reducción de la ingesta de sodio y
la adopción de una dieta más saludable (por ejemplo, la dieta DASH).
○ Promover la actividad física regular y la pérdida de peso en pacientes con
sobrepeso u obesidad.
4. Monitoreo Continuo:
○ Mantener un seguimiento regular de la presión arterial y ajustar el tratamiento
según sea necesario.
○ Considerar el uso de dispositivos de monitoreo de presión arterial en el hogar
para evaluar la adherencia y el control.
5. Intervenciones Adicionales:
○ En casos de hipertensión resistente grave, puede ser necesario considerar la
evaluación para tratamientos como la desnervación renal o la cirugía
bariátrica, si se justifica por la salud general del paciente.
La hipertensión resistente al tratamiento es una condición compleja que requiere un enfoque
integral. Es esencial identificar las causas subyacentes y ajustar el tratamiento para
optimizar la terapia antihipertensiva. La colaboración entre el médico y el paciente es crucial
para alcanzar un control efectivo de la presión arterial y prevenir complicaciones a largo
plazo.