Artículo original Criptococosis meníngea

ISSN 1669-9106 MEDICINA (Buenos Aires) 2024: 84: 256-260 Artículo original

CRIPTOCOCOSIS MENÍNGEA EN PACIENTES VIVIENDO CON HIV

EXPERIENCIA EN CUIDADOS INTENSIVOS

YÉSICA LAMBERTO1, PABLO SAÚL1, ROSANA GREGORI-SABELLI1, MILAGRO SÁNCHEZ-CUNTO2,

VIVIANA CHEDIACK1, ELEONORA CUNTO1

1
Departamento de Terapia Intensiva-DAIPIC, 2División Neumonología, Pabellón Koch,
Hospital de Infecciosas Francisco Javier Muñiz, Buenos Aires, Argentina

Dirección postal: Yésica Lamberto, Servicio de Terapia Intensiva, Hospital Francisco Javier Muñiz, Uspallata 2272, 1282 Buenos Aires,
Argentina
E-mail: [Link]@[Link]
Recibido: 1-IX-2023
Aceptado: 30-X-2023

Resumen
Introducción: La criptococosis meníngea (CM) es una Conclusión: Los resultados indican que el estado
causa frecuente de meningoencefalitis en personas que funcional y nutricional alterado, un score pronóstico
viven con HIV (PVHIV) y produce una importante morbi- PVHIV ≥8 puntos, requerir VM y sufrir sepsis al ingreso
mortalidad (20-55%). Se describen las características a UCI podrían servir como variables independientes para
clínicas, la letalidad y las variables de mal pronóstico en predecir un mayor riesgo de mortalidad.
PVHIV con CM, en unidades de cuidados intensivos (UCI). Palabras clave: criptococosis meníngea, Cryptococcus
Métodos: Estudio observacional y retrospectivo. Pe- neoformans, Sida, inmunodepresión
ríodo 21/11/2006 a 24/05/2023. Población evaluada: 154
PVHIV adultos, admitidos en UCI con diagnóstico de CM.
Los porcentajes y valores absolutos, fueron comparados Abstract
mediante Chi-Cuadrado o test de Fisher y las medianas Meningeal cryptococcosis in patients living with HIV.
mediante test de Mann-Whitney. La asociación con Experience in intensive care
mortalidad se evaluó por regresión logística. Se utilizó
el programa SPSS 23.0. Un valor p<0.05 fue considerado Introduction: Meningeal cryptococcosis (MC) is a
significativo. frequent cause of meningoencephalitis in people living
Resultados: Los pacientes que fallecieron y los que so- with HIV (PLHIV), leading to substantial morbidity (20-
brevivieron fueron comparables en edad y sexo (p>0.05). 55%). Clinical characteristics, lethality and adverse prog-
El análisis univariado, observó que un estado funcional y nostic factors in PLHIV with MC admitted to intensive
nutricional alterado, falta de tratamiento antirretroviral care units (ICUs) are described.
previo (TARV), CD4 <100 células/µl, APACHE II ≥13 y un Methods: A retrospective observational study. Period
score pronóstico de PVHIV ≥8 puntos, requerir ventilación from 11/21/2006 to 05/24/2023. It involved 154 adult
mecánica (VM), sufrir insuficiencia respiratoria, renal, PLHIV diagnosed with MC and admitted to ICUs. Percen-
disfunción neurológica o sepsis, podrían estar asociados tages and absolute values were compared by Chi-Square
(p<0.05) con mortalidad. La regresión logística estableció or Fisher’s test and medians by Mann-Whitney test. The
que un estado funcional y nutricional alterado, un score association with mortality was assessed by logistic re-
pronóstico PVHIV ≥8, necesitar VM y sufrir sepsis serían gression. SPSS 23.0 software was used. A p-value <0.05
variables independientes asociadas a mortalidad. was considered significant.

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Results: Patients who died and those who survived han descripto la transmisión iatrogénica, zoonó-
were comparable in age and sex (p>0.05). Univariate tica y traumática. Desde el pulmón, genera dise-
analysis showed that impaired functional and nutritio- minación con especial tropismo por el sistema
nal status, lack of previous highly active antiretroviral nervioso central1.
therapy, CD4 <100 cells, APACHE II ≥13 and a PLHIV Es de distribución cosmopolita. La principal
prognostic score ≥8 points, requiring mechanical venti- fuente de infección resulta el guano de algunas
lation (MV), respiratory failure, renal failure, neurological aves, como las palomas.
dysfunction or sepsis could be associated (p<0.05) with Su principal factor de virulencia es la cápsula,
mortality. Logistic regression established that impaired la cual evita la fagocitosis. La localización me-
functional and nutritional status, a PLHIV prognostic níngea del hongo produce una obstrucción en el
score ≥8, need for MV and presence of sepsis would be drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR) lo que
independent variables associated with mortality. genera presión intracraneana (PIC) elevada2.
Conclusion: The results indicate that altered functio- La mayoría de las presentaciones clínicas
nal and nutritional status, a PLHIV prognostic score ≥ 8 ocurren en pacientes con inmunocompromiso,
points, requiring MV and suffering sepsis on admission especialmente Sida, en trasplantados, con uso
to the ICU are more frequent in deceased patients, and prolongado de corticoides, entre otros.
they could therefore serve as independent variables to Aunque el tratamiento antirretroviral (TARV)
predict a higher risk of mortality. ha reducido la presentación de CM, la incidencia
Key words: cryptococcal meningitis, Cryptococcus y la mortalidad sigue siendo extremadamente
neoformans, Aids, immunosuppression alta en países con bajo acceso al mismo. Ade-
más, se puede observar en aquellos pacientes
que desconocen su condición de infección por
PUNTOS CLAVE
HIV o que abandonan el TARV. Se aprecian más
Conocimientos actuales
de un millón de casos al año a nivel mundial. En
Argentina, se estima una prevalencia de 8%, de
• La criptococosis es una micosis sistémica
criptococosis diseminada en pacientes con en-
oportunista.
fermedad avanzada por HIV. A pesar del acceso
• Es causada por levaduras encapsuladas del
a la atención médica y la disponibilidad de tera-
género Cryptococcus, más frecuentemente
pia, la tasa de mortalidad a los 3 meses, duran-
por Cryptococcus neoformans.
te el tratamiento de la CM aguda, se aproxima
• La mayoría de los casos de criptococosis
al 20% y sin un tratamiento específico, se han
meníngea surgen en inmunocomprometi-
informado tasas de 100% de mortalidad, dentro
dos, como PVHIV y trasplantes de órganos.
de las 2 semanas posteriores a la presentación
Contribución del artículo al conocimiento clínica3, 4.
actual Las manifestaciones clínicas más frecuentes
son cefalea subaguda, confusión o deterioro del
• Existen variables de mal pronóstico, esen- sensorio. También es frecuente el compromiso
ciales de detectar al ingreso a UCI, como de nervios craneales y pueden ocurrir eventos
el estado funcional y nutricional, que pre- comiciales.
dicen una mala evolución. Existen otras manifestaciones menos fre-
• El score pronóstico de Saúl y col. es prome- cuentes como el compromiso pulmonar, cutá-
tedor en UCI, para detectar PVHIV de alto neo u óseo, entre otros5.
riesgo de complicaciones. Existen pocas referencias bibliográficas de
experiencias en UCI en pacientes con CM. Se
evaluó un periodo de 17 años y se describen
La criptococosis es una enfermedad que se características clínicas, letalidad y variables
puede producir en humanos y en animales. Su de mortalidad en PVHIV con CM, en cuidados
agente etiológico es el hongo encapsulado Cryp- intensivos, como score pronóstico descrito por
tococcus sp, la variedad neoformans es la más fre- [Link]úl y col.6, inmunidad y complicaciones, eva-
cuente, seguido por la variedad gatti. Ingresa al luando diferencias en la mortalidad de dichos
organismo a través de la inhalación. También se subgrupos.

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Al describir esta experiencia y sus resultados Tabla 1 | Score pronóstico en personas viviendo con HIV
se brinda información de campo para otros efec- aplicado en unidades de cuidados intensivos (ingreso)6
tores frente a eventuales casos de esta enferme-
Parámetros Sí No
dad.
Estado funcional y nutricional †
1 0
Apache II≥13 puntos 1 0
Materiales y métodos
VM⁕ al ingreso 1 0
Con un diseño observacional, descriptivo y retrospec-
Enfermedad definitoria de Sida al 1 -1
tivo, se revisaron las historias clínicas de pacientes ≥ 18
ingreso a UCI
años ingresados a UCI, del Hospital F J Muñiz, de la Ciu-
Sida previo 1 0
dad de Buenos Aires, entre el 21 de noviembre del 2006 al
Diagnóstico de sida >1 año 1 0
24 de mayo del 2023. Se incluyeron PVHIV con diagnóstico
CD4+ células/µl
de CM al ingreso o durante su internación.
>200 0
Se incluyeron 154 casos. Se evaluó subpoblación
200-100 1
linfocitaria CD4+, estado funcional, definido por un va-
<100 2
lor ≤50 en la escala funcional de Karfnosky y el esta-
TARV⁑ 3 o más meses estables -1 +1
do nutricional, definido como pérdida de peso ≥ al 10%
Insuficiencia respiratoria 1 0
en los 6 meses previos y/o albuminemia ≤ a 2.6 g/L ,
Disfunción neurológica 1 0
score pronóstico de Saúl, diagnóstico de HIV/Sida pre-
Insuficiencia hepática 1 0
vio, diagnóstico de HIV/Sida de más de 1 año, score de
Sepsis/shock séptico 1 0
gravedad APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health
Injuria renal aguda 1 0
Disease Classification System II), ventilación mecánica
(VM), injuria renal aguda (definida como oligoanuria †
Estado funcional y nutricional: pérdida de peso ≥ 10 % en 6
y/o creatinina mayor a 1.4 mg/dL), respiratoria (definida meses previos, o albuminemia ≤ 2,6 g/l o Karfnosky ≤50
como hipoxemia < a 60 mmHg con o sin hipercapnia), ⁕VM: ventilación mecánica
la insuficiencia hepática se definió como clínica (ence- ⁑TARV: tratamiento antirretroviral

falopatía, ictericia) y RIN > 1.5, disfunción neurológica

(score de Glasgow ≤ 12 puntos) y letalidad. Se realizó Resultados
comparación en los diferentes grupos evaluando la so- En el período analizado, se incluyeron 154
brevida en cada uno. PVHIV con CM internados en UCI. De ellos, 69%
El score pronóstico en PVHIV de Saúl (Tabla 1)6, se rea- (106) hombres y 31% (48) mujeres, con una me-
lizó al ingreso a UCI. El valor obtenido puede variar entre diana de edad de 38 años [18-67]. El 88% (135) no
0 y 14 puntos, y es útil para identificar pacientes con presentaban TARV al ingreso a UCI. La letalidad
alto riesgo de muerte, considerado un punto de corte ≥ global fue de 49% (75 pacientes).
8 puntos. En la Tabla 2 se presentan las principales ca-
Las distribuciones de las variables categóricas, pre- racterísticas clínicas, de acuerdo a si su desenla-
sentadas como porcentajes y valores absolutos, fueron ce fue fatal o no. Sus características fueron com-
comparadas mediante un test de Chi-Cuadrado o test parables en edad y sexo (p > 0.05). Mediante un
exacto de Fisher según correspondiese. Las distribucio- análisis preliminar univariado, se observó que
nes de las variables continuas, presentadas como me- presentar un estado funcional y nutricional al-
dianas y su rango intercuartílico (edad), fueron compa- terado, la falta de TARV previo, tener un conteo
radas mediante un test de Mann-Whitney. La asociación de CD4 <100 células, presentar un score APACHE
de las distintas variables con la mortalidad se evaluó ≥13 puntos, un score pronóstico PVHIV ≥8 pun-
mediante un análisis de regresión logística. Los análi- tos, la necesidad de recibir VM, sufrir insuficien-
sis estadísticos fueron realizados con el programa SPSS cia respiratoria, hepática, renal, disfunción neu-
23.0. Un valor de p <0.05 fue considerado estadística- rológica o sepsis, estarían asociados (p<0.05) con
mente significativo. mortalidad en PVHIV con CM internados en UCI.
El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética en In- Sin embargo, a través de un análisis posterior
vestigación del Hospital Francisco J. Muñiz, incluyendo de regresión logística se estableció que solamen-
que no se obtuviera el consentimiento informado. te presentar un estado funcional y nutricional

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Tabla 2 | Características clínicas de personas viviendo con HIV con criptococosis meníngea según la fatalidad de su desenlace

Sobrevida Óbito p
n = 79% (n) n = 75% (n)
Edad⁎ (años) 37 (30-46) 39 (30-45) 0.466
Sexo 0.207
• Femenino 43.8 (21/48) 56.2 (27/48)
• Masculino 54.7 (58/106) 45.3 (48/106)
Diagnóstico de sida previo 87.3 (69) 96.0 (72) 0.080
Diagnóstico de sida > a 1 año 72.2 (57) 73.3 (55) 0.869
TARV previo estable > a 3 meses 17.7 (14) 6.7 (5) 0.037
CD4 <100 células/µl 82.3 (65) 94.7 (71) 0.023
APACHE II≥13 puntos 57.0 (45) 92.0 (69) <0.005
Score pronóstico ≥ 8 puntos 35.4 (28) 85.3 (64) <0.005
Requerimiento VM⁑ 10.1 (8) 60.0 (45) <0.005
Injuria renal aguda 24.5 (12/49) 46.0 (23/50) 0.025
Insuficiencia respiratoria 11.4 (9) 42.7 (32) <0.005
Disfunción neurológica 26.6 (21) 56.0 (42) <0.005
Insuficiencia hepática 1.3 (1) 12.0 (9) 0.001
Sepsis/shock séptico 6.3 (5) 45.3 (34) <0.005
Estado funcional y nutricional alterado† 65.8 (52) 92.0 (69) <0.005

*Edad (años): expresada en medianas y rango intercuartílicos

⁑VM: ventilación mecánica
†
Estado funcional y nutricional: índice de Karfnosky ≤ 50 y/o pérdida de peso ≥10 % en 6 meses previos y/o albuminemia ≤ 2.6 g/L

alterado (OR = 3.3; IC95% [1.0-10.8]), tener un sco- infección por Cryptococcus y el desarrollo de neu-
re pronóstico PVHIV ≥8 puntos (OR = 3.20; IC95% tocriptococosis está estrechamente relacionada
[1.26-8.15]), necesitar VM (OR = 4.63; IC95% [1.69- al Sida8.
12.71]) y sufrir sepsis (OR = 4.25; IC95% [1.37- Es bien conocido que ante el diagnóstico de
13.21]) serían variables independientemente infección por HIV el inicio del TARV debe hacer-
asociadas con mortalidad en estos casos. se lo antes posible. Una de las excepciones a esta
normativa es la CM, hay evidencia sólida que el
Discusión inicio precoz (dentro de la 1a y 2a semana del
Un hallazgo importante del estudio fue que la diagnóstico) se asocia a mayor mortalidad versus
CM se asoció a un estado de inmunosupresión el inicio diferido (luego de la 5a semanas); se pre-
grave. La letalidad global fue muy elevada (49%). sume que este exceso de mortalidad está vin-
En la literatura relacionada, se ha informado culado al desarrollo de síndrome inflamatorio
que el Sida combinado con criptococosis tiene de reconstitución inmune en el sistema nervio-
una alta tasa de mortalidad, y que es una de las so central. Este punto resulta relevante, ya que
principales causas de muerte en pacientes con impide la inclusión de esta herramienta como
esta inmunodepresión7. ayuda al organismo para la restitución de las de-
Es importante destacar que a nivel nacional se fensas, por los riesgos previamente descriptos.
dispone de acceso a TARV, pero en la población El score APACHE II mantuvo su utilidad resultan-
estudiada pocos pacientes lo recibían, y una ele- do mucho mayor en el grupo con peor evolución.
vada proporción tenía CD4 bajos, ambos factores La sepsis se detectó en 1 de cada 4 pacientes,
colocan a los enfermos en una situación desfavo- observándose mayor mortalidad que aquellos
rable y con peor pronóstico, aun con diagnóstico pacientes que no la presentaban.
precoz y tratamiento adecuado para la CM. El estado funcional y nutricional1 fue otro fac-
Un nivel bajo de CD4 (<100 cels/µL) es proba- tor que presentó diferencias significativas en la
blemente el principal factor predisponente a la sobrevida. En la literatura se menciona que una

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Escala de Karnofsky baja, es un factor pronóstico pronóstico de estos pacientes al ingreso a UCI. Las
de pobres resultados9. Las fallas orgánicas, neu- debilidades del estudio son: haber sido realizado
rológica, respiratoria y renal también resultaron en un solo centro y ser retrospectivo, no haber in-
factores de peor evolución y riesgo de muerte. cluido y discutido algunas variables importantes,
Sajadi y col. realizaron 4 autopsias, en todas como el tratamiento médico y el neuroquirúrgico,
ellas se identificó edema pulmonar, este hallaz- eventualmente necesario en esta enfermedad.
go es interesante, ya que el 52% de los pacientes En conclusión, los resultados observados al
fallecidos sufrían insuficiencia respiratoria10. comparar los pacientes de acuerdo a la morta-
Resulta relevante sostener y remarcar la im- lidad, indican que presentar un estado funcio-
portancia de sospechar este tipo de infección, nal y nutricional y un score pronóstico de PVHIV
principalmente en pacientes con compromiso (Saul y col.)6 ≥8 puntos, al momento del ingreso
de la inmunidad, teniendo en cuenta que mu- en UCI, son más de tres veces mayores en los
chas veces esto se desconoce. Es recomendable, pacientes que fallecen, por lo que podrían servir
ante el diagnóstico de CM, la búsqueda y evalua- como variables independientes para predecir un
ción de enfermedades que afecten la inmunidad mayor riesgo de mortalidad. Asimismo, en este
y, ante un cuadro de inmunodepresión grave y grupo de enfermos, requerir VM y sufrir sepsis
un síndrome meníngeo, pensar y descartar CM. son más de cuatro veces mayores en compara-
Se sugiere la implementación del score pro- ción con las de aquellos que logran sobrevivir.
nóstico6 como una herramienta más en la eva- Consecuentemente, también serían variables de
luación del PVHIV que ingresa a UCI, dado que gran utilidad en la predicción de mortalidad.
aprecia factores propios de la enfermedad, su- Se debe considerar y resaltar la importancia
mada a las disfunciones orgánicas, aportando de seguir trabajando para diagnosticar e iniciar
una visión más amplia en estos pacientes. TARV en PVHIV en estadios precoces de la infec-
La fortaleza de este estudio radica en ser una ción, a fin de mejorar la sobrevida y el pronósti-
serie numérica considerable, efectuado en un co, y también para disminuir la prevalencia de
centro de mucha experiencia en la enfermedad. enfermedades oportunistas.
Además, presenta el uso del score en PVHIV, he-
rramienta fácilmente reproducible para evaluar el Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

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