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Rutagrama de Seguridad Laboral

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SEGURIDAD INDUSTRIAL Y AMBIENTE LABORAL

RUTAGRAMA DE SEGURIDAD
(CONSTANCIA MAPA DE RUTA)
FECHA: / /
NOMBRE Y APELLIDO: C.I CARGO

DIRECCIÓN DE DOMICILIO:

RECORRIDO N° 1: RESIDENCIA AL TRABAJO Y VICEVERSA DURACIÓN:______________

Medio de transporte: Automóvil


A pié Transporte público Transporte de la empresa Transporte propio
Moto

Puntos intermedios: Bicicleta

Otro

Punto de llegada:

RECORRIDO N° 2: RESIDENCIA AL TRABAJO Y VICEVERSA DURACIÓN:______________

Medio de transporte:
Automóvil
A pié Transporte público Transporte de la empresa Transporte propio
Moto

Puntos intermedios: Bicicleta

Otro

Punto de llegada:

OBSERVACIONES: Indique el lugar de domicilio con dirección exacta (ciudad, pueblo, avenida, calle, # de casa) y
puntos de referencia, ya sea plaza, comercio, entre otros. Indique número de ruta (s) que utiliza para desplazarse, si
utiliza transporte de la empresa o vehículo particular indique calles y avenidas por donde se desplaza.
En la duración coloque un aproximado del tiempo en condiciones normales, sin que existan congestionamientos de
vehículos o personas.

NOMBRE Y APELLIDO C.I FECHA FIRMA

HUELLA DACTILAR

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