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Ficha de Autorización para Retiro Escolar

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ESTABLECIMIENTO: TUPAC AMARU

Mitre 5035 Villa Ballester

Ciclo Lectivo 2023


FICHE DE PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL ALUMNO/A

Por medio de la presente……………………………………………………………………………………………


como adulto responsable del alumno/a: …………………………………………….........................................
de ................................... (Curso), dejo constancia que de no poder concurrir a retirar a mi hijo/a del
establecimiento educativo, AUTORIZO a las siguientes personas a hacerlo en mi nombre.

1° Autorizado:

Apellido y Nombre: DNI: Parentesco/Vinculo: Teléfono:

2° Autorizado:

Apellido y Nombre: DNI: Parentesco/Vinculo: Teléfono:

3° Autorizado:

Apellido y Nombre: DNI: Parentesco/Vinculo: Teléfono:

Dejo expresamente aclarado que cada vez que necesite realizar un cambio en las personas autorizadas,
me hare presente en la escuela para confeccionar una nueva ficha. Saluda Atte.

Firma del adulto Responsable………………………………………


Aclaración: …………………………………………………………….

DNI : …………………………………………................

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