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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA
FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA
Escuela Profesional de Farmacia y Bioquímica
Departamento de Farmacología, Bromatología y Toxicología

CASO CLÍNICO N°4

Farmacología II
Insuficiencia cardiaca
docente:
Luis Alberto Rojas Ríos
ESTUDIANTE:
Misajel Roque, Berenyce Arleth
 CASO CLÍNICO
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DÍA 1:

Sra. C, mujer de 69 años, ingreso a emergencia

presentando colapso, con náusea, vómitos por la
mañana y pérdida de apetito durante dos a tres días, su
peso fue de 51 Kg.

Ella tuvo una larga historia de insuficiencia cardiaca

biventricular controlada por algún tiempo con
furosemida 80 mg en la mañana, dinitrato de isosorbide
20 mg tres veces al día, y captopril 6.25 mg dos veces al
día.
 Aunque por un aumento del grado de edema de tobillo se incrementó la furosemida a
) ) ) ) ) ) ) ) )
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120 mg por la mañana, lo que precipitó gota, con dolor en las interfalanges dístales de
ambos dedos grandes del pie.

El dolor fue tratado con indometacina 50 mg

tres veces al día durante los 21 días previos.

En el examen estuvo pálida, cansada y con los ojos hundidos.

Su pulso fue de 120 latidos por minuto

con presión sanguínea de 105/70
mmHg acostada y 85/60 de pie.
) ) ) ) ) ) ) ) )
El edema de tobillo estuvo ausente y no hubo
) ) ) ) ) ) ) ) )
evidencia de edema pulmonar. Sus
extremidades estuvieron frías y presentó una
marcada reducción en el turgor de la piel.
) ) ) ) ) ) ) ) )
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Se diagnóstico depleción de agua y sodio con consiguiente hipoperfusión renal. Se
prescribió infusión de un litro de NaCl 0.9% cada 4 a 6 horas, y las siguientes
investigaciones fueron requeridas:

cálculo de sangre completa

cultivo de sangre y orina
colección de orina de 24 h para la determinación del
clearance de
creatinina; sodio, urea, y osmolalidad urinaria
Rayos-X de pecho y abdomen.
 DÍA 2:
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La colección de orina de 24 h produjo, solamente, un volumen de 290 mL. Otros datos

obtenidos del análisis de la orina de la Sra. C incluyeron:

La baja recolección de orina obtenida a pesar del volumen administrado hizo

necesario que se tome otras para prevenir el desarrollo de necrosis tubular aguda.
El manitol fue considerado inapropiado en este paciente, por lo que, se administró
250 mg de furosemida por infusión intravenosa lenta, y después de 6 H una dosis
adicional de 500 mg.
 Ninguna dosis produjo un incremento en la producción de orina. Una infusión de
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dopamina con una dosis inicial de 2 g/Kg/min fue iniciada, que se incrementó a 10
g/Kg/min en las siguientes horas, pero esto de nuevo falló en producir diuresis.

Se diagnosticó necrosis tubular

aguda que estaría originando
insuficiencia renal aguda.

Las siguientes recomendaciones fueron hechas:

determinar diariamente grafico de fluidos; pesos, estimaciones de urea sérica y
restricciones alimenticias.
 DÍA 4:
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Sra. C se quejaba de calambres musculares en la noche, por lo que se le prescribió

sulfato de quinina 300 mg en la noche, presentó diarrea negrusca. Se tomo un
hemograma que reveló anemia normocrómica y normocítica con Hb de 8.l g/dL
(valor referencial 12-16 g/dL).
Se prescribió ranitidina 150 mg en la noche. Los resultados de la bioquímica
sérica revelaron lo siguiente:

Se le administro 10 mL de gluconato de calcio por vía intravenosa, seguida por 10 unidades de insulina soluble
intravenosa con 50 mL de solución de glucosa al 50%, esto último tres administraciones adicionales durante las
próximas doce horas. Se indico monitorizar para observar la toxicidad cardiaca; sin embargo, no aparecieron cambios
en el electrocardiograma.
 TERMINOLOGÍA
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) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
Terminología
ANEMIA NORMOCÍTA

El término anemia normocítica se utiliza para identificar

aquellas anemias con un VCM entre 80 y 100 fl asociadas a
una gran variedad de trastornos, generalmente de curso
crónico, tales como hepatopatías, insuficiencia renal,
enfermedades autoinmunes, neoplasias, endocrinopatías o
infecciones crónicas, en los que intervienen distintos
mecanismos etiopatogénicos, siendo la anormal utilización
del hierro por el organismo y una producción deficiente de
eritropoyetina dos de los mecanismos más frecuentes.

[Link]
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
Terminología
CALAMBRES MUSCULARES

Puede tener calambres Los calambres musculares

en cualquier músculo,
son contracciones o
pero ocurren con mayor
frecuencia en: espasmos súbitos,
• Muslos
involuntarios en uno o más
• Pies
• Manos músculos. Son muy
• Brazos
• Abdomen comunes y a menudo
• A lo largo de su caja ocurren después del
torácica
ejercicio.
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
Terminología
ACIDOSIS

Es una afección en la cual hay demasiado ácido en los

líquidos del cuerpo, esta ocurre cuando el ácido se
acumula o cuando el bicarbonato (una base) se pierde.
 GOTA
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
Terminología

La gota es una
forma común y
dolorosa de
artritis. Produce
hinchazón,
enrojecimiento,
calor y rigidez en
las articulaciones.

La gota ocurre
cuando se acumula
ácido úrico en la
sangre.
 GOTA
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
Terminología

Una persona tiene más

posibilidades de tener gota si:
Es de sexo masculino
Tiene antecedentes familiares
de gota
Esta excedido de peso
Consume alcohol
Consume muchos alimentos
ricos en purinas
 CLEARANCE DE
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
Terminología
CREATININA

Se recoge la orina de 24 horas, junto con una

muestra de sangre y se comparan ambas
cantidades. El aclaramiento de creatinina o
filtración glomerular depende mucho de la
edad y del peso de cada persona. Su principal
utilidad es ver la evolución de la insuficiencia
renal.
) ) ) ) ) ) ) ) )
INSUFICIENCIA CARDIACA
) ) ) ) ) ) ) ) )
Terminología
BIVENTRICULAR

Afecta a ambas partes del

corazón. Puede ser debida a:
Insuficiencia ventricular izquierda
de largo curso que acaba
provocando una insuficiencia
ventricular derecha.
Enfermedades que afectan a todo
el miocardio (tejido del corazón).

[Link]
cardiaca#:~:text=INSUFICIENCIA%20CARD%C3%8DACA%20BIVENTRICULAR,miocardio%20(tejido%20del%20coraz%C3%B3n).
) ) ) ) ) ) ) ) )
INSUFICIENCIA CARDIACA
) ) ) ) ) ) ) ) )
Terminología
BIVENTRICULAR
SEGÚN TIEMPO DE APARICIÓN
INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA

Aparece repentinamente (frecuentemente por la imposibilidad súbita del

organismo de compensar una insuficiencia cardíaca crónica o por un infarto de
miocardio que ha dañado el corazón) y los síntomas iniciales son graves, pero
en ocasiones dura poco tiempo y mejora rápidamente.

Habitualmente requiere tratamiento y administración de fármacos

endovenosos.
[Link]
cardiaca#:~:text=INSUFICIENCIA%20CARD%C3%8DACA%20BIVENTRICULAR,miocardio%20(tejido%20del%20coraz%C3%B3n).
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
Terminología
HIPOPERFUSIÓN RENAL

En la insuficiencia renal intrínseca, hay

daño tisular agudo del parénquima renal y
la localización del daño puede ser
glomerular, vascular, tubular o intersticial.
La forma más frecuente de insuficiencia
renal aguda intrínseca, es la necrosis
tubular aguda (NTA), siendo la causa más
frecuente de ésta la hipoperfusión renal
prolongada.
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
Terminología
EDEMA PULMONAR

El edema pulmonar a menudo

es causado por insuficiencia
cardíaca congestiva. Cuando el
corazón no es capaz de
bombear sangre de manera
eficiente, esta se puede
represar en las venas que
llevan sangre a través de los
pulmones.
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
Terminología
EDEMA PULMONAR

El edema pulmonar también puede ser

causado por:
Ciertos medicamentos
Exposición a grandes alturas
Insuficiencia renal
Arterias estrechas que llevan sangre a
los riñones
Daño al pulmón causado por gas tóxico o
infección grave
Lesión mayor
 FISIOPATOLOGÍA
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) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) ) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
) ) ) ) ) ) ) ) )

La fisiopatología de la NTA aún en la

actualidad no es clara. Existen tres

hipótesis principales que intentan

explicar la fisiopatología de la IRA

intrínseca y es posible que las tres

tengan un rol importante en su

desarrollo
) ) ) ) ) ) ) ) ) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
) ) ) ) ) ) ) ) )

1. Cambios en el glomérulo:

La disminución de la perfusión glomerular (ejemplo redistribución

sanguínea desde la corteza a la médula), la vasoconstricción de la
arteriola aferente o la vasodilatación de la arteriola eferente que
disminuyen la presión de filtración; la constricción del mesangio que
disminuye la superficie glomerular y finalmente la disminución de la
permeabilidad capilar glomerular se reflejan en una disminución de la
tasa de filtración glomerular (GFR)
) ) ) ) ) ) ) ) ) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
) ) ) ) ) ) ) ) )

Los mecanismos responsables de la vasoconstricción intrarenal y de

la hipoperfusión de la médula externa aún no han sido bien definidos
y probablemente participen muchos factores.

Hay evidencia que endotelina es un importante mediador de la

vasoconstricción tanto en la injuria tubular como en la insuficiencia
renal en el periodo de reperfusión.

También hay evidencia que la isquemia reduce la liberación de óxido

nítrico (NO) de las células epiteliales en el riñón.
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) ) ) ) ) ) ) ) ) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
) ) ) ) ) ) ) ) )

Los mecanismos responsables de la vasoconstricción intrarenal y de

la hipoperfusión de la médula externa aún no han sido bien definidos
y probablemente participen muchos factores.

Hay evidencia que endotelina es un importante mediador de la

vasoconstricción tanto en la injuria tubular como en la insuficiencia
renal en el periodo de reperfusión.

También hay evidencia que la isquemia reduce la liberación de óxido

nítrico (NO) de las células epiteliales en el riñón.
) ) ) ) ) ) ) ) ) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
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 PREGUNTAS
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1. ¿PUDO LA FARMACOTERAPIA DE LA SRA. C HABER
CONTRIBUIDO A SUS PROBLEMAS RENALES?

Sí, porque se está administrando

furosemida e indometacina, ambos son
nefrotóxicos.
Accidente cerebrovascular: La presión arterial alta puede dañar las arterias que suministran sangre al cerebro, aumentando el riesgo de
accidentes cerebrovasculares (derrames cerebrales).

Se sabe que la indometacina reduce los

efectos diuréticos y antihipertensivos
de la furosemida tanto en los sujetos
El riesgo de una insuficiencia renal es
normales como en los hipertensos.
por tanto mayor cuando se administra
la furosemida concomitantemente con
antiinflamatorios no esteroideos
) ) ) ) ) ) ) ) )
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1. ¿PUDO LA FARMACOTERAPIA DE LA SRA. C HABER
CONTRIBUIDO A SUS PROBLEMAS RENALES?

El riesgo de una insuficiencia renal es por tanto mayor cuando se

administra la furosemida concomitantemente con antiinflamatorios no
esteroideos.
Accidente cerebrovascular: La presión arterial alta puede dañar las arterias que suministran sangre al cerebro, aumentando el riesgo de
accidentes cerebrovasculares (derrames cerebrales).
) ) ) ) ) ) ) ) )
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2. ¿CUÁL ES EL FIN DE LA TERAPIA SALINA NORMAL
INTRAVENOSA?

La reposición de déficit de líquidos y electrolitos que

se observa en el paciente (déficit de sodio).
Accidente cerebrovascular: La presión arterial alta puede dañar las arterias que suministran sangre al cerebro, aumentando el riesgo de
accidentes cerebrovasculares (derrames cerebrales).

Cuando el volumen plasmático se encuentra

disminuido como resultado de la simple pérdida
de líquido y electrolitos, el defecto puede ser
corregido en muchos pacientes por la simple
reposición de soluciones cristaloides.
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
3. ¿QUÉ MÉTODOS DE ANÁLISIS Y MONITOREO PARA
EVALUAR EL ESTADO DE SRA. C UD. ORDENARÍA?,
EXPLIQUE.

Funcionamiento renal: Análisis de creatinina sérica o de

orina, es un producto de degradación de la creatina, una
Accidente cerebrovascular: La presión arterial alta puedeparte
dañar importante
las arterias quedel músculo.
suministran sangre al cerebro, aumentando el riesgo de
accidentes cerebrovasculares (derrames cerebrales).
La creatinina es eliminada del cuerpo completamente por
los riñones.

Si la función renal es anormal, los niveles de creatinina se

incrementarán en la sangre, debido a que se elimina
menos creatinina a través de la [Link] al uso de
furosemida e indometacina.
 4. ¿QUÉ INDICAN LOS RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE ORINA? Y
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
EXPLIQUE CADA UNO DE LOS VALORES ENCONTRADOS.

En el caso de la creatinina puede estar

disminuido por insuficiencia renal,
miopatías, leucemias o anemias y el
Accidente cerebrovascular: La presión arterial alta puede dañar las arterias que suministran sangre al cerebro, aumentando el riesgo de
aumento de urea puede ser debido a un
accidentes cerebrovasculares (derrames cerebrales).
incremento importante del aporte
proteico, disminución de la perfusión
renal (shock, deshidratación, insuficiencia
cardiaca, síndrome hepatorrenal),
insuficiencia renal parenquimatosa
aguda o crónica.
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
5. ¿QUÉ ES LO QUE SE BUSCA CON LAS RECOMENDACIONES?

Estimaciones de urea sérica:

Accidente cerebrovascular: La presión arterial alta puede dañar las arterias que suministran sangre al cerebro, aumentando el riesgo de
accidentes cerebrovasculares (derrames cerebrales).Amlodipino 20 mg
Evaluar el estado renal de la paciente, ya que
en la insuficiencia renal se observan
elevaciones del nivel de urea en sangre, esto
debido a que el riñón no puede filtrar la urea
acumulándose en la sangre.
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
5. ¿QUÉ ES LO QUE SE BUSCA CON LAS RECOMENDACIONES?

Gráfico de fluidos:

Evaluar las pérdidas hidroelectrolíticas del

paciente, yLaasí
Accidente cerebrovascular: poder
presión compensar
arterial loslaselectrolitos
alta puede dañar arterias que suministran sangre al cerebro, aumentando el riesgo de

perdidos en laaccidentes
orina por cerebrovasculares (derrames cerebrales).Amlodipino 20 mg
el fallo renal.

Peso: Su estado nutricional es importante en la

evaluación de su mejoría, recordemos también
la posible úlcera generada por la Indometacina.
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )

6. ¿POR QUÉ NO ERA APROPIADO EL USO DE MANITOL EN LA

SRA. C?

Incrementa la osmolaridad plasmática que ya está

incrementada.
Ac

La expansión del líquido extracelular puede

descompensar una insuficiencia cardíaca y causar un
edema agudo de pulmón (EAP) por el exceso de
volumen.

Además que puede incrementar los efectos que ya está presentando como hiponatremia,
o deshidratación e hipernatremia y acidosis.
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
7. ¿UD. HUBIERA RECOMENDADO EL USO DE ALTAS DOSIS
INTRAVENOSAS DE FUROSEMIDA EN ESTE PUNTO?

➔ Al estar presentando oliguria se podría indicar

Ac
un fallo renal y la excreción de esta droga es
principalmente renal, lo que aumentaría el riesgo
de toxicidad.
➔ Además que no seria un fármaco
recomendado en problemas con IC.
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
8. ¿ES LA DOSIS DE DOPAMINA CRÍTICA?

Sí, ya que los efectos fisiológicos renales

de la dopamina son dosis dependiente
Ac a
concentraciones bajas (0,5 - 3
µg/kg/min) no a dosis de 10 µg/kg/min, a
cada concentración tienen efectos
diferentes.
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
9. ¿ES LA TERAPIA DEL PROPRANOLOL APROPIADA PARA LA
SRA. A, EXPLIQUE SU RESPUESTA?

La Necrosis Tubular Aguda (NTA) es una

lesión renal aguda que involucra Ac la
muerte de las células epiteliales en los
túbulos renales. La NTA puede ser
causada por una variedad de factores y
condiciones, y los mecanismos exactos
pueden variar según la causa
subyacente.
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
10.¿POR QUÉ LA INSUFICIENCIA CARDIACA DE LA SRA. A
NO SE ENCONTRABA CONTROLADA?

La paciente debe estar siguiendo:

Una hidratación adecuada para recuperar los electrolitos que ha perdido.

La cantidad necesaria de calorías.

Cuidar el riñón y evitar sustancias nefrotóxicas.

No consumir proteínas ya que el daño renal aumentaría , teniendo en cuenta

que la urea está elevada.
) ) ) ) ) ) ) ) )
11. ¿ESTÁ USTED DE ACUERDO CON EL USO DE 300 MG DE
) ) ) ) ) ) ) ) )
SULFATO DE QUININA EN LA NOCHE PARA LOS
CALAMBRES NOCTURNOS DE LA SRA. C?

No lo hubiera recomendado ya que no debe administrarse en

pacientes con insuficiencia renal.

Puede interaccionar también con otro tipo de medicación como la

digoxina, anticoagulantes y fenotiacinas.

También debemos recalcar que el hecho de que la pérdida de la

memoria en las personas de edad avanzada puede hacer que los
pacientes sean vulnerables a la sobredosis de quinina.
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
12. ¿QUÉ MEDIDAS USTED TOMARÍA PARA CONTROLAR LOS
CALAMBRES NOCTURNOS DE LA SRA. C?

Estiramiento Regular: Realiza estiramientos suaves antes de acostarte,

especialmente enfocándote en los músculos que suelen experimentar calambres.

Ejercicio Regular: Mantén una rutina de ejercicios regulares para mantener los
músculos en buen estado. Evita el sobre entrenamiento y asegúrate de hacer
ejercicios de estiramiento después del ejercicio.

Evitar Café y Alcohol: Limita la ingesta de cafeína y alcohol, ya que pueden contribuir
a la deshidratación y agravar los calambres.
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
13. ¿QUÉ FACTORES PUEDEN HABER CONTRIBUIDO A LA BAJA HB
DE LA SRA. C? ¿ES LA TERAPIA CON RANITIDINA APROPIADA?

➔ Esta hemorragia conlleva a una anemia por sangrado

agudo (anemia normocítica y normocrómica).

➔ La terapia con ranitidina es ideal en pacientes con acidez

estomacal, en este caso por la acidez generada dentro del
estómago

➔ En la terapia actual se preferiría utilizar al Omeprazol

como un inhibidor de la bomba de protones.
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
14. ¿ESTÁ SIENDO TRATADA APROPIADAMENTE LA
HIPERKALEMIA DE LA SRA. C?

➔ La administración de AINEs de por sí

genera hiperpotasemia, pero en pacientes
con insuficiencia renal hay una mayor
incidencia.

➔ Básicamente la hemodiálisis es el
tratamiento de elección ante una urgencia
por hipercalcemia, aunque la diálisis
peritoneal también resulta efectiva.
) ) ) ) ) ) ) ) )
15. ¿DEBERÍAN LA HIPOCALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA Y ACIDOSIS
) ) ) ) ) ) ) ) )
SER TRATADAS EN ESTE PUNTO?

➔ La hiperfosfatemia agrava la hipocalcemia debido a la precipitación de fosfato con el

calcio en los tejidos.

➔ La acidosis puede agravar el cuadro de insuficiencia renal al producir acidosis tubular

al haber un exceso del cloro en la luz tubular llevando a un desequilibrio electrolítico.
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
16. ¿QUÉ CONSIDERACIONES DEBEN DE TENERSE EN CUENTA
CUANDO SE PRESCRIBEN MEDICAMENTOS EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL?

Analizar el estado renal y evaluar

constantemente los datos
bioquímicos.
Evaluar el tratamiento en caso de que
el paciente se encuentre sometido a
una diálisis (recordar que algunos
fármacos se unen a proteínas y estos
pueden pasar libremente a través de
la diálisis).
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
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bloqueador H2 histamina ranitidina en pacientes hospitalizados en el servicio de emergencia
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