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MÓDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS MÓDU

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO ONCOLÓGICO

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MÓDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS MÓDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Dolor total: es un concepto de Cicely Saunders, la creadora del movimiento

de hospi- ce. Implica las diferentes dimensiones que modifican la
percepción y manifestación de dolor, integrando en el concepto de
sufrimiento los aspectos físico, psicológico, cultural, social, económico,
espiritual... es decir, la multidimensionalidad del dolor.

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Dolor crónico: es el cuadro doloroso que persiste más allá del curso normal de una enfermedad aguda o del tiempo en el que razonablemente se espera la reparación de los
tejidos afectados, también es aquel que reaparece a intervalos por meses o años, ejemplo: neuralgia postherpética.
El dolor crónico según su etiología puede ser oncológico o no oncológico.
El dolor por cáncer: es uno de los síntomas más frecuentes, puede aparecer en todas las etapas de la enfermedad oncológica y especialmente en la fase avanzada.
Consideran- do todos los tipos de tumores y estadios, el dolor aparece en el 80 % de los enfermos y es una de las principales causas de ansiedad, depresión, enojo, pérdida de
autoestima, falta de esperanza y temor a morir. Estos diferentes componentes hacen que, como se dijo, el sufrimiento sea total o multidimensional. Sin embargo, dolor y cáncer
no son sinónimos. El dolor puede ser controlado en el 90 % de los casos de manera eficaz.

Valoración del paciente con dolor

Resulta muy importante valorar las características e intensidad del dolor del paciente. Esta evaluación se lleva a cabo a través de una prolija anamnesis, el examen físico, los
métodos complementarios de diagnóstico y las interconsultas entre los colegas del equipo interdisciplinario de diferentes profesiones.

Principios en el control del dolor

Cuando hablamos de dolor, nos estamos refiriendo a un síntoma, es decir a una mani- festación subjetiva de algo que siente el paciente. Para poder lograr un eficaz control de
síntomas, se puede utilizar la estrategia ya mencionada EEMMA:

RECUERDE:

Instrumentos de evaluación del dolor

Existen herramientas o escalas de diversos tipos para la evaluación de la intensidad del dolor. Veamos las de uso más frecuente:
Escala visual numérica -EVN-: 0 es “nada de dolor” y 10 es “el máximo dolor posible”.
El paciente es consultado: “Del 0 al 10 ¿cuánto le duele?”
Escala visual análoga -EVA-: el paciente marca su dolor en una línea de 10 cm.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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MÓDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS MÓDU

RECUERDE :0 cm. Sin dolor

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MÁXIMO DOLOR: 10 cm

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Escala visual análoga de caras o de expresión facial: para pacientes pediátricos.

▪ Evaluación: recopilación de información.

▪ Explicación: de la causa y mecanismo del síntoma y las
opciones de tratamiento.
▪ Manejo terapéutico: tratamiento farmacológico y no
farmacológico.
▪ Monitoreo: revisión continua de la eficacia terapéutica, detección
de efectos adversos.
▪ Atención a los detalles: consejo escrito, comunicación
adecuada.
▪ Escala verbal categórica -EVC-: se usa cuando el paciente no
es capaz de cuantificar su dolor con las escalas anteriores.
A través de una valoración verbal, se pregunta: ¿Le duele
“mucho”, “bastante”, “poco” o “nada”?
Nada = 0 Poco = 4 Bastante = 6 Mucho = 10

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Según el mecanismo fisiopatológico involucrado, el tipo de dolor se puede clasificar:

El tipo de dolor según intensidad y utilizando la escala numérica, puede ser:
▪ leve 1 – 4 TIPO EJEMPLO
▪ moderado 5 – 7
NOCICEPTIVO Somático Metástasis ósea.
▪ severo 8 – 10
Visceral Distensión de la cápsula hepática
por metástasis.
Estrategia diseñada por el Dr. Robert Twycross: Por compresión Compresión medular.
NEUROPÁTICO
▪ P (provoca y palia): ¿qué precipita y qué disminuye el dolor? Por injuria-deaferentación Infiltración con lesión nerviosa.
▪ Q (quality): características, mecanismo fisiopatológico. ¿Cómo es el dolor?
MIXTO:
▪ R (radiación): ¿dónde se localiza y hacia dónde se irradia el dolor?
Nociceptivo +
▪ S (severidad): intensidad, utilización de escalas. ¿Cuánto duele? Neuropático
▪ T (temporalidad): ¿en qué momento del día es peor el dolor?
La enfermedad:
por ejemplo, el cáncer
Valoración de la causa probable
puede producir obstruc- Se debe promover y garantizar la aplicación de las siguientes recomendaciones de la OMS:
Es importante también identificar las causas que
ción intestinal pueden provocar el dolor.
tumoral. Formación de los profesionales de la salud.
Siempre debemos considerar especialmente el impacto del síntoma en Disponibilidad y accesibilidad a los diferentes analgésicos opioides.
la vidadel paciente, teniendo en cuenta:
Información a la comunidad sobre las posibilidades y derechos de acceder al trata-
▪ Factores psicológicos,
Las patologíasemocionales, sociales, espirituales. miento del dolor, acompañado de políticas adecuadas de las autoridades de la salud.
El tratamiento:
▪ Efectos sobre la funcionalidad.
concurrentes, por ejemplo, neuritis
▪ Interferencia
porenejemplo
el sueño o descanso.
actínica.
▪ osteoartrosis.
Antecedentes y significado del dolor para el paciente y su entorno. Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud
▪ El tratamiento previo.

Escalera analgésica
Las causas asociadas Es un esquema de tratamiento con analgésicos según la intensidad del dolor.
a la enfermedad:
por ejemplo, dolor
muscular por debilidad.
Consta de tres escalones que se deben seguir secuencialmente en el tratamiento del
dolor agudo o crónico, según la potencia y mecanismos de acción de los analgésicos, y la
naturaleza e intensidad del dolor.

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Esta escalera incluye desde los analgésicos no opioides, antiinflamatorios no esteroi-

Antiinflamatorios No Esteroides - AINES
deos, a los opioides débiles y fuertes, agregando los adyuvantes.
General Acción Efectos adversos Dosis

3 Inflamación o dolor óseo,

tienen efecto analgési-
co, antiinflamatorio.
Inhibición de la síntesis
de prostaglandinas.
Digestivos:
Gastritis erosiva,
ulceraciones
gastroduodenales,
hemorragias.
Se especifica abajo.

OPIOIDE FUERTE

2
Renales:
Insuficiencia renal aguda,
+ ANOP retención
+ AINE hidrosalina, edemas.
+ ADYUVANTE Hemostasia:
Hemorragias por
OPIOIDE DÉBIL

1
disminución de la
agregación plaquetaria.
+ ANOP
+ AINE Hipersensibilidad:
Broncoespasmo,
+ ADYUVANTE
rash cutáneo.

ANALG. Audición:
Acúfenos, hipoacusia.
NO OPIOIDE /ANOP
+ AINE
+ ADYUVANTE
Droga Indicación principal Efectos adversos Dosis

Aspirina Prevención de eventos Alta toxicidad digestiva. 500 mg c/6-4 hs.

La utilización del método de la escalera analgésica de la Organización Mun- tromboembólicos. Máx. 2-3 gr/día.
dial de la Salud (OMS) asegura eficacia en el alivio del dolor por cáncer en el
Ibuprofeno Dolor agudo inflamatorio. Baja toxicidad digestiva. 400-600 mg c/6hs.
90 % de los pacientes. Máx. 2-3 gr/día.

Dolor e inflamación en 250-500 mg c/12 hs.

Naproxeno enfermedad reumática y Máx. 1250 mg/día.
fiebre de origen tumoral.

1. PRIMER ESCALÓN Dolor e inflamación en Baja toxicidad digestiva. 50 mg c/8 h o 75 mg c/12

Diclofenac enfermedad reumática y hs. Máx. 150 mg/día.
Dolor de intensidad leve (1 – 4) de la EVA (Escala Visual Análoga) dolor postoperatorio.

Dolor postoperatorio Mayor incidencia de Máx. 90-120 mg/día.

ANAL GÉSICOS NO OPIOI DES – A NOP Ketorolac y postraumático. toxicidad hepática.

Muy eficaz en dolor por No administrar por más Máx. 100 mg/día.
Droga Acción Efectos adversos Dosis
Indometacina ataque agudo de gota. de 5 días por daño renal.

Paracetamol No tiene efecto Escasos efectos adversos: 500 mg c/6-4 hs. Piroxicam Dolor crónico por poliartritis. Alta incidencia de Máx. 20 mg/día.
antiinflamatorio, sino no lesiona la mucosa Máx. 4 gr/día. efectos adversos
Indicación principal: analgésico y antipirético gástrica, no afecta la digestivos y renales.
fiebre, dolor asociado a de acción central. agregación plaquetaria, a
infecciones virales, cefalea. dosis habituales es poco
frecuente la hepatotoxicidad.
Puede asociarse con AINES.

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2. SEGUNDO ESCALÓN 3. TERCER ESCALÓN

Dolor de intensidad moderada (5 – 7) de la EVA (Escala Visual Ana Dolor de intensidad severa (8 – 10) de la de la EVA (Escala Visual
lógica) Analógica)
Analgésicos opioides fuertes Analgésicos opioides fuertes
General Acción Efectos adversos Dosis Droga Indicación principal Efectos adversos Dosis

Potencia analgésica Iniciales: Se especifica abajo. Potencia analgésica

moderada y efecto Vómitos, somnolencia, fuerte y sin efecto techo.
techo, en general se disforia, confusión.
comercializan asociados Morfina Metabolismo: Iniciales: 5-10 mg c/4 hs VO o SC o
con AINE o paracetamol. Ocasionales: hepático, renal Vómitos, somnolencia, EV o rectal, sin techo.
Sequedad de boca, Presentaciones e intestino delgado. disforia, confusión.
transpiración, retención comerciales:
urinaria, prurito, mioclonías. comprimidos, gotas, jarabe Eliminación: Ocasionales:
o solución (preparados renal de los Sequedad de boca,
Continuos: magistrales), ampollas, metabolitos activos. transpiración, retención
Constipación. supositorios, gel de urinaria, prurito, mioclonías.
uso local o tópico.
Es necesario medicar para Continuos:
evitar la constipación Constipación.
y advertir al enfermo y su
familia sobre estos efectos Oxicodona 5-10 mg c/4 hs VO.
secundarios, para evitar
que sientan temor cuando Metadona Metabolismo: Revierte también el 2-5 mg c/24-12-8 hs
aparecen e interrum- hepático. efecto analgésico. VO o R o SL.
pan el tratamiento.
Eliminación:
biliar, fecal, sin metabolitos.

Droga Indicación principal Efectos adversos Dosis Vida media:

larga acumulación 15-120 hs.
Codeína Metabolismo: 30-60 mg c/6-4 hs VO,
hepático, máx. 360 mg/día. Otros:
biotransformación Fentanilo
en morfina. Buprenorfina
Eliminación: renal. Meperidina
Nalbufina
Dextropropoxifeno 100-200 mg c/6-4 hs
VO o SC o EV, máx. 900 Naloxona Antagonista con afinidad En caso de depresión
mg/día. Klosidol MR mayor que los agonistas. respiratoria, una ampolla:
Comprimidos: 98 mg 400 microgramos,
+ 400 mg dipirona. diluida en 10 ml con
Ampollas: solución fisiológica.
50 mg + 1500 mg dipirona. Administrar en bolo EV
0,5 ml (20 mcgr) cada 2
Tramadol Metabolismo: hepático. 50-100 mg c/8-6 hs VO o min, hasta recuperar la
Eliminación: renal. SC o EV, máx. 400 mg/día. frecuencia respiratoria
normal más bolos extra.

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 III III

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Adyuvantes – Coadyuvantes - Coanalgésicos Corticoides Acción terapéutica Efectos adversos Dosis

e indicaciones
especiales
Fármacos que se utilizan para potenciar el efecto analgésico e incrementar el alivio de determinados dolores (neuropático),
colaborando en la analgesia producida por otros fármacos. Dexametasona Dolor óseo, neuropático, 4-96 mg/día.
También se consideran adyuvantes aquellos fármacos que se prescriben para controlar los efectos adversos de los analgé- Prednisona cefalea por aumento de 40-100 mg/día.
sicos, disminuyendo la toxicidad de los mismos. la presión intracraneana
por metástasis cerebrales,
artralgias, dolor por
Tipo de dolor Droga obstrucción de víscera
hueca (intestino), distensión
Neuropático Antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, anestésicos locales, corticoides, neurolépticos. capsular de órgano,
síndrome de compresión
Óseo Corticoides, bifosfonatos.
Antidepresivos Acción terapéutica Efectos adversos Dosis medular.
e indicaciones
Musculoesquelético Relajantes musculares, baclofen, benzodiacepinas. Bifosfonatos Inhiben la actividad Edema palpebral,
especiales
osteoclástica, reducen la aumento de peso.
Por obstrucción intestinal Corticoides, octreotide, anticolinérgicos. reabsorción ósea.
Su principal indicación es
en el dolor neuropático que Indicación: disminuyen
responde parcialmente a los el dolor óseo, el riesgo
opioides, asociado también de fractura patológica, la
a depresión e insomnio. hipercalcemia.

Tricíclicos: Arritmias, hipotensión 25 mg/día. Máx. Pamidronato Se utiliza en metástasis 60-90 mg a infundir por vía
amitriptilina ortostática, boca seca, 150mg/día. ósea de cáncer de mama, iv en 4-6 hs c/3-4 semanas.
retención urinaria, sedación. próstata.

Paroxetina Inhibidores de la recaptación 10-40 mg.

de serotonina (irss).
Vías de administración de los analgésicos
Es la puerta de ingreso de un fármaco en el organismo y su forma de introducción, ya
Anticonvulsivantes Acción terapéutica Efectos adversos Dosis sea para su acción local o sistémica.
e indicaciones
especiales Pueden clasificarse como invasivas o no invasivas, convencionales o no conven-
cionales, enterales, parenterales, tópicas u otras.
Gabapentín Dolor neuropático con dises- 300-3600 mg/día.
tesias, producen reducción
de descargas paroxísticas. INVASIVAS NO INVASIVAS
Se recomienda como
agente de primera línea por
probado efecto analgésico IV, SC, espinal-intratecal, Oral, sublingual,
en dolor neuropático, buena peridural, paravertebral, transmucosa oral, inhalatoria,
tolerancia, rápido inicio
de acción, rara interac- intraarticular, infiltrativa local intranasal, transdérmica,
ción medicamentosa. (pre o postincisional), etc. rectal.
Pregabalina Edema palpebral, 75-150 mg/día.
aumento de peso.
Ambos grupos permiten las modalidades intermitente o continua, con osin
Carbamazepina 100-1600 mg/día. “analgesia controlada por el paciente”- PCA.

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 ▪ Por la escalera: de tres escalones de la OMS.
▪ Para cada individuo: adaptar elIII
tratamiento a las características personales. III
▪ Con atención a los detalles: considerar lo que pueda hacer fracasar el
alivio del dolor. MÓDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS MÓDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Mitos a desterrar en el uso de opioides para el tratamiento del dolor

Hay conceptos arraigados, aun en el ámbito de la salud, que es necesario desterrar.
Veamos…

Es un mito Reflexionar... y actuar

“Es normal que le duela porque está re- ¡Hay que actuar igual!
cién operado.”

“Esta cirugía no duele mucho.” ¿Al paciente o al observador?

“No puede ser que le duela tanto.” El dolor no se juzga, se evalúa.

“Hay que darle un calmante al paciente Puede cometerse el error de administrar,

para que no moleste.” como calmante, un ansiolítico o un se-
dante, entonces tendremos un pacien-
te sedado, confuso, inclusive excitado,
pero aún con dolor.

“A los ancianos todo les duele menos.” NO. Los ancianos, sobre la base de ex-
periencias previas, están más resigna-
dos y “aceptan” convivir con dolor.

“A los chicos también les duele menos. NO. Tienen el dolor y lo expresan con
Si lloran, es de mimosos o caprichosos.” todos sus miedos y angustia. Extrañan
Tratamiento no farmacológico del dolor a sus padres, no conocen la experiencia
de estar internados con personas des-
Como hemos visto, una característica del dolor es su multidmensionalidad. Entre
conocidas.
los diferentes aspectos que lo constituyen, es claro que habrá un estímulo físico y
una respuesta emocional.
“Los analgésicos no pueden darse más Depende de la vida media de la droga y
Ya hemos
seguido considerado
que el tratamiento farmacológico.
cada 6 horas.” Veamos
de la intensidad delahora
[Link]
¡Latécnicas
morfina
no farmacológicas, que implican una concepción más amplia cada
debe administrarse de la estrategia
4 horas!
terapéutica y van dirigidas a promover la autonomía del enfermo, de su
entorno y mejorar su calidad de vida.

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 III III

MÓDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS MÓDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Intervenciones de enfermería en el alivio del dolor

Tener presente el concepto de dolor total cuando evalúa al paciente.
Tratar de identificar la causa que provoca el dolor.
Kinesioterapia física,
masoterapia Laborterapia, Indagar si estuvo medicado previamente para ese dolor, con qué medicamento y
Psicoterapia. arteterapia.
y rehabilitación. si le sirvió.
Evaluar la eficacia analgésica y si es necesario administrar dosis de rescate.
Las dosis de rescate siempre son de liberación inmediata.
Siempre indicar, junto a la dosis, la vía de administración del fármaco.
Registrar los síntomas adversos que se presenten.
Prevenir la constipación siempre.
Hipnosis, relajación, TÉCNICAS Aplicación de calor Para utilizar la vía oral, el paciente debe ingerir entre 1000 y 1500 ml de líquido por
visualización, NO o de frío, laser, día como mínimo.
reiki, yoga, FARMACOLÓGICAS ultrasonido, Hablar con el paciente sobre su dolor y sobre los mitos acerca de los opioides.
aromaterapia. estimulación
eléctrica Hablar también con la familia de este tema.
Proponerse objetivos realistas: en primer lugar, garantizar que el paciente pueda dor-
mir sin dolor y luego, en lo posible, que esté de día sin dolor y pueda hacer alguna
actividad y movimientos.

Revisar y reflexionar
Acupuntura,
auricoloterapia. Musicoterapia. Homeopatía. 1. ¿Por qué decimos que el dolor es multidimensional? ¿Cómo denomina Cicely Saunders
a este dolor?
2. Evoque alguna experiencia personal en la atención de pacientes terminales. ¿Cuál es la
dimensión del dolor que le ha resultado más difícil detectar?
3. ¿Por qué es útil el uso de la estrategia EEMMA en la evaluación del dolor?
4. De los principios de la OMS para el uso de analgésicos, justifique estas dos recomen-
TACA: daciones:
terapia
asistencial “por la boca”
con animales “para cada individuo”
5. Ante un paciente oncológico terminal que no puede expresarse verbalmente, ¿qué
indicadores consideraría para evaluar si padece dolor y en qué grado? Elabore un cuadro
que los registre.
Se incluyen las técnicas invasivas y procedimientos antiálgicas como los bloqueos
nerviosos, neuro lisis física (laser, crioterapia) o química (administración de agentes
neu-rolíticos).
También pueden indicarse tratamientos oncológicos con finalidad paliativa: qui-
mioterapia, para reducción de la masa tumoral o radioterapia, indicada en dolor óseo,
para dolor por compresión nerviosa, control de una lesión esofágica o úlcera,
compresión medular, metástasis cerebrales, control de hemorragias (rectal, genital,
hemoptisis).

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9. EL FINAL DE LA VIDA: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA CON

LA FAMILIA DEL PACIENTE. Tengo derecho a ser cuidado por personas capaces de mantener una sen-
sación de optimismo, por mucho que varíe mi situación.
Para la familia es un gran impacto emocional ver que se acerca el final de la vida de su Tengo derecho a expresar mis sentimientos y emociones sobre mi forma
ser querido. de enfocar la muerte.
Revisemos algunos conceptos importantes en esta etapa: Tengo derecho a participar en las decisiones que incumben a mis cuida-
dos.
Tengo derecho a esperar una atención médica y de enfermería continuada,
Agonía aun cuando los objetivos de “curación” deban transformarse en objetivos
Es el estado que precede a la muerte en aquellas enfermedades en que la vida se de “bienestar”.
extingue gradualmente. Se caracteriza por la aparición de un deterioro general, Tengo derecho a no morir solo.
con percepción de muerte inminente por parte del paciente, la familia y el equipo
Tengo derecho a no experimentar dolor.
de profesionales sanitarios.
Tengo derecho a que mis preguntas sean respondidas con sinceridad.
Encarnizamiento terapéutico Tengo derecho a no ser engañado.
La distanasia o encarnizamiento, es el empleo de todos los medios posibles, sean Tengo derecho a disponer de ayuda de y para mi familia a la hora de
proporcionados o no, para retrasar el advenimiento de la muerte, a pesar de que aceptar mi muerte.
no haya esperanza alguna de curación.
Tengo derecho a morir en paz y dignidad.
Eutanasia Tengo derecho a mantener mi individualidad y a no ser juzgado por deci-
Es la acción deliberada de provocar la muerte a un paciente para evitar su su- siones mías que pudieran ser contrarias a las creencias de otros.
frimiento. Siempre se realiza ante el pedido del paciente. Por eso la eutanasia Tengo derecho a discutir y acrecentar mi experiencia religiosa o espiritual,
siempre es activa. cualquiera que sea la opinión de los demás.
Tengo derecho a esperar que la inviolabilidad del cuerpo humano sea res-
Adecuación del esfuerzo terapéutico petada tras mi muerte.
Este concepto, mal denominado en ocasiones “limitación del esfuerzo terapéutico”, se
Tengo derecho a ser cuidado por personas solícitas, sensibles y entendidas
refiere a la suspensión o no instalación de una medida considerada inútil por la evidencia
que intenten comprender mis necesidades y sean capaces de obtener sa-
científica existente, por ejemplo no colocar un respirador a un paciente que no tiene posi-
tisfacción del hecho de ayudarme a afrontar mi muerte.
bilidades de sobrevivir con ese tratamiento.

Fuente: Michigan Inservice Education Council

En esta etapa es muy importante reconsiderar la filosofía de los cuidados paliativos.

DECLARACIÓN DE DERECHOS
DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD TERMINAL

Tengo derecho a ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento
de mi muerte.
Tengo derecho a mantener una sensación de optimismo, por cambiantes
que sean mis circunstancias.

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MÓDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS MÓDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS

final, sobre todo cuando el paciente está en el domicilio; de esta manera se evitará
el ingreso innecesario al hospital por situaciones que puedan manejarse en el hogar.
Intervenciones de enfermería: Intentar aliviar los sentimientos de culpa que puedan surgir en los familiares, reco-
El papel del enfermero en esta etapa será contener a quienes están cerca del enfermo. nociendo su colaboración en el cuidado del enfermo y subrayándoles la idea de que
Mantener informada a la familia de la evolución de la enfermedad hacia la etapa
han hecho todo lo necesario.

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Brindar a la familia y amigos la oportunidad, si lo desean, de compartir sus emocio- nes con el enfermo.
Cuando el paciente esté inconsciente, animarlos a que sigan expresando su cariño hacia él, alentándolos a hablarle con suavidad.
Las reacciones emocionales de los familiares y amigos pueden ser muy variadas, se- gún la madurez personal, las tradiciones, las costumbres y la cultura de referencia de cada uno de ellos.
Respetar la libre manifestación de los sentimientos, aunque no seanconsideradas conductas apropiadas (gritos y llantos excesivos, por ejemplo), permane-ciendo a su lado para tranquilizarlos.
Facilitar la presencia de la familia incluyendo a los niños, si así lo desean, entendiendo la situación que están atravesando y adaptando en lo posible las normas de la insti- tución a sus
necesidades (flexibilizar las horas de visita, posibilitar espacios para quepuedan descansar, ofrecer sillones, etc.).
Permitir que los familiares puedan participar en los cuidados para que, de esta manera,puedan sentirse más útiles.
Algunos miembros de la familia, sobre todo los que llegan a última hora, pueden pro- ducir alguna situación de tensión con el equipo, debido a lo que ellos consideran de- mandas no
satisfechas de cuidados. Estas actitudes deben entenderse como signos de estrés emocional. Adoptar una actitud amable y comprensiva, aunque a la vez de firmeza, ante los excesivos
requerimientos.
No juzgar posturas de alejamiento de la familia con respecto al enfermo, porque las vivencias previas entre ellos son desconocidas para los profesionales.
Se cree que el tacto y el oído son los sentidos que se mantienen hasta la muerte, enton-ces aconsejar a la familia que sean prudentes en los comentarios delante del paciente.
Si la familia insiste en la administración de sueros, indicarle que estos no son necesa- rios durante la etapa de agonía ya que pueden producir más problemas que beneficios (aumento de
edemas, secreciones, etc.).
Las preguntas que la familia suele hacer al equipo sobre la hora en que sucederá la muerte del enfermo, reflejan la angustia que padecen o los deseos de que el paciente no sufra más. No deben ser
juzgadas como intereses egoístas de la familia en espera de un rápido final.
Entrar en la habitación del paciente para comprobar si se necesita algo. No es necesariodecirles nada en especial, solo ofrecerles ayuda y facilitar que expresen su dolor si asílo desean.
Si el paciente está en el domicilio, anticiparse a las necesidades, especialmente en el momento de la muerte, dejar instrucciones por escrito de cómo manejarse y a quién o dónde pueden
llamar o dirigirse.
Del tipo de relación establecida con la familia dependerá la eficacia de las medidas deapoyo dirigidas a ellos, para lo cual es indispensable crear un clima de confianza en fases previas.
La información continua y asequible a los familiares es el elemento esencial que les permi- tirá afrontar con mayor serenidad el final, además de evitar demandas terapéuticas poco realistas al equipo
(mayor intervención médica, administración de sueros, etc.).

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MÓDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS MÓDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Quizás los familiares avisen al profesional de enfermería por cosas que parezcan triviales, pero hay que tener en cuenta que es probable que antes no hayan vivido este tipo de
experiencias ni hayan visto nunca morir a nadie. El desconocimiento del proceso les impulsará a preguntar sobre todo lo que esté ocurriendo para comprobarsi es normal.
La familia siempre recordará estos momentos, de ahí la importancia de la actitud del equipo profesional que rodea al paciente.
El profesional de enfermería debe saber qué tratamiento médico tenía el paciente, y al comenzar la fase agónica debe revisar sus objetivos para adaptarlo a la situación final. Se
suspenderán fármacos que no proporcionen un beneficio inmediato (antide- presivos, insulina, laxantes, antibióticos, etc.), se cambiará la vía de administración, si es necesario,
pasando de la oral a la subcutánea.

Se tratarán los síntomas, como:

El dolor: el fármaco de elección es la morfina (nunca suspender los opioides, aunqueel paciente entre en coma, hay que prevenir un posible descontrol del dolor).
La disnea: con el objetivo de reducir en el paciente la percepción de falta de aire. El tratamiento de elección es la morfina, si existe ansiedad se asocian benzodiacepinas.
Los estertores: la respiración ruidosa por secreciones produce más ansiedad en la familia que en el propio paciente, ya que este puede no darse cuenta, por la dismi- nución del nivel
de conciencia. El tratamiento de elección son los anticolinérgicos (disminuyen la secreción salival) como la hioscina (Buscapina simple®). Para que sea efectivo el tratamiento se debe
comenzar cuando se escuchan las primeras secrecio- nes. Colocar al enfermo en decúbito lateral con la cabeza ligeramente hacia delante, para que la boca quede cerrada y no haga
ruidos. La broncoaspiración no se debe utilizar, ya que es una medida muy traumática y molesta para el paciente.
La confusión o agitación: produce un alto impacto en la familia. Como tratamien- to se indica Haloperidol (si existe delirio o excitación) y Midazolam si hay inquietud o desasosiego.

“Aquellos que tienen la fuerza y el amor para sentarse junto a un paciente moribundo, en el si- lencio que va más allá de las palabras, sabrán que ese
momento no asusta ni es doloroso… ser testigo de una muerte pacífica es como observar una estrella fugaz”.

Elizabeth Kübler-Ross

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