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Autorización de Servicio Médico en Villavicencio

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POLICIA NACIONAL DE COLOMBIA

DIRECCION DE SANIDAD
FORMATO ÚNICO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Código de Atención: 8723577 Fecha y hora de elaboración: 13/11/2024 15:06:29

Información del prestador:


Nombre: 900691301 - DIAXME S.A.S
Departamento: META Municipio: VILLAVICENCIO

Dirección: CARRERA 34 NO. 15-33 Teléfono: 6784407 - 6836182

Información del paciente:

Nombre: DIEGO AUGUSTO MONTES


Departamento: META Identificación: 80095249
Municipio: VILLAVICENCIO Municipio: VILLAVICENCIO
Fecha de Nacimiento: 1/5/1982 Teléfono: 37270984

Servicios autorizados:
Código CUPS Nombre CUPS Cantidad
883230B 883230 RESONANCIA MAGNETICA DE COLUMNA LUMBOSACRA 1
SIMPLE

Observaciones:

---. Esta Autorización tiene respaldo presupuestal mediante el Contrato 084-7-200029-24

Datos funcionario que autorizó el servicio:

Nombre: YULY JOHANNA MURILLO MENDOZA

IMPORTANTE: Autorización válida por 90 días. Sujeta a auditoria de Cuentas Médicas


AUTORIZACIÓN ORIGINAL

Formato generado el día sábado, 16 noviembre 2024 11:23:45 YULYJOMM

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