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Sistema Urinario Ross

SISTEMA URINARIO ROSS HISTOLOGÍA

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APARATO URINARIO FUNDAMENTOS DEL APARATO URINARIO / 740 ESTRUCTURA GENERAL DEL RINON / 741 Capsula/ 741 Corteza y médula / 742 Lébutos y lobulillos renales / 743 Nefrona/743 Conductos colectores /746 Aparato de filtracién det rinbn /747 Mesangio / 752 Aparato yuxtaglomerular / 753 FUNCION TUBULAR RENAL / 756 ‘Tibulo contorneado proximal / 756 Tibulo recto proximal / 758 ‘Segmento delgado del esa renel (de Henle) /758 Tubulo recto distal/759 Tibulo contorneado distal / 760 Tibulo conector 760 CConductos colectores corticales y medulares /760 CELULAS INTERSTICIALES / 761 HISTOFISIOLOGIA DEL RINON / 762 IRRIGACION SANGUINEA / 763 VASOS LINFATICOS / 765 1 FUNDAMENTOS DEL APARATO URINARIO El aparato urinario esti compussto por los des tones; los dos uré- ‘teres, que conducen la orina desde los rfiones hasta la veliga, y la uretra, que transporta la rina desde la vega hacia el exterior del ‘organismo, Los rifones desempefian un papel importante en ta homeosta- sis corporal mediante la conservacién de liquidos y electrélitas, asi como la eliminacién de desochos motabélicos. ‘A igual que los pulmonesy el higado, los ones recuperan biomo- leelasesencialesy climinan desechos. Para mantener la homeosta- si, les Fidones conservan agua, electdlitos y algunos metabolites, Estos son indispensables para mantener el pH plasmatico constante 740 INERVACION / 765 URETER, VEJIGA Y URETRA / 766 Uréteres /768 Vojiga / 768 Uretra /769 Cuadro 20-1. Consideraciones funcionales: rinén y vitamina D/ 741 Cuadro 20-2 Correlacién clinica: glomerulonetritis Inducida por anticuerpos antimembrana basal glomerular (sindrome de Goodpasture) /754 Guadro 20-3 Correlacién clinica: sistema renina angiotensina-aldosterona ¢ hipertensi6n / 755 Cuadro 20-4 Correlacién clinica: uroandlisis (examen general de orina) /758 Cuadro 20-5 Consideraciones funcionales: estructura y funcién de los canales do acuaporina / 762 Cuadro 20-6 Consideraciones funcionales: regulacién de la funci6n del conducto colector por la hormona antidiurética 763 wsrowoan 70 Gy regulando el equilibrioacidobsco; lo anterior se logea mediante la sn0 cuando lo liquidos corporales se tor- nan demasiado icidos o con la excrecin de bicarbonato cuando los liquidos corporaes se elven muy alkalines, Las rifones desempe- fan un papel importante en la regulacién y el mantenimiento de la ccomposicibnyel volumen del Iiquido excracelula. Los productos de desecho metabslicos se excretan dele ls céulas hacia la crculacién y después, en los rifiones, se eliminan de la sangre por fltracién y ‘oxerecion ela orina Los rifones son éryanos muy irigados; reciben alrededor del 2506 del gasto caraco, La funcidn renal tanto excretora como ho- imeostitica comienza cuando la sangre legal aparato de fitracion cn el glomérulo. Inicialmente el plasma se separa de las clula y las proceinas grandes y se obtiene un ultrafitrado glomerular de a san- tr, a rina primar, que las edluks del rindn modifican mediante cexcreciin de tones bi A pesar de su nombre, la vitamina D es en realidad un pre= Cursor inactive que requiar® una serie de transtormaciones: para convertrse en kz hormona totalmente activa que regula 1a concentracion del calcio en el plasma. En el cuerpo hu- ‘mano, la vitamina D proviene de dos fuentes: + sel, en ls cual la vitamina D; (eolecaleiferoll se pro- ‘duce con repidez por la accion dela luz ultravioeta sobre el precursor 7adeshidrocolesterol. La piel es la fuente principal de vitamina Da, en especial en ragiones donde los ‘alimentos no estén complementados con esta vitamina Forlo general, entre 30 min y2 h de exposicion soar al ia pueden proporcionarsuficientevitamina D para cubrir las nnecesidades corporales diaras. ‘+ Laddiota, de Is cual so absorbe la vitamins Ds, asocieda con ‘quilomictones, en el intestine delgado. En a sangre, ls vitemina Ds se une ala proteina fjadora de vitamina D y os transportada hacia el higado. La primera transformacién ooure en el parénquima hepsitico © mpica la hidroxdacién de la vitamina D, para formar 25-OH vitamina Ds. Este compuesto se lbera en a torrente sangulneo, donde una ‘Segunda hidroxlacién en ls tdbulos proximeles del ion pro- duce la 1,25-(OH}, vitamina D; (calitio), altamente activa, Elproceso es regulado de forma indrecta por un incremento fen la concentracion plasmatica de Ca** que desencadena reabsorcisn scleciva y secrecin cepeciica. La orina definitiva ex ‘ransportada por los uréteres hacia la vejgis donde se almacena hasta que se elimina através de la urea La orina definitiva contiene agua y eleetelitas; productos de desecho como urea, dcido tirico y ereatinina; asi como produc- 1s de la degradacién de diversas sustancas El rin también funciona como un érgano ondocrino. Las actividades endocrinas del i comprenden las siguientes: © Sintesisy scercién de la hormona glucoprotcinica erropoye- tina (EPO), que aca sobre la méculzdseay regula la formacién cde critroctos en respuesta a la reduccién de la concentracién de ‘oxigeno en la sangre. La EPO es sinetizada por las cdlulas en- dotliales de los capilares peritubular en la corteza renal y acta sobre receptoresexpecificos expresados en la superficie de las cAlulas progenitorasertrociticas (EE-,erphrocye progenitor) cn la médula Gsea. La eritropoyetina humana recombinante (epoetina) se utiliza para el tratamiento de la anemia en los pacientes con enfermedad renal en etepa terminal. “También se emplea para el tratamiento de la anemia oca- sionada por mielodepresion, como la que desarrolian Jos pacientes con sida que reciben tratamiento con farma- ‘cos antirretrovirales, como la zidovudina (2DV). © Sintsis y secrecin de a proceas ick renina, una encima que inerviene en el control de la presén arcerial y el volimen san- ‘guinco, La renina es producida por las céllas yuxtaglomerulares ¥ escinde el angiotensinégeno circulante para liberar angiocen- sina I (proangiotensina:sdazep. 769). © Hidrosilacén do 25-hidroxicolecaeifer!(25-hidroxivitamina 0), un precursor esteoide producido ene higado, hacia su forma hor ‘monalmente activa 1,25-dihidroxvitamina Ds, Este paso es regu lado sobre todo por la hormona paratitoidea (PTH, parathyroid }CIONES FUNCIONALES: RINON Y VITAMINA D la secrecién de hormona paraticoidea, 0 directamente me= ante la reduccion da os fostatos exculantes, lo que a su vez ‘estimulala actividad do la lochicroxlasa, responsable de la ‘conversién de la 25.0H vitamina D an 1,254OH), vitamina Ds ‘activa La 1,254OH),vtamina D estimula la absorcién itost- nal de Ca" y fosfato, asi coro lb movizacion del Ca’* de los hhuesos. Por consiguiente, esta vitamina es necessra para el esarrol y crecimiento normales de los huesos y dientes. Un ‘compuesto relacionaci, I vitamina Ds (ergocalciterol, xpe- rimenta las mismas conversiones que la vtemina Ds y produce idémticos efectos bioiégicos. Los pacientes con enfermedades renales (nefropatias) ‘erénieas on otapa torminal no pueden convertr de manera ‘adecuads la vitamina D en sus metabolite actives, lo que Ccondiuce a insuficiencia de vtarina Ds. En los adultos, la insu» ficiencia de vitamina Ds se manifiesta como altereciones en la ‘mineralizacin y reduccién de la densidad ésea. Los pacientes ‘con nefropatias erdnicas (en espacial aquellos sometidos '3 hemodilisis renal prolongada) con frecuencia necesitan ‘complementos de vitamina Da y calcio para evitar la alteracion ‘grave de la homeostasis del calcio, producto del hiperparat- {oidismo secundario, una comaicacién habitual en este tipo {de pacientes. La insuficiencia de vitamina Dy durante la ninez causa raquitismo, una enfermedad deformadora de los hue- ‘808 causada por alteraciones en i asiicacién, dormone), que estimmla a actividad de la enzima lo-hidronlasay aumenta la produccién dela hormona activa (cuadro 20-1) m ESTRUCTURA GENERAL DEL RINON Lostitones son grandes Grganos rojzos con forma de haba ubicados cada lado de li columana vertebral en el espacio retroperitoneal de Ia cavidad abdominal, Se exticnden desde la duodécima vertcbra to- rica asta la ercera vértebra lumbar; el ritén derecho es ubicado tun poco mis bajo que el izquierdo. Cada rin mide aproximada- mente 10 cm de largo X 6.5 om de ancho (desde el horde céncavo hasta el horde convero) X 3 om de espesor. En el polo superior de cada rin, incuida dentro de la fascia renal y de una gruesa ‘capa procectora de tejdo adiposo peritrenal, se ubica la gléndula ‘suprarrenal, El borde medial del rin es edncavo y contiene una incisua vertical profunda denominada hilo, que peemice la entrada 1 salida de los vasos y los nervios renals, as como ia salida dela pel- vis renal, cs decir, el segmento que posterirmente da origen al uré- ter, diltado a manera de embudo. Un corte del sin muestra la relacidn entre estas estructura tal como aparecen justo por dentro del hilio en un espacio denominado sano renal (fg. 20-1). Si bien no se muestra en la ilustracin, el espacio enrre estas estructuas ¥ a su alrededor esti leno de tjido conjuntiva laxo y edo adiposo. Cépsula [stp dal sin et cubiena por una epaui de eo con- jumivo, Dich cpl ed compucta por dos exps bien defi ta capa eterna de Abrblaosy bas de colgeno, yuna ap Ince con an componente eat de miofeatsaes (og 202) La conmtldad de los miofbroblaon conus ls ets pane PL gu pose eA a Hicneen dl Bnclonanor waa Ss nme denon 74 NONI 730 Tv#3N39 VENLONHASa mI ONMWNRIN OLvHVdY Oz O1NLIdvo 1 FIGURA 20-1. Diagrama de la estructura del rifién. En a ima- (gen se ikstra le hemiseedicn de un wan qua revela su organiacion bsrvctural pape espectico, La eipsula se introduce a la altura del hilo, donde orma el tejido conjuntivo que cubreel seno y se rorna continue con l tejido conjuntvo que forma las paredes de ls elices ronales y la pelvis renal (oes fig 20-1), FIGURA 20-2. Microfotografia de la cépsula de un rinén hu- mano. En astaimagan 3a un corte tani con MalloryAzan 26 mu {fale capculay parte cola cortaza subjacente. La eapa extora ce ‘capsula (CEC) esta compuesta po! t2}G0 conjuntvo denso. Los fibo- biasios en esta parte de [a cépsula son relaivamente escasos; sus niiiaos aneracen como setae estreches,slargncnsy rojzas conta €l fondo azul que conesponde a las fibras de colégeno tofidas. La ‘cap interna dela cipeuia (CIC] ests conformads por una gran cant ‘Gadde miotiorobiastos, cuyos nucleos aparacan como slvetesfozas, redondas 0 alargadas, segin su ofentacicn centro del core. Notese ‘que les fbras de colageno en esta capa son besiante escasas y que los nucleos de los motibrebastes son mis aoundantes que los de los fibreblastos dela capa externa de la capsula. 120% Corteza y médula El examen a simple vista dl cone de un riftn fresco hemisecio- nado permite obserar que et divi en dos regions diferentes © Corteza (parte externa pardo rojiza) (© Médula (la pare incema mucho mas pélida) El color observado en la superficie del corte del rin sn jar es tun reflejo de ladistribucin de la sangre dentro del Srgano. Aproxi- ‘madamente el 90-95% de la sangre que pasa a través del rinén esté cen la cortez, y solo ef $-10% esti en la médula. La corteza se caracteriza por la presencia de corpiscules: rales con sus tibulos asociados. La corteza esti compuesta por coepisculos renales Guna con los ‘bulos contomeados y los tibulos rectos de Ix nefrona), tibu- los conectores, conductos eolectores y una red vascular extensa, ‘Lanefrona es la unidad funcional bisica del sin y se describe mis adelante. Los coepisculos renales son estructura esfvicas apenas ‘observables simple vista. Constituyen el segmento inicial de Ia ne- frona y contiencn una red capilar singular denominada glomérule. El examen de un corte a través de la corteza en un ingulo per- pendicular a la superficie del sin permite observar una serie de ‘sitiaciones verticales que parecen emanar desde la médula fig. 20-1). Esasestriaciones son los rayos medulares (de Ferrin). ‘Su nombre aludea su aspect, ya que las estas parecen emanar de lamédula, Desde la médula hacia Is cortera se proyectan nos 400- 500 rayos medulares. Cada rayo medulares una aglomeracién de tibulos rectos y con- ‘ducts calectores. ‘Cada rayo medular conticne tibulos reetos de ls ncfronas y con- ‘duetos eolectores, Las rgiones que hay entre los rayos medula- ‘es contienen Jos corpisculs renals, los ribulos contorncados de las nefronas y los ribulos conectores. Estas regiones se denominan laberintos corticales. Cada ncfrona y su tbulo conector (que se ‘comunica con un conducto colector en el rayo medulat)fooman el ‘ibulo urinario, ‘La médula se caracteriza por tibulos rectos, conductos colecto- rosy una red capilar especial, los vasos rectos. Los tdbulos reetos de las nefronas y los conductos eoleetores con- tinian desde la corceza hacia la médula, Estin acompatiados por ‘una red capa, los vases rectos (nuse recta), que discurren en dis- posicién paralela a diversos ribulos. Estas vasos conforman la parte vascular del sistema de intercambio por eontraconiente que regula Ia concentracién de la orina. ‘[Link] de su dstibucin sus diferentes longitudes, los tibu- {os en la médula forman en conjunto una gran cantidad de estruc- cas denominadas pirémides (fig. 20-3). Por lo general, el. ‘36m bumano tiene entre 8 12 pitimides, pero su mimero puede alcanaar hasta 18, Las bases de las pirimides estin enfrentadas a Ia conteea, y sus wértices apuntan al seno renal. El vertice de cada pirimide, conocido como papi, se proyecta hacia un ciliz menos, tuna eseructura en forma de copa que correspond a una extensién de la pelvis renal, Elextremo de la papi, también conocide como ‘éreaeribosa, esti perforado por las aberturas de desembocadura de los conductos colectores (Big. 20-4). Los cilices menores se unen para formar eélices mayores y ests a su vez convergen para formar Ia pals tonal (was fg. 20-1) ‘Cada pirimide esi dividida en una médule externa (conrigua ala cortez) y una médula intema. La médula externa se subc vide a su ver en una franja intema y extema, Estas zonas franjas se reconocen con ficlidad en los cortessagtales de las pirimides Papila FIGURA 20-3. Diagrama dela nomenclatura esténdar para las festructuras del vinén. So muostian los dos tioes de nofrona en a finon y sus sistemas asociados de conductes. Una neffora de asa Se observa 2 la imuierds y une do asa corta a ls cerecha. Se ingican las posiciones rlativas de la cortez, la médula, la papa y la Capsula ino se ustvan a escaa). La region en la corteza con forma {econo irverido es un faye medular. Las paries de la nefrona se Indiean con ntmeros: t)corpdscule renal, inluyendo el gloméeuo ya psu ronal (do Bowral: 2) tabulo contomeado proxi 3) tibulo ecto proximal; 4 rama delgada descendente, 5) rama delgada as- Cendente; 6) ara gruesa ascendente (bulo reco esta); 7) mscula ‘densa localzade en la porcion fine de la rama grvesa ascendente; 4) tubule contormeado distal, 9) tabulo conector, 2* tubulo de cone- in ela netrona yuxtemedular que forma un areo|tubulo conector ‘rqueada}, 10) conduct eolecter cortical, 11) conducto colector me- ‘lar externo 121 conducto colector medularwmorno (modticado Ge Kee W, Banks L.A standard nomencature for structures of the Ks: te). The Fanal Commission of the International Union of Physiciogcal Setonces. Kidney int 1686;35:1-7) cde muesteasfrescas. Reficjan la ubicacion de las diversas partes de la nefrona a diferentes niveles expecificos dentro de las pirimides (eda Bg, 20-3). Las columnas renales son tejido cortical contenido dentro de la médula, Los casquetes de edo cortical que se ubican sobre las pirimides te ren La extensin sufciente para rodear periféricamente las carasla- terales dela pirimide yas formar las eolumnas renales (de Bertin. Aunque las columnas renales tienen los mismos componentes que cl resto del tejido comtcal, se consideran parte de la médula. De hecho, la cantidad de tejido cortical es tan extensa que se “derrams” por os lados de la pinimide como si fucse una gran bola de helado ‘que se derrte sobre los mazgenes de un cone. Lébulos y lobulillos renales ‘La cantidad de ldbulos en el rfén es igual ala cantidad de piré- sides medulares. ‘Cada pirémide medular y el tjido cortical asociado con su base y sus lados (a miad de cada columna renal contigua) consticuyen ut lobule del ridin, La organizacin lobular del rifin ya es evidente cen d feo en desarrollo (Fig, 20-5). Cada lobulo se refleja como una ‘converidad en la superficie externa del érgano, pero suele desapae- ‘er después del nacimiento. Sin embargo, las convexidades super- Ficialestipicas del rin fecal pueden persiste hasta la adolescen yen algunas casos, hasta edad adulta. Cada rifidn humano tiene 18-18 lobulos. Los rifnes de algunos animales posoen una sola piré- ‘mide, Estos rifiones se clasfican como unilobulars, a diferencia del risén mulilobular de los humanos. Un lébulo esta compuesto por un canducto colector y todas las rnolronas que drona. Los Idbulos del rién se subdividen adicionalmente en lobules, ‘compuestos por un rayo medular central yelrjido cortical circun- dante (fg. 20-6 y lim. 75, p. 774). Si bien el centro o je del lobuli- lo se identifica con facilida, los limites entre ls lébulos contiguos ‘no estin claramente delineados por tbiques de tejido conjuntivo. El cconcepto de lobulillo tiene un fundamento fsilégico importante: cl rayo medular que contiene el conducto colector para un grupo de ‘ncfronas que drenan en l constituye la unidad secetora renal. Es el ‘equivalente de una unidad secretora glandular o lobulill, Nefrona La nefrona es la unidad estructural y funcional del rifén ‘La nefrona cs la unidad estructural y funcional fundamental del 186n (és fg. 20-3). Ambos rfiones humanos contienen alrede- dor de 2 millones de nefionas, Las nefronas son respoasables de la ‘produccién de orina y son el equivalente de la porcién secrewra de ‘orras ghindulas. Los conductos colecores tienen a su cargo la con ccentracién definitiva de la oriaa y son andlogos de los conductos de las gkindulas exocrinas, que modifcan la eoncenttacin del pro- ducto de secrecién. A diferencia de lo que ocurte con la ghindula ‘exocrina tipica, en la eual las porciones seertoray excrerora se ori- ‘ginan a partir de un solo broteepicela, ls neftonas y sus conductos colectores se originan a partir de primordios diferentes y solamente después se conectan. Organizacién general de la nefrona La nefrona ests compuesta por el corpisculo renal y un sistema de tabulos. ‘Como ya se indies, ef eorpiseuto renal consttuye el inicio de la nefrona. Est formado por el gloménulo, un penacho de capiares compuesto por 10-20 asa capilates, odeado por una eseructura cpitelialbilaminar, la edpsula renal (de Bowman). La cépsula renal cla porcin inicial de a nefrona, donde la sangre que ue a ravés de los caplares glomerulares se fltra para producr cl ultrafitrado NOW 130 TVH3N39 VUNLONYLSA mM OINVNRIN OLVEWdY Oz OTNLIdvo. too FIGURA 20-5. Microfotograia de un rin fetal. En esta imagen ‘Je un core de ion fetal numano, tatido con hematonina-sosina {HE}, se muestra le cortez, la meédula y das piémides ssociada, ‘Obsorveso quo cada conexdad de la supericie corresponde 2 un I6bulo rena. Dospus de nacimsont, las convoxidades lobular des- aparecen yal ion adquiere una superficie lisa. 30> FIGURA 20-4. Papa cls enales. a. Microfotogratiaelecrnica de hari de a esrucura cénica dela papa renal que se proyecta dent del cereal EI vérice de le pana contene oifcos (fechas) de ls conducts calectares ide Belin. Estos conductaslevan le ora desde las ‘mis hacia los cies menores, La superfise de a papia que tiene lo onices 69 denomina area crbosa, 24%. b, Nicrofotogratia do un corte Go [apaplaterido con HE. Se muestra la porcion distal de los conducos colectores que seabron al caliz marc. 120x iertesia dal D.C. Crag ished ‘glomerular, Los capilates glomerulares son irrigados por una arte- aferonte y drenados por una arteriola eferente, que despus se ramifica para formar una nueva red de capilares que ieigh los tibulos renales. El sitio donde la arteriolaaferente entra y In arte- riol eferene sale através de la capa parietal de la cépsula renal, se 5 a 5 5 3 . Z 2 3 3 2 z 2 Z = CAPITULO 20. APARATO URINARIO lm ESTRUCTURA GENERAL DEL RINON La MRG resttinge el movimiento de las parciculas, en general proteinas, mayores de 70 kDa 0 3.6 nm de radio (pj. albamina o Ihemoglabina). Si bien la albimina no es un componente habieual, veces puede encontrrse en Ia orina, lo cual indica que cl tamaso de ‘esta protein escercano al tamafi cicaz del poro de a harera de fl- tuacién, Los glucosaminoghucanos polianiénicos de las laminas raras tienen cargasfuertemente negativas y restringen el movimiento de FIGURA 20-12. Microfotografia electronica de banido de un glomérulo. a. En esta imagan do poco aumento es posite vor ol tayacto ‘Snuoso de ls caplares glomenlares cubertos por podedites. 700%. b. Mayor amplicion dele regién incluida en sl ectangulo senaado en a Obsérvese como el podest y sus evaginaciones abazan ls pared capa. Las evaginaciones primavis (1° del podocto ariginan evaginaciones secundarias (2°) qe, su vez, generan fos petkoolos. El espacio que existe ent los pedicels ertrelazados crea ranuras de fitracdn. 6000% FRecuadro. En este mayor aumento del ragion contonia onal rectangule puedon verso la ranuas do fitacen. Se mugsta dararrento quo los pedicels atemantes pertanecen ala polongacion secundaria de una calla los paccels intermedios pertenecen una clua cortigua. 14000x las moldeulasy paticulas anidnicasa través de la MBG, aun aquellas de menos de 70 kDa. A pesar de la capacidad de restriccion protei- nica de la bareera de filtrcién, varios gramas de proteina la aravie~ ‘san cada dia. Esta protoina se reabsorbe por endocitosis en el ribo contorneado proximal. La albuminuria (presencia de cantidades importantes de albimina en la ofina) o la hematuria (canti- dades importantes de eritrocitos en la orina) indican lesién FIGURA 20-13. Microfotografiaelectrnica de transmision de un capilar glomerular y el podecitecontigua. Lo: pecinsina de los povioctos descansan en la lamin basal comigua al endotlo capia, en conjumo, os tes Componentes fendotee capa lia basal y posto rman un aparato de ftracion. 5600. Detalle. Las fechas grands Soran as fenestraciones on el endotaio. Al oto ado de i lamina baal se encuentran los Pecivelos de los podoctos. Notes FAT! y FAT. (Cadherina P Actinina a, FIGURA 20-14. Disfragma fragma de ia ranuta de ftracen es una estuctura laminar compas Derecies uns rama y ext fornada por un prtelnstranarner™ brana, la nfina. Los dominios extaceluates dela retinas emergen fa ramura do filtracion. El i de es pesicelos enfrantados de podocitos adyacentes, se entelazan fe al contro dela ranura para formar una densidad contal con pores S'ambos laos Los dominios intracshlares de loa nefinas interaction {om el cteesquelato de actnina dentro del Gtoplasma de los pacica- los, La lamina de molecules de nefina esta reforzada cerca de su aco Dlamianta 2s pedicalos medians ls protainas Neh’ y Neph2. ue Interaction entie sty con la nafina, También se encuentran en esta Fegion otras moiéculas do adhesin, como la cadherina Pla FATT yl FATZ. Observese que los pecicelos de fos podocios estan separacos or a membrana basal glomeruar (MEG) de las células encoteliles fenestradas que revsten los capiares glomeruares (basado en Trgg- vason K,Patrakka J, Warbovaara J, Heredtaryproteinuna syndromes {and mechaniams of proteinuria N Engl J Med 2006352: 1287-140N). | aragra dels ranuras ce fitracin fechas pequoras ental espacios delos pedelosconiguos. 12000% fisica 0 funcional de la MBG. En tales casos (p. oj, nefropatia diabética), el nimero de sitios anidnicos, especialmente en la lamina rare externa, se reduce de manera significativa. El diafragma de la ranura de fitracion actia como un filtro se~ lectivo por tamaio, Las ranuras de iltracién estechas(formadas por los pedicelos de los ppodocitos)ylos dafragmas de las ranuras de filtrcién acrian como barrras fisicas para restringie el movimiento de los solutosy los sol- vventes a través dela barrera de firaciSn. El descubrimicnto de las proteinas expeciica que integran el diafragma dela ranura ha con- ducido a un nucvo entendimicato de la funcién del aparato de filracin del rif. La mayoria de las proteinas encontradas en cl diafragma son cruciales para el desarrollo normaly para el funcio- nnamicato del rifén. Las propiedades de filracién selectiva por «2 smaso se deben a la arquicectura del diafagma, que devermina las ‘aracteriscicas de tamizado molecular del glomérulo, Varios meca- nismos impiden la obstruccién de los diafragmas de las ranuras de filracién. Estos incluyen las cargas negativas de los glucosamino- _ghicanos de I MBG, ls cargas negatvas de la membrana celular de Toe podoctosy la funcidn fagocitica de las células mesangiales en cl compisculo renal ‘Los cambios en determinados integrantes dol aparato de filtra- cian influyen sobre las funciones de otros componentes. La estructura y la composicién moleculares de cada componente dea barrera de fitracion glomerular tienen importantes consecuen- «as para los componentes contiguos dela arrera. Por ejemplo, los ‘cambios moleculares dela MBG no solo modifican la comtribucién de esta capa, también modifican la velocidad con la que los soluros ¥ los solventes atraviesan el endotelio de los capilaes glomerula- 15, por un lado, y la capa visceral de la eipsula renal, por el oto. 751 CAPITULO 20. APARATO URINARIO i ESTRUCTURA GENERAL DEL RINON FIGURA 20-15. Glomérulo tefido con inmunofluoreseencia. Mi- ofotogati con exposicén triple de un lemeruo da rata ada norma irmunetetii con dos anticuerpos diferentes. Un antcuerpo reconace Componentes exraceulares espectices, como el protecgivcana hheparirsullto en le membrane basal [BMAHSPG, hasoment mer ‘rane heparan sulfate protecglycan) marcado con rodarina, El oto ar ticuerpo recanoce al proteoglucano condkettn-suitate en la memorana basal GWV-CSPG, Basement memivane chonarotin slits proteaa= ‘can marcado con fverescena, Dado que se tata de una Msco"Ot>- tgfafia Jo tiple exposicien, aparece un colo amarilo donde Ios os ‘marcadoresfluorescentes se cocistibuyen de manera exacta La Huo. ‘estancia sr eoresnonde 8 @ tinsén ce eontraste cen el ectrant= fuclear de Hoods. La magan musta qua la Compartimertalzacon ‘se produce con respecto a las pablacones de proteoglucars glome- raleres. La membrana basal dal capi clomeruar estd compuesta fexclushements por BMLGPG, mientras que la mate mesangial (ama ri) conteno tate BMLHSPG come [Link], La cnsula era proce haberse tani intensamante solo con artcuerpes BM-CSPG, 300% (comtsia del Dr. Kevin. McCarthy Ademis, es importante comprender que la burera de filtrcién glo ‘merular no es una estructura pasiva sino activa, y puede remodelarse ‘si misma modifi cando su propia permeabilidad, La capa pariotal de la cdpsula ronal esta formada por opitolio plano simple. Li capa parietal de la edpsula ronal contiene eélulas epitoiaies ppariotales que conforman un epiteio plano simple. En el polo uti nario del corpdsculo renal la capa parietal se continia con el epi tclo cibica en el ribulo contorncado proximal (ase figs. 20-7 y 20-11). La proliferacién de células epiteliales parietales es una ‘caracteritica diagnésticatipica para ciertostipos de glomenu- lonefrits (inflamacion de los glomérulos). Para observar un ejemplo de esta enfermedad, véase el cuadro 20-2. ELespacio entre las capas visceral y parieral de la psu renal se ddenomina espacio urinario o de Bowman (véss ig, 0-11). Es el recepticulo para cl ulrafitrado glomerular (ovina primaria) produ- ido por el aparato de itacin del corpdsculo renal. A a altura del polo urinario del corpisculo renal, el espacio urinario tiene conti- fnuidad con la luz dl ribalo conrornead proximal Mesan; En el corpiisculo renal, la MBG es compartida entre varios capilares para crear un espacio que contiene un grupo adicional de oflulas denominadas eélulas mesangiales. Por lo rato, las células mesan- giales sin confinadas por la MBG (fig. 20-16). Estas edulas y su smatriz extacelularconforman el mesangio, cl cul es mis evidente cen el pediculo vascular del glomérul y los intestcios de ls capila- res glomerulace contiguos. Las células mesangiales no estin confi- nadas por completo en el corpisculo renal: algunas se localiza fuera del corpiscuo, al largo del polo vascular, donde reciben el nombre cde odlulas de Laci yforman parte delo que se denomina el aparato yoxtaglomenular (wae Fg, 20-7) Las siguicotes son funciones importante de las clulas mesangial © Fagocitosisy endocitosis. Las células mesangialeselimin dduos atrapados y procelnas agrupadas de la MBG yl dafragea de Ta ranura de fitacion, con lo que mantienen el fikeo glo- smerular lite de desechos. Por medio de endocitess,incarporan Y procesan una gran variedad de proceinas plasméticas e incluso ‘complejos inmwunitaris. El objetivo primario de las céllas me- sangisles ex mantener la estructura y el funcionamiento de la bartera glomerular. © ‘Soporte estructural. Las clulas mesangiales producen los com- ponences de a marriz mesangial extraceular que proporcionan soporte alos podocitos en las regiones donde a membrana basal epielial fala o estéincompleta (nee fig. 20-16). La matriz me- sangial differe sustancialmente de Ia MBSG en su composicia y permite que moléculas mis grandes pascn de la luz de los capi- lares al mesangio. © Secrecidn, Las celulas mesangiales sintetzan y secretan una gran variedad de mokeulas, como la interleucina (IL) 1, PGE y cl factor de crecimiento derivado de plaquctas (PDGE, plate derived growth ficor), que desempetan un papel cena en la respuesta. ala les glomerular (© Modulacién de ta distensién glomerular. Las células mesan eiales tienen propiedades eontricriles. En ef pasado se pensabsa (que ha concraceién de las cAulas mesangales podiaincrementar volumen sanguinco intraglomerulary la presén de filtracisn, Entudios recientes permiten comprobar que la contribucién del ‘mesangio ala velocidad de fileracién glomerular es minima y que las clas mesangiales acuarian en la reglacion de la distensin, glomerular en respucsta al inctemento de la presi arta En la clinica se ha observado que las eélulas mesan- lates proliferan en ciertas enfermedades renales en las ue cantidades anémalas de proteinas y complejos pro- teinicos quedan atrapados en la MBG. La proliferacién de las células mesangiales es un signo importante en la ne- {ropatia por inmunoglobulinas A (IgA: enfermedad de Ber 4g), la glomerulonefrtis membranoproliferativa, la netritis lipica y la nefropatia diabética. Desde un punto de vista embrioligico, las clus mesangales y las yuxtaplomerulares (que se describen mis adelante) provienen de precursores de Tas odlulas musculaes lis del mesénquima me- tandftico. Durante el desarrollo, estas cllulas se caracterizan por ex- proar receptores de factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGER, platelet-derived growth factor receptors) Sit migracién hacia los glomérulos en desarrollo es guiada por efectos quimiotsc- ticos del factor de crecimiento derivado de plaquetas fi (PDGF) que se expresan en las podocitos en desarallo. Si bien las células mesangiales son dlaramente fagocitias, on particulacs porque no de fitracién epiteliaes paretales de a capsula renal FIGURA 20-16. Diagrama y microfotografia dela relacién entre las células mesangiales intraglomerulares y los capilares glomerula- tea. La célula mesangial y summati ezcundante estan encoradas por la membrane basal glomela’ de os eapiares glameruares Las élulas ‘mesangiales se encuentran en ol mismo compartimento que ts céulae endotelaias y pueden tener una asociacin estrecha con ka MBG, asi Como con las células endotliais sn intevencion de la MBG. Notese que una edlula mesangial produce matiz mesangial extracellar que pro- Porciona soporte @ os caplaresalomenuares. b. Microfotocratia de un aloméruo tetido mediante i accion del PAS. Osérvese que ia MG visible danto del gméruo y rodaa los capilares glomerulares. La MBG se rea en el polo vascular para canwerirse en la Kmina basal de las céluas opitoliaies quo forman la capa parietal de la cSpsula ronal. Los niclens de as células mesangiales posiinas al PAS se colocan entra las ses de los capiares mas hacia provienen de les monocitoscirculantes, las elulas precursoras habi- tales del sistema figocitico monontileat. Aparato yuxtaglomerular El aparato yuxtaglomerular comprende la macula densa, las Ccélulas yuxtaglomerulares y las células mesangiales extraglo- morulares. La porcign terminal del tibulo reeto distal de la nefrona se ubica en contigiidad direcra con as arteriolas aferentesy eferentes, am bige junto a algunas células mesangial extraglomerulares en polo vascular del corpasculo renal. En este sitio, la pared del sibulo contiene cflulas que forman la denominada mécula dense. Con cl microscopio dptico, ls clulas de ls macula densa se dstinguen por ser mae estechas y a menudo mis alta que las otra clas del tubulo distal (see fig, 20-7). Los nicleos de estas células aparecen ‘muy juntos, al extremo de parecer parcialmente superpuestos, deahi el nombre de mdcula dems [En exta misma regia se modifican ls células musculares lias de la aneriola aferente contigua (), 2 veces, las de a arteriolaefeente). CContienen grinulos de secrecin y sus nicleos son esfércos, a dife- rencia del micleo alargado tipico de las clulas muscularesisas. En ba ‘micrascopia pica se requieren colorances especiales para ebservar las vesiculas de sececion de estas e6tulas yuxtaglomerulares (ove fig. 20-7). El aparato yuxtaglomerular regula la presién arterial mediante la activacion del sistema renina-angiotensina-aldosterona, En algunas siuacionesfisildgicas (baja ingesta de sodio) o patol6- gicas (reduccin del volumen de sangre ciculante por hemorragia 0 baja perfusién renal debido a la compresion de ls artcriasrenaes), las cdlulas yuxtaglomerulares son responsables de la activacién del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Este sistema cdesempeia un papel importante en el mantsnimiento de la homcos- jentro del glomerio. La muestra se tno con hematonina de convaste. 360% tasissédica y la hemodindenica eenal (cuadto 20-3). Los grlnullos delaseélulas uxtaglomerulaes contienen una aspartilo-proteass de- nnominada renina,sintetizada, almacenada y liberada hacia la sangre desde ls cFlulas musculares lias modificadas. En la sangre, a renina cataliza la hidrlisis de una globusina a» circulante (angiotensin: ‘geno) para producir el decapéptide angiotensina I. La produccién cdeangiotensina I provoca la siguiente secuencia de acontecimicntos: © Laangiotensina | es conversa en el octapéprido activo angio- ‘ensina tt por la enzima convertidora de angiotensina (ECA) presente en Las células endoreliles de los capilaes pulmonares. © Laangioteasna I estimula la sntsisy liberacin de la hormona aldosterona desde la zona glomerular do fa glindula supraro- nal (eae p. 812). © La aldosterona, 3 su ver, cra sobre las clulas principales de los tibulosconectores y los conducts colectores para incremen- tar la reabsoreién de Na* y agua, asi como la serecién de K", con lo que aumenta el volumen sanguine y la presi arceral. © La angiotensina It también es un poderoso vasoconsticor que descmpeta un papel regulador en el control de la resistencia vascular renal ysstémica. EL aparato yuxtaglomeruar funciona no solo como un drgano cendocrino que scretarenina, sino también como un detector del volumen sanguinco y la composiciin del liquido tubular. Las eé- lulas de la macula densa verfican la concontracién de Na“ en el liguido tubular y regulan tanto la velocidad de filtracién glomeruli como la liberacién de renina por las céluls yuxtaglomerulares. Se picasa que la reduccién de la concentracion de Na* en el ribulo contorneado distal es un estimulo para las moléculas que transpor- tan iones especifcos que se expresan en la: membrana apical de las céllas de La macula dens Estas moléculs ineluyen cotransport ddotes de Na*/K*/2CT- intercambiadores Na°/H” y canals de K™ (cantina en lap. 756) CAPITULO 20. APARATO URINARIO i ESTRUCTURA GENERAL DEL RINON Como se sefialé en la seccion sobre el armado de la lamina basal (véase cap. 5), el princioal comoonente estructural de cusiquier membrana basal, ineluida la membrana bast ‘glomerular (MBG), es la molécuia de ealageno tipo IV. Su festivotura central asta compuesta por tres mandmeros de ceadena a, cada uno correspondiente a uno o mas de los seis tips de cadenas a conocidos para el colagano de tipo IV (wéase tabla 6-2, p. 176). Cade moléula pose tres domi- rigs: un dominio 78 aminoterminal, un dominic intermedio hlicoidal de colageno y un dominio NCt carboxiterminal no coldgeno. El conccimiento de la estructura molecular del ccolagero tipo IV es fundamental para entender la fisiopato- logia de las nefropsties glomerulares. Por ejemplo, una res puesta autoinmunitaria frente al dominio NC1 no colageno de la cadena a2 del colageno tipo IV (a2]IVI) an fa MBG es |s cause de! desarrollo de la glomerulonefritis inducida por anticuerpos anti MBG, Esta alteracidn ve caracterza por el \depdsito lineal de anticuerpos de inmunoglobulina G (gS) enla MBG. En algunas personas, los anticuerpos anteMEG pue- den establecer una reaccion cruzada con la membrana basal alveolar de las pulmones y producr al sindrome de Goodpasture. £1 rasgo clnico de este sindrome es una glo- merulonetitisjnflamacién de los glomérulos) rapidamente progresiva y hemorragia pulmonar debica ala destruccién de ln barrora hematogaseosa. En respuesta al depésito de Ig fen ol glomérulo, se activa el sistema del complemento y los Jeucocitos circuiantes elaboren una gran variedad de protes- ON CLINICA: GLOMERULONEFRITIS INDUCIDA POR ANTICUERPOS OUEST EST ee aie ah SN en kLL ee Ua) ‘sas que conducen a la destruccion de la MBG y al depésito e fibvna, La fibxina, a su vez, estimula la prliferacién de las Células parietales que revisten la cépsula renal (de Bowman} yy atraen monacitos desde la ciculacion. El producto de ‘estas reacciones con frecuencia se observa dentro del glo- merulo como una semiluna, una caracteristica microscéaica distintiva de la glomerulonatits (fig. C20-2-1). La mayorla de los pacientes atactados por el sindrome de Goodpasture tienen glomerulonetitis grave con semilunas y concentra ciones ciculantes temporalmente elevadas de anticuerpas antiMBG. Es muy probable que la formacién de anticuer- 0s ant-MIBG sea desencadenada por virus, cénceres, agen- tes farmacolégicos y comouestos quimicos encontrados en pinturas, sohventes y colorantes diversos. Las personas con sindrome de Goodpasture tienen sig- nos y sintomas tanto respiratorios come urinatios. Las mani- {estaciones clinicas comprenden disnea (sensacion de falta de aire), ts y expectoracién sanguinolenta, asi como hema turia (sangre en la orina), proteinuria (proteinas en la rina) otros sintomas de insuficiencia renal pcogresiva El objetivo terapeutico principal en el tratamiento del sindrome de Goodpasture es eliminar los anticuerpos pa tégenos circulentes de la sangre. Esto se logra mediante plasmatéresis, donde se extrae el plasma sanguineo de la Circulacién y se reemplaza con lquido, proteinas o plasma cde donante. Ademés, el tratamiento con férmacos inmuno- suptesores y corticoesteroides os itl para impedir que el sistema inmunitario produzca autoanticuerpes. Cae Comat Semiluna FIGURA C20-2-1. Mierofotografia de un glomérulo en el sindrome de Goodpasture. a, En este muestra de biopsis renal tia ‘on ls Tonica trerdmica de Mallory, las molooulas do eolagen en la matiiz mesangial los caplares glomeruares Se titan de azul Intenso. La tncién de color roo brllnte (danza cel corpisculo rena) corresponde a la farina quo se fitio desde las asas capiares cloreruiares hacia el espacio urinario. Se ha formado una seruna celular (delimiteda pola linea de puntos) por depésitos de la brn Inftrada de macrotagos y eslles peitalea de la cépacie renal que han proiferade, El color azul clara que radea al gloméruo es reicjo {una taaceion exomatosa que contiane cdulas madiadoras de reaceiones iflaratorias, NOtese la mina basal dela capa parital do la capsula renal. 320x. b, Esta imagen inmunofluorescente del corpuscuo renal muestra la membrana basal glomerular marcada con laniqverpos cingidos contra la lg6 humana yvisualizada mediante al emplea de antcuerpes secundavins cjgacos con un colorant fluorescente. En el sncrome de Goodpasture as IgG se unen al dominio NCI del coldgeno tipo IV (cadena a3] que se encuentra on la (MEG. Obsérvese ol expesor regular de Ia MBG que fodea las asae capiaires, El espacio restante ests ocunado por la semiuina cole ‘360% (cortesia del Dr. Joseph P Grande. ipsa en E sistema rening-angiotensina-aldosterona (SRAA) desemperie un papel fundamental en la homeostasis del Na* Yl volumen sanguineo, asf como en la reguacién a larao ‘lazo de la presion arterial La renina seeretada por el aparato| ‘yuxtaglomerular del sitén convite al angiotensindgeno en angiatencina | (proangiotensina), que a su vez es convertida fen los pulmones en angiotensina Il (angictensina) por I er- zima convertdora de angiotensina (ECA, hoy denominada ppeptici-dipeptidasa 4), uno de los vasoconstictores mis [poderosos del cuerpo humano. La angiotensina I tiene una funcién importante en la estimulacion de la secrecién de la aldosterona on is corteze suprarenal. La aldosterone reab~ sorbe Na” y excreta K"; por tanto, produce un efecto en la rotencién del volumen de agua extracelular (ig, C20<-1), Durante afos, los carciclogos v los nefrélogos sospecharon, {que la hipertensién esencial erénica, is forma més frecuente. do hipertensién, estaba relacionada de alguna manera con una: Higado rato yodagioneruar ( — Esimante Qn etn essa a Len coal oe mestiren Ly Increment de la perfusién del aparato yuxtagiomerular ‘anomalia del SRAA. Sin embargo, en los pacientes afsctados con esta enfermedad, la concentracin de renina en la orina de 24h sola ser noel. Hasta que se demastré que un fac- tor en el veneno de una serpiente sudamericana (Bothrops Jararaca de Bresil)actusba como potenteinhibidor de la ECA ‘pulmonar, los investigadores encontraron una pista sobre la ‘causa dels hipertensién esencial erénica y una nueva serie de {armacos con las cuales vatar esta enfermedad frecuente. Enla actual, se piensa que la “lesiéa” en la hiperten= sion esencialcrénica consiste en la produccién excesiva de angiotensina Il en el pulmén. £1 desarrollo de los denoring {Jos inhibidores de la ECA (c2ptopi, enalapry derivados del factor téxicoofidico original ha revolucionado el tratamiento {e Ia hipertension esencia cronica, Estos antihipertensivos no ccausan los efectos colaterales (con frecuencia peliorosos) de los diurétis y los fRbloqueacores, que antes eran fos farma- ‘cos més utlzads para el control de esta enfermedad. '——+ [Angiotensinégena —+ { Angiotensina | > (commer eine Enzima convertidora de angiotensina (ECA) Pulmones | <1 Aidosterona + Reabsorcion de Nat + Exerectén de K* + Rotencion de agua Areriolas + Vasoconstriceién <—(TPresion atrial) 755 NONI 130 WWHAN49 VEALONYLS] lm OMYNRIN OLvEvaY Oz OTNLIdvO FIGURA €20-3-1. Diagrama del sistema renina-angiotensine-aldosterona (SRA) en el que se indican los sitios susceptible de influoncia farmacologia. | SRAA es una cascada enocrina mulsistemics quo regua|a homeostasis eectoliica, el equilrio Ge Teuidos ya prasion arteal al actuar sobre al ncn y el sistema cardiovascular. La cisminucion de la presion de perfusion en a con determina que los células yustaniomerulareslneren enina en al torrente sanguinesy se inci la cascada. Las fchas azulesincican una ‘ccd estimulante sobre el sistem, ls lech rojas indica la respuesta inhibidoa y le accin de los farmacos, Los ejemplos de medica ‘monte de uso frecuente qua influyen on el SRAA incluyen los antagonstas do recoptoros de minerlocericades (MC: espironclacina, tlerencna, ls intibicores de la ECA (captopl, enalapril, los innbidores de la renina (alskreno| los lequeadores de Tecaptores oo valsartan, losarin). Los inikidoses de a aldosterone-sntasa contnun en fase experimental Eluroandlisis es parte importante de la evaluacin de fos pacientes con sospecta de enfermedad renal. El proced ‘miento suele incur a medicién de varias caractarsticas {isicas, bioquimicas y microscopicas de la orina, como el pH. la densidad urinara (medicion indrecta de la concentracion {de jones), Ia bilirubina, la concentracion de compuestos: intermedios derivados del metabolismo de los écidos ara 08 (conocidos como euerpos eeténicos), la hemoglotina ‘yl concentracién de proteinas. La excrecién de cantidades ‘excesivas de proteina en [a ovina (proteinuria o albuminuria) €5 un indicador diagnéstico importante de enfermedad renal 'y 8s una parte fundamental dal anaisis de la orina. Porto ‘general, con la orina se axcretan menos de 150 mg de pro- regulados por pH y calci, La activacign de ls vis de transporte a través de la membrana modifica la concentraién iénica intrace- Inlar en ls eélulas de la macula densa ¢ inicia los mecanismos de sefalizicin mediante la liberacién de varios mediadores como el twifosfxo de adenosina (ATR, adenosine srphosphare), la adenosina, el NO y has PGE. Estas moléculas actéan de forma paractina y seialzan tanto las cdulas yuxtaglomerulaes subyacentes dela arte- rola aferente (para que secretenrenina) como las eélulas musculares lisas vasclares para que se contraigan. Un incremento del volumen sanguinco suficience para causar cl estramicnro de la clas yux- taglomerulares en la arteriola aferente puede constitu un estimulo gue cierra cl circuito de retralimentacién y detiene la secrecidn de renina. ™ FUNCIONTUBULAR RENAL ‘A medida que cl ultaftvade glomerular atraviesa el ribulo urina- to y los conductos colectores del rin, experimenta cambios que incluyen tanto la absorcin activa y pasiva como la screcin. © Algunas sustancias dl ultrafitrado se eabsorhen, unas Io hacen de manera parcial (p. oj, agua, sodio y bicarbonato) y otras de forma completa (pe glucoss). © Oeras sustancias (p. oj, creatnina y bases y Acidos orginicos) se afaden al ultrafilrado (la orina primaria) como parte de la actividad secretora de las clula tubulares. Asi volumen del ulrafirado se reduce de modo sustancial y a orina se toxna hiperosmérica. Las aas renales larga, los wibulos conectores y los conducts colectores que corren paralelos a vasos sanguincos recos son el Fandamento para el multplicador por con- tracorriente. Este mecanismo contribuye a la concentracién de La fina que, en consecuencia, se vuelve hiperosmética, Tabulo contorneado proximal EI tibulo contorneado proximal es ol sitio inicial y principal de la reabsorci6n. El tibulo contomeado proximal recibe el ultafluado desde el cexpacio urinario de Ia cépsula renal, Las eélulas cibcas de wulo contorneada proximal poseen especializaciones supericiales com- pleas asociads con las edlulas que se encargan de la absorcién y el transporte de los liquidos. Este ripo de nibulo tiene las siguientes TTT eect unan kein sak aE) teina por da. Si bien la excrecién excesiva de proteinas casi ‘siempre incica enfermedad renal, el ejercicio extremo o la

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