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Instituto de Educación Superior en Estudios de la Salud
Bachillerato Técnico en Enfermería General
Clínica Hospital SNTE Sección 50
Área. Cirugía 1
Turno Vespertino
Proceso de Atención en Enfermería
Docente: Thania Johcelin García
Maestra de Práctica Clínica: Lic. Karla Yamileth Amaya Diaz
Alumna: Andrea Rubí Lazaro Valdez
Matricula: 706090
Grupo: “A” Semestre: 3ro
7 de noviembre del 2024
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Datos generales
(Valoración 14 necesidades de Virginia Henderson)
Nombre: G.R.G
Edad: 67 años (aparenta la edad correspondida)
Religión: católica
Estado Civil: Soltera
Género: Femenina
Domicilio: x
Teléfono: x
Lugar de procedencia: Monterrey N.L.
Hospitalizaciones previas: Si
Servicio: Cirugía General
Diagnóstico Médico: Absceso bajo vientre
Antecedentes de alergia: Lisina
Fecha de Valoración: 28 de noviembre del 2024
Enfermera: A.R.L.V
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Introducción
Recibo px con reciente diagnóstico de absceso en el bajo vientre. Un absceso
es una bolsa llena de pus que se forma en el cuerpo como respuesta a una infección.
En su caso, esta infección se ha localizado en la parte inferior de su abdomen.
Presenta poco dolor, sus signos vitales son: T/A: 120/80, FC: 65, FR: 20 TC: 36.6,
SpO2: 97% pesa 80kg con talla de 1.60cm y con IMC de 31.25 (sobrepeso) px
consciente, vigilancia constante por enfermería y poniendo antibiótico para dolor y
más medicamentos para mareo, vomito o nauseas.
(Agrego que la px presento mareos ya estando hospitalizada y está en RIESGO DE
CAIDAS ALTO) por ende esta con constante vigilancia
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Respiración Normalmente
Paciente no presenta tabaquismo y asma, con una frecuencia respiratoria de 20
por min., con una saturación de oxígeno de 97%. No presenta otras alteraciones
respiratorias.
Comer y beber adecuadamente
Realiza 3 comidas fuertes al día con un horario
discontinuamente, consume lácteos como, leche, queso, al
igual que huevos cada 3 días, carnes blancas como
pescado, pollo cada semanalmente, carnes rojas cada 3
días, verduras como, brócoli, coliflor, calabaza diaria,
cereales como avenas y leguminosas cada 3 días. Alimento
que desagrada cebolla cruda, hígado encebollado, no
demuestra un patrón de aumento/pérdida de peso, no
consume suplementos, regularmente consume sus
alimentos en casa, no demuestra caída de cabello ni aumento
de peso como antes se menciona. No exhibe úlceras o
inflamación en lengua y labios, manifiesta una buena
higiene bucal. Paciente pesa 80kg con talla de 1,60cm y
IMC de 31.25, con sobrepeso. La cantidad de líquidos que
toma diariamente es 2000ml como agua pura y agua de
sabor, no consume café. El método de purificación de agua
que utiliza es comercial, no consume alcohol.
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Eliminación de desechos del organismo por todas las vías
Micciona 4 veces al día, la cantidad de líquidos que
desecha es de 800ml al día, con una característica roja (Hematuria),
frecuentemente tiene flatulencias, con presencia de goteo al
terminar, no tiene antecedentes de cáncer de vías
urinarias. Defeca 3 veces al día una cantidad normal y
característica pedazos blandos y esponjosos con bordes irregulares (Según la
escala de Bristol), tiene experimentado diarrea no presenta alguna otra anomalía.
Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada
Paciente revela que no hace actividad física, pero la paciente reconoce los
beneficios de la actividad física. La postura habitual es sentada y acostada, requiere
ayuda para moverse/trasladarse, sin ningún tipo de anomalía en el musculoesquelético
que le impida desarrollar actividades.
Movimiento y mantenimiento al descansar
Comenta que durante el día en ocasiones duerme una “siesta” de aprox. 1hr y
por las noches duerme entre 8/9hrs, pero refiere que tiene una mala calidad de sueño,
tiene dificultad para conciliar el sueño, no tiene “pesadillas”. Durante el día se le
presenta fatiga y ausentismo, no tiene una mala calidad de vida, no maneja cambios
de humor.
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Seleccionar vestimenta adecuada
No tiene problemas al momento de elegir ropa, tampoco al ponérsela requiere
de ayuda, mantiene un aspecto a un nivel satisfactorio y no presenta dificultades en lo
que se pueda hacer.
Mantener la temperatura corporal
Paciente con temperatura corporal de 36.6 centígrados, se protege ante los
cambios de temperatura, no presenta infecciones ni piel enrojecida, piel fría,
Presenta escalofríos al cambio de ambiente, en caso de fiebre coloca paños en
frente refrescantes.
Mantener higiene corporal
Tiene una buena imagen arreglada, no requiere de ayuda para obtener artículos
de higiene/baño al igual para entrar/salir de la ducha, lavarse el cuerpo, secarse el
cuerpo y lo que la motiva a verse bien es que sus hermanas y el resto de sus seres
queridos la vean bien y que vean que ella es fuerte.
Evitar los peligros
No demuestra adición por el alcohol, drogas, automedicación, no practica
ningún deporte extremo, tiene agudeza audiovisual correcta, no vive sola, ni tiene
antecedentes de caídas. Las características de su hogar son: Casa de 2 pisos con
terraza, color blanco, puerta de madera negra, por adentro tiene escaleras en el patio
para subir al 2do piso, el piso es color negro con mármol brillante dorado. Cuenta con
su esquema de vacunación completa, no presenta peligros ambientales cerca de su
hogar.
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Comunicarse con otros, expresar emociones, miedos u opiniones
Presenta buen estado de consciencia, ubicada en tiempo, lugar y persona, vive
sola, cuando se siente sola habla con su hermana, no presenta ninguna alteración
física que le limite comunicarse.
(Aspectos de sexualidad)
Estado civil soltera, tiene métodos de planificación familiar como condones,
pastillas, paciente acepto hablar de su sexualidad y conoce los métodos de
planificación familiar, se encuentra satisfecha con su estado civil, tiene preferencias
sexuales, se ha realizado pruebas de VIH y los resultados fueron negativos, no tiene
complicaciones con sus órganos sexuales que le impida cumplir esta necesidad.
Ejerce culto a dios, acorde con la religión
Refiere que es católica
Trabajar de forma que le permita sentirse realizado
Paciente se siente satisfecha consigo misma, su situación laboral no repercute
en su salud, dentro de su familia su rol es (hermana mayor), se siente muy satisfecha
de su rol ya que comunica que le gusta tener y pasar tiempo con su hermana y es su
mayor motivación y apoyo.
Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
normal de la salud
Paciente con nivel de estudios Maestría, se siente satisfecha con su nivel de
estudios, comenta que, si conoce las actividades de aprendizaje de su edad, como leer,
correr etc.
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Exploración Física
Paciente aparenta a la cronología de 67 años, aspecto referente a sexo
femenino, con un estado nutricional metabólico sano, con higiene corporal buena,
pesa 80kg con talla de 1.60cm y con IMC de 31.25, con sobrepeso, temperatura de
36.6 grados, FC de 65, T/A de 120/80, SpO2 de 97%
Exploración física cefalocaudal
Color de piel clara, hidratación buena, textura reseca, con
turgencia, temperatura de 36.6, vascularidad visible pero no
palpables, sin edema, sin cicatrices, sin lesiones.
Cabello y cuello: muy corto, color blanco, suave, sin olores
desagradables, buena distribución de cabello presenta
Alopecia leve con biotipo endomórfico, grosor de cabello delgado, sin
presencia de
infecciones piojos.
Uñas: tipo cuadradas y cortas, textura lisa, con tejido alrededor de la
uña integra, color de matriz rosada, con retorno cavilar
Presente.
Cráneo con un tamaño de 60cm, cefálico, simétrico, no se presentan nódulos o
masas. Ojos: con cejas cuadradas despobladas, color negro, abundantes, movimientos
correctos, simétricos, párpados suaves, con buena integridad, la posición en relajación
de los párpados, frecuencia de párpado un poco caído, conjuntiva bulbar trasparente,
glándulas lagrimal palpables, sin secreciones, pupilas con un tamaño de 2mm, color
negro, forma circular, iris color café claro, forma circular. Nariz: recta, pequeña, con
buena integridad en la piel, tabique nasal recto, sin alteraciones en los senos
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paranasales. Boca: labios forma chiquitos, volumen alto, hidratación buena, sin
halitosis, hidratación de lengua buena, textura suave y porosa, reflejo nauseoso
presentes. Oídos: pabellón de la oreja integro, color piel, sin lesiones en oído, con una
agudes auditiva buena en ambos oídos. Cuello simétrico, integridad de piel buena, sin
dolores ni inflamaciones, con movilidad de cuello correcta, con presencia de buena
fuerza muscular. Tórax tamaño 87cm, buena integridad, sin presencia de vellos,
expansión de tórax cuadrado, ciclos respiratorios presentes. Mamas, tamaño 110cm,
volumen: grandes, forma: redondas, piel clara, sin lesiones, areola café, pezón con
forma grande, ganglios linfáticos palpables. Genitales femeninos, vello púbico poco,
distribución buena, higiene buena, sin alteraciones, integridad de piel de ano buena,
con presencia de vello. Extremidades superiores, simetría buena, movilidad buena,
con fuerza, sensibilidad, con presencia de pulsos, humedal, radial, cubital.
Extremidades inferiores, simetría buena, volumen 30,30, movilidad, marcha correcta,
fuerza, con buenos pulsos, tibial, pedio.
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Datos relevantes Interrelación de Necesidad Nivel de
datos humana independencia
1. Femenino
2. 67 años 1, 2, 5 Respirar Independiente
3. 80kg Talla 1.60 adecuadamente
4. 31.25 sobrepeso
5. 97%
Saturación
6. Desagrada 1,2,3,4,5,6,7,8,9,1 Comer y beber Independiente
cebolla cruda y 0,11 adecuadamente
hígado
encebollado
7. Come 3 veces
al día
8. Horario Eliminación de Independiente
irregular 1,2,3,4,12,13,14 los desechos
9. Bebe 2 litros
de agua
10. orina 800ml al
día
11. Evacua 3 1,2,3,4,15 Métodos de Independiente
veces al día postura
12. Evacuación
escala tipo 6 de
Bristol
13. Duerme por
las noches 8 horas 1,2,3,4,16,17 Dormir Independiente
duerme durante adecuadamente
el día
14. Refiere que no
tiene mala
calidad de sueño
15. Falta de
energía durante
el día
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Agrupació Necesidad Eje de
n de datos humana Deducción Dominio Clase Diagnostico
[Link]
2. 67años Comer y Px con Dominio 2 Clase 1 Foco de
3. 80kg/ beber Sobrepeso diagnóstico:
1.60 4. adecuadam Sobrepeso Ingestión sobrepeso
31.25 IMC ente Sujeto
(sobrepeso diagnóstico:
) individuo
5. 96 de Juicio: exceso
Sat. Localización:
[Link] gastrointestin
a cebolla al Edad:
7. Come 3 adulto
veces al día Tiempo:
8. Horario agudo Estado
irregular de
9. Bebe 2L. diagnóstico:
de agua real
10. Orina
800ml al
día
11. Evacua
3 veces al
día
Respuesta Humana Factores relacionados Manifestaciones o
características
Exceso de peso Patrones de comportamiento Un IMC mayor a 25
00233 alimentario anormal, Consumo
de bebidas azucaradas etc.
Exceso de peso (00233),
relacionado con Patrones de
x comportamiento anormal, x
consumo de bebidas azucaradas
etc. con característica de un IMC
mayor a 25
Agrupación Necesidad Eje de
de datos humana Deducción Dominio Clase Diagnostico
1.femenina2 Dormir Px con Dominio 4 Clase 1 Foco de
. 67años adecuada irregularida Actividad/ Dormir/ diagnóstico:
3. 80kg/ mente d de sueño sueño descansa dormir
1.60 4. 31.25 r Sujeto
IMC diagnóstico:
12
(sobrepeso) individuo
5. 96 de Sat. Juicio:
[Link] Dificultad
a cebolla Localización:
7. Come 3 ambiente de
veces al día descanso
8. Horario Edad: adulto
irregular Tiempo: agudo
9. Bebe 2L. Estado de
de agua diagnóstico:
10. Orina real.
800ml al día
11. Evacua
3 veces al
día
Respuesta Factores relacionados Manifestaciones o
humana características
Dormir y/o Interrupción causada por la Dificultad en el
insomnio pareja para dormir, Privacidad funcionamiento diario,
00165 insuficiente, Perturbaciones Expresa cansancio,
ambientales Dificultad para iniciar el
sueño, Ciclo de sueño,
vigilia no reparadora,
Dificultad para mantener
el estado de sueño,
Despertar involuntario,
Expresa insatisfacción
con el sueño.
Dormir y/o insomnio (00165) y/o características de
relacionado con Interrupción Dificultad en el
causada por la pareja para funcionamiento diario,
X dormir, Privacidad insuficiente, dificultad para iniciar
Perturbaciones ambientales con sueño, expresar
manifestaciones insatisfacción con el
sueño.
Agrupación Necesidad Eje de
de datos humana Deducción Dominio Clase Diagnostico
1.femenina2 Px con riesgo Dominio 11 Clase 2 Foco de
. 67años Movilidad de caídas Seguridad/ Lesión Física diagnóstico:
3. 80kg/ 1.60 debido a protección Caídas
4. 31.25 mareo Sujeto
IMC diagnóstico:
13
(sobrepeso) individuo
5. 96 de Sat. Juicio:
[Link] Riesgo
cebolla Localización
7. Come 3 : Entorno
veces al día físico donde
8. Horario el paciente
irregular realiza
9. Bebe 2L. actividades
de agua Edad: adulto
10. Orina Tiempo:
800ml al día agudo
11. Evacua Estado de
3 veces al diagnóstico:
día real.
Respuesta humana Factores relacionados Manifestaciones o
características
Riesgo de caídas Dolor musculoesquelético Movilidad física deteriorada,
(00155) crónico, Disminución de la Equilibrio postural alterado,
fuerza de las extremidades incontinencia, Obesidad,
inferiores, deshidratación, Trastornos del sueño,
Diarrea, Desmayo al Deficiencia de vitamina D
extender el cuello, Desmayo
al girar el cuello,
hipoglucemia
Riesgo de caídas Con manifestación de
(00155) relacionado movilidad física,
con Dolor equilibrio etc.
musculoesquelético crónico,
Disminución de la fuerza de
las extremidades inferiores,
deshidratación, Diarrea,
Desmayo al extender el
cuello, Desmayo al girar el
cuello, hipoglucemia
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Bibliografías
Nanda international. (2021). Diagnósticos
Enfermeros. Definiciones Y
Clasificación. 2021-2023 (T. H. Henderman
& S. Kamitsuru, Eds.). Elsevier