CLINICA TRAUMANORTE S.A.S.
CARRERA 5 NRO. 14 - 46 - Tel:2520101
Nit. 901100223-3
RESUMEN HISTORIA ELECTRONICA
Desde: 04 de Noviembre de 2024 Hasta 14 de Noviembre de 2024
CC 1119217759 - JUAN CARLOS ORTIZ PICHICA
Datos del paciente
Identificación del paciente Datos de procedencia
Fecha de Nacimiento y Edad: 01/10/1997 - 27 Año(s) País: Colombia
Género: Masculino Departamento:
RH B-
Discapacidad: Ninguna Municipio:
Nivel de escolaridad: Tecnica Profesional
Ocupación: Electricista Datos de residencia
Estado civil: Soltero Departamento: Tolima
Grupo de atención: Otros Grupos Poblacionales Municipio: Venadillo
Grupo Étnico: Ninguno de los Anteriores Dirección: Barrio Caracoli Carrera 4 Con Calle
4 Esquina
Email: ingnorte@[Link] Telefono: 3103210126 - 3146953826
Responsables del paciente:
Parentesco del responsable: Administradora Tipo de usuario
Teléfono del responsable: ARL SURA Riesgos Lab
Atención: 202411040097
Fecha y Hora de Ingreso: 04/11/2024 17:54:10 Edad en la atención: 27 Ano(s)
Identificación: CC 1119217759 Nombre: JUAN CARLOS ORTIZ PICHICA
Administradora: ARL SURA Tipo de Usuario: Riesgos Lab
Poliza: Autorización:
Servicio de ingreso: Medicina General Cama actual:
Datos del acompañante
Tipo: Solo
OBSERVACION E INTERNACION
Consultas
Consulta N°. 0 SEDE: SIHOS
Fecha y Hora: 04/11/2024 18:07:49 Profesional:Dayhana Carolina Melo Realpe.(medicina .) Identificación:CC 1085348197
Tipo: (CP001) CONSULTA PRIORITARIA
Anamnesis
Finalidad: No Aplica
Motivo de Consulta: ''ME CAI POR EN 5 METROS''
Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO CLINICO OCURRIDO A LAS 10:30 AM REFIERE QUE SE ENCONTRABA LABORANDO
CRUZANDO UNA QUEBRADA PASANDO POR UN PUENTE ARTESANAL EL CUAL SE QUEBRO Y CAE APROXIMADAMENTE
5 METROS Y SE GOLPEA EN LA MANO IZQUIERDA Y DORSO IZQUIERDO Y CLAVICULA IZQUIERDA
Antecedentes
Planifica: No
Signos Vitales
Peso: 91.00 Kg Talla: 171.0 Cm Masa Corporal: 31.12 Kg/m2 Frecuencia Cardiaca: 60 Min
Frecuencia Respiratoria: 18 Min Temperatura: 36.50 ºC Presión Arterial: 120/80 Tension media: 93
Saturación: 100.00 %
Exámen Físico
Estado General:
Cabeza: Normal NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS. SIN LESIONES EN
PEIL
Cuello: Normal MÓVIL, SIN LIMITACIONES AL MOVIMIENTO ACTIVO, NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATÃAS.
Torax: Normal SIMETRICO, CON RSCSRS SIN SOPLOS, MV PRESENTE SIN AGREGADOS
Abdomen: Anormal BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL,
DORSALGIA IZQUIERDA
G/U: Normal NO SE EXPLORA
Extremidades: Anormal SIMETRICAS EUTROFICAS, SIN EDEMA, DOLOR A LA MOVILIZACION DE MANO IZQUIERDA Y
PALPACION DE 5 DEDO DE LA MISMA, DOLOR A LA PALPACION DE COLUMNA DORSO LUMBAR,
DOLOR A LA PALPAICON DE CLAVICULA IZQUIERDA, SIN EDEMA NI DEFORMIDAD
Impreso Por:
LAURA VANESSA CARDENAS GOMEZ
ENFERMERO JEFE
Registro Profesional 1110263319
CLINICA TRAUMANORTE S.A.S.
CARRERA 5 NRO. 14 - 46 - Tel:2520101
Nit. 901100223-3
RESUMEN HISTORIA ELECTRONICA
Desde: 04 de Noviembre de 2024 Hasta 14 de Noviembre de 2024
CC 1119217759 - JUAN CARLOS ORTIZ PICHICA
Neurológico: Normal SNC SIN DEFICIT APARENTE GLASGOW 15/15
Nariz: Normal SIN LESIONES
Oidos: Normal SIN LESIONES
Boca: Normal SIN LESIONES
Ojos: Normal SIN LESIONES
Piel: Normal SIN LESIONES
Ano: Normal NO EXPLORADO
Osteomuscular: Normal LO DESCRITO EN EXTREMIDADES
Revisión por Sistema:
Sintomático Respiratorio: No
Sintomático de Piel: No
Sintomático Nervioso No
Periférico:
Perimetro Abdominal: (80) Normal
Análisis de Laboratorios e Imágenes Diagnósticas
Análisis: ACCIDENTE LABORAL**04/11/2024 TRAUAMA EN MANO IZQUIERDA TRAUMA EN COLUMNA DORSO LUMBAR Y CLAVIULA IZQUIERDA
Diagnóstico Tipo Diagnóstico
Principal (M546) DOLOR EN LA COLUMNA DORSAL Confirmado Nuevo
Rela 1 (R520) DOLOR AGUDO Confirmado Nuevo
Rela 2 (S698) OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS DE LA MUÑECA Y DE LA MANO Confirmado Nuevo
Plan de Manejo y Recomendaciones
Destino: AMBULATORIO
Recomendaciones: OBSERVACION SS/ RX DE COLUMNA DORSO-LUMBAR, MANO IZQUIERDA Y CLAVICULA IZQUIERDA DICLOFENACO 75
MG IV AHORA.
Signos Vitales
No. Sede Fecha Hora Peso Talla MC FC FR Temp PA TA Feto Saturaci Profesional
1 SIHOS 04/11/2024 18:18:43 91.00 171.0 31.12 60 18 36.50 120/80 93 0 100.00 DAYHANA CAROLINA MEL
Ordenacion
Fecha y Hora: 04/11/2024 18:19:38 Profesional:Dayhana Carolina Melo Realpe. Identificacion:CC1085348197
(medicina .)
Orden: Hospitalaria Sede: SIHOS
Cod CUPS. Cod SOAT. Nombre Cant. Nota
(21101) RADIOGRAFIA MANO, DEDOS, PUNO (MUNECA), CODO, PIE, 2 (MANO Y CLAVICULA IZQ)
CLAVICULA, ANTEBRAZO, CUELLO DE PIE (TOBILLO), ED
Observaciones:
Ordenacion
Fecha y Hora: 04/11/2024 18:19:53 Profesional:Dayhana Carolina Melo Realpe. Identificacion:CC1085348197
(medicina .)
Orden: Hospitalaria Sede: SIHOS
Cod CUPS. Cod SOAT. Nombre Cant. Nota
(0) RADIOGRAFIA DE COLUMNA DORSOLUMBAR 1 ()
[Ordenación suspendida: 04/11/2024]
Observaciones:
Prescripcion
Fecha y Hora: 04/11/2024 18:20:02 Profesional: Dayhana Carolina Melo Realpe.(medicina .) Indentificación: CC 1085348197
Codigo Nombre Dosis Via Frecuencia Duracion [Link] Entregar
MEDM01AB0501 DICLOFENACO SODICO 75 MG/3ML 1.00 AMP NO APLICA Cada AHORA A Partir De 1 Dia(s) 1 1 AMP.
AMPOLLA DICLOFENACO SODICO 75 18:20:02
MG/3ML AMPOLLA Solucion inyectable
75mg
*
Impreso Por:
LAURA VANESSA CARDENAS GOMEZ
ENFERMERO JEFE
Registro Profesional 1110263319
CLINICA TRAUMANORTE S.A.S.
CARRERA 5 NRO. 14 - 46 - Tel:2520101
Nit. 901100223-3
RESUMEN HISTORIA ELECTRONICA
Desde: 04 de Noviembre de 2024 Hasta 14 de Noviembre de 2024
CC 1119217759 - JUAN CARLOS ORTIZ PICHICA
DM00000194 JERINGA X 10ML JERINGA X 10ML 1.00 UNID NO APLICA Cada AHORA A Partir De 1 Dia(s) 1 1 UNI.
18:20:02
Nota: *
MEDB05CB0102 CLORURO DE SODIO 0.9% 500 ML 500.00 ML INTRAVENOSA Cada AHORA A Partir De 1 Dia(s) 1 1 BOL.
CLORURO DE SODIO 0.9% 500 ML Solucion 18:20:02
inyectable 0.9% 500 ML
*
Observaciones:
Ordenacion
Fecha y Hora: 04/11/2024 19:10:08 Profesional:Dayhana Carolina Melo Realpe. Identificacion:CC1085348197
(medicina .)
Orden: Hospitalaria Sede: SIHOS
Cod CUPS. Cod SOAT. Nombre Cant. Nota
(0) RADIOGRAFIA DE COLUMNA DORSOLUMBAR 2 ()
Observaciones:
Prescripcion
Fecha y Hora: 04/11/2024 20:04:48 Profesional: Aldair Alberto Cantillo Barrio.(medicina .) Indentificación: CC 1042978944
Codigo Nombre Dosis Via Frecuencia Duracion [Link] Entregar
DM00000031 ALGODON LAMINADO 5 X 5 ALGODON 1.00 UNID NO APLICA Cada AHORA A Partir De 1 Dia(s) 1 1 UNI.
LAMINADO 5 X 5 20:04:48
Nota: *
DM00000396 VENDA DE YESO 5 X 5 VENDA DE YESO 5 X 1.00 UNID NO APLICA Cada AHORA A Partir De 1 Dia(s) 1 1 UNI.
5 20:04:48
Nota: *
DM00000398 VENDA ELASTICA 5 X 5 VENDA ELASTICA 5 1.00 UNID NO APLICA Cada AHORA A Partir De 1 Dia(s) 1 1 UNI.
X5 20:04:48
Nota: *
Observaciones:
Notas Medicas
Fecha y Hora: 04/11/2024 20:10:05 Profesional: Aldair Alberto Cantillo Barrio.(medicina .) Identificación:CC
1042978944
Nota
NOTA DE REVALORACION:
PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD QUIEN SE ENCUENTRA BAJO CONTEXTO CLINICO DESCRIT
O ANTERIORMENTE EN HC, A LA REVALORACION CON MODULACION DE DOLOR DORSAL, Y DOLOR EN
MANO IZQUIERDA SE REALIZA ABORDAJE DE RX DE REGION DORSAL Y LUMBAR EN EL QUE NO SE EVID
ENCIAN TRAZOS DE FRACTURAS, MANO IZQUIERDA CON FRACTURA DE FALANGE PROXIMAL TRANSVERS
A, NO DESPLAZADA, SE CONSIDERA MANEJO ESTABILIZADOR CON FERULA DE YESO PALMAR, CONSULTA
CONTROL POR ESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA , ANALGESIA, SE OTORGA INCAPACIDAD MEDICA LOBOR
AL POR 10 DIAS, SE EXPLICA CONDUCTA REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Incapacidad
Fecha y Hora: 04/11/2024 20:10:44 Profesional: Aldair Alberto Cantillo Barrio.(medicina .) Identificación: CC1042978944
Tipo: Enfermedad General Fecha Inicia: 04/11/2024 Dias: 10 Fecha Termina: 13/11/2024
Nota N°1: SE OTORGA INCAPACIDAD MEDICO - LABORAL POR 10 DIAS
Prescripcion
Fecha y Hora: 04/11/2024 20:10:47 Profesional: Aldair Alberto Cantillo Barrio.(medicina .) Indentificación: CC 1042978944
Codigo Nombre Dosis Via Frecuencia [Link] Entregar
MEDM01AE0201 NAPROXENO 250 MG TABLETA NAPROXENO ORAL Cada 24 HORA 21 TAB.
250 MG TABLETA TABLETAS DE LIBERACION
NO MODIFICADA 250mg
Nota: TOMAR 1 TAB CADA 8 HRS POR 7 DIAS
Impreso Por:
LAURA VANESSA CARDENAS GOMEZ
ENFERMERO JEFE
Registro Profesional 1110263319
CLINICA TRAUMANORTE S.A.S.
CARRERA 5 NRO. 14 - 46 - Tel:2520101
Nit. 901100223-3
RESUMEN HISTORIA ELECTRONICA
Desde: 04 de Noviembre de 2024 Hasta 14 de Noviembre de 2024
CC 1119217759 - JUAN CARLOS ORTIZ PICHICA
MEDA11DA0104 TIAMINA TAB X 300MG TIAMINA TAB X 300MG ORAL Cada 24 HORA 7 TAB.
TABLETAS DE LIBERACION NO MODIFICADA
300mg
Nota: TOMAR 1TAB AL DIA POR 7 DIAS
MEDM03BA0301 METOCARBAMOL TAB 750MG ORAL Cada 24 HORA 14 TAB.
METOCARBAMOL TAB 750MG TABLETAS DE
LIBERACION NO MODIFICADA 750 MG
Nota: TOMAR 1TAB CADA 12 HORAS POR 7 DIAS
Observaciones:
Ordenacion
Fecha y Hora: 04/11/2024 20:12:28 Profesional:Aldair Alberto Cantillo Barrio.(medicina Identificacion:CC1042978944
.)
Orden: Ambulatoria Sede: SIHOS
Cod CUPS. Cod SOAT. Nombre Cant. Nota
(39143) CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN 1 ()
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Observaciones: MANO IZQUIERDA CON FRACTURA DE FALANGE PROXIMAL TRANSVERSA, NO DESPLAZADA
Ordenacion
Fecha y Hora: 04/11/2024 20:29:37 Profesional:Aldair Alberto Cantillo Barrio.(medicina Identificacion:CC1042978944
.)
Orden: Hospitalaria Sede: SIHOS
Cod CUPS. Cod SOAT. Nombre Cant. Nota
(CP015) Inmovilizacion miembro superior o inferior total o parcial + Sala de yeso 1 (MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO - P
ALMAR)
(39221) DERECHOS DE SALA DE YESOS 1 ()
Observaciones:
Procedimientos
Fecha y Hora: 04/11/2024 20:29:50 Profesional: Aldair Alberto Cantillo Barrio.(medicina .) Identificación: CC 1042978944
N°: 1
Cod: CP015 Nomb: Inmovilizacion miembro superior o inferior total o parcial + Cant: 1 Dosis: DXP: M546 DXR: R520 Orden: 5 Item:
Sala de yeso
Descripción:
INMOVILIZACION PALMAR IZQUIERDA
BAJO CONSENTIMIENTO INFORMADO, MEDIDAS DE ASEPSIS Y ANTISEPSIA, SE PROCEDE A REALIZAR INMOVILIZACION PALMAR IZQUIERDA CON
FERULA DE YESO, CON 11 HOJAS, PACIENTE TOLERA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.
Procedimientos
Fecha y Hora: 04/11/2024 20:31:39 Profesional: Aldair Alberto Cantillo Barrio.(medicina .) Identificación: CC 1042978944
N°: 2
Cod: 39221 Nomb: DERECHOS DE SALA DE YESOS Cant: 1 Dosis: DXP: M546 DXR: R520 Orden: 5 Item:
Descripción:
INMOVILIZACION PALMAR IZQUIERDA
BAJO CONSENTIMIENTO INFORMADO, MEDIDAS DE ASEPSIS Y ANTISEPSIA, SE PROCEDE A REALIZAR INMOVILIZACION PALMAR IZQUIERDA CON
FERULA DE YESO, CON 11 HOJAS, PACIENTE TOLERA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.
Procedimientos
Fecha y Hora: 06/11/2024 11:52:42 Profesional: Ana Maria Rubio Rincon.(imagenes .) Identificación: CC 31920552
N°: 3
Cod: 21141 Nomb: RADIOGRAFIA DE COLUMNA TORACICA Cant: 1 Dosis: DXP: M546 DXR: R520 Orden: 0 Item:
Impreso Por:
LAURA VANESSA CARDENAS GOMEZ
ENFERMERO JEFE
Registro Profesional 1110263319
CLINICA TRAUMANORTE S.A.S.
CARRERA 5 NRO. 14 - 46 - Tel:2520101
Nit. 901100223-3
RESUMEN HISTORIA ELECTRONICA
Desde: 04 de Noviembre de 2024 Hasta 14 de Noviembre de 2024
CC 1119217759 - JUAN CARLOS ORTIZ PICHICA
Descripción:
FECHA : 04/11/2024
RADIOGRAFÍA DE COLUMNA DORSAL
La densidad y altura de los cuerpos vertebrales de apariencia normal.
Los espacios intervertebrales se preservan.
No hay signos de lisis o listesis.
Densidad ósea y de partes blandas sin particularidades.
No se observan curvaturas anormales.
Procedimientos
Fecha y Hora: 06/11/2024 11:53:29 Profesional: Ana Maria Rubio Rincon.(imagenes .) Identificación: CC 31920552
N°: 4
Cod: 21142 Nomb: RADIOGRAFIA DE COLUMNA LUMBOSACRA Cant: 1 Dosis: DXP: M546 DXR: R520 Orden: 0 Item:
Descripción:
FECHA : 04/11/2024
RADIOGRAFÍA DE COLUMNA LUMBOSACRA
La densidad y altura de los cuerpos vertebrales de apariencia normal.
Los espacios intervertebrales se preservan.
No hay signos de lisis o listesis.
Densidad ósea y de partes blandas sin particularidades.
Impreso Por:
LAURA VANESSA CARDENAS GOMEZ
ENFERMERO JEFE
Registro Profesional 1110263319
CLINICA TRAUMANORTE S.A.S.
CARRERA 5 NRO. 14 - 46 - Tel:2520101
Nit. 901100223-3
RESUMEN HISTORIA ELECTRONICA
Desde: 04 de Noviembre de 2024 Hasta 14 de Noviembre de 2024
CC 1119217759 - JUAN CARLOS ORTIZ PICHICA
Procedimientos
Fecha y Hora: 06/11/2024 11:53:59 Profesional: Ana Maria Rubio Rincon.(imagenes .) Identificación: CC 31920552
N°: 5
Cod: 21101 Nomb: RADIOGRAFIA DE MANO Cant: 1 Dosis: DXP: M546 DXR: R520 Orden: 0 Item:
Descripción:
FECHA : 04/11/2024
RADIOGRAFÍA DE MANO IZQUIERDA
No se definen trazos de fractura, lesiones de tipo blástico o lítico.
Se conserva la relación articular.
Densidad ósea y de partes blandas sin particularidades.
Procedimientos
Fecha y Hora: 06/11/2024 11:54:48 Profesional: Ana Maria Rubio Rincon.(imagenes .) Identificación: CC 31920552
N°: 6
Cod: 21101Nomb: RADIOGRAFIA MANO, DEDOS, PUNO (MUNECA), CODO, PIE, CLAVICULA, Cant: 1Dosis: DXP: M546DXR: R520Orden: 0Item:
ANTEBRAZO, CUELLO DE PIE (TOBILLO), EDAD OSEA (CARPOGRAMA), CALCÃNEO
Descripción:
FECHA : 04/11/2024
RADIOGRAFÍA DE CLAVÍCULA IZQUIERDA
No se definen trazos de fractura, lesiones de tipo blástico o lítico.
Impreso Por:
LAURA VANESSA CARDENAS GOMEZ
ENFERMERO JEFE
Registro Profesional 1110263319
CLINICA TRAUMANORTE S.A.S.
CARRERA 5 NRO. 14 - 46 - Tel:2520101
Nit. 901100223-3
RESUMEN HISTORIA ELECTRONICA
Desde: 04 de Noviembre de 2024 Hasta 14 de Noviembre de 2024
CC 1119217759 - JUAN CARLOS ORTIZ PICHICA
Se conserva la relación articular glenohumeral y acromioclavicular.
Imagen sugestiva de pequeña enostosis ósea a nivel de la cabeza humeral de 8.2 x 4.8mm.
Densidad ósea y de partes blandas sin particularidades.
OBSERVACION E INTERNACION
Imagenes
Toma de Imagen 06/11/2024 Hora: 21:46:37
AUTORIZACION INGRESO
Impreso Por:
LAURA VANESSA CARDENAS GOMEZ
ENFERMERO JEFE
Registro Profesional 1110263319
CLINICA TRAUMANORTE S.A.S.
CARRERA 5 NRO. 14 - 46 - Tel:2520101
Nit. 901100223-3
RESUMEN HISTORIA ELECTRONICA
Desde: 04 de Noviembre de 2024 Hasta 14 de Noviembre de 2024
CC 1119217759 - JUAN CARLOS ORTIZ PICHICA
Impreso Por:
LAURA VANESSA CARDENAS GOMEZ
ENFERMERO JEFE
Registro Profesional 1110263319
CLINICA TRAUMANORTE S.A.S.
CARRERA 5 NRO. 14 - 46 - Tel:2520101
Nit. 901100223-3
RESUMEN HISTORIA ELECTRONICA
Desde: 04 de Noviembre de 2024 Hasta 14 de Noviembre de 2024
CC 1119217759 - JUAN CARLOS ORTIZ PICHICA
Observaciones:
Lectura de Imagen Fecha: Hora: 00:00:00 Profesional: .
Impreso Por:
LAURA VANESSA CARDENAS GOMEZ
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