Geriatría – 4to taller

INCONTINENCIA EN EL ADULTO MAYOR

Continencia Urinaria: fx básica que se adquiere en la infancia (2-6 años) y se mantiene hasta una edad avanzada. En el
anciano, para el mantenimiento de la continencia urinaria, es necesaria la indemnidad de:

• Estructuras anatómicas que participan de la micción (vejiga, uretra, músculos del piso pelviano)
• De la médula espinal y de los Nvs periféricos que inervan el aparato urinario

Incontinencia urinaria: la Sociedad Internacional de Continencia la define como “Pérdida involuntaria de la orina que
condiciona un problema higiénico/social, que se puede demostrar objetivamente”.
En el año 2002, actualizo la definición: “Es la queja de cualquier pérdida involuntaria de orina, siendo necesario evaluar
la frecuencia, gravedad, duración e impacto en la calidad de vida”.

La IC representa un problema de salud muy importante, tanto para la persona que la padece como para el núcleo fliar
y/o sus cuidadores. Las repercusiones (-) que conlleva, abarcan desde aspectos puramente médicos hasta económicos
(por lo que cuestan los apósitos). Es un grave problema de salud que aparece como “no grave”, en términos de
supervivencia, pero si lo es en cuanto al deterioro de la calidad de vida del P y a la mayor necesidad de cuidados.

Epidemiología: de acuerdo a los datos de la ONI (observatorio nacional de incontinencia en España)

• 15-50 % de ancianos en la comunidad

• 43-77% de ancianos en las instituciones
• Es mayor su frecuencia en mujeres que en hombres (por partos, más alteraciones del piso pelviano)
• Se iguala a partir de los 80 años
• El 50% de los casos consulta (otzea un 50% NO consulta)
• Solo el 20% están tratados adecuadamente

Por lo general, los P no informan la presencia de IU. En un interrogatorio rutinario los médicos no suelen preguntar
acerca de ello. Muchos médicos han recibido una formación mínima en cuanto a su manejo. Esto lleva al
subtratamiento de esta afección.

Repercusiones de la incontinencia urinaria

Médicas: úlceras cutáneas (pérdida y maceración de la piel), infección de las úlceras (sobre todo en dbt, obesos, sobre
todo en zona de la inglue, puede darse intertrigo por la humedad debido a la orina), infección urinaria, caídas (porque el
P siente la urgencia y va rápido al baño).
Psicológicas: pérdida de autoestima (no lo van a respetar, siente que tiene olor, sucia, hasta la misma la familia lo
expresa), ansiedad, depresión, interferencia en las relaciones sexuales.
Sociales: aislamiento (es una de las primeras causas de depresión), mayor necesidad de apoyo fliar y recursos socio-
sanitarios, aumento de los ingresos a residencias de larga estancia.
Económicas:  gastos en diferentes tipos de absorbentes, sondas colectores.  de la demanda de personal para
asistirlos.

Micción Normal: los riñones filtran la orina en forma constante. A través de los uréteres llega a la vejiga, que la
almacena. La vejiga permite el llenado a baja presión. La primera sensación miccional aparece con volúmenes de 150-
300 ml, la capacidad de almacenaje es de 300-600ml. Al iniciar la micción, la presión del detrusor  hasta vencer la
resistencia uretral.

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La micción normal es un proceso dinámico.
En el almacenamiento de la orina:

• El simpático cierra el cuello vesical

• Relaja al cuerpo inhibiendo al parasimpático
• La inervación somática mantiene el tono de la musculatura pélvica.

Al alcanzar un determinado volumen: el tono simpático y somático disminuyen, el parasimpático activa la contracción
del detrusor.

Todo está controlado por los centros superiores: la cza cerebral tiene una acción inhibitoria sobre el centro sacro.

Fases de la micción normal Fase de llenado Fase de vaciamiento

Predominio nervioso Simpático Parasimpático
Actividad del esfínter externo  Inhibida
Volumen vesical Aumento progresivo Descenso hasta 0
Actividad del M. detrusor Inhibida por el SNC 
Presión vesical Baja a pesar del llenado Aumento moderado
Presión del cuello vesical  
Cada una de estas 2 fases se caracteriza por la adaptación del tracto urinario inferior a 2 fxs opuestas: llenado de un volumen adecuado de orina
con baja presión, sin fugas, y vaciamiento (micción) eficiente, voluntario, completo y con baja presión. La capacidad vesical normal puede
estimarse con la fórmula (en mL): volumen= 30 x (edad en años + 2)

Durante el proceso de envejecimiento normal se afecta la morfología y el funcionamiento del sistema urinario, se
modifica el tejido muscular, el nervioso,  el tj fibroso, se alteraban los esfínteres, hiperplasia prostática. A lo cual se le
agrega:

• Pluripatología: enfermedades que pueden provocar cambio de estas estructuras sobre todo a nivel de la
inervación, alteración autonómica de la dbt, P con deterioro cognitivo o enf encefalovasculares, enf de la
próstata.
• Polifarmacia: diuréticos, hipnóticos, ansiolíticos (ocasionan somnolencia y el P pierda el reflejo o demore más en
llegar al baño).
• Situación funcional
• Situación social

SISTEMA Central:  n° de neuronas y hay modificación de neurotransmisores

NERVIOSO Autonómico: disminución del n° de nervios autonómicos
VEJIGA Alteraciones autonómicas:  n° de nervios autonómicos,  trabeculación, desarrollo de divertículos.
Alteraciones funcionales:  de la capacidad total y de la capacidad de diferir la micción,  n° de
contracciones involuntarias,  residuo postmiccional (ecografía con valoración de residuo
postmiccional)
URETRA Alteraciones anatómicas:  n° de células y sustitución por tejido fibroso.
Alteraciones fxs:  de la acomodación y de la presión de cierre
PROSTATA Crecimiento por hiperplasia
VAGINA Disminución de C y atrofia epitelial
SUELO P.  del depósito de colágeno, fibrosis y debilidad muscular (por pérdida de fibras elásticas)

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Se produce un cambio en el patrón urinario. Aumenta el % de volumen urinario total que se excreta en la noche, la
mayor parte del líquido ingerido durante el día (nicturia). El P orina más de noche cuando se reabsorbe todo el líquido.

Por estudios urodinámicos se han determinado cambios:  de la capacidad vesical, disminución de la compliance
vesicouretral y de la presión de cierre uretral máxima, hay aumento del residuo y aumento de las contracciones no
inhibidas del detrusor.

Acordarse de que los smes geriátricos se valoran mediante la VGI, y uno de sus componentes es la valoración clínica del
P, viendo las patologías que el P tiene.

Patología asociada: ver antecedentes personales que producen lesiones anatómicas:

• Embarazos
• Cirugía pélvica (prostatectomía)
• Intervenciones ginecológicas (histerectomía, legrado)

Enfermedades actuales:
Patología neurológica: puede condicionar una pérdida de ctrl cortical o de la integración del reflejo miccional a nivel del
centro sacro de la micción). Puede ser ACV, demencia, hidrocefalia, patología medular, neuropatías periféricas y/o
autonómicas.
Diabetes mellitus: descompensada puede provocar una alteración de la contractilidad del detrusor en relación con
neuropatía, así como aparición de diuresis osmóticas con poliuria.
Insuficiencia cardíaca: en la ICC, con edemas y congestión pulmonar puede aparecer poliuria y superar la capacidad
vesical fisiológica del anciano. En posición horizontal el líquido se reabsorbe. Tmb puede ser la poliuria por el efecto de
los diuréticos que se dan en el tto.
Patología osteoarticular: condiciona trastornos de la movilidad como enf degenerativa, osteopenia, aplastamientos
vertebrales, fracturas y artritis que condicionan la movilidad del individuo para llegar al baño.
Disminución de la visión: cataratas, retinopatías o glaucoma crónico. Puede condicionar una imposibilidad de
desplazarse de forma independiente fuera de su ambiente habitual.

Patología del TUI:

• Hipertrofia prostática benigna, carcinoma prostático, bacteriuria asintomática e IU pueden provocar

alteraciones locales
• Contracciones involuntarias del detrusor
• Obstrucción del tracto de salida por hiperplasia
• Episodio de retención urinaria que tmb condicionarán incontinencia por rebosamiento

Patología intestinal: el estreñimiento crónico y la impactación fecal (bolo fecal, es una de las causas más frecuentes en
ancianos), son causa frecuente de incontinencias transitorias del P geriátrico. Se relacionan con varios mecanismos
como:

• Obstrucción al tracto de salida provocada por el efecto de masa rectal

• Producción de contracciones vesicales reflejas inducidas por la distensión del recto

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En P puede haber seudodiarrea, pérdida de MF periférica al bolo de impactación, con cantidades pequeñas de MF
independientemente del hecho de querer ir al baño a evacuar.

Fármacos: mecanismos implicados

• Diuréticos: poliuria, polaquiuria, urgencia miccional

• Hipnóticos: sedación, inmovilidad, sme confusional
• Antipsicóticos: sedación, parkinsonismo, inmovilidad, sme confusional
• Antidepresivos: sedación, acción anticolinérgica
• Calcio-antagonistas: retención urinaria
• Anticolinérgicos: retención urinaria, impactación fecal, sme confusional
• Analgésicos narcóticos: retención urinaria, impactación, sme confusional

Situación funcional

• Evaluar la relación entre la imposibilidad para desplazarse, la necesidad de ayuda para vestirse y para la
utilización del retrete.
• En los P con mala movilidad y deterioro fx, el evaluar la practicidad de las prendas de vestir.
• En P con depresión, evaluar falta de motivación y/o inhibición para condicionar la incontinencia urinaria
• Se debe considerar tmb en estas personas los fármacos
• En las personas con ansiedad puede ser un factor a considerar en la producción de incontinencia.

Tipos de incontinencia en el anciano:

1) Según evolución: transitoria o aguda – establecida o crónica.

2) Según mecanismos responsables en la crónica: hiperactividad vesical – incontinencia de estrés – incontinencia de

rebosamiento – incontinencia funcional.

Incontinencia transitoria aguda: menos de 4 semanas de evolución (DIAPPERS)

Delirio
Infección
Atrófica (vaginitis o uretritis)
Polifarmacia (fármacos) Todos estos cuadros agudos la pueden dar
Psicológicas (depresión)
Endocrinopatía (dbt, hipercalcemia)
Restricción de la movilidad
Stool (impactación fecal)

Incontinencia establecida: > 4 semanas, se clasifica en 4 grandes grupos.

TIPO CAUSA ETIOLOGÍA SEMIOLOGÍA RPM

URGENCIA Contracciones involuntaria del *Cistitis, uretritis, litiasis o neoplasias Normal o SyS de < 50cc
detrusor que no son inhibidas vesicales demencia o ictus
por el SNC que provocan *Obstrucción del tracto de salida (HBP,
urgencia miccional y pérdidas estenosis uretral)
de orina en cantidad *Inestabilidad del detrusor aislada o
moderada o grande. Residuo asociada a patología de SNC. Demencia,

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posmiccional pequeño. ictus, Parkinson.
ESTRÉS  de la P intraabdominal que Obesidad, qx pélvica, multiparidad, Normal o revelar Mínimo
provoca escapes de orina hipoestrogenismo, debilidad y laxitud de vaginitis atrófica
pequeños o moderados la musculatura del suelo pélvico y/o cistocele. Tos,
risa, Valsalva (+)
REBOSAMIENTO Distensión de la vejiga por HBP, estenosis uretral, neuropatía (dbt, N o vejiga > 100 cc
lesión neurogénica u lesión MO, lesión medular, neuropatía distendida, disfx
obstrucción que provoca autonómica, consumo de fármacos o neurológica,
pequeñas pérdidas continuas impactación fecal) aumento de
de orina por rebosamiento. tamaño prostático
Duele por distensión de las o de una
fibras. impactación fecal
FUNCIONAL Incapacidad o no deseo de ir al Trastornos musculoesqueléticos, abuso de N, aunque puede Normal
cuarto de baño, en ancianos N alcohol, inmovilidad, trastorno cognitivo, que aparezcan
continentes depresión, aislamiento, fármacos, señales de artrosis
barreras arquitectónicas que no le u otras alteraciones
permitan llegar. causantes de
inmovilidad.
*RPM: residuo post miccional.

Diagnóstico: el objetivo es valorar si la persona pta un problema urológico o ginecológico concreto, o bien puede
constituir una manifestación que refleje el deterioro conjunto de varios mecanismos a la vez. Para ser continente se
requiere la integridad de diferentes funciones de la persona, tales como la movilidad general, el estado mental, la
motivación y la destreza manual.
Valoración → Médico general o especialista. Hay que ver

• Antecedentes personales
• Consumo de fármacos
• Historia médica dirigida: DD aguda/crónica, n° de escapes, volumen, momento del día, fármacos precipitantes.
• Hoja de registro miccional

Valoración fx básica: movilidad autónoma (get up and go), función mental, MMT
Exploración física: abdomen, tacto rectal, examen pélvico y neurológico
Ecografía reno vesical: ver el residuo post miccional, si es > 100 cc orienta a incontinencia por rebosamiento o hacia una
hiperactividad del detrusor con contractilidad alterada.
Estudio analítico básico: glucosa, iones, calcio, fx renal y sedimento de orina para descartar otras patologías asociadas.

Valoración ampliada por especialista: ¿Cuándo derivar al especialista para estudio ampliado?

1- En evidencia o sospecha de patología subyacente:

• Dificultad para cateterizar, por ejemplo si el P tiene una retención urinaria y está con globo vesical, si no
podemos colocar la sonda para drenar la orina derivamos (la retención da dolor, a veces da sme confusional en
adulto mayor sobre todo en patología asociada)
• Residuo post miccional alterado (> 100ml)
• Infecciones urinarias a repetición que no se pueden ctrl con tto
• Hematuria sin causa aparente (en > 40 años que no encontramos causa el riesgo de CA de vejiga es elevado)
• Marcados cambios anatómicos (prolapso, HBP)

2- Persistencia de incontinencia tras el tto de una causa transitoria

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3- Etiología desconocida y que el P pueda mejorar con su intervención.

Tratamiento de la IU: los objetivos terapéuticos, según VGI, dada la alta frecuencia de patologías no reversibles
(demencia severa, inmovilidad, enfermedades neurológicas en fases avanzadas). Plantear la posibilidad de la
disminución de la severidad de la incontinencia.

Medidas generales:

• Tipo de ropa a utilizar con sistemas de apertura y cierre sencillos (elásticos, velcros)
• Reducir el consumo de sustancias excitantes (alcohol, café, té)
• Modificar el patrón de ingesta líquida por las tardes y noches
• Evaluar los fármacos potencialmente relacionados con la IU.
• Corregir las barreras arquitectónicas.

Técnicas de modificación de conducta: permiten restablecer un patrón de vaciamiento vesical normal. Son efectuadas
por el propio paciente, pueden ser ejercicios del suelo pélvico (Kegel) que son contracciones repetidas de los músculos
del suelo pélvico (unas 25-30 c/vez), 3 a 4 sesiones diarias. Aumentan la resistencia del suelo pélvico, útiles en la IU de
esfuerzo.

Reentrenamiento vesical: restablecer el hábito miccional mediante un esquema de vaciamiento vesical. A partir de la
hoja de registro miccional de cada P se indica la periodicidad de las micciones voluntarias. Se va prolongando el intervalo
de las micciones voluntarias (hasta c/ 2-3hs de día y 1 o 2 veces por la noche). Útil en la IU de urgencia, y en las agudas
(tras sondaje vesical, fármacos, etc).

Entonces, hay que saber que las técn de modificación de la conducta están favorecidas por el cuidador:

• Entrenamiento del hábito miccional: en P dependientes, es posible reducir el n° de escapes instaurando un

esquema variable de vaciamiento vesical,  la periodicidad hasta conseguir una frecuencia miccional de cada
3hs.
• Micciones programadas: el esquema de vaciamiento vesical es fijo, intentando condicionar las micciones
voluntarias a través de la estimulación periódica y las técnicas de refuerzo (+) con una frecuencia miccional cada
2hs.

Tratamiento de las causas transitorias: cada causa transitoria tendrá su tto específico, pueden ser atb, estrógenos,
corrección de las alteraciones metabólicas, rehabilitación física. Se debe valorar tras su cumplimiento la recuperación o
no de la continencia y/o la modificación de la severidad de los escapes.

Tto farmacológico empírico: son fármacos de acción anticolinérgica, basados en los datos clínicos de la incontinencia
(urgencia o mixta), con una EF normal, residuo vesical no patológico y sedimento de orina Normal.

Tto de la hiperactividad vesical: los fármacos son la tolterodina que es un antimuscarínico selectivo de los receptores
vesicales y la oxibutinina que tiene acción mixta, es anticolinérgica y relajante muscular.

Tto de la incontinencia de estrés:

• Cirugía: de elección, para fijar la musculatura pélvica con las diferentes técnicas qx
• Fármacos: como la duloxetina que es un inhibidor mixto de la recaptación de serotonina y noradrenalina a nivel
de S2-S40.
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• Los conos vaginales que reforzaría de forma progresiva la musculatura pélvica, su mecanismo de acción es
similar a los ejercicios del suelo pélvico, aunque puede facilitar el cumplimiento de esta técnica.

Tto de la IU por rebosamiento:

• Obstrucción al tracto urinario de salida: corrección qx de la obstrucción, sea HPB, estenosis uretral, prolapso
uterino.
• Alteración contráctil: de elección es el cateterismo vesical intermitente. Sólo cateterismo permantente cuando
la situación fx del paciente, o bien la falta de apoyo fliar o social, impidan la realización de está técnica.

Tto de la incontinencia fx: trata de mejorar las condiciones físicas y/o mentales del anciano. Reforzar a los cuidadores
para establecer un programa de micciones programadas (cada 2hs), utilizar alguna de las medidas paliativas.

Medidas paliativas: en P con deterioro fx o con una IU severa. Utilizar de forma adicional medidas que ofrezcan alivio o
bienestar sin perseguir la recuperación de la continencia. Pueden ser absorbentes, colectores (varones sin obstrucción
al tracto de salida). Es el último recurso sobre todo si el P tiene consciencia y está lúcido, por el valor denigrante que
posee esto para el.

Requisitos para mantener la continencia urinaria en ancianos:

• Almacenamiento y vaciamiento adecuado en el tracto urinario inferior.

• Motivación suficiente para ser continente.
• Capacidad cognitiva suficiente para percibir el deseo miccional
• Movilidad y destreza suficiente para alcanzar el retrete
• Supresión de las barreras ambientales que limiten el acceso al retrete

¿Cuándo derivar al urólogo, ginecólogo o evaluación urodinámica?

• Cuando han tenido alguna qx o radiación del suelo pélvico en los últimos 6m
• Cdo la incontinencia se asocia con smas recurrentes de infecciones del tracto urinario
• El volumen posmiccional es > 200 mL
• Tiene hematuria inexplicable
• La incontinencia coincide con smas neurológicos de reciente comienzo, debilidad muscular, o ambos.