Bibliografía: Seminario #4 (YouTube)

INTRODUCCIÓN
 También llamada enfermedad de Hansen.
 Enfermedad de denuncia epidemiológica. Medicamentos gratis.
 Enfermedad infectocontagiosa crónica producida por el Mycobacterium leprae
 Microbiología: es un BAAR (bacilo ácido-alcohol resistente: no aplica la tinción de Gram porque no se absorbe
gracias al ácido micólico de su pared, que es lo que da que sean Mycobacterias), aerobio, intracelular obligado
que se desarrolla dentro de macrofagos y células de Schwann. Se tiñe con fucsina de Ziehl, no se desarrolla en
cultivos. Ese ácido micólico está en grandes [ ] en su pared, por lo cual no responde a los ATB comunes. No es
móvil, es no encapsulado. No se puede cultivar, por lo que el dx es más bien clínico + bx.
 ¿Qué afecta? Afecta:
 piel,
 SN periférico y
 en las formas más graves (inmunodeprimidos): mucosas y órganos internos.
 Puede afectar a personas de cualquier edad y sexo, sobre todo en países más cálidos y húmedas. Tener en cuenta
que “le gustan” temperaturas de 27º C a 33ºC
 En argentina, se caracteriza por su moderada endemicidad y focalización en ciertas áreas geográficas (NEA, NOA
y centro del país). Hay que considerar además, migraciones internas y de países limítrofes. Hay mayor incidencia
en Formosa.
 En Brasil, india, indonesia (países más cálidos) más frecuentes. Y zonas húmedas cercanas a ríos.
 Es una enfermedad muy antigua. Actualmente su importancia como problema de salud pública está dada por las
disposiciones físicas y sociales, permanentes y progresivas que produce, de no mediar un diagnostico precoz y
un tratamiento oportuno y completo.

ETIOLOGÍA
 Agente causal: Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen (Gerard Hansen, Noruega, 1873)
 Intracelular obligado, se desarrolla dentro de los macrófagos y las células de Schwann
 Es un BAAR con forma de bastón, se presenta en forma aislada o agrupada en paquetes de cigarrillo o globis. Se
lo tiñe con fuscina de Ziehl.
 No se desarrolla en medios de cultivo in vitro.

MODO DE TRASMISIÓN
El ser humano enfermo es la única fuente de infección y para que se produzca el contagio deben darse determinadas
condiciones:
 Contacto con un paciente bacilifero que elimina grandes cantidades de bacilos a través de secreciones nasales
y vía cutánea por piel lesionada.
 Existencia de algún grado de inmunocompromiso especifico para el M. leprae que determine la susceptibilidad
del huésped. La respuesta inmunológica se debe a la inmunidad medida por células y el desarrollo de la enfer-
medad y su forma clínica esta determinada por la variación de la misma.
 Contacto estrecho por periodo prolongado.
 Búsqueda activa de convivientes.
 Existe el estado de portador asintomático. Se pueden detectar grandes cantidades de M. Leprae en secreciones
nasales.

Ingresa a la vía respiratoria por gotitas de flügge y va a los ganglios linfáticos donde cumple la primera etapa de
infección (incubación de meses a 5 o + años).
Se necesita un paciente bacilífero y una predisposición personal para contagiarse.
Con la poliquimioterapia, se efectúa el aislamiento químico, dejan de ser contagiosos al poco tiempo de iniciado
el tratamiento.
Actualmente se considera que la inhalación de gotitas de flugge cargadas de bacilos es la vía de entrada principal.
La lepra no es una enfermedad hereditaria ni congénita.
Una vez que el bacilo ingresa al organismo va directamente hacia los ganglios linfáticos, donde cumple la pri-
mera etapa de la infección (período de incubación de meses hasta 5 o más años).
La respuesta inmunológica frente al bacilo se debe a la inmunidad mediada por células (IMC) y el desarrollo de
la enfermedad y su forma clínica estará determinada por la variación de IMC del huésped.

FISIOPATOLOGÍA
M. Leprae se dirige a los nervios sensitivos de la piel llegando principalmente al axón, donde está la vaina de mielina.
Se encuentra con las células de Schwann y mediante su factor de virulencia (pgL1) se enlaza a la laminina de ésta cél.

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Así, el M. Leprae se introduce en la cél de Shwann, crece dentro de ella (intracelular) que es la que mantiene la vaina
de mielina, creando así lesiones que van a llevar a la desmielizacion y esto a la mala conducción nerviosa.

Pueden desencadenarse 3 procesos:

1. El 09% de la población expuesta no permite la infección.
2. Un grupo menor la resuelve espontáneamente de forma subclinica y no desarrolla la enfermedad
3. Un % desarrollara lepra de 2 formas: Tuberculoide o lepromatosa

DIAGNOSTICO: Son 3 pilares diagnósticos

1. Historia clínica: anamnesis y examen físico
2. Baciloscopía
3. Histopatología

Anamnesis:
 Área endémica
 Antecedentes de contacto con otras personas con lepra
 Signos y síntomas: hiperestesia, hipoestesia, hormigueos, disminución de la fuerza, epistaxis, lesiones cutáneas
o mucosas.
 Tiempo de evolución.

Examen físico:
 piel y mucosas
 Sensibilidad táctil (algodón) y dolorosa (aguja)
 Sensibilidad térmica (tubos de ensayo con agua, el px no identifica cambios de To)
 Examen de nervios periféricos de ambos miembros sobre todo cubital (canal epitrocleooleacraneano) y ciático
popliteo externo (detrás de la cabeza del peroné). En la lepra esos nervios pueden estar engrosados. Test de
monofilamento.

Baciloscopia: búsqueda del bacilo en piel y mucosa nasal, confirma dx y evaluá tratamiento. Es un frotis periférico,
se hace un pequeño corte en la piel, se toma linfa y se extiende en portaobjetos. Con hisopo se puede tomar material
de mucosa nasal  mandamos a anato. Se expresan:
• Indice bacteriológico: en + de 1-6 y cuenta el número de bacilos por campo.
• Indice morfológico: en 0-100%. enuncia la relación entre los bacilos viables y los no viables.
Los sólidos o enteros aparecen teñidos uniformemente son considerados bacilos vivos.
Los fragmentados, granulosos, son considerados bacilos muertos.

Intradermoreacción: (reacción de fernandez-mitsuda).

Mide la capacidad del individuo de reconocer el bacilo y capacidad inmunológica de responder ante él.
Se inyectan 0,1 cm³ de una suspensión leprominica intradermica en el antebrazo derecho y se evalúa:
 a las 48 hr (positiva si hay eritema mayor a 5mm)
 y a los 21 días (positiva si el nódulo o induración es mayor a 3 mm).

CLASIFICACIÓN:
Sirve para indicar el esquema de tratamiento apropiado, prevenir las discapacidades e identificar los casos conta-
giantes. En la actualidad se distinguen 3: madrid, OMS y Ridley y Jopling
• De Madrid:
 Tipos polares (estables): lepromatoso y tuberculoide
 Grupos (de transición): indeterminada y dismorfa o borderline.
• OMS: facilita tratamiento
 Multibacilares (MB): enfermos con mas de cinco lesiones y con bacilos.
 Paubacilares (PB): enfermos con cinco o menos lesiones y sin bacilos.
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• Ridley y jopling: se basa en las características inmunológicas del paciente
 Lepra lepromatosa polar (Llp).
 Lepra lepromatosa subpolar (Lls)
 Bordeline lepromatosa (BB)
 Bordeline Tuberculoide (BT)
 Lepra tuberculoide subpolar (LT s)
 Lepra tuberculoide polar (LT p).

Formas clínicas:
LEPRA INDETERMINADA:
• Constituye la forma de incio de la efermedad, es necesario un alto índice de sospecha para arribar a su diagnós-
tico.
• Clínicamente se caracteriza por maculas eritematosas, eritemo-hipocromicas o hipocrómicas, de tamaño varia-
ble, bordes netos o difusos, en poca cantidad.
• Pueden tener disestesia (alt sensibilidad) , alopecia y anhidrosis.
• Se localizan en miembros, cara y glúteos.
• Representa una forma benigna y con buena respuesta al tratamiento.
• Histopatología: leve infiltrado inflamatorio mononuclear alrededor de capilares, nervios y anexos. Pueden en-
contrarse BAAR.
• Baciloscopia: negativa o débilmente positiva.
• DD: vitiligo, pitiriasis versicolor, dartros volante, nevo acromico, nevo anemico.
• Según el estado inmunológico del paciente puede curar sola, persistir como tal o virar hacia el polo lepromatoso
(LL) o polo tuberculoide (LT).

LEPRA TUBERCULOIDE (LT)

• Forma clínica estable, de alta resistencia inmunológica.
• Presenta pocas lesiones en la piel y SNP con alteración precoz de la sensibilidad.
• Placas ovales de tamaño variable con borde externo neto micropapuloide (microtuberculos).
• Perdida de sensibilidad, vello y falta de sudoración en la lesión.
• Se localizan preferiblemente en miembros, cara y tronco.
• Baciloscopia es negativa.
• Intradermoreacción: siempre positiva.
• Histopatología: granulomas de células epiteloides focalizados y rodeados por linfocitos.
• Puede haber células de Langerhans.
• Los anexos y nervios están extensamente infiltrados y pueden estar totalmente destruidos.
• Dd: dermatoficia, lupus discoide crónico, granuloma anular, sarcoidosis, sífilis secundaria.

LEPRA LEPROMATOSA (LL)

• Forma clínica más grave, se presenta en pacientes con baja respuesta inmune.
• El bacilo puede atacar órganos internos y mucosas ademas de la piel y SNP.
• En piel: maculas eritematosas o color hoja seca, de contornos irregulares, bordes difusos y simétricas. Respetan
cuello, pliegues y gotera vertebral.
• Otras lesiones son tubérculos (lepromas) de tamaño variable y nódulos.
 SNP: la alteración del SNP es de instalación lenta desde el inicio de la enfermedad, provoca disminución de la
sensibilidad simétrica hasta anestesia en etapas avanzadas. Primero se afecta la sensibilidad térmica, seguida
por la dolorosa y por último la táctil.
 Los trastornos tróficos que aparecen por alteración nerviosa son: ulceras plantares y de piernas, atrofia mus-
cular, debilidad en manos y pies (en guante y en calcetín)
 En la mucosa nasal el infiltrado puede manifestarse como obstrucción, rinorrea y a veces epistaxis que si no se
diagnostica y trata puede llevar a la deformación de la nariz.
 Otros órganos que pueden estar afectados: laringe, ojos, hígado, riñón y genitales masculinos.
No afecta corazón y pulmón.
 Fase leonina: (imagen) por infiltración cutánea a nivel de la cara con acentuación de los
pliegues cutáneos, caída de la pirámide nasal (secundaria a perforación del tabique nasal),
madarosis (caída de pestañas) alopecia de la cola de las cejas e infiltración de los lóbulos
de las orejas, en badajo de campana. La afectación de las cejas y pestañas se debe a la in-
filtración de los folículos pilosos que en casos avanzados es irreversible.

 Las lesiones más comunes a nivel ocular son lagoftalmos (por parálisis de los músculos
orbiculares de los parpados) y la insensibilidad corneal: conjuntivitis, ulceración corneal, infección intraocular
• Baciloscopia: es positiva.
• Intradermoreacción Rivera: es negativa.
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• Histopatologia: células de Virchow, atrofia epidermica, muro de contención y múltiples bacilos
• La coloración de Ziehl -Neelsen permite ver bacilos en cantidad.
• Dd: prurigo nodular, rosacea, linfoma, sífilis terceriaria, eritemas nodosos

LEPRA DIMORFA O BORDELINE: BB-BT-BL

• Constituye la parte central del espectro, entre los polos de alta (tuberculoide) y baja (lepromatoso) resistencia
pudiendo virar hacia cualquiera de los extremos.
• Es inmunologicamente inestable. Forma clínica tiene semenjanza con ambas formas polares.
• Presenta placas infiltradas eritematosas de limite externo difuso o interno neto (bordeline lepromatoso) con
recorte de hostia y papulas y placas anulares, sobreelevadas con bordes bien definidos (bordeline tuberculoide).
• La sensibilidad esta alterada.
• Baciloscopia: puede ser positiva o negativa
• Intradermoreacción: por lo general es negativa.
• Histopatologia: presenta cuadros que van desde el polo tuberculoide al lepromatoso.
• Dd: micosis fungoide, linfoma

Episodios reaccionales:
 Son episodios agudos dentro de la evolución crónica de la lepra
 Tienen lugar cuando el sistema inmune reacciona contra la infección bacilar. Deterioran frecuentemente la piel,
nervios y otros tejidos.
 Las lesiones cutáneas se vuelven inflamadas, eritematosas, calientes y dolorosas pudiéndose llegar a ulcerar.
 Los nervios se inflaman y se engrosan pudiendo haber deterioro de las fibras nerviosas responsables de la sen-
sibilidad y motilidad.
 Si el dx y el tratamiento adecuado son precoces puede no presentar discapacidades posteriores.

Factores desencadenantes:
 Tratamiento
 Embarazo y parto
 Infecciones intercurrentes
 Intervenciones quirúrgicas.
 Ingesta de medicamentos.

Existen 2 tipos de reacciones:

 Tipo 1: mediadas por inmunidad celular.
 Reacciones de upgrading: cuando aumenta
 Reacciones de downgrading: cuando disminuye
En ambas se observa clínicamente eritema en lesiones preexistentes y aparicion de nuevas lesiones, edemas de
manos y pies, acompañadas de neuritis que pueden ser severa.
 Tipo 2: mediadas por inmunidad humoral, existiendo inmunocomplejos circulantes.
 Eritema nodoso: atipico en miembros inferiores, tronco , ms, pueden extenderse a todo el cuerpo persis-
ten >3 meses. También ulcerarse. Acompañado de fiebre, adenopatias y compromiso del estado general
y puede haber hepatomegalia, artralgias, mialgias, orquitis y compromiso ocular.
 Eritema polimorfo
 Fenómeno de lucio: vasculitis necrotisante que afecta vasos subpapilares. Se acompaña de fiebre, decai-
miento, ulceras, poliartralgias y adenopatías. Los casos más graves requieren internación. Tratamiento
con corticoides.

TRATAMIENTO: poliquimioterapia (PQT)

 Gratuito
 En base a 3 drogas: Rifampicina, clofazimina y sulfona.

Esquema OMS multibacilar:

 Pacientes con más de 5 lesiones
 Aquellos que presenten bacilos en la baciloscopia de piel y mucosas o en la histopatologia.
 Tratamiento por 12 meses.
 Dosis mensual: clofazimina (300mg), rifampicina (600mg) y dapsona (100mg) y el resto del mes con clofazimina
(50 mg) y dapsona (100mg)
 Dosis menores en niños de 10 años -14 años.
Clofazimina: se incluye para disminuir los episodios reaccionales, puede dar hiperpigmentacion cutanea transitoria.
Esquema OMS paubacilar:
 Hasta 5 lesiones.
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 Sin bacilos en la piel, mucosas o histopatologia.
 Se administra por 6 meses
 Dosis mensual Rifampicina (600 mg) y dapsona (100 mg) y el resto de los días dapsona (100 mg)

Episodios reaccionales: corticoides orales Metilprednisona 1mg/kg/d por 2 semanas con descanso lento y gradual
en 3-5 meses.
• Tipo 1: corticoides oral
• Tipo 2:
 Eritema nodoso: Talidomina 100-400 mg/dosis (CI mujeres en edad fertil por ser teratogenico, da cardipa-
tias, nefropatias, focomelia,pedida auditiva, etc) + Corticoides (metilprednisona)
 Fenómeno de Lucio, Eritema multiforma, neuritis, iridociclitis, orquiepididimitis: corticoides

Medidas de prevención de discapacidad por daño neural

 Inmovilización
 Parafinoterapia
 Electroestimulacion
 Ejercicios activos y pasivos
 Cirugia

Discapacidad y deformidad por el contagio por lepra:

 Se dan por diagnóstico y tratamiento tardío.
 Hay deformidades, perdida de sensibilidad y fuerza muscular.
 Si se detecta y diagnostica precozmente la lepra, la multiterapia curara la enferme-
dad y prevendrá las discapacidades y deformidades.
 Si se detecta tarde y no se trata o se trata inadecuadamente, se dañarán los diver-
sos nervios con pérdida de la sensibilidad y fuerza muscular.
 Las deformidades son el resultado final de la lepra no tratada o mal tratada, debido
al prolongado deterioro de las fibras nerviosas que no responden a la multiterapia.