Concepto
La EPOC es un trastorno que se caracteriza por la reducción del flujo espiratorio máximo (obstrucción al flujo aéreo) que
no cambia de modo significativo durante meses o años de observación.
En el momento actual, la EPOC agrupa a tres trastornos bien caracterizados: la bronquitis crónica, el enfisema pulmonar y
la enfermedad de las pequeñas vías aéreas.
La bronquitis crónica es un concepto clínico, que se define como la existencia de tos productiva crónica la mayoría de los
días durante por lo menos tres meses al año, y durante al menos dos años consecutivos, habiendo descartado otras
causas de hipersecreción mucosa.
El enfisema es un concepto anatomopatológico que se define como una dilatación de los espacios aéreos distales al
bronquiolo terminal (acino), junto con destrucción de las paredes, sin fibrosis significativa. El componente destructivo es lo
que realmente lo caracteriza.
La enfermedad de las pequeñas vías aéreas hace referencia a un proceso en el que existe un estrechamiento de los
bronquiolos terminales y respiratorios. Cursa de modo asintomático y sólo se pone de manifiesto en las pruebas de
función respiratoria.
Etiología
Tabaco. El consumo de cigarrillos es, sin ninguna duda, el principal factor de riesgo de EPOC. El consumo de tabaco
altera la motilidad ciliar, inhibe la función de los macrófagos y produce hiperplasia e hipertrofia glandular, así como un
incremento agudo de la resistencia de la vía aérea por constricción muscular lisa de origen vagal.
Profesión. Se ha demostrado una interacción entre el tabaco y ciertas exposiciones laborales (trabajadores de plásticos
expuestos a diisocianato de tolueno, algodón, minería y grano).
Factores genéticos. El déficit de alfa-1-antitripsina (AAT) o alfa-1-proteasa inhibidor es la única anomalía genética
conocida que conduce a EPOC y justifica al menos el 1% de los casos.
Fisiopatología
La limitación al flujo aéreo espiratorio se produce por alteraciones de las vías aéreas pequeñas por fibrosis e inflamación
(y dudosamente por la hipersecreción mucosa), y/o por la disminución del soporte elástico de estas vías por destrucción
de paredes y septos alveolares. Esto origina una hiperinflación dinámica que supone una carga para vencer en la
siguiente inspiración.
Clínica
Clínica
Es muy frecuente evidenciar una historia de tabaquismo de por lo menos 20 cigarrillos diarios durante al menos 20 años
(20 paquetes-año). La disnea suele aparecer en la sexta década y tiene un desarrollo progresivo.
Casi siempre hay historia de tos y expectoración previa a la disnea. En la bronquitis crónica puede haber hemoptisis (de
hecho, es la causa más común en la actualidad). En las exacerbaciones infecciosas hay aumento de la tos y la disnea,
con esputo purulento e incluso sibilancias.
Diferencias y similitudes clínicas entre enfisema y
bronquitis crónica.
Bronquitis crónica: Paciente generalmente obeso con signos
de cianosis peribucal y mucha tos productiva con abundante
cantidad de esputo. Roncus y sibilancias que cambian con la
tos. Frecuentemente presenta Hipertensión Pulmonar y
Cor Pulmonale.
Enfisema: Paciente flaco soplador con disnea como síntoma
principal. Intenso esfuerzo respiratorio. Disminución del
murmullo vesicular. RX de tórax con hiperinsuflación,
aplanamiento diafragmático y corazón en gota.
Diagnóstico
Está basado en la clínica y las pruebas funcionales, pero es necesaria la demostración de obstrucción al flujo aéreo no
reversible con la espirometria. Debe hacerse diagnostico diferencial principalmente con el asma, la insuficiencia cardiaca,
bronquiectasias y, en areas de alta prevalencia, tuberculosis.
Tratamiento
TRATAMIENTO ESPECÍFICO.
Abandono del tabaco. Los esfuerzos del médico deben dirigirse a alentar al paciente a dejar de fumar, ya que esto y la
oxigenoterapia domiciliaria son las únicas medidas que mejoran la supervivencia, si bien el éxito con los mejores
programas no supera el 30% al año. Los irritantes ambientales deben evitarse. Otras medidas eficaces son la vacunación
antigripal.
Broncodilatadores. Son el pilar fundamental. Incluyen:
Los fármacos más usados de acción corta (duración: 4-5 horas) son
el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol, y de acción prolongada
(duración: 12 horas) son el salmeterol y formoterol.
La vía inhalatoria es de elección, ya que los efectos colaterales son
menos probables y el comienzo del efecto en unos minutos.
Anticolinérgicos. Disponemos de anticolinérgicos de acción corta,
como el bromuro de ipratropio (inicio de acción en 15-30 minutos,
duración aproximada de 8 horas), y de acción prolongada, como
el bromuro de tiotropio, que se administra una sola vez al día,
mejorando el cumplimiento terapéutico.
Corticoides. Los corticoides inhalados se han mostrado poco efectivos
en la EPOC en cuanto a progresión de enfermedad, aunque algunos
pacientes enlentecen el deterioro clínico y reducen las reagudizaciones
OXIGENOTERAPIA CRÓNICA O DOMICILIARIA.
Mejora la supervivencia en determinados pacientes con EPOC, siempre
que se utilice un mínimo de 16 horas diarias, incluyendo sueño.
Antibióticos. Aproximadamente un 75 % de las agudizaciones son de causa infecciosa. Las bacterias son responsables del
75 %. Los tres principales patógenos son el H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis. Se inicia tratamiento antibiótico
con dos de estos tres criterios (criterios de Winnipeg): aumento de disnea, aumento de expectoración, aumento de
purulencia del esputo. Entre los antibióticos que se emplean están la amoxicilina-clavulánico, los macrólidos y las nuevas
fluorquinolonas (levofloxacino y moxifloxacino) en ciclos de 7 a 10 días.