**REFLUJO GASTROESOFÁGICO**
**Definiciones**
**Reflujo gastroesofágico**
Paso retrógrado del contenido gástrico al esófago con o sin regurgitación.
El reflujo gastroesofágico se define generalmente como el paso retrógrado del contenido gástrico
al esófago con o sin regurgitación/vómitos. Los episodios poco frecuentes de reflujo suelen ser
fisiológicos y ocurren especialmente en bebés. La mayoría de los episodios son breves y no causan
síntomas ni complicaciones. Estos bebés no presentan síntomas de alerta porque aumentan de
peso de manera adecuada para su edad, comen y beben sin irritabilidad excesiva, alcanzan los
hitos del desarrollo con normalidad.
**Criterios de roma IV:** 2 o más regurgitaciones por día por 3 o más semanas
**Cuando el RGE produce complicaciones**
**Enfermedad por reflujo gastroesofágico**
**Definiciones**
- Retraso en el crecimiento
- Esofagitis
- Estenosis esofágica
El RGE es el paso del contenido gástrico al esófago con o sin regurgitación y/o vómitos. El GER se
convierte en ERGE cuando el reflujo causa síntomas y/o complicaciones molestas. Se sospecha
altamente en casos de hematemesis y retraso del crecimiento en un niño que vomita.
**Resolución espontánea hacia los 18 meses**
**RGE**
- 50% de los bebés de 0-3 meses
- 60-70% de los bebés de 3-4 meses
- 5% de los bebés de 12 meses
**Epidemiología**
*Notes:*
Los estudios epidemiológicos sugieren que el reflujo gastroesofágico ocurre en aproximadamente
el 50% de los bebés menores de 2 meses de edad, entre el 60% y el 70% de los bebés de 3 a 4
meses de edad, y en el 5% de los bebés de 12 meses de edad. Aproximadamente el 95% de los
bebés superan el reflujo gastroesofágico a los 12 meses de edad con la mayor mejoría alrededor
de los 8 a 10 meses de edad cuando el bebé comienza a sentarse erguido.
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**Epidemiología**
- Es más común en hombres: relación 2:1
- Los prematuros tienen más riesgo de RGE
**Es más frecuente en niños con:**
- Obesidad
- Deterioro neurológico
- Fibrosis quística
- Cardiopatía congénita
- Anomalías del TGI
- Hernia diafragmática congénita
- Anomalías cromosómicas
**Leung ak et al. Gastroesophageal reflux in children 2019**
*Notes:*
La proporción hombre-mujer es de aproximadamente 2:1. Los bebés prematuros corren riesgo de
sufrir reflujo gastroesofágico debido a la inmadurez fisiológica del esfínter esofágico inferior, la
peristalsis esofágica alterada, y el vaciamiento gástrico más lento. La obesidad es un factor
predisponente importante, asociado con una mayor relajación transitoria del esfínter esofágico
inferior y una mayor presión intragástrica. Problemas pulmonares como fibrosis quística y
enfermedad pulmonar intersticial también están implicados. La enfermedad por reflujo
gastroesofágico es más frecuente en niños con obesidad, deterioro neurológico, cardiopatía
congénita, anomalías del tracto gastrointestinal, hernia diafragmática congénita, y atresia
esofágica corregida.
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**Fisiopatología**
**Factores protectores:**
- Unión G-E intraabdominal
- Presión EEI
- Ligamento frenoesofágico
- Ángulo de His
- Peristaltismo esofágico
- Salivación
- Renovación celular
- Vaciamiento gástrico
- Pinza diagrafmática
**Holcomb and Ashcraft’s 2020; 460-474**
*Notes:*
El esfínter esofágico inferior (EEI) es el componente principal de la barrera antirreflujo, una zona
de alta presión de 1 a 2 cm ubicada en la unión entre el esófago y el estómago. La presión normal
del EEI es de 5 a 20 mm Hg, estando 4 mm Hg o más por encima de la presión intragástrica. La
corta longitud del esófago intraabdominal y el ángulo de His contribuyen a esta barrera. El
ligamento crural y el ángulo de His mantienen el EEI en posición. La posición del EEI es importante
para la función de barrera normal contra el RGE. Además, la relajación del EEI ocurre con el
peristaltismo esofágico iniciado por la deglución. Esta barrera compuesta actúa como un esfínter
fisiológico que previene la regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago.
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**Factores protectores:**
- Unión G-E intraabdominal
- Presión EEI
- Ligamento frenoesofágico
- Ángulo de His
- Peristaltismo esofágico
- Salivación
- Renovación celular
- Vaciamiento gástrico
- Pinza diagrafmática
**Factores Condicionantes:**
- Hipotonia EEI
- Relajación transitoria
- Alteración del aclaramiento
- Retraso en el vaciamiento
- Aumento de PIA
**Holcomb and Ashcraft’s 2020; 460-474**
*Notes:*
El vaciamiento esofágico es el principal mecanismo protector de la mucosa del esófago contra la
agresión relacionada con el reflujo. La peristalsis esofágica y el aclaramiento esofágico son
cruciales para prevenir la lesión de la mucosa esofágica por el contenido gástrico. En bebés, junto
con los TLESR, el subdesarrollo de la parte abdominal del EEI y el ángulo de His explican la alta
prevalencia de RGE. La principal patogénesis de la ERGE en niños, como en adultos, es la relajación
anormal transitoria del EEI. Otros factores incluyen la anatomía y la integridad de la barrera
antirreflujo, así como la peristalsis y el aclaramiento del esófago. La mayoría de los episodios de
reflujo son causados por relajación transitoria del EEI provocada por la distensión gástrica
posprandial.
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**Síntomas y Signos**
**Gastrointestinal:**
- Regurgitación recurrente con/sin vómitos
- Acidez estomacal/dolor de pecho
- Dolor epigástrico
- Hematemesis
- Disfagia/odinofagia
**Gastrointestinal:**
- Esofagitis
- Estenosis esofágica
- Esófago de Barrett
NASPGHAN – ESPGHAN 2018
*Notes:*
Las presentaciones clínicas varían con la edad. La regurgitación es el síntoma más frecuente y está
presente en casi todos los casos. En bebés, los síntomas inespecíficos como irritabilidad, vómitos
frecuentes, retraso del crecimiento, anemia inexplicable, y síntomas respiratorios difíciles de tratar
son comunes. Los niños más pequeños a menudo no pueden describir claramente las sensaciones
de malestar y pueden describir síntomas de dolor abdominal generalizado más que el dolor
epigástrico o la acidez de estómago informados por los niños mayores.
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**Síndrome de Sandifer**
**Distonía torsional espasmódica**
- Arqueamiento de la espalda
- Torsión del cuello
- Elevación del mentón
**Manifestaciones clínicas:**
**Leung ak et al. Gastroesophageal reflux in children 2019**
*Notes:*
El síndrome de Sandifer se caracteriza por distonía torsional espasmódica con arqueamiento de la
espalda, torsión del cuello, y elevación del mentón. Este síndrome es altamente específico de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico. Se plantea la hipótesis de que estas posturas alivian las
molestias causadas por el reflujo ácido. Durante un episodio, los pacientes responden a los
estímulos, diferenciándolos de una convulsión.
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**Abordaje diagnóstico**
**Clínico**
No hay una prueba “Estándar”
NASPGHAN – ESPGHAN 2018
*Notes:*
La evaluación debe comenzar con una historia clínica exhaustiva
. Los signos de alerta son un crecimiento deficiente, pérdida de peso, dolor abdominal, vómitos
biliosos, sangrado gastrointestinal, anemia inexplicada, heces anormales, y fiebre. El diagnóstico
de ERGE en bebés y niños pequeños suele ser clínico. La evaluación depende del contexto y de la
severidad de los síntomas.
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**Herramientas diagnósticas**
**Radiografía de tórax y abdomen**
- Regurgitación
- Vómito
- Dolor abdominal
**Rx tracto digestivo alto con contraste:**
- RGE
- Anatomía
- Hernia hiatal
- Atresia esofágica
NASPGHAN – ESPGHAN 2018
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**pHmetría**
**La medición de pH es el estándar para confirmar RGE**
**Indicaciones:**
- Diagnóstico incierto
- Determinar relación entre síntomas y reflujo
- Monitorización
NASPGHAN – ESPGHAN 2018
*Notes:*
La pH-metría de 24 horas es el estándar de oro para el diagnóstico de ERGE. Es particularmente
útil en pacientes con síntomas atípicos o para confirmar el diagnóstico en casos en los que el
diagnóstico clínico es incierto. Se puede usar para determinar la relación entre los episodios de
reflujo y los síntomas respiratorios. El catéter debe colocarse en el tercio inferior del esófago. Se
considera anormal si hay más del 4% de tiempo con pH <4 en el total de 24 horas. La
interpretación debe hacerse junto con la evaluación clínica y otras investigaciones.
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**Impedanciometría**
**Permite evaluar el reflujo ácido y no ácido**
**Indicaciones:**
- Refractariedad al tratamiento
- Síntomas respiratorios crónicos
NASPGHAN – ESPGHAN 2018
*Notes:*
La impedanciometría es una técnica que mide el flujo de líquido, gas o aire en el esófago. Se usa
en combinación con pH-metría para identificar episodios de reflujo ácido y no ácido. Es útil en
pacientes con síntomas respiratorios crónicos y aquellos que no responden a la terapia con
inhibidores de la bomba de protones (IBP). La combinación de pH-metría y impedancia permite
una evaluación integral del reflujo gastroesofágico.
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**Tratamiento**
**Medidas generales**
- Posición erguida después de las comidas
- Evitar alimentos desencadenantes
- Fraccionar comidas
- Disminuir la ingesta de grasas
NASPGHAN – ESPGHAN 2018
*Notes:*
Las medidas generales son fundamentales en el manejo inicial del reflujo gastroesofágico. Las
recomendaciones incluyen mantener al bebé en posición erguida durante y después de las
comidas, fraccionar las comidas en porciones más pequeñas y más frecuentes, y evitar alimentos
que se sabe que desencadenan los síntomas, como alimentos grasos, chocolates, menta, y cítricos.
En niños mayores y adolescentes, se recomienda perder peso si tienen sobrepeso u obesidad, y
evitar el tabaquismo y el consumo de alcohol.
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**Tratamiento Médico**
**Antagonistas H2**
- Ranitidina
**Inhibidores de la bomba de protones**
- Omeprazol
- Esomeprazol
NASPGHAN – ESPGHAN 2018
*Notes:*
Los antagonistas de los receptores H2, como la ranitidina, son efectivos en la reducción de la
producción de ácido gástrico y son generalmente bien tolerados en niños. Los inhibidores de la
bomba de protones (IBP), como el omeprazol y el esomeprazol, son más potentes y también
reducen la secreción ácida. Son eficaces en el tratamiento de la esofagitis erosiva y en la mejora de
los síntomas de la ERGE. Los IBP son el tratamiento de elección en la mayoría de los niños con
ERGE, particularmente aquellos con esofagitis documentada. La duración de la terapia debe ser la
mínima necesaria para el control de los síntomas.
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**Cirugía**
**Funduplicatura de Nissen**
**Indicaciones:**
- Falta de respuesta al tratamiento médico
- Complicaciones graves
NASPGHAN – ESPGHAN 2018
*Notes:*
La funduplicatura de Nissen es el procedimiento quirúrgico más comúnmente realizado para tratar
la ERGE. Está indicado en pacientes que no responden al tratamiento médico, aquellos con
complicaciones graves como esofagitis severa o estenosis, y en algunos pacientes con anomalías
anatómicas que predisponen al reflujo. En este procedimiento, la parte superior del estómago se
envuelve alrededor del esófago inferior para fortalecer el esfínter esofágico inferior y prevenir el
reflujo. Es una operación efectiva con resultados positivos a largo plazo en la mayoría de los casos.