DIEGO STOCKER 2024
DIEGO STOCKER 2024
TUBERCULOSIS
DEFINICION/ EPIDEMIOLOGIA Características del Bacilo
Enfermedad infectocontagiosa, adquirida por la • El Mycobacterium tuberculosis es un bacilo
inhalación de gotitas infectadas por bacilos del ácido-alcohol resistente Esto obliga a usar
género Mycobacterium del complejo técnicas de tinción especiales como la tinción
tuberculosis. de Ziehl-Neelsen.
• Es una de las principales causas de mortalidad en • Crecimiento extremadamente lento: Tiene
el mundo por patógenos infecciosos. un tiempo de duplicación de
• Principal causa de mortalidad entre personas aproximadamente 20 horas, lo que dificulta
infectadas por VIH. su cultivo en medios tradicionales y hace que
• 1/4 de la población mundial está infectada por el el diagnóstico por cultivo pueda tardar
bacilo. Pero solo 5-10% se enferman. semanas.
• Mayor prevalencia en hombres que en mujeres. • Factores de virulencia: Ácido micólico,
• Entre 2000-2021 se salvaron más de 74 millones Lipoarabinomanano (LAM).
de vidas gracias a diagnóstico y tratamiento de
tuberculosis.
• La meta de la OMS es acabar con la epidemia de FISIOPATOLOGIA
TBC para 2030. Exposición • El bacilo se adquiere por la
inhalación de gotitas infectadas
con Mycobacterium tuberculosis,
expulsadas por una persona con
tuberculosis pulmonar activa o
laríngea.
• Factores como el tiempo de
exposición, la cantidad de bacilos
presentes, el lugar de exposición
(espacios cerrados) y la virulencia
del bacilo influyen en la
probabilidad de infección.
ETIOLOGIA/MICROBIOLOGIA
Infección Es la enfermedad en px no expuesto
Mycobacterium del Complejo Tuberculosis
1ria. previamente. Suele ser asintomática y
El género Mycobacterium incluye las siguientes resolver a TBC latente (formación de
especies relevantes para la tuberculosis humana: granuloma inflamatorio) la cual puede
• Mycobacterium tuberculosis (la causa más pasar a TBC activa (REACTIVACION: T
común). CD4+). Los sucesos siguen el siguiente
orden:
• Mycobacterium bovis: responsable de la • Entrada del bacilo a la vía aérea.
tuberculosis zoonótica y que se puede adquirir por • Barrera de inmunidad innata.
consumo de productos lácteos no pasteurizados. • Fagocitosis por macrófagos
• Mycobacterium africanum: frecuente en algunas alveolares. (95% DE LOS CASOS SE
regiones de África. ELIMINA).
• Mycobacterium microti. • Crecimiento bacteriano e
• Mycobacterium canetti. inflamación: Infección latente o
• Mycobacterium pinipedii TBC activa. (5% de los casos)
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Infección Cuando los bacilos no son eliminados, TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
latente el sistema inmune monta una respuesta, Linfadenitis • (+) COMÚN.
formando un granuloma (Foco de tuberculosa • Afecta los ganglios linfáticos,
gohn). (escrofula) principalmente
• Este granuloma está compuesto por supraclaviculares y cervicales.
macrófagos, células T CD4+ y • Los pacientes pueden presentar
células epitelioides que rodean a los adenopatías firmes y adheridas,
bacilos, intentando contener la a veces con ulceración y drenaje
infección. purulento.
• Si el sistema inmunológico es
efectivo, la infección se encapsula, TBC pleural • 2da + mas comun.
formando lo que se conoce como el • Se presenta como derrame
complejo de Ghon, una lesión pleural o empiema.
parenquimatosa asociada con
afectación ganglionar.
TBC ósea (Mal • Afecta principalmente las
• Complejo de Ranke: Calcificacion de Pott): vértebras (T8-L3), provocando
del complejo de Gohn.
dolor de espalda crónico.
• Fase continua se alarga 7-10
En esta fase el px permanece
meses
asintomatico y no es contagioso.
TBC • Piuria estéril acida.
genitourinaria • Hematuria.
Infección La reactivación ocurre cuando:
TBC GI • Los pacientes pueden presentar
primaria • El sistema inmunológico se
dolor abdominal, diarrea crónica
progresiva/ debilita (VIH, uso de
o síntomas de obstrucción
Activa/ inmunosupresores), permitiendo
intestinal.
enfermedad que los bacilos se multipliquen
nuevamente.
TBC miliar • Es una forma diseminada de la
➢ Causando destrucción del
enfermedad que ocurre cuando
parénquima pulmonar, formación
los bacilos se diseminan a través
de cavitaciones y diseminación de
de la sangre (diseminación
los bacilos a otras áreas del cuerpo
hematógena).
o a través del árbol bronquial,
• Afecta múltiples órganos,
provocando síntomas y volviendo al
incluidos hígado, bazo y
paciente contagioso.
pulmones.
• Los síntomas incluyen fiebre alta,
CLINICA astenia, pérdida de peso y
• Infección latente son ASINTOMATICAS hepatoesplenomegalia
TUBERCULOSIS PULMONAR ACTIVA (aumento del tamaño del hígado
y bazo).
• Tos crónica, a veces con hemoptisis, dolor
TBC • Meningitis, más comun en
torácico, astenia, cansancio, pérdida de peso,
meningea ancianos. Fase continua se alarga
fiebre, sudores nocturnos.
7-10 meses
Primaria Secundaria
• Compromiso • S. Pulmonares +
pulmonar. síntomas B.
• Linfadenopatía hiliar • Infiltrado apical.
o traqueal. • Cavitaciones.
• Derrame pleural. • Imagenología
• Infiltrados atípica.
• Tuberculoma
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DIAGNOSTICO Baciloscopia • Observación microscópica de
bacilos ácido-alcohol resistentes
El Dx se basa en:
(BAAR) en una muestra teñida con
1. Sospecha clínica.
el método de Ziehl-Neelsen.
2. Imágenes.
• Es una prueba rápida y de bajo
3. Bacteriologia. costo, pero con sensibilidad
4. Pruebas. limitada (requiere al menos 10,000
bacilos/ml para ser detectados).
SOSPECHA CLINICA • Se hace varias veces para
• Síntomas respiratorios crónicos: tos ( > 2-3 aumentar la sensibilidad y se hace
semanas), hemoptisis, fiebre, sudores nocturnos, todos los meses de tratamiento
pérdida de peso. para ir viendo la respuesta a el
mismo.
• Contacto con personas con tuberculosis.
• Factores de riesgo: inmunosupresión
(especialmente infección por VIH), desnutrición,
diabetes, uso de inmunosupresores, tabaquismo,
entre otros.
PRUEBAS DE IMAGEN
• Rx de Tx: herramienta inicial más común para el
diagnóstico de tuberculosis pulmonar junto a los
exámenes y cultivos de esputo.
• Los hallazgos típicos incluyen infiltrados en los
lóbulos superiores, cavitaciones y adenopatías
hiliares.
• En la tuberculosis primaria, pueden verse
Pruebas de Métodos como el GeneXpert
adenopatías hilares y derrame pleural.
amplificación MTB/RIF y Xpert Ultra son técnicas de
de ácidos PCR que permiten la detección rápida
nucleicos del M. tuberculosis y la resistencia a
(NAA) rifampicina.
• Estas pruebas tienen una
sensibilidad del 75-95% y una
especificidad del 98%.
• Son útiles en casos de alta
sospecha clínica con baciloscopía
negativa, en pacientes con VIH, y
PRUEBAS MICROBIOLOGICAS en situaciones de sospecha de
Cultivo GOLD STANDARD: Es el método tuberculosis resistente.
diagnóstico más sensible y especifico. • Aunque son rápidas y efectivas, no
• Se cultiva en el medio de reemplazan al cultivo ni la
Lowenstein-Jensen. baciloscopia en su totalidad.
• Desventaja de requerir un tiempo
prolongado de incubación
(semanas) debido al LENTO
CRECIMIENTO del bacilo.
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Tuberculina (PPD) • Al igual que el PPD, no
Esta prueba mide la respuesta inmune mediada por distingue entre infección
células T tras la inyección intradérmica de un extracto latente y enfermedad
proteico derivado del Mycobacterium tuberculosis.
activa.
Se utiliza para detectar infección latente en personas
Pruebas de • Deben pedirse en las
con alto riesgo (contactos de casos confirmados,
personal de salud, personas inmunosuprimidas, etc.).
susceptibilidad muestras iniciales de todos
• Un PPD positivo sugiere infección, pero NO a los pacientes para definir un
distingue entre infección latente o activa. medicamentos régimen antituberculoso
• Además, puede dar falsos positivos en personas eficaz.
previamente vacunadas con BCG ya que lo que en • Repetirse luego de 3m de
esencia mide esta prueba es la exposición previa tto o si una BK se positiviza.
al microorganimo.
Diagnósticos diferenciales
Los valores de corte recomendados para que la prueba
➢ Infección por micobacterias no tuberculosas.
cutánea de tuberculina se considere positiva dependen
➢ Infección fúngica
de la situación clínica:
➢ Sarcoidosis
• 5-9mm: Pxs con alto riesgo de desarrollar ➢ Absceso pulmonar
tuberculosis activa si están infectados, como
➢ Embolismo séptico.
aquellos que tienen evidencia radiológica de
➢ Cáncer pulmonar.
infección tuberculosa previa, y aquellos que están
➢ Linfoma
inmunosuprimidos.
• 10 mm: Pxs con algunos factores de riesgo, como
drogadictos por EV inmigrantes recientes de áreas TRATAMIENTO
con prevalencia elevada, residentes en situaciones Recomendado tanto en infección y en enfermedad,
de riesgo (p. ej., prisiones, asilos para individuos sin consiste en:
hogar), pacientes con algunas enfermedades • Regimen ATB prolongado y estructurado,
específicas (p. ej., silicosis, insuficiencia renal, compuesto por la combinación de 5
diabetes, cáncer de cabeza o cuello) y pacientes antibioticos: Rifampicina, isoniazida,
sometidos a gastrectomía o cirugía yeyunoileal.
pirazinamida, etambutol y estreptomicina.
• 15 mm: pacientes sin factores de riesgo (que no
• A su vez este tto se divide en 2 fases:
deben evaluarse)
1. Fase inicial (diaria):
• 50 DOSIS (2 meses).
• RIPE.
• Elimina los bacilos activos.
2. Fase de continuación (trisemanal):
• 48 dosis.
• RI.
Ensayo de Mide la liberación de interferón • Elimina población bacilifera de lento
liberación de gamma por los linfocitos T en crecimiento.
interferón respuesta a la exposición a
gamma (IGRA): antígenos específicos de • Consideraciones: ajustar por peso, función renal
Mycobacterium tuberculosis. (VFG) y función hepática, educar a paciente que
• el IGRA no se ve afectado importancia no radica en el tiempo del tto sino en
por la vacuna BCG, lo que la cantidad de dosis.
lo hace más específico en • IMPORTANTE: Todos estos ATB provocan
ciertos contextos. daño hepático EXCEPTO el etambutol.
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FRACASO DEL TTO
Se refiere a la persistencia de bacilos activos en el
organismo del px, a pesar de recibir el tratamiento
completo y adecuado. Esto puede ocurrir por varias
razones, entre ellas resistencia a los medicamentos,
mala adherencia al tratamiento o un régimen
terapéutico inadecuado. Se habla de fracaso
cuando:
• BK (+) hasta el 4 mes.
• 2 BK (+) consecutivas luego de un periodo de
negativización de 2 meses.
• Cultivo (+) al 4 mes
ABANDONO DEL TRATAMIENTO
• Se define como la inasistencia del paciente por
SI RAM: SUSPENDER 4 FARMACOS y evaluar
1 mes (>4 semanas).
según menor probabilidad de RAM el reinicio de
terapia o cambio de esquema según análisis por
< 1 mes Retomar tto
especialista.
< 1 mes Reiniciar tto
>1 año y BK (-) Alta
CONTROL >1 año y BK (+) Reiniciar tto.
• Realizar notificación.
• Baciloscopía y cultivo mensual. MANEJO DE CONTACTOS
• Clínica para TB extrapulmonar. • Contacto: toda persona expuesta al contagio de
• Verificar peso y hacer ajustes. un enfermo de TB pulmonar con bacteriología
• Vigilancia estricta de RAM. positiva.
• Citas multidiciplinarias con enfermería, nutrición, • NO se tratan a menos de evidencia de
psicóloga. enfermedad o infección en inmunosuprimidos.
• Apoyo emocional. • En menores de 15 años:
• Control 6 meses posterior al alta ➢ Se hace RxTx, PPD y pruebas de bacteriologia.
➢ Basta con una RxTx (+) para iniciarle tto entero.
AISLAMIENTO ➢ Si sale todo bien, igual se deja quimioprofilaxis.
• Sensible: 15 días. • En los mayores de 15 años:
• Resistente: 30 días ➢ Se hace RxTx, bacteriología, pero no PPD.
• Extrapulmonar: No requiere aislamiento. ➢ Bacteriologia (+): tto entero.
➢ RxTx (+) y bacteriología (-): Seguimiento
diagnóstico.
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PREVENCION RESUMEN
• Consulta precoz ante tos prolongada, fiebre y • La tuberculosis causa una infección primaria, a
baja de peso inexplicable. menudo asintomática, seguida por una
• Realizar pruebas a pacientes susceptibles que infección latente y, en unos pocos pacientes,
estuvieron en contacto. una fase de enfermedad activa.
• Educar a enfermos sobre higiene respiratoria. • Aproximadamente un cuarto de la población
• Educar a pacientes de completar ciclo de mundial está infectada por tuberculosis, y unos
medicamentos. 15 millones de personas tienen la enfermedad
• Solicitar pruebas de detección de VIH. activa.
• VACUNA BCG: Previene formas graves de • La enfermedad activa es mucho más probable en
tuberculosis, como la meningitis tuberculosa y la pacientes con alteraciones de la inmunidad,
tuberculosis miliar en los niños. especialmente aquellos con infección por HIV.
• Sospechar el diagnóstico a partir de los síntomas,
Profilaxis con isoniazida y/o rifampicina, a los factores de riesgo, las pruebas de tuberculina
pacientes no infectados, pero con riesgo de y los ensayos de liberación de interferón-gamma;
infección o en infectados con riesgo de hacer confirmar mediante análisis del esputo
enfermedad: (baciloscopia y cultivo), pruebas de amplificación
• Madre TB (+) con recién nacido (RN) sin signos de los ácidos nucleicos, o ambos.
de enfermedad. • Tratar con múltiples fármacos durante varios
• < 15 años, contacto de TB (+) sin signos de meses (RIPE).
enfermedad. • La resistencia a los medicamentos es una
• Persona VIH (+) con evidencia de infección (PPD preocupación importante y se incrementa por el
≥ 5 mm o IGRA +), previo descarte de TB activa. incumplimiento del tratamiento, el uso de
• Infección reciente con viraje de PPD. regímenes de medicamentos inapropiados, y las
• Indicación médica en caso especial. pruebas de sensibilidad inadecuadas.
DERIVACION A ESPECIALISTA
• Resistencia • Embarazo.
farmacológica. • Estados de
• Reacciones adversas inmunosupresión.
graves a los • Insuficiencia
medicamentos. hepática o renal
• Coinfección con severa.
VIH/SIDA.
COMPLICACIONES
• Hemoptisis • Shock séptico
• Neumotórax • Malignidad
• Bronquiectasias • TEP
• Destrucción • Aspergilosis
pulmonar extensa pulmonar