PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
1- INDIQUE LA MODALIDAD DE ESTUDIOS:
CONFERENCIA___ SEMINARIO___ COHORTE: NÚCLEO:
PRESENCIAL___
TALLER___ CURSO___ NÚCLEO ZULIA
SEMI PRESENCIAL___
ADIESTRAMIENTO___ DIPLOMADO_X_
A DISTANCIA_X_
OTRO___
2- IDENTIFIQUE, EL NOMBRE DE ESA MODALIDAD: NO ACREDITABLE___
No. CRÉDITOS: 5
DIPLOMADO DE SALUD COLECTIVA Y BUEN VIVIR ACREDITABLE_X_
DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES GÉNERO EDAD FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
GONZALEZ PEDRAZA ANDREINA DEL CARMEN FEMENINO 36 23-01-1988 CONCUBINATO
NACIONALIDAD CÉDULA DE IDENTIDAD PAÍS DE ORIGEN
VENEZOLANO 20381325
DIRECCIÓN
LAS JAVILLAS FRENTE A TOSTADA EL BURRITO
ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA
ZULIA MP. MARA PQ. LA SIERRITA
TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO TWITTER
(0424) 681-0566 ACGJGG1723@[Link]
PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN
DIPLOMADO DE SALUD COLECTIVA Y BUEN VIVIR
UBICACIÓN DOCENTE
ASIC (ÚNICAMENTE PARA SER LLENADO A
ESTADO MUNICIPIO
MANO POR LA SECRETARÍA DOCENTE)
ZULIA MP. CABIMAS
NÚCLEO DOCENTE (ÚNICAMENTE PARA SER
FP:
PARROQUIA LLENADO A MANO POR LA SECRETARÍA
DIPLOMADO DE SALUD COLECTIVA Y BUEN
PQ. JORGE HERNANDEZ DOCENTE)
VIVIR
ESTUDIOS
ESTUDIOS REALIZADOS, SIN FINALIZAR: ULTIMO NIVEL CURSADO Y APROBADO:
CURSANDO ESTUDIOS: NIVEL: INSTITUCIÓN:
ESTUDIOS FINALIZADOS: INSTITUCIÓN:
TÍTULOS OBTENIDOS: AÑOS:
DATOS LABORALES
LUGAR DE TRABAJO : AÑOS DE SERVICIO:
CARGO ACTUAL: ACTIVIDAD LABORAL QUE REALIZA:
LUGAR DE TRABAJO COMUNITARIO: ACTIVIDAD COMUNITARIA QUE REALIZA:
FIRMA
FIRMA DEL SOLICITANTE: FIRMA DE RECEPCIÓN DE SOLICITUD: FECHA: