¿Qué es?
Es una enfermedad infecciosa causada por la batería
mycobacterium tuberculosis que afecta
mayormente al sistema [Link] TB puede
afectar cualquier órgano del cuerpo humano; sin
embargo la forma más frecuente es la que se
manifiesta en los pulmones (tuberculosis pulmonar) en un 85% de los casos. Otros lugares
frecuentes donde se puede manifestar son: ganglios linfáticos, riñones, cerebro (sistema nervioso
central) y huesos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que una cuarta parte de la población mundial
está infectada por el bacilo de la tuberculosis, lo que significa que tienen la bacteria en su organismo
pero no han enfermado ni pueden transmitir la infección. Las personas infectadas por el bacilo
tuberculoso tienen un riesgo de entre el 5% y el 15% de enfermar a lo largo de su vida.
Se distinguen dos tipos de tuberculosis: pulmonar y extrapulmonar.
Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis pulmonar puede aparecer inmediatamente después de la infección en los pulmones.
Esta variedad se conoce como infección primaria. Cuando el niño goza de buena salud la
enfermedad puede cursar con alteraciones locales en los pulmones y ganglios. Pero si está
desnutrido o sufre otras infecciones, como VIH, aparecen complicaciones graves entre las que
destacan la obstrucción bronquial, derrame pleural o acumulación de líquido en el espacio
comprendido entre las membranas que recubren el pulmón.
Si la tuberculosis aparece al menos dos años después de contraer la infección, se habla de
enfermedad postprimaria o tuberculosis del adulto. Esto indica que la infección permanecía latente,
por lo que es más agresiva que la primaria, provoca lesiones pulmonares graves y se disemina más
fácilmente por el resto del cuerpo.
Tuberculosis extrapulmonar
Cuando la tuberculosis ocurre en sistemas de órganos distintos de los pulmones, se denomina
tuberculosis extrapulmonar. Generalmente, si la infección latente avanza a enfermedad suele impicar
a los pulmones y es transmisible en esta forma. No obstante, también puede afectar a los órganos de
prácticamente cualquier sistema del cuerpo: ganglios linfáticos, sistema nervioso central, huesos y
articulaciones, tracto genitourinario, abdomen...
Para el caso de la tuberculosis pulmonar la principal manifestación es la tos con flemas
(expectoración) de más de 15 días. Se puede acompañar de fiebre por las tardes, pérdida de peso
sin causa aparente, sudoraciones nocturnas, falta de apetito y sensación de cansancio
principalmente, sin embargo cuando llega a agravarse
también se puede notar dolor de pecho, dificultad para
respirar, sangrado al toser y dolor de cabeza.
En los casos de tuberculosis extrapulmorar, los síntomas
y signos depende del órgano afectado. Si es el hueso de la
columna vertebral, existirá deformación y dolor en la
espalda. Si es en cerebro, dolores de cabeza intensos,
alteración de la conciencia y fiebre. En el riñón, insuficiencia
renal. En las articulaciones, dolor, inflamación y
deformaciones. En los ganglios linfáticos (secas), aumento
de tamaño, dolor y secreción.
En México la vacunación por BCG se aplica de manera universal y gratuita a todos los recién
nacidos (preferentemente antes de salud de la unidad de salud donde nació), con lo que se previene
la aparición de formas graves de tuberculosis como la del sistema nervioso central o meníngea, que
es de muy alta mortalidad.
Existen algunas medidas destinadas a disminuir, reducir y/o evitar la transmisión de la tuberculosis
como por ejemplo la identificación oportuna de personas con tos y flemas de más de 15 días con
realización inmediata de examen de la flema (baciloscopía), establecer el diagnóstico de manera
rápida, inicio rápido y SUPERVISIÓN ESTRICTA de la toma del medicamento por parte del personal
de salud, evitar tiempos de espera prolongados en las salas de los centros de salud y/o hospitales.
Es importante que se fomente la ventilación en los lugares donde se encuentren los afectados y
optimizar la ventilación natural abriendo las ventanas y las personas se cubran la boca con un papel,
pañuelo y/o servilleta al momento de toser o estornudar.
Es necesario que el personal de salud identifique síntomas respiratorios en quienes conviven con un
afectado por esta enfermedad (estudio de contactos), dependiendo de la edad y si tienen
antecedentes de haber sido vacunados, si los contactos de un enfermo de TB, son menores de 5
años o de cualquier edad que tengan alguna condición que disminuya las defensas del cuerpo y que
no presentan síntomas de TB se les puede brindar tratamiento preventivo para evitar que desarrollen
la enfermedad. Es importante mencionar que la vacuna previene las formas graves de TB, esto es la
Meningitis por Tuberculosis.
El tratamiento de la tuberculosis se basa en la administración durante sesis meses (en el futuro es
probable que se pueda acortar a tres o cuatro meses) de una combinación de antibióticos:
Vacuna BCG: una vacuna contra la tuberculosis que lleva las iniciales de los científicos franceses
que la desarrollaron, Calmette y Guérin. La vacuna BCG no es de uso frecuente en los Estados
Unidos, sin embargo, en los países donde la tuberculosis es común, a menudo se le administra a los
bebés y niños pequeños.
Isoniacida.
Propiedades farmacológicas
Es altamente eficaz contra las cepas humana y bovina de Mycobacterium tuberculosis. Tiene acción
bactericida sobre las micobacterias que están en fase de división, la cual se atribuye a inhibición de
la síntesis del ácido micólico y a alteración de su pared celular. Penetra fácilmente en la pared
bacteriana y es igualmente eficaz contra las localizaciones intracelulares y extracelulares. Su
administración induce predominio de las bacterias resistentes, efecto que ocurre en unas cuantas
semanas y que puede retrasarse con la administración simultánea de otros antituberculosos. Se
absorbe rápido y por completo en el tubo digestivo; la concentración plasmática máxima (3 a 5 μg/ml)
aparece 1 a 2 h después de su ingestión y declina hasta alcanzar 50% en 6 h. Se difunde con
amplitud en los líquidos (cefalorraquídeo, pleural, de ascitis), tejidos y secreciones corporales (saliva,
esputo). Atraviesa la barrera placentaria y en la leche materna alcanza concentraciones comparables
a las del plasma. Se metaboliza en el hígado y en 24 h se elimina en la orina. Su vida media es muy
variable y depende, principalmente, de la velocidad de acetilación hepática, proceso controlado
genéticamente. En los acetiladores rápidos es de 0.5 a 1.6 h y en los lentos de 2 a 5 horas.
Indicaciones
Tratamiento de la tuberculosis pulmonar, extrapulmonar, de primera infección o de reinfección, y la
miliar. En combinación con otros antituberculosos, para el tratamiento primario de corta duración
supervisado (rifampicina y pirazinamida) y para el tratamiento primario estándar autoadministrado
(etambutol y estreptomicina). Quimioprofilaxis de la tuberculosis.
Contraindicaciones y precauciones
Contraindicada en casos de hipersensibilidad a la isoniazida, etionamida, pirazinamida y otros
compuestos relacionados, trastornos convulsivos, alcoholismo activo y daño hepático. Sólo puede
administrarse a epilépticos cuando éstos no estén bajo tratamiento farmacológico. Durante su
empleo se recomienda examen oftalmológico periódico para determinar oportunamente alteraciones
ópticas. Los antiácidos disminuyen su absorción gastrointestinal y hacen que aumente el efecto de
los anticoagulantes cumarínicos. Su uso concurrente con otros hepatotóxicos incrementa el riesgo de
hepatotoxicidad.
Reacciones adversas
Frecuentes: vértigo, dolor estomacal, náusea, vómito, cansancio, erupción cutánea, fiebre, hepatitis y
neuritis periférica. Si no se administra simultáneamente piridoxina, la reacción más frecuente es la
neuritis periférica que ocurre en 20% de los pacientes que reciben 6 mg/kg/día.
Poco frecuentes: visión borrosa o disminución de la visión, neuritis óptica, agranulocitosis,
trombocitopenia, eosinofilia, anemia, vasculitis y, en pacientes con antecedentes de epilepsia,
sacudidas musculares, vértigo, ataxia, parestesias, estupor y encefalopatía tóxica.
Advertencias para el paciente
Tómese por lo menos 1 a 2 h antes de los alimentos; si ocurren molestias gastrointestinales, tomar
con los alimentos. Apegarse al esquema terapéutico y no descontinuar el tratamiento. La ingestión
de alcohol aumenta el riesgo de hepatitis. Se informará de inmediato al médico si se presenta
debilidad, fatiga,
Rifampicina.
Propiedades farmacológicas
La rifampicina (rifampina) es un agente bactericida de amplio espectro que impide la síntesis de
ácidos nucleicos en las bacterias al unirse con la polimerasa de RNA dependiente del DNA. Es activa
contra bacterias grampositivas, contra algunas micobacterias, sobre todo Mycobacterium
tuberculosis, M. bovis, M. leprae, y contra algunas bacterias gramnegativas, incluyendo N.
gonorrhoeae y N. meningitidis. En combinación con otros quimioterapéuticos se emplea en el
tratamiento de la tuberculosis. Cuando se administra sola, pronto se desarrolla resistencia a su
efecto bactericida. Se absorbe bien a través de la mucosa gastrointestinal y alcanza concentraciones
plasmáticas máximas (7 µg/ml) en 2 h. Cerca de 90% se une a las proteínas del plasma y se
distribuye en gran medida en tejidos y líquidos corporales, incluyendo líquido cefalorraquídeo, en
donde alcanza concentraciones altas si las meninges están inflamadas. También cruza la barrera
placentaria. Se metaboliza en particular en el hígado, se elimina en la bilis, y en menor proporción en
la orina y en la leche materna.
Indicaciones
En combinación con otros fármacos, en el tratamiento de la tuberculosis en todas sus formas.
Tratamiento primario supervisado de breve duración (isoniazida y pirazinamida).
Contraindicaciones y precauciones
Contraindicada en casos de hipersensibilidad a rifampicina, insuficiencia hepática o renal,
alcoholismo, durante el embarazo y la lactancia. Disminuye la eficacia de anticonceptivos orales,
corticosteroides, digitoxina, tolbutamida, quinidina, warfarina y metadona, por lo que debe ajustarse
la dosis en casos de administración simultánea. Puede interferir con procedimientos de inmunización
o de terapéutica inmunosupresora, por lo que se recomienda revisar y modificar el esquema de
tratamiento. El consumo de alcohol hace que aumente el riesgo de hepatotoxicidad.
Reacciones adversas
Frecuentes: diarrea, dolor estomacal, coloración naranja o rojiza de algunos productos orgánicos
(orina, heces, saliva, esputo, sudor y lágrimas).
Poco frecuentes: fiebre, dificultad para respirar, ulceración de boca y lengua, mialgias,
enrojecimiento de la piel, prurito, erupción cutánea, micosis bucal.
Raras: nefritis intersticial, hepatotoxicidad, discrasias sanguíneas, hepatitis.
Advertencias para el paciente
Tomar las cápsulas 1 h antes o 2 h después de ingerir los alimentos. No debe interrumpirse el
tratamiento, excepto si el médico lo ordena. La medicación produce una coloración rojiza de orina,
heces, lágrimas, saliva, sudor y esputo. Se debe advertir que las lentes de contacto se colorean
ligeramente.
Vía de administración y dosis
Adultos:
Oral. Más de 45 kg de peso, 600 mg al día. Menos de 45 kg de peso, 450 mg al día. En ambos
casos, en combinación con otros agentes antituberculosos, durante varias semanas, de conformidad
con el esquema de tratamiento seleccionado.
Niños:
Oral. En combinación con otros antituberculosos, 10 a 20 mg .
Etambutol.
Propiedades farmacológicas
Fármaco efectivo frente a microorganismos en crecimiento activo del género Mycobacterium
(incluyendo M. tuberculosis). Bacteriostático inhibidor de la síntesis de la pared celular, bactericida
únicamente a dosis altas. No es activo frente a hongos, virus ni otras bacterias. No se ha detectado
resistencia cruzada con otros antituberculosos.
Indicaciones
Tratamiento de primera línea de la tuberculosis en asociación con isoniazida, rifampicina y
pirazinamida en lactantes ≥3 meses (A).
También es de elección en terapia combinada cuando hay posibilidad de resistencia confirmada a
otros antituberculosos de primera línea, en la meningitis tuberculosa (aunque la penetración en LCR
es <25%) y en la tuberculosis miliar.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida o alergia a etambutol; neuritis óptica preexistente.
Reacciones adversas
Fiebre, eritema, urticaria, artralgias, reacciones anafilácticas o anafilactoides.
Trastornos gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos, sabor metálico, dolor abdominal.
Trastornos hepáticos: elevación de transaminasas, colestasis.
Trastornos neurológicos: cefalea, mareos, desorientación, neuropatía periférica.
Trastornos oculares: neuritis óptica retrobulbar (disminución de la agudeza visual, ceguera para los
colores rojo/verde, escotoma central, dolor ocular).
Trastornos metabólicos: hiperuricemia.
Trastornos dermatológicos: dermatitis, prurito, eritema multiforme.
Trastornos hematológicos: trombopenia, leucopenia, neutropenia, eosinofilia; otros: infiltrados
pulmonares (con o sin eosinofilia).
Advertencias para el paciente
Neuritis óptica con distintas manifestaciones: alteraciones en la visión de los colores, disminución en
la agudeza visual, visión borrosa y defectos visuales. Estos efectos parecen relacionados con la
dosis y duración del tratamiento y son generalmente reversibles tras la interrupción del tratamiento,
aunque se ha descrito ceguera irreversible.
Se recomienda monitorizar la visión (oftalmoscopia, campimetría por confrontación y valoración de la
discriminación de colores), antes y durante el tratamiento (especialmente en pacientes con patología
ocular previa). En <6 años, una alternativa para la valoración de la función visual es la realización de
potenciales evocados. En cualquier caso, en niños <5-6 años se recomienda evitar su uso en caso
de otras alternativas.
Monitorizar enzimas hepáticas basal y periódicamente (riesgo de hepatotoxicidad).Es necesario
ajuste de dosis si existe insuficiencia renal.
Vía de administración y dosis
La dosis inicial es de 15-25 mg/kg/día cada 24 h, vía oral. Dosis máxima recomendada: 2500 mg al
día. Puede administrarse de forma intermitente (poca experiencia en niños): 30 mg/kg, 3 veces por
semana, o 45-50 mg/kg, 2 veces por semana.
En terapia de inducción de tuberculosis, la dosis debe ser 25 mg/kg/día, aunque en niños que no
distingan bien los colores se recomiendan no superar 20 mg/kg/día. La dosis recomendada en el
tratamiento de mantenimiento es 15-20 mg/kg/día.
Insuficiencia renal: si hay aclaramiento creatinina, 10-50 ml/min, misma dosis cada 24-36 horas, y
cuando sea <10 ml/min, cada 48 horas. Se elimina solo parcialmente por medio de hemodiálisis o
diálisis peritoneal (5-20%). En pacientes hemodializados, se recomienda administrar el medicamento
posdiálisis.
Piracinamida.
Propiedades farmacológicas
Cuyo mecanismo de acción no se ha establecido, tiene acción bacteriostática o bactericida, según
sea la concentración y susceptibilidad del microorganismo. Su administración simultánea tiene como
propósito lograr un efecto bactericida inicial máximo e impedir o retrasar la aparición de resistencia
bacteriana. Los tres medicamentos se absorben rápido a través de la mucosa gastrointestinal y su
farmacocinética se describe en las monografías correspondientes.
Indicaciones
Tratamiento de la tuberculosis generalizada, pulmonar o localizada en cualquier aparato, órgano o
sistema corporal. Fase intensiva del tratamiento primario supervisado de corta duración.
Contraindicaciones
Esta asociación está contraindicada en casos de hipersensibilidad a cualquiera de los componentes
de la mezcla, insuficiencia hepática o renal, alcoholismo activo y durante el embarazo. Sólo debe
administrarse a epilépticos cuando estén bajo tratamiento farmacológico. Durante su empleo se
recomienda llevar a cabo examen oftalmológico periódico a fin de determinar oportunamente
alteraciones ópticas. Los antiácidos disminuyen su absorción intestinal. Pueden modificar la eficacia
de anticonceptivos orales, corticosteroides, digitoxina, tolbutamida y anticoagulantes orales, por lo
que ha de ajustarse la dosis en casos de administración simultánea.
Reacciones adversas
Frecuentes: vértigo, dolor estomacal, náusea, vómito, cansancio, erupción cutánea, fiebre, hepatitis y
neuritis periférica, coloración naranja o rojiza de algunos productos orgánicos (orina, saliva, esputo) e
hiperuricemia.
Poco frecuentes: visión borrosa o disminución de la visión, neuritis óptica, agranulocitosis,
trombocitopenia, eosinofilia, anemia, vasculitis y, en pacientes con antecedentes de epilepsia,
sacudidas musculares, vértigo, ataxia, parestesias, estupor y encefalopatía tóxica.
Raras: artritis gotosa.
Advertencia para el paciente
Tómese por lo menos 1 h antes de las comidas; si hay molestias gastrointestinales debe ingerirse
con los alimentos. El paciente se apegará al esquema terapéutico y no suspenderá el tratamiento.
Aparece coloración rojiza en la orina, el esputo y las lágrimas; las lentes de contacto pueden teñirse
permanentemente. Hay que notificar de inmediato al médico si ocurre alguna de las siguientes
manifestaciones: fiebre, escalofríos, dolor de huesos, cansancio o debilidad excesiva, anorexia,
náusea, vómito, ictericia, ardor de garganta, sangrado, prurito, erupción cutánea.
Vía de administración
Adultos:Oral. Una gragea (rifampicina, 150 mg; isoniazida, 75 mg; pirazinamida, 400 mg) diaria por
cada 15 kg de peso corporal, 1 o 2 h antes de la comida.
Tipos de infección.
Tuberculosis latente: no tiene tantos gérmenes y están en un estado inactivo,no puede contagiar a
otros
Tuberculosis activa: tiene un gran número de gérmenes en el cuerpo activos en el cuerpo,se
presenta uno o más síntomas, puede contagiar a otros.
¿Cómo?
La transmisión de la tuberculosis pulmonar (TBP) es por vía aérea cuando un enfermo expulsa micro
gotas de saliva con bacilos de la tuberculosis (aerosoles) al toser, hablar, cantar o estornudar cerca
de otras personas sanas. Una medida para reducir el riesgo de contagio es que las personas se
cubran la boca y la nariz al toser o estornudar.
No todas las personas infectadas por la bacteria enferman; de ahí que se suela diferenciar entre
infección y enfermedad (o bien entre tuberculosis latente y tuberculosis activa).
Principalmente por la sospecha de la enfermedad ante los signos y síntomas antes mencionados, y
se confirma por el laboratorio mediante La BACILOSCOPÍA que es el método de más fácil acceso el
cual consiste en obtener una muestra de la flema del afectado (gargajo, pollo, esputo) al momento en
que acude a consulta médica.
Se puede complementar utilizando radiografías de tórax para determinar la extensión del daño por la
enfermedad. Sin embargo, el mejor estudio de laboratorio que confirma un caso nuevo es el Cultivo
de Micobacterias.
Cultivo: una prueba para determinar si hay bacterias de la tuberculosis en las flemas o en otros
líquidos corporales. Esta prueba puede tardar entre 2 y 4 semanas, en la mayoría de los laboratorios.
Radiografía de tórax: una fotografía del interior del tórax. La radiografía de tórax es una fotografía del
pecho tomada con rayos X. El médico puede analizar esta placa para determinar si las bacterias de
la tuberculosis han dañado los pulmones.
Esputo: la flema proveniente del interior de los pulmones que se expulsa al toser. El esputo se
examina para detectar la presencia de bacterias de la tuberculosis mediante un frotis; una parte del
esputo también se puede usar para hacer un cultivo.
Las personas que trabajan o reciben atención médica en esos entornos están en mayor riesgo de
infectarse con tuberculosis; por eso, es necesario tener un plan de control de infecciones de
tuberculosis como parte de un programa general de control de infecciones diseñado para garantizar
lo siguiente:
1. rápida detección de pacientes contagiosos,
2. precauciones contra microbios que se transmiten por el aire, y
3. tratamiento de las personas con casos presuntos o confirmados de enfermedad de
tuberculosis.
En todos los entornos de atención médica, particularmente en aquellos donde las personas están en
alto riesgo de exposición a la tuberculosis, se deben elaborar normas y procedimientos para el
control de la tuberculosis, y revisar y evaluar periódicamente su eficacia para determinar las medidas
necesarias para minimizar el riesgo de transmisión.
El programa de control de infecciones de tuberculosis se debe basar en una jerarquía de tres niveles
de medidas de control y debe incluir lo siguiente:
1. Medidas administrativas
2. Controles ambientales
3. Uso de equipo de protección respiratoria
Los controles administrativos son el primer nivel de la jerarquía y el más importante. Son medidas de
gestión cuyo objetivo es reducir el riesgo de exposición a personas con tuberculosis contagiosa.
Estas medidas de control consisten en las siguientes actividades:
asignar a alguien la responsabilidad del control de las infecciones de tuberculosis en el
entorno de atención médica;
hacer una evaluación del riesgo de tuberculosis en el entorno;
hacer un plan de control de infecciones de tuberculosis por escrito e implementarlo;
garantizar la disponibilidad de los procesos y las pruebas de laboratorio recomendados, y la
notificación de los resultados;
implementar prácticas laborales eficaces para el manejo de pacientes que puedan tener
enfermedad de tuberculosis;
garantizar la limpieza, esterilización o desinfección adecuada del equipo que podría estar
contaminado (p. ej., los endoscopios);
educar, capacitar y aconsejar a los trabajadores de la salud, los pacientes y las visitas acerca
de la infección y la enfermedad de tuberculosis;
hacerles pruebas de detección y evaluar a los trabajadores en riesgo de exposición a la
enfermedad de tuberculosis;
aplicar principios de prevención basados en la epidemiología, lo que incluye usar datos sobre
el control de infecciones de tuberculosis relacionadas con el entorno;
usar afiches y letreros para recordarles a los pacientes y al personal los buenos modales al
toser (cubrirse la boca) y las medidas de higiene respiratoria; y
coordinar los esfuerzos entre los departamentos de salud locales o estatales y los entornos de
alto riesgo donde se proporciona atención médica y donde se congregan personas.
¿Cuando?
Existen personas con mayor riesgo de contagiarse y tener complicaciones por la tuberculosis, como
las personas con compromiso inmunológico: tratamiento anti-FNT (factor de necrosis tumoral),
diálisis, o preparándose para un trasplante, o que padezcan silicosis, contactos intradomiciliarios y
otros contactos estrechos, personas con VIH, incluyendo adolescentes y niños,niños,especialmente
menores de 5 años, trabajadores de la salud, personas que usan drogas y alcohol, personas sin
hogar, inmigrantes de países con alta carga de TB,diabetes y adultos mayores.
Infección: El pulmón se contamina con la bacteria, pero el sistema inmunológico impide su
propagación
Enfermedad: en un sistema inmunológico debilitado, la bacteria se
propaga por todo el cuerpo
¿Donde?
Cuando una persona inhala las bacterias de la tuberculosis, estas
pueden alojarse en los pulmones y comenzar a multiplicarse.
Desde allí, las bacterias pueden desplazarse por la sangre a otras
partes del cuerpo, como los riñones, la columna vertebral y el
cerebro.
La enfermedad de tuberculosis en los pulmones o la garganta puede ser contagiosa. Esto significa
que las bacterias pueden transmitirse a otras personas. Por lo general, la tuberculosis que afecta
otras partes del cuerpo, como los riñones o la columna vertebral, no es contagiosa.
Las personas con enfermedad de tuberculosis tienen más probabilidades de transmitírsela a las
personas con las que pasan tiempo todos los días. Esto incluye a familiares, amigos y compañeros
de trabajo o de escuela.
¿Por qué?
Algunas personas presentan enfermedad de tuberculosis poco después de contraer la infección (en
las semanas siguientes), antes de que su sistema inmunitario pueda combatir a las bacterias de la
tuberculosis. Otras personas se pueden enfermar años después, cuando su sistema inmunitario se
debilita por otra razón.
En general, aproximadamente del 5 al 10 % de las personas infectadas que no reciben tratamiento
para la infección de tuberculosis latente presentará la enfermedad en algún momento de su vida. En
las personas cuyo sistema inmunitario es débil, especialmente las que tienen la infección por el VIH,
el riesgo de presentar enfermedad de tuberculosis es mucho más alto que para las personas con el
sistema inmunitario normal.
Generalmente, las personas con alto riesgo de tener la enfermedad de tuberculosis pertenecen a
estas dos categorías:
Personas que han sido infectadas recientemente por las bacterias de la tuberculosis.
Personas con afecciones que debilitan el sistema inmunitario.
Personas con afecciones que debilitan el sistema inmunitario.