Universidad Autónoma De Yucatán

Facultad de Medicina
Licenciatura de Médico Cirujano

Neurología
8° Semestre
ADA3: Tópicos de neurología
Docente: Dr. Víctor Chan Ceh

Alumnos del equipo:

Noé Isaí Sánchez Cardos

Fecha de entrega máxima: 22 de marzo del 2024

 Nota PSOAP: Movimientos anormales

Hospital general Dr. Agustín O’Horan

Av. Jacinto Canek x Av. Itzaes, Col. Centro, Mérida, Yuc.
Tel. (999) 930-33-20
Nombre: M.D.C.E Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 27/11/1976 Curp: MDCEYT7369EJDYUCHM
Edad: 47 años Servicio: Consulta general
N° de expediente: 19-234

PRESENTACIÓN:
Paciente masculino de 47 años, originario del municipio de Mérida, Yucatán. Se
encuentra actualmente laborando como carpintero en su taller “MaderasYuc” desde
hace 20 años; de religión católica. Actualmente con 3 hijos.
Motivo de consulta: Acude a consulta porque “el temblor ya no lo deja trabajar”.
Como antecedentes personales patológicos de interés destaca fractura de cubito
derecho, tratado hace 12 años de forma convencional. No tiene otros antecedentes
patológicos de relevancia.
Como único antecedente familiar de importancia, se menciona hermana, finada a los
31 años, con lupus eritematoso sistémico, en accidente de tráfico. En cuanto a los
antecedentes personales no patológicos el paciente refiere vivir en casa de
materiales duraderos. cuenta con todos los servicios básicos, como luz, agua, internet,
etc. La dieta consiste principalmente en comida de alto valor calórico, comparte espacio
habitacional con otras 4 personas (su esposa e hijos), refiere tabaquismo actual de un
paquete de cigarrillos a la semana por los últimos 9 años (índice tabáquico de 1.125,
riesgo nulo). Múltiples parejas sexuales en su vida.
Se menciona esquema de vacunación completa, sin cartilla presente. Se niega
consumo de productos herbolarios y niega actividad física aparte de su trabajo. Refiere
alergia a la penicilina y al cacahuate. Sin antecedentes andrológicos de importancia; sin
hospitalizaciones previas, ni transfusiones, ni cirugías.
SUBJETIVO:
Al interrogatorio el paciente refiere que su padecimiento actual inicia hace tres años en
2021, momento en el cual refiere que comenzó con temblor en reposo en el labio
inferior y en hemicuerpo izquierdo, predominando el miembro superior; estos se
manifestaban de forma esporádica y se relacionaban mucho con situaciones
estresantes en su trabajo. De igual forma refirió que durante ese periodo de tiempo
comenzó a percibir en menor medida el olor de las comidas que hacia su esposa. En
enero del 2024, el paciente refiere que comenzó a tener dificultar para articular
palabras, lo cual lo llevo a consultar por sugerencia de su familia. Durante la anamnesis
refirió haber comenzado con somnolencia diurna hace unos meses, pero que no
afectaba con su vida diaria ni con su trabajo, refirió bradicinesia e hiponimia, lo cual
ocasionalmente interfería con su trabajo. Se niegan síntomas relacionados con la
disfunción sexual o urinaria, alteraciones del estado de ánimo y de la memoria.
OBJETIVO:
Signos vitales: TA: 120/85, FC: 92, PO:97%, Temp: 37.0°, FR: 19.
Talla: 1.72 metros Peso: 75 kilogramos.
A la exploración neurológica se encuentra paciente consciente, orientado en las 3
esferas (persona, lugar y tiempo), con puntuación de 15 en la escala de Glasgow; sin
alteraciones en los pares craneales; pupilas isocóricas y normoreactivas,
oculomotricidad conservada. A la exploración de la esfera mental se haya: disartria
espástica leve con disprosodia, MOCA: 27/30 pts.
Coordinación de movimientos voluntarios conservados, reflejos osteotendinosos
conservados, ambos se obtuvieron con dificultad debido al temblor del paciente; dicho
temblor se haya en reposo y en postural, de intensidad moderada en hemicuerpo
izquierdo. Se haya bradicinesia a la exploración: donde se marca rostro inexpresivo,
parpadeo poco frecuente y lentitud para masticar. Marcha con pasos cortos, no
festinante, sin bloqueos de giro, disminución del balanceo del miembro superior
izquierdo. Sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos (rigidez de nuca,
Kerning y Brudzinsky). Funciones mentales: conservadas (MMSS/Prueba de Folstein).
A la exploración física cráneo normocéfalo, con implantación adecuada de pabellones
auriculares, cara simétrica; cabello con correcta coloración e implantación, sin
presencia de lesiones ni alopecia. Narinas y mucosa oral hidratas, sin lesiones y
permeables. Cuello sin adenopatías, sin ingurgitación yugular.
A la exploración del tórax, este se encuentra simétrico, con movimientos respiratorios
conservados, auscultación del murmullo vesicular y sin ruidos agregados; ruidos
cardiacos rítmicos, sin presencia de soplos. Abdomen blando y depresible, no doloroso
a la palpación superficial y profunda, ruidos peristálticos normales, ausencia de
organomegalias. Extremidades integras, con buen llenado capilar distal de 1 segundo.
ANÁLISIS:
Se realiza diagnóstico de Parkinson de inicio temprano, ya que cumple con los criterios
cardinales de temblor en reposo, bradicinesia, de igual forma cumple con los siguiente
síntomas de soporte: Hiposmia y temblor de reposo de una extremidad (izquierda) en el
examen físico, así como igual presenta hipomimia y disartria espástica leve. No
presenta ningún criterio de exclusión que descarte el diagnóstico de Parkinson, tales
como: que este en tratamiento con bloqueadores DA, pérdida de sensibilidad cortical,
afasia y apraxia ideo motora, etc. De igual forma no presenta alguna bandera roja, ya
que la progresión del deterioro de la marcha no es rápida, no hay disfunción
respiratoria, hipotensión ortostática, incontinencia urinaria severa, etc.
Por otro lado, ausencia de antecedentes familiares específicos y los resultados
normales en estudios de extensión (hemograma, tiempos de coagulación, electrolitos,
perfil lipídico, hepático, tiroideo e infeccioso, electroencefalograma, ecocardiograma y
electromiografía) refuerzan la sospecha clínica.
La resonancia magnética cerebral mostró escasas hiperintensidades puntiformes en T2,
pero sin otros hallazgos relevantes que expliquen la sintomatología.
PLAN:
Como manejo farmacológica se le deja al paciente:
 Levodopa/carbidopa (LVD/CBD) 100/25 mg, media tableta cada ocho horas.
 Parches transdérmicos de rotigotina 16 mg, con mejoría significativa del temblor
y la bradicinesia, y parcial de la rigidez.
Se hace referencia para manejo multidisciplinario con fisioterapia, psicología, nutrición y
neurología para seguimiento.
PRONÓSTICO:
En espera de la evolución del tratamiento.
PSICOSOCIAL:
Paciente que cuenta con una dinámica familiar adecuada, tanto la esposa como los
hijos apoyan al paciente. No se haya ningún problema psicológico durante la consulta,
ni problemas socioeconómicos de la familiar, por lo que se espera un adecuado apego
al tratamiento.
 Nota PSOAP: Enfermedad desmielinizante

Hospital general Dr. Agustín O’Horan

Av. Jacinto Canek x Av. Itzaes, Col. Centro, Mérida, Yuc.
Tel. (999) 930-33-20
Nombre: J.E.O.C Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 12/03/2000 Curp: JEOCYT7369EJDYUCHM
Edad: 24 años Servicio: Consulta general
N° de expediente: 19-454

PRESENTACIÓN:
Paciente masculino de 24 años, originario del municipio de Mérida, Yucatán. Se
encuentra actualmente desempeñándose estudiante en una universidad pública; de
religión católica. Actualmente soltero.
Motivo de consulta: Acude a consulta por “Me caía y ya no veo bien”.
Como antecedentes personales patológicos de interés destaca el padecimiento de
neuritis óptica derecha-Pterigión grado II en ojo derecho, el cual fue diagnosticado
29/10/2021, donde se reporta: visión de ojo derecho 20/40m visión de ojo izquierdo
20/25, recibió tratamiento con prednisona 50 mg vía oral al día por 7 días, se le realizo
RM cerebral con reporte normal. De igual forma refiere haber padecido dengue hace 14
años, con manejo domiciliario.
Como únicos antecedentes familiares de importancia, se menciona abuelo paterno,
finada a los 78 años por infarto agudo de miocardio y abuela paterna finada a los 71
años por accidente cerebrovascular hemorrágico. En cuanto a los antecedentes
personales no patológicos refiere vivir en casa de materiales duraderos cuenta con
todos los servicios básicos, la dieta es adecuada en calidad y cantidad, comparte
espacio habitacional con otras 2 personas (su padre y madre) Niega tabaquismo,
alcoholismo y otras toxicomanías. Una sola pareja sexual en su vida.
Se menciona esquema de vacunación completa, sin cartilla presente. Se niega
consumo de productos herbolarios y niega actividad física. Niega alergias a
medicamentos o alimentos. Sin antecedentes andrológicos de relevancia; sin
hospitalizaciones previas, ni transfusiones, ni cirugías.
SUBJETIVO:
Paciente acude a consulta por presentar visión borrosa en ojo derecho y posteriormente
hemiparesia derecha, así como dolor en la misma área que termina impidiendo
bipedestación y deambulación adecuada, aunado a esto se refiere disartria; todo lo
anterior de 4 días de evolución después de una caída sobre su propia altura mientras
regresaba de la escuela. El paciente refiere que dicha sintomatología se acentúa al
exponerse al sol. Al interrogatorio del resto de aparatos y sistemas no se haya ningún
dato de relevancia clínica.
OBJETIVO:
Signos vitales: TA: 120/81, FC: 92, PO:98%, Temp: 36.8°, FR: 19.
Talla: 1.67 metros Peso: 75 kilogramos.
A la exploración física se encuentra paciente alerta, consciente, lúcido, orientado en
persona, tiempo y espacio, memoria declarativa y procedimental, juicio y raciocinio
conservados. Resto del examen mental sin anormalidades.
A la exploración de los pares craneales, en ojo derecho se evidencia pupila de Marcus
Gunn, alteración del movimiento horizontal y a la evaluación oftalmológica, palidez de
mácula y papila. Fuerza muscular (FM) 4/5, ROTS: II/IV en el hemicuerpo derecho; FM
5/5, ROTS: II/IV en el hemicuerpo izquierdo. Sensibilidad superficial profunda
conservada. Fenómeno de Uhthoff positivo, maniobra de Barre positiva, prueba de
Romberg positiva, marcha amplia, signo de Lhermitte negativo.
A la exploración física cráneo normocéfalo, con implantación adecuada de pabellones
auriculares, cara simétrica; cabello con correcta coloración e implantación, sin
presencia de lesiones ni alopecia. Narinas y mucosa oral hidratas, sin lesiones y
permeables. Cuello sin adenopatías, sin ingurgitación yugular.
A la exploración del tórax, este se encuentra simétrico, con movimientos respiratorios
conservados, auscultación del murmullo vesicular y sin ruidos agregados; ruidos
cardiacos rítmicos, sin presencia de soplos. Abdomen blando y depresible, no doloroso
a la palpación superficial y profunda, ruidos peristálticos normales, ausencia de
organomegalias. Extremidades integras, con buen llenado capilar distal de 1 segundo.
Se pide RM cerebral donde reporta lo siguiente:
Se observa en secuencia T1 lesiones hiperintensas en región periventricular y ganglios
basales izquierdos (A), en región parietoccipital yuxtacortical izquierda (B, C). En
secuencia T2 se haya lesión hiperintensa periventricular (D). secuencia Fleir con lesión
que capa el medio de contraste en núcleo caudado izquierdo (lesión activa)
Se piden pruebas autoinmunes (C3, C4, anti-DNA nativo, factor antinuclear) con
resultado negativo. Prueba rápida de VIH negativa.
ANÁLISIS:
Se establece diagnóstico clínico de esclerosis múltiple por medio de los criterios de
McDonald. Generalmente está patología se presenta en adultos jóvenes de entre 20-30
años, por lo que el paciente pertenece a este grupo etario. Ciertas características
clínicas son típicas, pero la enfermedad tiene un ritmo muy variable y muchas formas
atípicas; en este caso el paciente se presentó con un síndrome clínicamente aislado
típico multifocal (neuritis óptica unilateral y síntomas/signos de vías largas) compatible
con una etiología desmielinizante sugestiva de EM. La demostración clínica y por RM
cerebral de diseminación en el espacio, y la presencia de bandas oligoclonales
específicas del LCR, permitió la confirmación del diagnóstico de esclerosis múltiple.
Se descarta otros probables diagnósticos tales como, neoplasias, ya que no se
encontró evidencia clínica ni radiológica que guía el diagnóstico a esta dirección, de
igual forma se descarta que la clínica del paciente este siendo dada por enfermedades
de tipo inflamatoria-infeccionas, dado que no signos ni síntomas que lo validen y la
prueba de VIH dio negativa, de igual forma el paciente no presenta enfermedades
metabólicas que puedan estar descontroladas y lleven a este cuadro clínico.
PLAN:
Se decide ingreso del paciente y se inicia tratamiento de primera línea con
metilprednisolona 1 gr cada 24 horas, por cinco días; de igual forma se hace referencia
para realización de terapia física. Se indica al egreso utilización de natalizumab 300 mg
IV una vez al mes después del tratamiento con metilprednisolona.
PRONÓSTICO:
Reservado en espera de evolución.
PSICOSOCIAL:
Paciente que cuenta con una buena dinámica familiar entre él y sus padres, quienes lo
instaron rápidamente acudir a consulta y han estado pendiente de todo lo que el médico
menciona durante la consulta, sin problemas socioeconómicos que dificulten la atención
médica, ni problemas de índole psiquiátrico, tal como depresión o ansiedad.
 Nota PSOAP: polineuropatías o miopatías y distrofias
musculares o miastenia gravias

Hospital general Dr. Agustín O’Horan

Av. Jacinto Canek x Av. Itzaes, Col. Centro, Mérida, Yuc.
Tel. (999) 930-33-20
Nombre: M.M.S.V Sexo: Femenina
Fecha de nacimiento: 15/09/1976 Curp: MMSVYT7369EJDYUCHM
Edad: 47 años Servicio: Consulta general
N° de expediente: 11-177

PRESENTACIÓN:
Paciente femenina de 47 años, originario del municipio de Mérida, Yucatán. Se
encuentra actualmente laborando como vendedora en una comercializadora de
plásticos desde hace 17 años; de religión católica. Actualmente viuda.
Motivo de consulta: Acude a consulta por “disminución de la fuerza en miembros
inferiores”.
Como antecedentes personales patológicos de interés destaca el padecimiento de
hipertensión arterial de 14 años de evolución, la cual se encuentra bajo tratamiento con
dieta hiposódica y telmisartán 40 mg, 1 tableta cada 12 hrs, actualmente con buen
control de la T; de igual forma se refiere prolapso de la válvula mitral diagnosticado hace
20 años, actualmente con informe del último ecocardiograma realizado donde se
informa ausencia de insuficiencia mitral y fracción de eyección del ventrículo izquierdo
(FEVI) conservada.
Como único antecedente familiar de importancia, se menciona madre, finada a los 61
años, por neumonía adquirida en la comunidad. En cuanto a los antecedentes
personales no patológicos refiere vivir en casa de materiales duraderos cuenta con
todos los servicios básicos, la dieta es adecuada en calidad y cantidad, comparte
espacio habitacional con otras 1 persona, su hijo. Refiere tabaquismo actual de 10
cigarrillo al día, por los últimos 30 años (índice tabáquico de 15, riesgo moderado). Una
sola pareja sexual en su vida, la familia padece de problemas económicos que afectan
la calidad de vida.
Se menciona esquema de vacunación completa, sin cartilla presente. Se niega
consumo de productos herbolarios y niega actividad física. Refiere no acordarse de
padecer alguna alergia a algún medicamento o alimento. Como antecedentes gineco-
obstétricos de relevancia se menciona menopausia de 1 año y último Papanicolau
realizado hace 2 meses, con resultados normales; sin hospitalizaciones previas, ni
transfusiones, ni cirugías.
SUBJETIVO:
Consulta por una disminución progresiva de la fuerza en los miembros inferiores,
principalmente en las zonas proximales, que ha ido empeorando durante los últimos 4
meses. También ha notado una disminución progresiva de la fuerza en los miembros
superiores, especialmente en la cintura escapular. No presenta dificultades para tragar,
respirar, caída de párpados u otros problemas con el movimiento ocular. Informa de
dolores musculares, pero no hay fasciculaciones.
Niega el consumo de medicamentos o drogas. No presenta lesiones en la piel ni
fotosensibilidad. Ha perdido 5 kg en los últimos 3 meses, con un peso previo de 47 kg.
Niega falta de apetito, debilidad general o falta de energía. El tránsito urinario y
digestivo no muestra alteraciones.
OBJETIVO:
Signos vitales: TA: 130/85, FC: 92, PO:97%, Temp: 37.5°, FR: 19.
Talla: 1.47 metros Peso: 42 kilogramos.
A la exploración física se destaca la pérdida de peso sin fiebre y sin lesiones cutáneas
en áreas de foto exposición. La paciente presenta livedo reticularis, pero sin la
presencia de adenomegalias. En el examen neurológico se aprecia atrofia muscular
proximal en miembros superiores e inferiores, escápula alada, hipotonía y paraparesia
proximal sin fasciculaciones. En cuanto a los reflejos osteotendinosos están
conservados, pero el reflejo idiomuscular se encuentra disminuido. La sensibilidad y la
coordinación se encuentran conservados. Movimientos finos distales conservados.
Se pide lo siguiente estudios de laboratorio:
 Creatinquinasa (CPK): 6288 U/L
 GTP: 125 U/L
 GOT: 186 U/L
Se pide el siguiente estudio de gabinete:
Electromiograma (EMG):
 Se muestra compromiso miogénico próxima de los cuatro miembros con
preservación de los reclutamientos musculares distales
 Se observa intensa actividad espontánea, fibrilación y ondas positivas en
músculos proximales, lo que sugiere un proceso agudo.
ANÁLISIS:
Frente a una paciente que presenta debilidad muscular proximal y progresiva en las
cuatro extremidades, es esencial determinar si su origen es miopático o neurogénico.
La presencia de atrofia muscular, la ausencia de reflejo idiomuscular y los reflejos
osteotendinosos (ROT) conservados sugieren un síndrome miopático. De igual manera
tampoco está la presencia de rash, compromiso de músculos oculares y de cara,
endocrinopatías, por lo que no se descarta una miopatía. La elevación de enzimas
musculares y las alteraciones en el electromiograma (EMG) confirman el diagnóstico
de miopatía. La ausencia de antecedentes familiares, la edad de la paciente y el patrón
clínico sugieren una miopatía adquirida. Entre las miopatías adquiridas, la falta de
evidencia de alteraciones endocrino-metabólicas y la ausencia de exposición a toxinas
y fármacos indican una posible miopatía inflamatoria. Para confirmar el carácter
inflamatorio, se realiza una biopsia muscular que revela necrosis e intenso infiltrado
linfocitario endomisial, característico de una miopatía inflamatoria tipo polimiositis.
El análisis clínico y paraclínico concluye que la paciente padece una miopatía
inflamatoria adquirida idiopática del tipo polimiositis, sin evidencias de
dermatomiositis o miopatía por cuerpos de inclusión en la biopsia muscular. Ante el
diagnóstico de polimiositis, se solicitan estudios para evaluar una posible enfermedad
neoplásica o autoinmune subyacente: velocidad de eritrosedimentación (VES) de 72
mm/hora, marcadores tumorales (CEA, CA 19-9, CA15-3, CA125, B2 microglobulina)
normales, tomografía de tórax, abdomen y pelvis sin alteraciones, y mamografía
normal. En la valoración inmunológica, se detectan anticuerpos antinucleares positivos
en una dilución de 1/640 con un patrón moteado, y anticuerpos contra antígenos
nucleares extraíbles negativos, destacando especialmente la negatividad para anti-JO-
1.
Dentro de las miopatías inflamatorias idiopáticas se encuentran la polimiositis,
dermatomiositis y la miopatía por cuerpos de inclusión. Aunque la ausencia de
manifestaciones cutáneas como el eritema en heliotropo y el signo de Gottron hace
menos probable la dermatomiositis, el diagnóstico definitivo es histopatológico, ya que
esta puede diagnosticarse incluso sin manifestaciones cutáneas si la biopsia es
compatible con dermatomiositis. En cuanto a la miopatía por cuerpos de inclusión
(MCI), esta generalmente no se presenta con la severidad clínica y enzimática
observada en la paciente. La MCI es más frecuente en hombres mayores de 50 años,
con debilidad muscular progresiva predominantemente distal en miembros superiores y
proximal en miembros inferiores, bajo nivel de enzimas, escasas alteraciones
inflamatorias en la anatomía patológica y una pobre respuesta al tratamiento
inmunodepresor; por lo que se descartan estas patologías.
PLAN:
Se inicia tratamiento de primera línea con corticoides por vía oral, utilizando prednisona
80-100 mg/día. Se administraron suplementos de calcio y vitamina D vía oral en vistas
al mantenimiento de una corticoterapia prolongada. De igual forma se informa a la
paciente sobre la monitorización y seguimiento, con el fin de realizar evaluaciones
periódicas de la función muscular y las medicines de CPK, así como al respuesta del
tratamiento con el fin de vigilar una resistencia a los esteroides por su uso prolongado.
PRONÓSTICO:
En espera de la evolución y respuesta al tratamiento.
PSICOSOCIAL:
La paciente a pesar de estar viuda cuenta con una buena dinámica familiar gracias al
apoyo de su hijo y del resto de familiares, quienes la trajeron a la consulta y quienes se
han comprometido a ayudarla para el seguimiento de su enfermedad y de su
tratamiento. Por lo que se espera un buen apego al tratamiento y progreso de la
enfermedad sin otro tipo de complicaciones.