Universidad Autónoma De Yucatán
Facultad de Medicina
Licenciatura de Médico Cirujano
Neurología
8° Semestre
ADA1: Fundamentos y bases de la neurología
Docente: Dr. Víctor Chan Ceh
Alumnos del equipo:
Carolina Margarita Martin Castellanos
Jessica del Rosario Osorio Vázquez
Noé Isaí Sánchez Cardos
Mariel Omar Vázquez Chi
Fecha de entrega máxima: 22 de marzo del 2024
Nota PSOAP: Síndromes mentales
Hospital general Dr. Agustín O’Horan
Av. Jacinto Canek x Av. Itzaes, Col. Centro, Mérida, Yuc.
Tel. (999) 930-33-20
Nombre: J.M.E.V Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 15/09/1956 Curp: JMEVYT7369EJDYUCHM
Edad: 67 años Servicio: Consulta general
N° de expediente: 19-234
PRESENTACIÓN:
Paciente masculino de 67 años, originario del municipio de Mérida, Yucatán. Se
encuentra actualmente laborando como carnicero en el mercado “Lucas de Gálvez”
desde hace 30 años; de religión católica. Actualmente con 3 hijos.
Motivo de consulta: Acude a consulta por “perderse”.
Como antecedentes personales patológicos de interés destaca el padecimiento de
hipertensión arterial de 14 años de evolución, la cual se encuentra bajo tratamiento;
aunado a esto, hace 12 años le colocaron una prótesis de cadera debido a coxartrosis.
No tiene otros antecedentes de relevancia.
Como único antecedente familiar de importancia, se menciona hermana, finada a los
61 años, con hipotiroidismo autoinmunitario. En cuanto a los antecedentes personales
no patológicos refiere vivir en casa de materiales duraderos cuenta con todos los
servicios básicos, la dieta es adecuada en calidad y cantidad, comparte espacio
habitacional con otras 4 personas (la familia de uno de sus hijos), refiere tabaquismo
actual de un paquete de cigarrillos a la semana por los últimos 9 años (índice tabáquico
de 1.125, riesgo nulo). Una sola pareja sexual en su vida, la familia padece de
problemas económicos que afectan la calidad de vida.
Se menciona esquema de vacunación completa, sin cartilla presente. Se niega
consumo de productos herbolarios y niega actividad física. Refiere no acordarse de
padecer alguna alergia a algún medicamento o alimento, sin embargo menciona tener
un recuerdo poco preciso de si haber tenido una reacción alérgica en su juventud. Sin
antecedentes andrológicos de relevancia; sin hospitalizaciones previas, ni
transfusiones, ni cirugías.
SUBJETIVO:
Su padecimiento actual inicia hace aproximadamente 18 meses atrás cuando su hijo
comenzó a notar que el paciente (su padre) olvidaba algunos hechos recientes, los dos
más relevante fue que olvidaba que ya había comido (“¿hijo no vamos a comer?” SIC)
estando en la sobremesa, y el segundo es que ya no era capaz de recordar con
precisión las calles para regresar de su trabajo en el mercado a la casa de su hijo, por
lo que le tomaba más tiempo de lo normal. Posteriormente notaron que ya no era capaz
de ayudar a sus nietos más pequeños con sus tareas escolares, siendo esta una
actividad que el paciente realizaba para ayudar a la familia y que incluía cálculos
matemáticos básicos, así como dibujar figuras geométricas. Hace 15 días cuando el
paciente regresaba de su trabajo, se perdió, fue encontrado por una vecina que lo llevó
devuelta a su casa; finalmente hace 2 días el paciente salió de su casa y subió a un
segundo piso en obra negra, se perdió y ya no podía bajar.
OBJETIVO:
Signos vitales: TA: 130/85, FC: 92, PO:97%, Temp: 37.5°, FR: 19.
Talla: 1.67 metros Peso: 75 kilogramos.
AQUÍ OMAR…
ANÁLISIS:
AQUIÍ OMAR…
PLAN:
Se solicita perfil tiroideo, BH, perfil de lípidos, EGO, QS de 6 elementos para evaluar el
estado de salud general y descartar causas potencialmente reversibles de demencia.
Se solicita RM según disponibilidad y en caso de confirmarse Alzheimer como principal
sospecha diagnóstica se iniciaría tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa
por estar en una fase inicial de la enfermedad.
PRONÓSTICO:
De confirmarse Alzheimer el pronóstico es malo para la vida y la función, se espera un
deterioro progresivo y la muerte en un período de 8 a 10 a partir de la aparición de los
síntomas.
PSICOSOCIAL:
El paciente tiene una introspección disminuida, se encuentra aparentemente tranquilo.
Su familia se encuentra preocupada por la salud del paciente, pero principalmente por
el costo del tratamiento a largo plazo, pues son personas de escasos recursos
económicos y el hijo del paciente que cuidándolo, no cuenta con la ayuda de sus otros
2 hermanos.
Nota PSOAP: Síndrome cerebeloso
Hospital general Dr. Agustín O’Horan
Av. Jacinto Canek x Av. Itzaes, Col. Centro, Mérida, Yuc.
Tel. (999) 930-33-20
Nombre: J.M.E.V Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 15/09/1956 Curp: JMEVYT7369EJDYUCHM
Edad: 67 años Servicio: Consulta general
N° de expediente: 19-234